Bolesti perifernog nervnog sistema Flashcards
Klasifikacija bolesti perifernih nerava (neuropatija) na osnovu patoloških promjena
Na osnovu patoloških promjena, neuropatije možemo svrstati u tri grupe: 1. Aksonopatije; 2. Mijelinopatije; 3. Neuronopatije
Aksonopatije
Aksonopatije karakteriše primarno oštećenje aksona, bilo da se radi o fokalnoj leziji, prekidu strukture aksona sa Wallerovom degeneracijom ili o sistemskom oštećenju aksona, odnosno aksonalnoj degneraciji različite etiologije.
Aksonopatije karakteriše brzi razvoj atrofije distalnih mišića kada su zahvaćeni motorni nervi, distalne dizestezije i bolovi kada su zahvaćeni senzitivni nervi, uglavnom tankih vlakana, trofički poremećaji kože kada su zahvaćena autonomna vlakna.
Elektrofiziološke osobine aksonopatija su: denervacioni mišićni potencijali u mirovanju, neuropatski elektromiografski nalaz uz lako snižene ili očuvane brzine provođenja kroz motorne i senzitivne nerve.
Mijelinopatije
Mijelinopatije karakteriše primarno oštećenje mijelina sa posljedičnom demijelinizacijom perifernih nerava. Demijelinizacija je po pravilu praćena remijeliniziacijom, koja se otkriva kao višeslojno omotovanje aksona mijelinskim omotačima što podsjeća na lukovicu (onion bulb fenomen).
Mijelinopatije karakteriše razvoj paraliza, bez značajnih atrofija, oštećenje taktilne diskriminacije, proprioceptivnog i vibracionog senzibliteta te odsustvo trofičkih promjena.
Elektrofiziološki se karakterišu usporenjem brzine provođenja kroz motorne i senzitivne nerve.
Neuronopatije
Neuronopatije karakteriše primarno oštećenje tijela neurona, tj. PMN-a u prednjim rogovima kičmene moždine kod motornih neuronopatija i senzitivnih neurona u dorzalnim ganglionima kičmene moždine kod senzornih neuronopatija sa posljedičnom degeneracijom perifernih aksona.
Klasifikacija neuropatija zavisno od mehanizma nastanka
U ovisnosti od mehanizma nastanka neuropatije možemo podijeliti u tri grupe:
- Neuropatije dugih vlakana su bolesti sa primarnim oštećenjem aksonskog transporta koje prati gubitak funkcije i strukture najudaljenijih dijelova najdužih perifernih nerava, zbog nemogućnosti da poremećeni transport obezbijedi trofičke i druge potporne faktore za cijelu dužinu nerva. Kliničke karaktersitike odgovaraju simetričnim senzorimotornim polineuropatijama (dijabetična polineuropatija).
- Neuropatije kratkih vlakana se klinički karaterišu slabostima proximalnih mišićnih grupa po pseudomiopatskom tipu, a oštećenje senzibiliteta je ograničeno na trup. Mehanizam nastanka ovih se sastoji iz preuzimanja toksičnih, imunoloških ili infektivnih agenasa od strane perifernih nerava na nivou terminalnog završetka i retrogradnim prenošenjem istih do tijela neurona gdje uzrokuju njihovo oštećenje (porfirijska neuropatija). Sa trajanjem ovog tipa neuropatija bivaju zahvaćena i duža vlakna, da bi u potpuno razvijenoj kliničkoj slici nestala početna slika izolovanog oštećenja kratkih vlakana.
- Neuropatije koje ne zavise od dužine vlakana kod kojih su u početku bolesti podjednako zahvaćena duga i kratka vlakna perifernih nerava (inflamatorne, imunski psoredovane neuropatije).
Opšta klinička klasifikacija neuropatija
Klinički se neuropatije dijele na: a) mononeuropatije; b) multiple mononeuropatije; c) polineuropatije.
