Pneumonies bactériennes

Question 1

DÉFINITION

Answer 1

Touche surtout esâces alvéolaires
Rx: infiltration alvéolaire ou interstitielle
Majorité des pneumonies = nature infectieuse

Question 2

PHYSIOPATHO

Mécanismes (3)

Answer 2

1. Microaspiration de la flore oropharyngée (+ freq)
2. Inhalation de matériel aérosolisé (légionnaire, tuberculose, pneumonies virales)
3. Essaimage hématogène (rare)

Question 3

PHYSIOPATHO

Facteurs de risque qui facilitent la vie aux mécanismes physiopatho

Answer 3

Tabagisme (↓ efficacité du mécanisme mucocilliaire)

Conditions pulmonaires, neurologiques, musculaires, squelettiques (nuisent efficacité toux)

Troubles neuromusculaires (aspiration + fréquente matériel dégluti)

Trachéostomie (accès direct tractus respiratoire)

Question 4

TYPES DE PNEUMONIES

Answer 4

Acquise en communauté (CAP)

Liée aux soins de santé (HCAP)
→ patients exposés par leur comorbidités et leur fréquentation hospitalière

Pneumonie nosocomiale (HAP) acquise en milieu hospitalier (2 jours après admission ou moins de 14 jours après la sortie de l’hôpital)

Pneumonie acquise sous ventilateur (VAP)
Après intubation endotrachéale

Question 5

FACTEURS DE RISQUE

Pneumonie acquise en communauté (CAP)

Answer 5

ÂGE (+ 70 ans)
Institutionnalisation
Immunosuppression

Asthme

Alcoolisme

Question 6

FACTEURS DE RISQUE

Pneumonie acquise sous ventilateur (VAP)

Answer 6

Chaque jour sous ventilateur, le risque de pneumonie augmente de 2%

Question 7

INCIDENCE

Answer 7

CAP est infection avec + hospitalisation en Occident

Qc: 50 000 pneumonies / an
20% nécessitent hospitalisation

Pneumonie = 6e cause mortalité Amérique

Question 8

AGENTS ÉTIOLOGIQUES

Answer 8

Assez homogènes pour pneumonies acquises en communauté

Dépend bcp du milieu pour les nosocomiales

CAP
S. pneumoniae 44%
H. influenzae 14% (=/ virus )

HAP
SARM ET SASM (environ 10% chacun)

Question 9

PRÉSENTATION CLINIQUE

Answer 9

Toux
Expectos colorées
Hyperthermie > 38
Dyspnée
Malaises généraux
Douleru thoracique de type pleurale

Quand patient aux extrêmes de l’âge, plus atteinte non-spécifique

Question 10

CLASSIFICATION SYNDROMIQUE

Typique vs atypique

Answer 10

Typique
→ S. pneumoniae
→ Début brutal, toux, expectos colorées et parfois hémoptysies

Atypique
→ M. pneumoniae, C. pneumoniae ou legionella pneumophilia
→ Début insidieux, toux sèche, myalgies, céphalées

Question 11

LÉGIONELLOSE

Answer 11

Cause pneumonie atypique
Besoin d’antibios qui traversent le corps cellulaire
Insensible pénicilline

Question 12

INVESTIGATION CLINIQUE

Answer 12

Majorité CAP et traité externe avec antibios oraux
Rx confirme diagnostic (seule investigation nécessaire)

Pour ø CAP ou présentation sévère / patients vulnérables → investigation supplémentaire nécessaire car complications possibles

• formule sanguine
• bilan ionique
• fonction rénale
• fonction hépatique
• ECG

Question 13

formule sanguine

Answer 13

leucocytose physiologique
neutropénie
hémolyse
coagulation intra-vasculaire disséminée

Question 14

bilan ionique

Answer 14

SIADH

désordres électrolytiques associés

Question 15

fonction rénale et hépatique

ECG

Answer 15

modulation pour antibiothérapie
(rénale = index pronostic)
(ECG = complications associées)

Question 16

RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE
Coloration de Gram et culture des expectorations

(?)

Answer 16

Plus quand résistance problématique au pneumocoque dans a région

La difficulté d’obtenir un spécimen adéquat ne doit jamais retarder l’initiation du traitement

Test ni sensible ni spécifique

Interprétation difficile

Question 17

RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE

Hémoculture

Answer 17

Pour tout patient admis à l’hôpital

sa + définit la bactériémie
mortalité souvent plus élevée quand bactériémie

Permet souvent d’isoler S. pneumo et et est positive dans 6-17% des pneumonies

Question 18

RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE

Thoracentèse

Answer 18

Tout patient avec épanchement pleural ignificatif => ponction pleurale

si pus = empyème

Si pH < 7,20 ou bactéries Gram => drainage

Question 19

RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE

Antigénémie urinaire pour L. pneumophilia

Answer 19

Investigation de la pneumonie sévère
Sensibilité 70% et spécificité 100%
+ = diagnostique

