Bolesti malog mozga Flashcards
Etiološka podjela ataksija
Etiološki, ataksije mogu biti nasljedne, stečene i idiopatske sporadične. U posljednju grupu svrstavamo sve ataksije koje nastaju usljed degeneracije maloga mozga za koju nije moguće utvrditi nasljednu ili stečenu etiološku osnovu.
Nasljedne (hereditarne) ataksije
Nasljedne ataksije su heterogena grupa bolesti koje zahvataju cerebellum i njegove veze. Prema tipu nasljeđivanja mogu biti: AD, AR, x-vezano recesivne ili povezane sa mutacijom mitohondrijalne DNA.
Autosomno-recesivne ataksije
Autosomno-recesivne ataksije su progresivne bolesti koje počinju prije 20 god. života sa zahvatanjem cerebelluma, spinocerebellarnih puteva ili zadnjih snopova kičmene moždine. U genetskoj osnovi su različite mutacije. Zahvaljujući testovima, 50% ARCA se može sa sigurnošću dijagnostikovati. Sem ataksije, mogu se javiti i drugi neurološki i neneurološki znaci.
Friedreichova ataksija
Friedreichova ataksija je najčešća ARCA koju karakteriše progresivna degeneracija ćelija u ganglionima dorzalnih korjenova sa posljedičnom degeneracijom i ćelija dorzalne kolumne, degeneracija kortikospinalnih i cerebelospinalnih puteva, nešto manja zahvaćenost malog mozga (gubitak Purkinjeovih ćelija i nucleus dentatusa).
Klinička slika Friedreichove ataksije
Friedreichova ataksija počinje u prvoj ili drugoj deceniji života (25. godina). Prvi znak bolesti je nestabilan, trapav hod na široj osnovi sa čestim padovima, dok se ataksija ruku i sliven govor javljaju u prvim godinama bolesti. Bolest ima sporoprogresivan tok sa nepokretnošću koja se razvije za nekih 10-15 godina. Kod bolesnika u razvijenoj fazi, od neuroloških znakova susrećemo: ataksiju hoda, teško oštećenje dubokog položajnog i vibracionog senzibliteta, slabost nogu i u manjoj mjeri ruku,ugašeni površni abdominalni refleksi, pozitivan znak Babinskog, ugašeni mišićni refleksi na nogama (sa znakom Babinskog - Kruzonov fenomen), drugi poremećaji poput dizartrije, disfagije, distonije, nistagmusa, fleksionih spazama, mišićne atrofije, gubitak sluha i atrofija n.opticusa.
Od neneuroloških znakova se mogu javiti oštećenje miokarda (intersticijalna fibroza do hipertrofične kardiomioaptije) - kod 50%. Friedreichovo stopalo i kifoskolioza u 80% slučajeva. D.M. u 10%.
Genetska osnova i patogeneza Friedrecihove ataksije
Friedreichovu ataksiju uzrokuje mutacija gena na kratkom kraku 9. hromosoma. Zapravo se radi o nestabilnoj ekspanziji broja ponovljenih trinukleotida GAA. U većine zdravih osoba pomenuti trinukleotid se na 9. hromosomu ponovlja 7-22 puta. Kod patogenih mutacija gena trinukleotid se ponavlja između 66-1000 puta. U 95% osoba GAA ekspanzija postoji na oba alela - homozigota ekspanzija, dok se u 5% osoba ekspanzija javlja na jednom alelu - heterozigotna ekspanzija, s tim što u tom slučaju postoje i tačkaste mutacije drugog alela. Gen kodira mitohondrijski protein frataksin, važan u metabolizmu željeza u mitohondrijama. Parcijalni deficit istog uzrokuje gomilanje Fe u mitohondrijama, što pojaća oskidativni stres i oštećenje struktura.
Terapija Friedrecihove ataksije
Terapija se zasniva na adekvatnoj rehabilitaciji i očuvanju pokretljivosti kao i praćenju i pokušaju liječenja kardiomiopatije (idebenon), šećerne bolesti i muskulo-skeletnih poremećaja.
Autosomno-dominantne ataksije
ADCA najčešće počinju između 3. i 5. decenije života (poslije 20. godine). Ove bolesti u uzastopnim generacijama počinju sve ranije i ranije, te su klinička ispoljavanja istih sve teža - fenomen aticipacije.