U odnosu na tip predominatno zahvaćenih vlakana perifernih nerava sve neuropatije klasifikujemo u a) motorne ili predominatno motorne, b) senzitivne ili predominatno senzitivne, c) mješovite, senzorimotorne neuropatije. Rijetke su neuropatije sa izolovanom zahvaćenošću samo autonomnih vlakana.
Klinički također razlikujemo: a) kranijalne; b) periferne neuropatije.
Mononeuropatije
Mononeuropatije karakterišu simptomi i znaci oštećenja funkcije jednog perifernog nerva. Mononeuropatije mogu nastati pod dejstvom traume ili u sklopu sistemskih bolesti sa kompresivnim oštećenjima perifernih nerava u njihovim fiziološkim kanalima.
Multiple mononeuropatije
Multiple mononeuroaptije karakteriše oštećenje više od jednog perifernog nerva sa vremenskim razmakom između oštećenja svakog sljedećeg nerva, što sa trajanjem bolesti i sumacijom svih oštećenja daje kliničku sliku polineuropatije.
Neki od najvažnijih uzroka multiplih mononeuropatija su: 1) oštećenja aksona (vaskulitisi, šećerna boelst, sarkoidoza, lepra, infekcija HIV-1 virusom); 2) demijelinizacija/blokovi provođenja (multifokalna stečena demijelinizirajuća senzitivna i motorna neuropatija, multifokalna motorna neuropatija, multiple kompresione neuropatije, nasljedna neuroaptija sa sklonošću ka paralizama na pritisak).
Tipični primjer predstavlja mononeuritis multiplex, kojeg karakteriše asimetrična slabost i oštećenje senzibiliteta više ekstremiteta u distrubuciji više perifernih nerava.
Polineuropatije
Polineuropatije karakterišu simptomi i znaci lakše ili težeg oštećenja svih perifernih nerava, obično simetrične distribucije.
Kranijalne i periferne neuropatije
Kranijalne neuropatije označavaju oštećenja jednog ili više kranijalnih nerava. Najtipičniji primjer istog je Belova paraliza, usljed periferne lezije n.facialisa kod neuroborelioze, ili lezija n.oculomotoriusa kod šećerne bolesti. Multiple kranijalne neuropatije sa obostranom distribucijom se često javljaju kod sistemskih bolesti (neuroborelioza, sarkoidoza), a u slučaju jednostrane lezije više kranijalnih nerava govorimo o Garcinovom sindromu uzrokovan infiltrativnim meningealnim lezijama na bazi lobanje.
Periferne neuropatije označavaju bolesti perifernih nerava trupa i ekstremiteta.
Etiološka klasifikacija neuropatija
Etiološki, sve neuropatije se mogu podijeliti u nasljedne (genetski determinisane) i stečene.
Nasljedne neuropatije mogu biti primarne koje su direktna posljedica mutacije gena koji kodiraju sastojke mijelina ili aksona, ili sekundarne, koje nastaju usljed primarnih metaboličkih bolesti (porfirija).
Simptomi i znaci neuropatija
Većina polineuropatija, naročito mijelinopatija, oštećuje i motorne i senzitivne funkcije.
Od pozitivnih (nadražajnih) simptoma i znakova oštećenja senzornih funkcija, najvažniji su: hiperestezija, hiperalgezija, parestezija, dizestezija i alodinija. Od negativnih (ispadnih) simptoma i znakova oštećenja senzornih funkcija, najvažniji su: hipestezija, analgezija, hipalgezija, termhipestezija i senzorna ataksija. Gubitak senzibiliteta ima karakterističnu distribuciju po tipu rukavica i čarapa.
Od pozitivnih simptoma i znakova oštećenja motornih funkcija, javljaju se fascikulacije i krampi.
Od negativnih simptoma i znakova oštećenja motornih funkcija, najčešći su paralize (mišićne slabosti), atrofije, gubitak tonusa, gubitak aktivne pokretljivosti, ugašeni refleksi.
