Bolesti motornog neurona Flashcards
Definicija ALS-a
ALS je neurodegenerativno oboljenje progresivnog toka i nepoznatog uzroka, koje se klinički karakteriše uporednim oštećenjem CMN i PMN.
Epidemiologija ALS-a
ALS se uglavnom javlja sporadično (90-95% svih bolesnika), ali postoje i familijarne, nasljedne forme (5-10%). Kod nekih se bolesnika sa ALS-om u početku ispoljavaju znaci oštećenja CMN, u nekih znaci oštećenja PMN, sa kasnijim zahvatanjem i ostalih dijelova motornog sistema. ALS je najteža i najčešća BMN sa incidencom 1-2,5/100 000 stanovnika.
Etiologija ALS-a
Etiologija bolesti nije poznata. Oštećenje motornih neurona se objašnjava povećanjem vanćelijske koncentracije glutamata i njegovim ekscitotoksičnim efektom, poremećajem homeostaze kalcija, poremećajem funkcije mitohondrija, gomilanjem neurofilamenata, pospješenjem mehanizama apoptoze neurona, poligenskim nasljeđivanjem, ekscesivnim stvaranjem slobodnih radikala, te udruženim djelovanjem genetskih i faktora spoljašnje sredine. Svi pomenuti mehanizmi mogu pojedinačno ili združeno da uzrokuju smrt motornih neurona.
Patološke promjene kod ALS-a
Patološke promjene kod ALS-a su posljedica degeneracije motornih neurona u mozgu, moždanom stablu i kičmenoj moždini. Pored gubitka Betzovih i drugih piramidnih neurona motorne kore sa posljedičnom degeneracijom piramidnog puta, gubitka neurona motornih jedara V, VII, IX, X, XI i XII kranijalnog nerva, najveće oštećenje se uočava u nivou prednjih rogova kičmene moždine, naročito u nivou cervikalne i lumbalne intumescencije. Distalno od kičmene moždine postoji izražena redukcija debelih mijeliniziranih vlakana u prednjim cervikalnim i lumbalnim korjenovima i atrofija mišića usljed denervacije. U ALS-u su dugo očuvani motoni neuroni pokretača očnih jabučica i neuroni sakralnog parasimaptičkog jedra koji inervišu sfinktere anusa i uretre, čija je funkcija stoga očuvana.
Klinička slika ALS-a
ALS najčešće počinje u prvoj polovini VII decenije, mada su opisani slučajevi sa početkom u II deceniji. Smatra se da je, u trenutku kliničkog ispoljavanja motornih problema ALS-a, izgubljeno preko 40% PMN. Kliničkoj slici ALS-a stoga prethodi duga asimptomatksa, pretklinička faza bolesti.
Bolest počinje znacima oštećenja CMN i PMN ekstremiteta, glave i vrata. Prvi simptomi i znaci bolesti su najčešće fokalna slabost i hipotrofija distalnih grupa mišića ekstremiteta (šake,stopalo), ali mogu biti i asimetrična slabost proximalnih grupa mišića ekstremiteta, slabost vrata ili spastična parapareza. Slabost mišića češće počinje na rukama. S tim u vezi, postoji relativno karakterističan obrazac širenja bolesti: kada počne na jednoj ruci, slabost se širi na drugu, zatim istostranu pa kontralateralnu nogu i najzad bulbarni region. Kruralna forma ALS-a ima sličan ascedentan tok, sa konačnim zahvatanjem bulbarne i respiratorne muskulature. Ovaj obrazac se sreće u 75% bolesnika, dok se u 25% oboljelih javlja bulbarni početak, kada su prvi znaci bolesti dizartrija, disfagija sa slabošću, atrofijom i fascikulacijom jezika (rubne atrofije i fascikulacije), te hipersalivacijom. Rijetko, mišićna slabost prvo zahvata respiratornu muskulaturu (početak sa dispnejom) ili jednu polovinu tijela (hemiplegična varijanta). Važan znak bolesti su fascikulacije (trzaji mišića ili poigravanje mišića ispod kože) koje se najbolje vide tangencionalnim osvjetljavanjem ramena, natkoljenice i jezika, te grčevi (krampi) u mišićima zadnje lože potkoljenica, nadlaktica i mastikatornoj muskualturi.
