Demencije Flashcards
Demencije
Demencija se definiše kao stečeni i perzistentni poremećaj intelektualnih funkcija sa deficitom u najmanje tri od sljedećih intelektualnih funkcija: 1) pamćenje, 2) jezik, 3) vidnoprostorne sposobnosti, 4) ponašanje i ličnost, 5) druge kognitivne sposobnsoti (računanje, apstraktno mišljenje, prosuđivanje, planiranje). Ključno je da kognitivne promjene moraju biti stečene i dovoljno izražene da remete socijalni i profesionalni život bolesnika.
Demencija nije jedinstven enitet, tj. postoje različiti tipovi demecije, ali najčešće forme, AB, demencija sa Lewyjevim tijelima, FTD, VaD i demencija usljed hidrocefalusa čine skoro 99% svih sindroma demencije sa neurološkom etiologijom.
Pamćenje i vrste pamćenja
Pamćenje je kognitivna funkcija koja omogućava zadržavanje određene informacije i njeno prizivanje, tj. ponovno stavljanje na raspolaganje svijesti. Pamćenje je upravo kognitivna funkcija koja omogućava proces učenja.
Klnički razlikujemo tri vrste pamćenja:
1) neposredno upamćivanje (radna memorija) se odnosi na količinu informacije koje pojedinac može da zadrži u svijesti, bez aktivnog napora upamćivanja. Npr. normalna osoba može da neposredno pamti, tj. zadrži u svojoj radnoj memoriji 7 brojki. Preko 7 cifara bi već zahtijevalo aktivno upamćivanje. Ovaj tip pamćenja je poremećen kod izolovanih, fokalnih lezija gornjih dijelova frontalne kore.
2) kratkoročno pamćenje obuhvata zadržavanje i mogućnost prisjećanja specifičnih informacija nakon perioda od nekoliko min do nekoliko sati. Ispituje se jednostavnim pitanjem: “S kim ste jutros razgovarali?” ili “Šta ste doručkovali?”. Pored toga od bolesnika zahtijevamo da zapamti tri neutralne i međusobno nepovezane riječi (lopta, sto, zastava) i tražimo da ih ponovi nakon nekoliko min. Za ovaj tip pamćenja je neophodna adekvatna funkcija medijalnog temporalnog režnja, posebno hipokampusa i parahipokampalnih struktura.
3) dugoročno pamćenje se odnosi na stare, dugo poznate informacije (uspomene iz škole, prva učiteljica). Pretpostavlja se da se ovaj tip informacija difuzno skladišti u strukturama neokorteksa i za njegovo oštećenje su potrebne difuzne lezije neokortikalnih struktura.
Dijagnostički postupak u sindromu demencije
U susretu sa bolesnikom kod kojeg se sumnja na postojanje stečenog kognitivnog propadanja je neophodno postaviti pitanja kojim se nastoji utvrditi: brzina razvoja demencije, redoslijed pojavljivanja primjećenih kognitivnih deficita i poremećaja ponašanja, oštećenje socijalnih funkcija, opšte zdravlje i relevantne bolesti (MU, povreda glave, stanje ishranjenosti, upotreba lijekova, porodična anamneza).
U svakodnevnoj praksi se koristi MMSE (Mini mental state exam), koji nam pomaže u otkrivanju kognitivnog propadanja. Ovaj test ispituje: orijentaciju u vremenu i prostoru, pamćenje, serijsko oduzimanje, ispitivanje govora (razumijevanje i izvršavanje verbalnih i pisanih zahtjeva, ponavljanje rečenice, pisanje) i precrtavanje. Max. skor je 30: ako je MMSE iznad 24, to znači normalno funkcionisanje, ako je ispod 24, to je kognitivno oštećenje i ukazuje na postojanje demencije.
U svakodnevnoj praksi se koristi i test crtanja sata.
U neurološkom pregledu se pažnja usmjerava na fokalne neurološke ispade, nevoljne pokrete, pseudobulbarne znakove i dezinhibicione znake (primitivni refleksi su odraz difuznih oštećenja kortikalnih regiona, prije svega frontalnog režnja). Različite forme demencija prate i poremećaji motornih funkcija (opšta usporenost pokreta, parkinsoni položaj tijela, rigiditet, ispoljavanje nevoljnih pokreta (mioklonus, tremor, horeja), oštećenje piramidnog puta sa Babinskim znakom. Rijetki slučajeva demencija su reverzibilni.
Kod bolesnika sa demencijom je neophodno isključiti postojanje bolesti štitne žlijezde (određuju se nivoi TSH, T3, T4), deficit vitamina B12, tumori mozga, multiinfarktna stanja, trovanje lijekovima ili toksinima, hronične infekcije mozga, vaskualrne malformacije, normotenzivni i drugi oblici hidrocefalusa. Pregledi CT-om mozga su dijagnostički minimum koji mora da se sprovede.