Question 20

TRIAGE
Traitement ambulatoire vs hospitalisation

% traité en externe et en soins intensifs
Mortalité

Answer 20

80% patients traités en externe
Mortalité fiable

25% mortalité chez patients admis

Question 21

TRIAGE

Score de fine

Answer 21

Application diminue taux hospitalisation

Ne tient pas compte immunosupprimé, MPOC, troubles neuromusculaires

Question 22

TRIAGE

CURB-65

Answer 22

Confusion nouvelle
Urée >= 7 mmol/L
fréquence Respiratoire > 30/min
Baromètre
- PAS < 90 mmHg
- PAD < 60 mmHg

1 pt/élément
+ de 2 = hospitalisation

Question 23

TRAITEMENT
Indications générales
Antibiothérapie empirique vs thérapie ciblée

Answer 23

Antibiothérapie le plus souvent empirique (on se base sur étiologie probable pour la couverture antibiotique)

vs thérapie ciblée permise par la mise en évidence du pathogène responsable

Question 24

TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES

Les pénicillines

Answer 24

destruction paroi bactérienne
globalement bien tolérées

Résistance du pneumocoque qui apparaît
Pas efficace contre pneumonies atypiques

Question 25

TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES

Les Céphalosporines

Answer 25

Dérivées des pénicillines
Même mécanisme d’action et spectre d’activité
Possible allergie croisée donc faire attention

Question 26

TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES

Les Carbapénems

Answer 26

Contre infections sévères ou poly-microbiennes
IV seulement
Abaissent seuil épileptique

Contre toutes bactéries sauf bactéries atypiques et staphylocoques résistants

Question 27

TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES

Les Macrolides

Answer 27

Effets à considérer:
Intolérance digestive, prolongation QT, nombreuses infections médicamenteuses et émergence de bactéries résistantes

Sinon très bon! Bien adapté à la couvertutre des bactéries du tractus respiratoire

Question 28

TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES

Les Quinolones

Answer 28

+ récente famille d’antibios

+ couverture macrolides, excellente tolérance, nombre limité effets secondaires

surutilisée

pas chez femme enceinte et enfant

Question 29

TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES

Les Sulfonamides

Answer 29

Inhibition du métabolisme des folates

Plupart des pathogènes respiratoires sont résistants

Utilisés dans traitement & prophylaxie chez sidéens et autres immunosupprimés

Question 30

TRAITEMENT - AGENTS ANTIBIOTIQUES

Les Tétracyclines

Answer 30

en cours de développement

pas efficace contre Staphylococus donc usage limité en pneumo

Question 31

TRAITEMENT - CHOIX EMPIRIQUES
!!!!!!

CAP

Answer 31

Sans facteurs modifiants ou MPOC sans ab ou stéroïdes

1. Macrolide
2. Doxycycline

MPOC avec ab ou stéroïdes récents (< 3 mois)

1. Quinolone
2. Amox/clav ou Céphalo 2G + macrolide

Question 32

TRAITEMENT - CHOIX EMPIRIQUES
!!!!!!

HCAP et pneumonies nosocomiales

Answer 32

1. Quinolone

2e choix dans notes pt à relire

Question 33

TRAITEMENT - CHOIX EMPIRIQUES
!!!!!!

Pneumonies admises aux soins intensifs

Answer 33

? relire attentivement avant exam mais pas officiellement apprendre

Question 34

SUIVI

Désescalation antibiotique

Answer 34

Une identification par culture de la bactérie responsable de la pneumonie permet de réduire la couverture des antibiotiques au nécessaire → désescalation

=> permet de réduire $
=> permet de réduire résistance bactérienne

Question 35

SUIVI
Passage à la thérapie orale

Quand?
CRITÈRES

Answer 35

Doit se produire dès que possible, car moins cher et permet de poursuivre la thérapie en externe

1. Amélioration de l’état clinique
2. Absence de fièvre
3. Absence d’un pathogène résistant
4. Absence de maladies concomitantees instables
5. Absence de complictions
6. Tube digestif intact
7. Leucocytose en retrait

Question 36

SUIVI

Durée de la thérapie

Answer 36

Externe: 8-10 jours suffisant

Pseudomonas aeruginosa = 14 jours
Staphyloccoque = 21 jours

*Empyème et abcès pulmonaire = traitement individuel

Question 37

SUIVI
Rx pulmonaire de contrôle

Quand?

Answer 37

Seulement si condition du patient ne s’améliore pas dans les 48-72h ou se détériore

→ progression ou cavitation de l’infiltrat
→ apparition d’un épanchement

Rx après 4-8 semaines après la fin de l’antibiothérapie

Question 38

SUIVI
La prévention: vaccination
→ vaccin = sécuritaire
→ même indications influenza et pneumocoques

Indications?

Answer 38

Maladie cardiaque ou rénale chronique
MPOC corticodépendantes
Diabète
Asplénisme
Cirrhose ou aloolisme
VIH
Immunodéficients

Pneumocoques
Réimmunisation aux 6-10 ans

Vaccin influenza:
chez adulte sain, réduit la fréquence des inections des voies respiratoires, sup, absentéisme travail et visites médicales
chez personne âgée, diminue incidence de pneumonie, hospitalisation et mortalité