Pathologies pleurales Flashcards
PHYSIOLOGIE
Plèvre
Feuillets
Cellules qui recouvrent
Plèvre viscérale et pariétale
Cellules mésothéliales recouvrent la plèvre, assurent glissement et défense
PHYSIOLOGIE
Liquide pleural
Vient des vaisseaux systémiques des membranes pleurales
Faible teneur en protéines
Absorption du liquide = par lymphatiques de la plèvre pariétale
PHYSIOPATHO DE L’ÉPANCHEMENT PLEURAL
2 mécanismes
- ↑ formation de liquide
- ↓ réabsorption
- ↓ contractilité lymphatique
- ↓ fnx lymphatique
PHYSIOPATHO DE L’ÉPANCHEMENT PLEURAL
2 mécanismes
1. ↑ formation de liquide → mécanismes
↑ perméabilité
↑ pression microvasculaire
↓ pression pleurale
↓ pression plasmatique oncotique
PHYSIOPATHO DE L’ÉPANCHEMENT PLEURAL
2 mécanismes
2. ↓ de la réabsorption → mécanismes
Inflammation
Anomalies endocriniennes
Anomalies anatomiques
Infiltration des lymphatiques par le cancer
Lésion secondaire à la radiothérapie
=> Diminution de la contractilité lymphatique
Limitation des mouvements respiratoires
Diminution de la pression intrapleurale
Compression extrinsèque (fibrose pleurale)
Blocage des stomata lymphatiques (cancer)
=> Diminution de la fonction lymphatique
PRÉSENTATION CLINIQUE
Dans __% des cas analyse liquide pleural devrait suffire pour déterminer l’épanchement pleural
75%
PRÉSENTATION CLINIQUE
Condition peut être secondaire à…?
À des maladies locales intéressant le poumon ou la plèvre ou à des maladies systémiques
PRÉSENTATION CLINIQUE
Symptômes principaux
Douleur thoracique pleurétique ou constante
Dyspnée (proportionnelle importance de l’épanchement)
Toux (↑ lors changements de position)
Atteinte de l’état général possible
PRÉSENTATION CLINIQUE
Examen physique
Abolition des vibrations vocales
Matité franche
↓ ou ø abolition MV
↓ amplitude thoracique
INVESTIGATION
Examen initial à faire chez tous patients chez qui on suspecte épanchement pleural
Anormal si?
Radiographie pulmonaire
Anormale si plus de 250 mL de liquide
INVESTIGATION
Autres tests
TDM thoracique
=> pour mieux visualiser plèvre et poumon
épaississements pleuraux, nodularités, loculations
Échographie pleurale
=> visualiser les loculations
=> effectuer ponction pleurale sous guidage
INVESTIGATION
Premier geste à accomplir devant épanchement pleural
Ponction pleurale (au chevet)
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
- Exsudat ou transsudat?
=> utile pour diagnostic différentiel et investigation
=> Critères de Light
Si 1/3 est présent => exsudat
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
Critères de Light
Critères de Light
Si 1/3 est présent => exsudat
- contenu en prots du liquide pleural
/ contenu en prots du sérum - LDH du liquide pleural
/ LDH du sérum - LDH du liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure de la valeur normale
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
Épanchement pleural exsudatif…
Résulte de ? GROS TABLEAU
VOIR FLASHCARDS PHYISIQUES
Inflammation pulmonaire ou pleurale qui amène fuite protéique
Drainage lymphatique limité
Mouvement de liquide de l’espace péritonéal
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN EXSUDAT
Critères?
- Décompte cellulaire
- pH
- Glucose
- Amylase
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN EXSUDAT
Critères? → Décompte cellulaire
Globules blancs
> 50 000 polynucléaires / mm3 = empyème
10 000 polynucléaires / mm3 = processus aigu
Si prédominance lymphocytaire (70% à totales)
→ pleurésie tuberculeuse
→ néoplasie maligne
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN EXSUDAT
Critères? → Décompte cellulaire
Éosinophiles
Si > 10% cellules totales
→ pathologie bénigne due à présence de sang ou d’air
→ rarement un cancer
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN EXSUDAT
Critères? → Décompte cellulaire
Globules rouges
Si > 100 000 / mm3
→ traumatisme
→ néoplasie
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN EXSUDAT
Critères? → pH
pH < 7,3
→ infection du liquide pleural
→ pleurésie tuberculeuse ou rhumatoïde
→ néoplasie
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN EXSUDAT
Critères? → Glucose
Si glucose < 3,3 mmol/L
→ empyème ou épanchement parapneumonique
→ pleurésie tuberculeuse ou rhumatoïde
→ néoplasie
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN EXSUDAT
Critères? → Amylase
Si valeur pleurale > valeur sérique normale
→ pancréatite aiguë
→ rupture oesophagienne
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN TRANSSUDAT
Causes?