Osnovni principi klasifikacije demencija
Klasifikacija demencija prema etiologiji razlikuje 4 osnovne grupe: degenerativne (koje mogu biti primarne (AB, demencija sa Lewyjevim tijelima, FTD) i demencija plus sindromi (Parkinsonova bolest, Hantingtonova bolest, kortikobazalna degeneracija)), vaskularne, infektivne (neurolues, AIDS demencija kompleks), metaboličke i endokrine demencije, normotenzivni hidrocefalus i tumori mozga.
Neprimjetni početak i postepeni napredak tipično karakteriše degnerativnu etiologiju, dok nagli ili vremenski jasnije definisani početak ukazuje na postojanje udruženog neurološkog poremećaja (MU, tumor, lijekovi).
Alzheimerova bolest (definicija)
Alois Alzheimer je prvi klinički i patološki opisao 1906. godine bolest od koje danas pati 5-10% svih osoba starijih od 65. godina, i to analizom samo jedne pacijentice stare 51 godinu.
AB je kliničko-patološki entitet koji najčešče ima amnestičku prezentaciju (počinje poremećajima pamćenja), a praćen je razvojem progesivne demencije u sljedećih nekoliko godina. Početak bolesti može biti van okvira poremećaja pamćenja (neamnestička prezentacija), kada bolesnici ispoljavaju vidnoprostorne, apraksične ili jezičke poremećaje koji narušavaju njihovo svakodnevno funkcionisanje, a da se ipak radi o AB.
Epidemiologija AB
AB je najlešći tip demencije (60-80% svih demencija).
Glavni faktori rizika za AB su: starost, nasljeđe, status polimorfizma apolipoproteina E, ženski pol, manjak obrazovanja, trauma glave, vaskularni faktori rizika (hiperholesterolemija, hipertenzija, DM tip 2, inzulinska rezistencija, koronarna bolest).
Prije 65. godine života, prevalenca oboljelih od AB je manja od 1%, ali već oko 65. godine dostiže približno 5%. Učestalost nakon 60. godine života se za svakih 5 godina udvostručava, tako da se ista može naći u oko 40% starijih od 85 godina.. Starost je očito glavni faktor rizika za AB.
U većine oboljelih (80-90%) se AB javlja sporadično. U 10-20% slučajeva su značajni i genetski uticaji, s obzirom da je porodična anamneza pozitivna. Osoba sa srodnikom prvog koljena koji boluje od AB je i sama izložena 4x većem riziku od svojih vršnjaka. U 5% bolesnika se AB nasljeđuje monogenski, AD, sa mutacijama u genima na hromozomima 1, 14 i 21. Geni na hromozomu 1 i 14 kodiraju proteine preseneline, obzirom da ova demencija u nasljednim formama počinje ranije.
Normalni polimorfizam gena koji kodira APOE značajno utiče na rizik od buduće pojave ove bolesti. APOE inače učestvuje u trasnportu holesterola i u normalnoj populaciji postoje tri alela ε2, ε3 i ε4. Heterozigoti sa jednim APOE-ε4 su u 2-3 puta, a homozigoti sa obje kopije APOE-ε4 su 10-11 puta izloženi većem riziku obolijevanja od AB u odnosu na osobe bez APOE-ε4 alela. Također se u homo ili heterozigota sa APOE-ε4, AB javlja ranije. APOE-ε4 ipak NE izaziva AB, nego se radi o genu podložnosti (suscetibilnosti) da se ova bolest javi.
Patologija i patofiziologija AB
Makroskopski je mozak bolesnika sa AB atrofičan.
Mikroskopski dominira gubitak neurona, posebno u parijetalnom, temporalnom i frontalnom režnju, te gubitak sinapsi. Dva ključna neuropatološka nalaza su: neuritični (senilni plakovi) i neurofibrilarna klubad. Navedene promjene se obavezno javljaju u neokorteksu, hipokampusu, kompleksu amigdala, nucleus basalis Meynerti, dok se ponekad mogu naći i u medijalnom jedru talamusa, dorzalnom tegmentumu, locus coeruleus, paramedijalna area reticularis, lateralnom jedu hipotalamusa.
Neuritični plakovi su ovalne mikroskopske lezije u ekstracelularnom prostoru mozga, sa strukturom koju čini centralno proteinsko jezgro građeno iz fibrilarnog proteina, beta-amiloidnog peptida (Aβ), koje je okruženo distrofičkim nervnim završecima.
Aβ nastaje razgradnjom mnogo većeg transmembranskog proteina, amiloidnog prekursorskog proteina (APP). Sekvenca Aβ se nalazi u okviru transmembranskog dijela APP. APP se razgrađuje djelovanjem sekretaza. α-sekretaza siječe protein unutar sekvence Aβ, pa se ovaj peptid ne oslobađa. Djelovanjem β-sekretaza i γ-sekretaza, se upravo oslobađa sekvenca Aβ koji može da ima 40 (kratka forma) ili 42 (duga forma) AK. Aβ ima sklonost stvaranja oligomera sa drugim peptidima, na taj način inicirajući gomilanje amiloida u formi opisanih vanćelijskih plakova. Prema hipotezi amiloidne kaskade, svako stanje koje uzrokuje povećano oslobađanje posebno duge forme Aβ može da dovede do nakupljanja amiloidnih depozita. Nagomilani Aβ može oštetiti tkivo mozga na više načina: direktna neurotoksičnost, apoptoza, oksidativni stres i dr.
