Pneumonies bactériennes Flashcards
DÉFINITION
Touche surtout esâces alvéolaires
Rx: infiltration alvéolaire ou interstitielle
Majorité des pneumonies = nature infectieuse
PHYSIOPATHO
Mécanismes (3)
- Microaspiration de la flore oropharyngée (+ freq)
- Inhalation de matériel aérosolisé (légionnaire, tuberculose, pneumonies virales)
- Essaimage hématogène (rare)
PHYSIOPATHO
Facteurs de risque qui facilitent la vie aux mécanismes physiopatho
Tabagisme (↓ efficacité du mécanisme mucocilliaire)
Conditions pulmonaires, neurologiques, musculaires, squelettiques (nuisent efficacité toux)
Troubles neuromusculaires (aspiration + fréquente matériel dégluti)
Trachéostomie (accès direct tractus respiratoire)
TYPES DE PNEUMONIES
Acquise en communauté (CAP)
Liée aux soins de santé (HCAP)
→ patients exposés par leur comorbidités et leur fréquentation hospitalière
Pneumonie nosocomiale (HAP) acquise en milieu hospitalier (2 jours après admission ou moins de 14 jours après la sortie de l’hôpital)
Pneumonie acquise sous ventilateur (VAP)
Après intubation endotrachéale
FACTEURS DE RISQUE
Pneumonie acquise en communauté (CAP)
ÂGE (+ 70 ans)
Institutionnalisation
Immunosuppression
Asthme
Alcoolisme
FACTEURS DE RISQUE
Pneumonie acquise sous ventilateur (VAP)
Chaque jour sous ventilateur, le risque de pneumonie augmente de 2%
INCIDENCE
CAP est infection avec + hospitalisation en Occident
Qc: 50 000 pneumonies / an
20% nécessitent hospitalisation
Pneumonie = 6e cause mortalité Amérique
AGENTS ÉTIOLOGIQUES
Assez homogènes pour pneumonies acquises en communauté
Dépend bcp du milieu pour les nosocomiales
CAP
S. pneumoniae 44%
H. influenzae 14% (=/ virus )
HAP
SARM ET SASM (environ 10% chacun)
PRÉSENTATION CLINIQUE
Toux Expectos colorées Hyperthermie > 38 Dyspnée Malaises généraux Douleru thoracique de type pleurale
Quand patient aux extrêmes de l’âge, plus atteinte non-spécifique
CLASSIFICATION SYNDROMIQUE
Typique vs atypique
Typique
→ S. pneumoniae
→ Début brutal, toux, expectos colorées et parfois hémoptysies
Atypique
→ M. pneumoniae, C. pneumoniae ou legionella pneumophilia
→ Début insidieux, toux sèche, myalgies, céphalées
LÉGIONELLOSE
Cause pneumonie atypique
Besoin d’antibios qui traversent le corps cellulaire
Insensible pénicilline
INVESTIGATION CLINIQUE
Majorité CAP et traité externe avec antibios oraux
Rx confirme diagnostic (seule investigation nécessaire)
Pour ø CAP ou présentation sévère / patients vulnérables → investigation supplémentaire nécessaire car complications possibles
- formule sanguine
- bilan ionique
- fonction rénale
- fonction hépatique
- ECG
formule sanguine
leucocytose physiologique
neutropénie
hémolyse
coagulation intra-vasculaire disséminée
bilan ionique
SIADH
désordres électrolytiques associés
fonction rénale et hépatique
ECG
modulation pour antibiothérapie
(rénale = index pronostic)
(ECG = complications associées)
RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE
Coloration de Gram et culture des expectorations
(?)