Kod većine neuropatija mišićna slabost je najveća u distalnim dijelovima nogu i ruku. Bolesnici sa istim se najčešće u početku žale na teškoće kod prelaska niskih prepreka (pločnik, zapinjanje o tepih), dok se oni sa proximalnom slabošću žale na teškoće prilikom penjanja uz stepenice ili češljanja kose. Hipotrofija je prisutna kod aksonopatija, a obično odsutna kod mijelinopatija. Početne hipotrofičke promjene se ispoljavaju na prvom dorzalnom interosealnom mišiću šaka i m.extensor digitorum brevis na nogama.
Prilikom pojave grčeva, treba razlikovati od onih koji su nastali zbog neuropatskih poremećaja od vaskularno izazvanih. Naime, neurogeni grčevi se javljaju u miru, dok se oni koji su posljedica vaskularnih subokluzija ekstremiteta ispoljavaju tek nakon izvjesnog napora.
Od simptoma i znakova disfunkcije autonomnih funkcija, mogu se ispoljiti: ortostatska hipotenzija, prolivi/konstipacije, anhidroza, neurogena atonijska bešika, impotencija, gubitak maljavosti, trofičke promjene kože i noktiju.
Primarne nasljedne, genetski determinisane neuropatije
Primarne nasljedne neuropatije su bolesti kod kojih mutacije određenih gena uzrokuju patološke promjene u mijelinu i/ili aksonu perifernih motornih i/ili senzitivnih i autonomnih živaca sa dosta karakterističnim fenotipom. Ovo su najčešće monogenetske nasljedne bolesti nervnog sistema sa prevalencom 1-4/10000. Najveći broj ovih bolesti ima relativno spor i progresivan tok i mnogo bolesnici vode normalan život.
Klasifikacija nasljednih neuropatija (Dyck i Lambert)
Klasifikacija nasljednih neuropatija se zasniva na tipu zahvaćenih vlakana i načinu ispoljavanja:
- HMSN
- HSAN
- HMN
- Hereditarne rekurentne fokalne neuroaptije: hereditarna neuropatija sa sklonošću ka paralizama na pritisak (HNPP)
- HNA
U okviru HMSN postoji više podtipova, od kojih su najbrojniji HMSN I i HMSN II koji su dobili naziv peronealna mišićna atrofija ili CMT bolest, prema autorima koji su je nezaivsno opisali. Radi se o heterogenoj grupi poremećaja, u čijoj osnovi se nalaze mutacije u preko 40 gena. HMSN I (CMT 1) je mijelinopatija, sa brzinom provođenja kroz motorne živce ruku ispod 38 m/s, što predstavlja znak primarnog oštećenja mijelina. HMSN II (CMT 2) je aksonopatija, sa brzinom provođenja kroz motorne živce ruku iznad 38 m/s uz neuropatski elektromiografski nalaz, što ukazuje na primarnu aksonsku leziju uz očuvanost strukutra mijelina (aksonalna degeneracija).
CMT (Charcot-Marie-Tooth) bolest
CMT bolest najčešće počinje u prve dvije decenije života. Najvažnije kliničke karakteristike CMT su progresivna slabost i atrofija distalnih mišića ekstremiteta, primarno peronealnih i mišića stopala, a kasnije mišića šaka i podlaktica. Mada su šake rijetko oštećene u istom stepenu kao stopala, bolesnici mogu u početnim fazama bolesti ispoljavati teškoće prilikom otključavanja vrata, zakopčavanja dugmadi ili vezivanju pertli. U isto vrijeme se javlja simetričan gubitak distalnog senzibiliteta po tipu rukavica i čarapa. Kod većine bolesnika (75%) sa CMT 1 (HMSN I) nastaju deformacije stopala, pes cavus i tzv. čekićasti palci, te kandžasta deformacija prstiju šaka. Mišićni refleksi su ugašeni, najprije Ahilov. Za razliku od HMSN II, u tipu 1 su kod 25% pacijenata palpabilni periferni nervi. Kod 10% bolesnika se mogu opisati ataksija i tremor. U odmakloj fazi bolesti cirkularne hipotrofije potkoljenica i donje trećine natkoljenica daju sliku “izvrnute šampanjske boce” ili “rodinih nogu” i karakteristično izmijenjen peronealni, pijetlov hod.