Klinička slika autosomno-dominantnih ataksija
Klinički se manifestuju kao izolovalana cerebelarna ataksija bez drugih neuroloških simptoma i znakova, ili kao ataksija uz koju se ispoljavaju drugi znaci poremećaja nervnog sistema: piramidni, ekstrapiramidni, znaci oštećenja PNS, amiotrofija, okulomotorni poremećaji, demecija i dr. Progresija bolesti je u zavisnosti od tipa ADCA različita. U nekim slučajevima propadanje motornih neurona može za nekih 10-15 godina dovesti do nepokretnosti.
Genetska osnova i patogeneza autosomno-dominantnih ataksija
Sa razvojem genetske dijagnostike je identifikovan veliki broj mutacija gena i lokusa koje uzrokuju cerebelarnu degeneraciju. ADCA se često nazivaju i spinocerebelarne ataksije. Prema redosljedu otkrića mutacija, iste su označavane brojevima SCA1-SCA38. SCA 1,2,3,6 i 7 su najčešće ADCA uzrokovane mutacijama gena u vidu ekspanzije broja ponovljenih trinukleotida CAG u genu koji kodira nepoznati protein. Zbog ekspanzije poliglutaminskog niza, protein dobija toksičnu ulogu u ćeliji. Ostale ADCA su rijetke, te se neke mogu javiti privatno, u nekim porodicama.
Stečene ataksije
Stečene ataksije mogu nastati usljed djelovanja faktora spoljašnje sredine ili bolesti koje zahvataju nervni sistem. Većina ovih faktora uzrokuje akutnu ili subakutnu ataksiju, mada je moguć i spori, progresivan tok kao kod hipotireodizma.
Najčešći uzroci stečenih ataksija
Vaskularni poremećaji (MU)
Sekvele hipoksijske encefalopatije
MS
Tumori zadnje lobanjske jame
Autoimune bolesti
Glutenska enteropatija
Toksično djelovanje alkohola, organskih rastvarača, hemoterapije, antikonvulziva
Hipotireodizam
Infekcije (prionske bolesti, akutni cerebelitis, postinfektivna stanja, Bickerstaffov encefalitis, HIV)
Paraneoplastična degeneracija malog mozga
Anomalije kraniovertebralnog prelaza
Alkoholna degeneracija malog mozga
Alkoholna degeneracija malog mozga se javlja kod hroničnih alkoholičara. Karakteriše se znacima atrofije vermisa u relativnu očuvanost lateralnih hemisfera malog mozga: ataksija trupa i hoda uz relativnu očuvanost ekstremiteta, dizartrija.
Paraneoplastična degeneracija malog mozga
Subakutni razvoj pancerebelarnog sidnroma (teška ataksija, dizartrija, diplopije i vertigo), sa brzim napredovanjem unutar nekoliko mjeseci može nastati zbog autoimunog procesa pokrenutog postojećim kancerom (Hodginov limfom, karcinom jajnika, dojke). Otuda i naziv paraneoplastična degeneracija malog mozga koja se na CT i MRI karakteriše znacima atrofije malog mozga, dok se u likvoru mogu naći mononuklearna pleocitoza i oligoklonalne trake. Neurološki znaci se mogu javiti nekoliko mjeseci, pa i godina prije simptoma primarnog tumora.
Stečene ataksije uzrokovane nedostatkom vitamina E
Stečene ataksije uzrokovane nedostatkom vitamina E mogu nastati usljed genetskih ili stečenih poremećaja apsorpcije masti (holestaza). Klinički se karakteriše znacima atrofije malog mozga.
Akutna cerebelarna ataksija (akutna postinfektivna cerebelarna ataksija)
Akutna cerebelarna ataksija se obično javlja kod djece između 2. i 6. godine, nekoliko dana ili sedmica nakon nespecifičnih virusnih infekcija. Stanje može biti dramatično sa akutnim razvojem ataksije hoda, tremora, dvoslika i nistagmusa, koji u 2/3 slučajeva spontano prolaze. U ostalih mogu zaostati ataksične smetnje i poremećaji u učenju. Na ovaj poremećaj treba misliti kod akutnog razvoja ataksije bez epilepsija, meningizama i poremećaja svijesti.
Sporadične ataksije
Sporadične ataksije obično nastaju nakon 50. godine života, te se pretpostavlja da je uzrok istim kombinacija faktora spoljašnje sredine i genetskih faktora.