Plus quand résistance problématique au pneumocoque dans a région
La difficulté d’obtenir un spécimen adéquat ne doit jamais retarder l’initiation du traitement
Test ni sensible ni spécifique
Interprétation difficile
RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE
Hémoculture
Pour tout patient admis à l’hôpital
sa + définit la bactériémie
mortalité souvent plus élevée quand bactériémie
Permet souvent d’isoler S. pneumo et et est positive dans 6-17% des pneumonies
RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE
Thoracentèse
Tout patient avec épanchement pleural ignificatif => ponction pleurale
si pus = empyème
Si pH < 7,20 ou bactéries Gram => drainage
RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE
Antigénémie urinaire pour L. pneumophilia
Investigation de la pneumonie sévère
Sensibilité 70% et spécificité 100%
+ = diagnostique
TRIAGE
Traitement ambulatoire vs hospitalisation
% traité en externe et en soins intensifs
Mortalité
80% patients traités en externe
Mortalité fiable
25% mortalité chez patients admis
TRIAGE
Score de fine
Application diminue taux hospitalisation
Ne tient pas compte immunosupprimé, MPOC, troubles neuromusculaires
TRIAGE
CURB-65
Confusion nouvelle Urée >= 7 mmol/L fréquence Respiratoire > 30/min Baromètre - PAS < 90 mmHg - PAD < 60 mmHg
1 pt/élément
+ de 2 = hospitalisation
TRAITEMENT
Indications générales
Antibiothérapie empirique vs thérapie ciblée
Antibiothérapie le plus souvent empirique (on se base sur étiologie probable pour la couverture antibiotique)
vs thérapie ciblée permise par la mise en évidence du pathogène responsable
TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES
Les pénicillines
destruction paroi bactérienne
globalement bien tolérées
Résistance du pneumocoque qui apparaît
Pas efficace contre pneumonies atypiques
TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES
Les Céphalosporines
Dérivées des pénicillines
Même mécanisme d’action et spectre d’activité
Possible allergie croisée donc faire attention
TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES
Les Carbapénems
Contre infections sévères ou poly-microbiennes
IV seulement
Abaissent seuil épileptique
Contre toutes bactéries sauf bactéries atypiques et staphylocoques résistants
TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES
Les Macrolides
Effets à considérer:
Intolérance digestive, prolongation QT, nombreuses infections médicamenteuses et émergence de bactéries résistantes
Sinon très bon! Bien adapté à la couvertutre des bactéries du tractus respiratoire
TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES
Les Quinolones
+ récente famille d’antibios
+ couverture macrolides, excellente tolérance, nombre limité effets secondaires
surutilisée
pas chez femme enceinte et enfant
TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES
Les Sulfonamides
Inhibition du métabolisme des folates
Plupart des pathogènes respiratoires sont résistants
Utilisés dans traitement & prophylaxie chez sidéens et autres immunosupprimés
TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES
Les Tétracyclines
en cours de développement
pas efficace contre Staphylococus donc usage limité en pneumo
TRAITEMENT - CHOIX EMPIRIQUES
!!!!!!
CAP
Sans facteurs modifiants ou MPOC sans ab ou stéroïdes
- Macrolide
- Doxycycline
MPOC avec ab ou stéroïdes récents (< 3 mois)
- Quinolone
- Amox/clav ou Céphalo 2G + macrolide
TRAITEMENT - CHOIX EMPIRIQUES
!!!!!!
HCAP et pneumonies nosocomiales
- Quinolone
2e choix dans notes pt à relire
TRAITEMENT - CHOIX EMPIRIQUES
!!!!!!
Pneumonies admises aux soins intensifs
? relire attentivement avant exam mais pas officiellement apprendre
SUIVI
Désescalation antibiotique
Une identification par culture de la bactérie responsable de la pneumonie permet de réduire la couverture des antibiotiques au nécessaire → désescalation
=> permet de réduire $
=> permet de réduire résistance bactérienne
SUIVI
Passage à la thérapie orale
Quand?
CRITÈRES
Doit se produire dès que possible, car moins cher et permet de poursuivre la thérapie en externe
- Amélioration de l’état clinique
- Absence de fièvre
- Absence d’un pathogène résistant
- Absence de maladies concomitantees instables
- Absence de complictions
- Tube digestif intact
- Leucocytose en retrait
SUIVI
Durée de la thérapie
Externe: 8-10 jours suffisant
Pseudomonas aeruginosa = 14 jours
Staphyloccoque = 21 jours
*Empyème et abcès pulmonaire = traitement individuel
SUIVI
Rx pulmonaire de contrôle
Quand?
Seulement si condition du patient ne s’améliore pas dans les 48-72h ou se détériore
→ progression ou cavitation de l’infiltrat
→ apparition d’un épanchement
Rx après 4-8 semaines après la fin de l’antibiothérapie
SUIVI
La prévention: vaccination
→ vaccin = sécuritaire
→ même indications influenza et pneumocoques
Indications?
Maladie cardiaque ou rénale chronique MPOC corticodépendantes Diabète Asplénisme Cirrhose ou aloolisme VIH Immunodéficients
Pneumocoques
Réimmunisation aux 6-10 ans
Vaccin influenza:
chez adulte sain, réduit la fréquence des inections des voies respiratoires, sup, absentéisme travail et visites médicales
chez personne âgée, diminue incidence de pneumonie, hospitalisation et mortalité