Liječenje podrazumijeva sprovođenje kontinuirane fizioterapije, primjenu peronealnog aparata za podizanje stopala, a ponekad i primjenu korektivnih hirurških intervencija s ciljem otklanjanja teških deformacija.
Sekundarno nasljedne, genetski determinisane neuropatije
Sekundarne nasljedne neuroaptije su bolesti PNS-a koje nastaju sekundarno, usljed štetnog dejstva poremećaja u sklopu primarnih metaboličkih nasljednih bolesti.
Amiloidne neuropatije
Amiloidi su nerastvorljivi vanćelijski depoziti proteina koji se stvaraju u nervima ili drugim tkivima kada nastupi povećana produkcija nekih od specifičnih proteina. Opisano je više od 10 različitih proteina koji se u tkivu mogu gomilati u obliku amiloida. Periferne neuropatije se u prosjeku sreću kod više od petine pacijenata sa amiloidozom, koja može biti primarna (idiopatska), sekundarna i familijarna.
Sindrom karakterišu bolne senzorne neuroaptije tankih vlakana sa progresivnim autonomnim poremećajima, simetričnim gubitkom osjećaja za bol i temperaturu, uz očuvan duboki položajni i vibracioni senziblitet.
Dijagnoza se postavlja histološkim i imunocitohemijskim dokazivanjem amiloida u nervu.
Porfirijska neuropatija
Neurološki najvažnija akutna intermitentna porfirija nastaje usljed mutacije gena za enzim porfobilinogen deaminazu na kratkom kraku hromosma 11, sa posljedičnim parcijalnim deficitom ovog enzima. Penetrantnost ove mutacije je veoma mala i čak 90% osoba sa mutacijom ostaje u latentnom stadijumu bolesti. Bolest obično počinje u III ili IV deceniji života, usljed uzimanja određenih ljekova, alkohola, hormona ili tokom raznih dijeta ili bolesti kada postoji negativan kalorisjki balans.
Klinički najvažniji simptomi su posljedica oštećenja ANS-a, CNS-a i PNS-a.
Od simptoma oštećenja autonomnih funkcija, najčešći su: bolovi u stomaku, mučnina, povraćanje, opstipacija, tahikardija, labilna hipertenzija, ortostatska hipotenzija, smetnje prilikom mokrenja, pri čemu je urin tamnocrveno obojen.
Od simptoma oštećenja PNS-a, kod manjeg broja bolesnika se subakutno razvija polineuropatija, po tipu zahvaćenosti kratkih vlakana, sa brzom atrofijom, paralizama proximalnih mišićnih grupa, uz hipotoniju i arefleksiju. Često su i zahvaćeni kranijalni nervi. Senzitivna vlakna su rijetko zahvaćena. Oporovak od teških atrofija i paraliza može biti izrazito dobar.
Od znakova oštećenja CNS-a, najčešći su: kofuzno-delirantno stanje, anksioznost, epileptički napadi i koma.
Brza dijagnoza se postiže dokazivanjem porfobilinogena u urinu, a definitivna utvrđivanjem povišene koncentracije delta-aminolevulinske kiseline i porfobilinogena u urinu.
Elektrofiziološkim testiranjem se otkriva aksonopatija, sa neuropatskim elektromiografskim nalazom uz očuvane ili lagano snižene brzine provođenja kroz motorne i senzitivne živce.
DIferencijalno dijagnostički treba razlikovati porfirijsku neuropatiju od GBS.
Liječenje se sprovodi u jedinicama intenzivne njege. Tahikardiju i hipertenziju treba liječiti propranololom. Obavezno se daju infuzije glukoze i vitamina B6. Psihomotornu uznemirenost treba liječiti hlorpromazinom, a napade levetiracetamom s obzirom da su drugi antiepileptici poput barbiturata, kontraindikovani. Najefikasnija je i.v. primjena hematina (najduže 2 sedmice).