Sa napredovanjem bolesti, dolazi do kliničkog ispoljavanja udruženih lezija CMN i PMN: izražena slabost ekstremiteta, asimetrična hipotrofija/atrofija distalnih mišića ekstremiteta, naročito ruku (interosealni mišići, thenar, hypothenar, tzv. “Split hand”), fascikulacije u oštećenim mišićima, hiperrefleksija, klonus, patološki refleksi, spasticitet prvenstveno nogu. U klasičnom kliničkom obliku ALS-a su naročito izraženi znaci oštećenja PMN na rukama (slabost, hipotrofija, fascikulacije uz življe a kasnije ugašene reflekse) i znaci oštećenja CMN na nogama (spastička parapereza, hiperrefleksija, mada mogu postojati hipotrofije potkoljenica sa fascikulacijama). Kasnije se javljaju simptomi i znaci bulbarne i pseudobulbarne paralize: dizartrija do anartrije, disfagija do afagije, slabost, hipotrofija i fascikulacije jezične muskulature, pojačani mandibularni, palatalni i faringealni refleksi, afektivna inkontinencija. U kasnim fazama se javlja slabost respiratorne muskulature sa razvojem insuficijencije. U 35-50% slučajeva se mogu javiti blagi kognitivni poremećaji usljed disfunkcije frontalnog lobusa, dok se u 10-15% slučajeva mogu razviti i frontotemporalne demencije.
Prognoza ALS-a
Od početnih simptoma do smrti bolest prosječno traje 3 godine, iako pojedinci žive i 10 godina. Glavni uzrok smrti je respiratorna insuficijencija. Kod bolesnika sa bulbarnom formom bolest traje kraće, godinu do dvije.
Dijagnoza ALS-a
Osnovni kriteriji za dijagnozu bolesti su: 1) kliničkim pregledom utvrđeno oštećenje PMN; 2) kliničkim pregledom utvrđeno oštećenje CMN; 3) progresija bolesti; 4) isključenje drugih bolesti sa uporednim oštećenjem CMN i PMN.
Jedina dijagnostička procedura kojom se može postaviti dijagnoza u ranoj fazi bolesti je EMG. Kod ovih bolesnika se registruje neurogena lezija u više ispitivanih mišića sa znacima aktivne i hronične denervacije. Senzitivne i motorne brzine provođenja su uredne.
Diferencijalna dijagnoza ALS-a
U diferencijalnoj dijagnozi je bitno isključiti druge bolesti sa uporednim znacima oštećenja CMN i PMN: 1) diskus hernije cervikalne kičme sa pritiskom na kičmenu moždinu i njeno oštećenje (mijelopatija); 2) tumori kičmene moždine, posebno u nivou cervikalne intumescencije, siringobulbija, siringomijelija.
Spondilotička mijelopatija i tumorska kompresija cervikalne intumescencije uzrokuju oštećenje alfa-motoneurona na tom nivou sa posljedičnim znacima oštećenja PMN na rukama, te oštećenje piramidnih puteva sa znacima oštećenja CMN na nogama. Ovi kompresivni procesi su, za razliku od ALS-a praćeni objektivnim poremećajima senzibiliteta i funkcije sfinktera.
Kliničke varijante ALS-a
SPORADIČNA ALS: 1. Klasična slika spinalnog početka; 2. Atipični početak (hemiplegična varijanta, bulbarni početak, početak sa dispnejom (početno oštećenje respiratorne muskulature), početak sa atrofijom ruke, monomelični početak, početno oštećenje samo CMN, početno oštećenje samo PMN); 3. Progresivna mišićna atrofija; 4. Primarna lateralna skleroza; 5. Progresivna bulbarna paraliza
NASLJEDNA/FAMILIJARNA ALS: 1. Autosomno-dominantni tip (ALS 1 - mutacije gena koji kodira SOD (citosolnu superoksid dismutazu) na 21q22 hromozomu; ALS 6 - mutacije gena koji kodira FUS (DNK/RNK vezujući protein primarno fuzionisan u sarkomu) na 16q21 hromozomu; ALS 10 - mutacije gena koji kodira TDP43 (tranaktivni-DNK-vezujući protein) na 1p36 hromozomu; ALS-FTD1 sa frontotemporalnom demencijom na 9q21 hromozomu; ALS-FTD2 heksonukelotidna ekspanzija u intronu gena za C9orf72 na 9p21.3 hromozomu; ALSFTDP - ALS FTD, parkinsonizam kompleks - tzv. Guamski tip ALS, na hromozomu 17.q21) 2. Autosomno recesivni tip; 3. X - vezano dominantni tip
Terapija ALS-a
Kauzalna terapija ne postoji. Jedini lijek koji usporava progresiju bolesti je Riluzol, antagonista glutamata, sa skromnim efektom (produžava život za tek nekoliko mjeseci).
Fizikalna terapija.
Simptomatska terapija obuhvata primjenu: antiholinergika, tricikličnih antidepresiva i transdermalnog skopalamina za kontrolu hipersalivacije, benzodiazepini i baklofen za smanjenje spasticiteta, fluoksetin i triciklični antidepresivi za afektivnu inkontinenciju, kinin i karbamazepin za krampe i dr.
Progresivni gubitak TT usljed disfagije zahtijeva endoskopsko plasiranje perkutane gastrostome.
Sa nastankom respiratorne insuficijencije terapija izbora je primjena aparata za neinvazivnu ventilaciju.
