POMR Flashcards
POMR
Problem Oriented Medical Record
Hvad er vigtigt at huske som det første ved konsultationen?
LYT ALTID NØJE TIL KLIENTEN!
Det er dem der kender dyret og dem som kan fortælle hvad der ikke er som det plejer, HUSK DET!
Hvad er vigtigt når man skal finde frem til en diagnose?
Man skal både være systematisk og bruge mønstergenkendelse!
Mønstergenkendelse
Er noget vi bliver gode til med tiden!
Vi får nogle facts, en historie/anamnese og foretager en klinisk undersøgelse.
Dernæst anvender vi mønstergenkendelse til at stille potentielle diagnoser (obs pro) ud fra tidligere cases der har lignet den aktuelle. (og differential diagnoser)
Potentielle problemer ved mønstergenkendelse
Bias
Mangel på systematisk tilgang til problemerne
Vi kan hurtigt komme til at overse ting og putte dyret “i kasser” som passer til den diagnose vi nærmest allerede har stillet oppe i hovedet!
De fire faser ved problemorienteret tilgang:
- Data base indsamling
- Problem identifikation og formulering (IPL) (akademiske trin, hvor vi bruger vores samlede faglige viden).
- Plan formulering
- Diagnostik
- Terapi
- Uddannelse af klienten/klient information (CEx)
- Follow up (SOAP)
- Data base indsamling
Facts omkring patienten Signalement (køn, alder, race) Anamnese (sygdomshistorie) Henvendelsesårsagen Klinisk undersøgelse Andre tilgængelige data (fx henvisning)
- Initiel problem liste (IPL)
Livstruende ting listes først
Et problem defineres som hvadsomhelst der kræver medicinsk eller kirurgisk handling, eller forstyrrer livskvaliteten for dyret.
- Plan formulering
A. Diagnostisk plan
B. Terapeutisk plan
C. Plan for oplysning af klienten
3A. Diagnostisk plan
- Bekræft (er problemet virkeligt tilstede? er det et problem for dyret?)
- Lokaliser (organsystem, placering i kroppen)
- Sygdommens proces/patofysiologi (DAMN IT)
- Diagnose/Specifik sygdom
3.A.1. Bekræft
Er problemet virkelig tilstede?
Ejeren siger hunden kaster op. Er det virkelig vomitus eller kan det være hoste/regurgitation som ejeren fejlagtigt tror er vomitus?
Ejeren siger hunden drikker meget, men drikker den nok til at vi med sikkerhed kan kalde det polydipsi?
3.A.2 Lokalisér
HUSK - HUSK - HUSK - HUSK
Det er det allervigtigste!
Lokaliserede symptomer (diarre, hoste, feber osv. er “uspecifikke”)
3.A.3 Sygdomsproces/patofysiologi (DAMNIT)
HUSK DET UDENAD!!!
D degenerativ
A allergi, autoimmun, aterio-vaskulær, anomali
M metabolisk
N neoplasi, nutritionel
I infektiøs, inflammatorisk, immun-medieret, idiopatisk, iatrogen
T toksisk, traumatisk
- Follow up (SOAP)
S subjective evaluation
(Almenbefindende, aktivitet, bedre, dårligere, klient observation)
O objective data
(Temperatur, puls, respiration, blodværdier, fund af lus)
A assessment
(Analyse / vurdering af problemet. Der er 3 komponenter i hver assessment:
a) Hvilke patofysiologiske mekanismer kan give denne manifestation
b) Hvilke patofysiologiske mekanismer er sandsynlige i dette problem
c) Hvilke differentialdiagnoser er der til dette
problem)
P plan (follow up plans) (Diagnostisk, terapeutisk, klient informatorisk)
Fordele ved problemorienteret tilgang
- Simpelt
- Struktureret
- Systematisk (og dermed grundigt)
- Fremmer logisk tankegang
- Effektivt regelsæt for patient håndtering
- Effektivt kommunikationsredskab imellem klinikerne
Polydipsi kan bekræftes ved…
… at teste hvor meget væske dyret drikker. Drikker det over 100 mL/kg/dag så lider dyret af polydipsi!
Def. på vomitus
Rytmisk aktiv kontraktion af mavesæk og mavemuskulatur med efterfølgende opkast
Kan også være hoste eller regurgitation, som IKKE er vomitus!
Hvordan lokaliserer vi kronisk diarre baseret på anamnesen alene?
Blod? - Frisk rødt eller fordøjet (sort)?
Konsistens - Vandigt, slimet
Frekvens - Let stigning i frekvens eller stor stigning
Metaboliske forandringer? - TAG BLODPRØVER! Det kan være nyrer, lever osv, der giver systemisk påvirkning og problemet ligger derfor ikke i tarmen.
Hvordan lokaliserer vi ikterus?
Præhepatisk (immunmedieret hæmolytisk anæmi)
Hepatisk (mindsket nedbrydning af bilirubin)
Posthepatisk (okklusion af galdegange)
Hvordan lokaliserer vi kramper?
Intrakranielt: CNS (udelukkelsesmetoden eller ved symptomatisk epilepsi ses patologiske forandringer)
Extrakranielt: Metaboliske årsager (sukkersyge osv)
(Nemmest at finde da man kan tage blodprøver)