Prevencija porfirijskih napada se sprovodi izbjegavanjem porfirogenih lijekova: barbiturata, sulfonamida i različitih analgetika.
Imunski posredovane, autoimune neuropatije
Imunski posredovane neuropatije obuhvataju grupu stečenih neuropatija kod kojih patološke promjene nastaju djelovanjem celularnih ili humoralnih imunoloških mehanizama protiv jednog ili više dijelova perifernog nerva.
Akutna inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija (Guillain-Barreov sindrom) - definicija, etiologija, patogeneza
AIDP je klasična demijelinizaciona forma GBS kojoj pripada 90% bolesnika sa GBS.
Metaboličke i endokrine polineuropatije
U ovoj grupi poremećaja, polineuropatije su udružene sa metaboličkim i endokrinim bolestima, poput šećerne bolesti, poremećaja funkcije bubrega, jetre, štitnjače, akromegalije i dr.
Dijabetične neuropatije
DN su najčešća komplikacija šećerne bolesti i ujedno najučestalija bolest perifernih nerava u razvijenim zemljama. DN obuhvataju više oblika neuropatija sa oštećenjem proximalnih ili distalnih senzornih i motornih vlakana ili autonomnih nerava.
U populaciji bolesnika sa šećernom bolešću, 25% bolesnika ima simptome neuropatije, 50% imaju neuropatiju na osnovu kliničkog neurološkog pregleda, a 90% na osnovu testiranja autonomnih i senzitivnih nerava.
DN stoga obuhvataju dvije grupe neuropatija: a) subkliničke neuropatije, koje se otkrivaju elektrofiziološkim ispitivanjem i kvantitativnim ispitivanjem senzibliteta i b) definitivne klinički potvrđene neuropatije.
U odnosu na distribuciju zahvaćenih nerava, DN se također dijele u dvije osnovne grupe: a) simetrične hronične polineuropatije i b) asimetrične akutne neuropatije.
Simetrične hronične dijabetične polineuropatije
Simetrične hronične dijabetične polineuropatije (koje čine 3/4 svih DN) mogu nastati na više načina: aktivacijom poliolskog puta i posljedičnim metaboličkim poremećajima, neenzimskom glikacijom i oksidativnim stresom, poremećajem metabolizma lipida i mikroangiopatijom, nedostatkom neurotrofičkih faktora i poremećajem dejstva insulina na nervno tkivo.
Osnovni faktori rizika za nastanak ovog oblika DN su dužina trajanja šećerne bolesti, loše regulisana glikemija i starost bolesnika.
Razlikujemo više formi simetrične hronične dijabetične polineuropatije: a) distalna senzorna ili senzorimotorna neuropatija; b) neuropatija tankih vlakana; c) neuropatija debelih vlakana; d) autonomna neuropatija; e) bolna distalna neuropaija sa gubitkom težine (dijabetična kaheksija).
a) Distalna simetrična predominatno senzorna i aksonalna polineuropatija je najčešći oblik DN. Kako ime nalaže, ovo je neruopatija dugih vlakana sa primarnim oštećenjem aksonskog transporta.
Bolest obično počinje u prstima stopala, sa poremećajem senzibiliteta. Simptomi se polako šire naviše, kada dostignu nivo koljena, neprijatne senzacije tipa trnjenja i bola se javljaju i u prstima šake.
U početku nema motornih simptoma i znakova, ali u odmakloj fazi mogu nastati hipotrofije i slabosti dorzifleksora stopala. Ahilovi refleksi se gase vrlo rano.
Također se rano javljaju i prateći autonomni simptomi i znakovi.