Neurofibrilarna klubad su lokalizovani unutar samih neurona i čine parne helikalne filamente hiperfosforilisanog tau proteina. Prvo se javljaju u hipokampusu, a svoje patofiziološko djelovanje ostvaruju remećenjem citoskeleta neurona, sa posljedičnom degeneracijom i smrću.
Ove promjene uzrokuju ozbiljne poremećaja u neurotransmiterskim sistemima mozga (Ach, noradrenalin, serotonin). Posebno je važno smanjenje aktivnost holin acetiltransferaze koji učestvuje u sintezi Ach, u kori mozga i hipokampusu. Pad njegove aktivnosti je posljedica izumiranja holinergičnih neurona u bazoseptalnim jedrima (nc. basalis Meynerti) koji se projetkuju prema kori mozga gdje oslobađaju Ach. Težina kognitivnog oštećenja (naročito pamćenja) je u korelaciji sa gubitkom neurona u Meynertovom jedru i sa padom aktivnosti holin acetiltransferaze u kori mozga.
Klinička slika AB
Bolest počinje neprimjetno, šunjajuće i potom napreduje do neizbježne smrti u prosjeku nakon 8-10 godina. Kliničke poremećaje možemo podijeliti u tri grupe, made se tokom bolesti oni prepliću: a) kognitivni, b) psihijatrijski i c) poremećaji ličnosti.
a) U početku se bolesnici po pravilu žale na poremećaj pamćenja, posebno skorašnjih događaja (skori razgovor, susret, šta je doručkovao), dok je sjećanje na starije događaje ili doživljaje očuvano, mada sa napredovanjem AB i ono može biti narušeno. Bolesnik zaboravlja dogovore, imena, brojeve i dr.
Verbalna komunikacija i fluentnost govora su rano smanjene, bolesnik ima teškoće u pronalaženju riječi, a vremenom govor postaje afazičan i u završnim fazama bolesnik je mutističan.
Oštećenje vidnoprostorne orijentacije se ogleda u zaturanju predmeta ili još drastičnije, u nesnalaženju u prostoru u kome se kreće decenijama: bolesnik se izgubi prilikom odlaska u prodavnicu, ne prepozna stanicu u prevozu na kojoj godinama silazi, u sopstvenom stanu nije u stanju da se vrati iz toaleta u spavaću sobu.
Postepeno, kognitvni poremećaji narušavaju organizaciju svakodnevnih životnih i radnih aktivnosti (upravljanje motornim vozilom, kućni poslovi sa tipičnim zaboravljanjem da se kućanski aparati isključe, problemi u kupovini i finansijskim transakcijama zbog otežanog računanja)
U srednjem stadiju se razvijaju kortikalni poremećaji: apraksija (teškoće sa oblačenjem, ličnom higijenom, upotrebom alata), afazija i agnozija (neprepoznavanje bliskih osoba, pa čak i supružnika i djece).
Kako AB napreduje ispoljavaju se poremećaji apstraktnog mišljenja, otežano ili onemogućeno rješavanje problema ili donošenje odluka, tako da je bolesniku relativno brzo potrebno svakodnevno nadgledanje i pomoć u obavljanju svakodnevnih životnih aktivnosti.
b) Rano mogu da se ispolje depresija sa nesanicom (kod 50%), apatija i anksioznost i nisu u korelaciji sa težinom kognitivnih oštećenja. U prosjeku svaki 5. bolesnik pati od sumanutih ideja paranoidne strukture i vidnih halucinacija. Pojedini bolesnici ispolajvaju fenomen stranca u kući, uz čvrsto uvjerenje da neke nepoznate osobe žive u njihovom stanu. Povremeno se raspravljaju sa likovima sa televizijskih ekrana. Rijetki bolesnici ne prepoznaju sopstveni lik u ogledalu.
c) Poremećaji ponašanja se mogu opisati kao pojačano ispoljavanje nekih premorbitnih osobina (tvrdoglavost, skuplanje nepotrebnih predmeta, agresivnost), ali se radi o znatno težoj dimenziji poremećaja. Bolesnici remete dnevno-noćni ritam, imaju potrebu da lutaju (noćna lutanja), mogu biti apatični ili suprotno, dezinhibisanog ponašanja sa agitacijom kao najtežim stanjem koja se javlja u 70% bolesnika u kasnim fazama. Oni tada ispoljavaju snažan psihomotorni nemir, tumaraju bez predaha, fizički ili verbalno napadaju osobe u okolini.
U posljednjem stadiju je većina bolesnika vezana za postelju, kada zauzimaju fetalni položaj u generaliziranom rigoru, mutistični su i inkontinentni. Također se javljaju mioklonusi i generalizirani epi napadi. Smrt nastupa usljed infekcije, sepse, neishranjenosti, poremećaja rada srca ili pluća.