INSUFFISANCE CARDIAQUE
- Atélectasie
- Hypothyroïdie
- Embolie pulmonaire
(peuvent aussi être des exsudats)
=> hypertension veineuse systémique et pulmonaire
=> Déséquilibre entre pression oncotique et hydrostatique
↑ hydrostatique car ins. cardiaque ou péricardite constrictive
↓ oncotique car cirrhose, syndrome néphrotique, hypoalbuminémie, dialyse péritonéale
=>Mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN TRANSSUDAT
Signes à l’examen physique
Cardiomégalie
DPN
Bruit de galop (B3)
Distension des veines jugulaires
PONCTION PLEURALE - ANALYSE
CARACTÉRISER UN TRANSSUDAT
Aspect macroscopique
Purulent = empyème
Laiteux = (pseudo)chylothorax
hémorragique = hémothorax traumatique
sinon, = néoplasie, exposition à l’amiante
AUTRES TESTS
Cytologie
Diagnostic cancer 62% des cas
PULMONAIRE, sein, ovaire, estomac
AUTRES TESTS
Types de biopsies
Biopsie pleurale fermée à l’aveugle est peu utilisée
Biopsie guidée par TDM permet diagnostic cancer dans 87% des cas (alors que cytologie négative)
AUTRES TESTS
Test de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse?
Biopsie pleurale percutanée (diagn. dans 90% des cas)
met en évidence inflammation granulomateuse
AUTRES TESTS
Dans __% des cas, malgré investigation, on ne trouve pas la cause
Donc quoi faire?
Indications?
Quoi faire en même temps?
20%
Donc on doit faire évaluation par thoracoscopie pour essayer de savoir si c’est infection ou néoplasie si jamais on peut le traiter
La thoracoscopie est donc indiquée dans l’investigation de l’épanchement pleural idiopathique
Diagnostique souvent pleurésie tuberculeuse ou néoplasie
On peut faire un talcage en même temps pour réduire récidives d’épanchement néoplasique (efficace 90%)
AUTRES TESTS
Une ponction pleurale doit être effectuée si _____ sur la radiographie en décubitus latéral
+ 1 cm de liquide
Pneumonie bactérienne
peut évoluer en…
peut évoluer en…
L’épanchement parapneumonique est une complication fréquente de la pneumonie
40% des cas se complique en épanchement pleural
5-10% des cas se compliquent en empyème
à cause de cascade inflammatoire impliquant cytokines
ÉVOLUTION DES ÉPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES
Nommer les 3 phases
- Exsudatif
- Fibropurulent
- Organisée
ÉVOLUTION DES ÉPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES
Phase Exsudatif
Épanchement parapneumonique non compliqué
↑ pression liquidienne interstitielle pulmonaire
liquide stérile
prédominance neutrophilique (+90%)
ÉVOLUTION DES ÉPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES
Phase fibropurulent
réaction inflammatoire favorisant déposition de fibrine
invasion bactérienne dans l’espace pleural
loculations (cloisonnement)
ÉVOLUTION DES ÉPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES
Phase organisée
plèvre pariétale et viscérale s’épaississent
formation d’une coque fibreuse et donc diminution de l’expansion pulmonaire
ÉPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES
Bactéries présentes?
Même que celles de la pneumonie
Souvent bactéries anaérobes (35-76% des cas)
Fréquemment polymicrobienne
ÉPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES
Tests
TDM thoracique avec contraste permet de caractériser l’espace pleural (loculations, épaississement plèvre)
Bronchoscopie si suspicion blocage endobronchique
ÉPANCHEMENTS PARAPNEUMONIQUES
Présentation clinique
Début aigu d’une douleur pleurétique
Toux, expectos
Hyperthermie, leucocytose
Si fièvre peristante et douleur thrx pendant pneumonie indique pt va évoluer vers épanchement parapneumonique
Élément principal pour caractériser et prendre en charge épanchement parapneumonique?
Analyse du liquide
VOIR P.11 2.6
ÉPANCHEMENT PLEURAL PARAPNEUMONIQUE
Prise en charge
Comment? Quand? 3 objectifs?
Précoce et multidisciplinaire
- Évacuation complète du pus de la cavité pleurale
- Traiter l’infection
- Favoriser la réexpansion pulmonaire
ÉPANCHEMENT PLEURAL PARAPNEUMONIQUE
Résolution de l’épanchement non compliqué
Antibios de pneumonie
ÉPANCHEMENT PLEURAL PARAPNEUMONIQUE
Résolution de l’épanchement compliqué
Drain thoracique
ÉPANCHEMENT PLEURAL PARAPNEUMONIQUE
Si loculations?
Thoracoscopie pour libérer l’espace pleural des loculations
Agents fibrinolytiques pleuraux peuvent être utilisés car facilitent le drainage pleural
ÉPANCHEMENT PLEURAL PARAPNEUMONIQUE
Quand décrotication nécessaire?
Échec au traitement ou présence coque fibreuse
ÉPANCHEMENT PLEURAL PARAPNEUMONIQUE
Comment obtenir stérilisation?
Antibiothérapie de 4-6 semaines