Gubitak senzibliteta čini ove bolesnike podložnim ponavljanim, često neregistrovanim oštećenjima koja omogućavaju razvoj teških komplikacija tipa ulcera stopala ili destrukcije distalnih zglobova (akrodistrofička neuropatija). Hronični ulceri nastaju kombinovanim dejstvom neprimjećenih trauma, vaskularnih poremećaja u okviru šećerne bolesti i sekundarnih infekcija.
b) Predominantno senzorna neuropatija tankih vlakana selektivno oštećuje aksone tankih vlakana sa neprijatnim osjećajem gorućih stopala ili boli sa dosta izraženim autonomnim poremećajima. Kod ovih bolesnika dominiraju simptomi neuropatskog bola.
c) Predominantno senzorna neuropatija debelih vlakana (ataksična neuropaija) se naziva i dijabetičnim pseudotabesom. Kod ove bezbolne ataksične neuropatije dominira hipotonija, arefleksija i ataksija senzornog tipa. Zbog bezbolnih mikrotrauma na zglobovima se javlja dijabetična artropatija malih zglobova prstiju stopala u vidu Charcotovih zglobova.
d) Predominantno autonomna dijabetična neuropatija je rijetki oblik u kojoj dominiraju poremećaji kardiovaskularnih refleksa, vazomotornih, genitourinarnih i gastrointestinalnih funkcija. Karakterišu ga bezbolne ulceracije stopala.
e) Akutna dijabetična neuropatija je poseban izuzetak s obzirom na početak i tok, ali je također simetrična, difuzna i manifestuje se neuropatskim bolom odmah poslije poboljšanja ili pogoršanja terapijske regulacije glikemija (tzv. inzulinski neuritis).
Znaci periferne neuropatije se mogu ustanoviti prije klinički manifestne šećerne bolesti (tzv. neuropatija uz poremećenu toleranciju glukoze). Prema tome svakom bolesniku sa etiološki nejasnom bolnom neuropatijom treba uraditi test opterećenja glukozom.
Terapija simetričnih neuropatija podrazumijeva optimalnu kontrolu i regulaciju glikemije.
Simptomatsko liječenje uključuje njegu stopala, spriječavanje povređivanja stopala i samim time spriječavanje nastanka neuropatskih ulkusa stopala.
Deformacije tipa Charcotovih zglobova treba zbrinjivati ortozama i ortopedskim cipelama.
Neuropatski bol treba liječiti metodama fizikalne terapije, tricikličnim antidepresivima, pregabalinom, gabapentinom, a ponekad i primjenom opiodnih analgetika.
Asimetrične akutne dijabetične neuropatije
Asimetrične akutne dijabetične neuropatije možemo svrtati u nekoliko grupa: kranijalne neuropatije, trunkalne neuropatije, mononeuropatije extremiteta, lumbosakralne radikulopleskopatije, kompresivne neuropatije.
a) Kranijalne mononeuropatije (pojedinačne ili multiple) najčešće obuhvataju bolnu okularnu mononeuropatija sa zahvaćenošću III, IV, VI i VII kranijalnog nerva. Tipičan je znak paraliza n.oculomotoriusa sa poštedom parasimpatičkih vlakana zbog čega je reakcija zjenica na svjetlost očuvana. Oporavak je spontan, dug i ponekad nepotpun.
b) Mononeuropatije extremiteta daju sliku kompresivnih mononeuropatija sa zahvaćenošću n.medianusa, n.ulnarisa ili n.peroneusa.
c) Lumbosakralne radikulopleksopatije (asimetrična proksimalna dijabetična neuropatija) je akutna dijabetična neuropatija sa izraženim bolovima u područjima distribucije n.femoralisa sa atrofijom, fascikulacijama i paralizom mišića femoralne regije.
Elektrofiziološki znaci ukazuju na akutnu denervaciju mišića, dok se u likvoru može naći hiperproteinorahija.
Patofiziološki se radi o vaskulitisu lumbosakralnih korjenova i pleksusa, tj. ćelijski posredovanom autoimunom procesu sa pozitivnim odgovorom na primejnu kortikosteroida ili IVIg.
Kod manjeg broja bolesnika se mogu naći i kombinovani oblici DN.
