Pneumonie Flashcards
Therapie: unacid3g1-1-1+klacid (clind)500mg 1-0-1
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kurz :
o Unacid(Sulbactam+ Ampicillin, Beta-Laktamase-Inhibitor) 3 × 1,5-3 g i.v. /d, 5-7 Tage,
o Oder Cefuroxim(Cefuroxim-saar) 3 × 1,5 g i.v./d, 5-7 Tage
o Elobact 2 × 500 mg Tbl. /d
Ambulant erworbene Pneumonie:- (CAP) = community-acquired pneumonia):
* Ambulant behandelbare (CRB-65-Index = 0) CAP ohne Risikofaktoren*
c. 1.Wahl: Amoxicillin (≥ 70 kgKG: **3 × 1 g/d, **< 70 kgKG: 3 × 0,75 g/d p. o.) fur 5 – 7 Tage
o 2.Alternativen:
– Makrolid:
* Azithromycin (1 × 500 mg/d p. o.) fur 3 Tage
* oder Clarithromycin (2 × 500 mg/d p. o.) für 5–7 Tage, bei Niereninsuffizienz mit GFR <30 mL/min 250 mg p.o. 1-0-1
* oder Roxithromycin 300 mg p.o. 1-0-0 für 5–7 Tage, bei Niereninsuffizienz ist i.d.R. keine Dosisanpassung erforderlich
– Tetrazykline:Doxycyclin (≥ 70 kgKG: 1 × 200mg/d, < 70 kgKG: 1 × 100mg/d p. o.) fur 5 – 7 Tage
Doxycyclin 200 mg (<70 kgKG ab 2. Tag 100 mg) p.o. 1-0-0 für 5–7 Tage, keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich
nachgeordnet Fluorchinolone der Gruppe III oder IV (Levofloxacin DOSIS oder Moxifloxacin DOSIS)
Levofloxacin 500 mg p.o. 1-0-0 für 5–7 Tage, bei GFR <50 mL/min Dosisanpassung erforderlich
Moxifloxacin 400 mg p.o. 1-0-0 für 5–7 Tage, bei GFR <30 mL/min Dosisanpassung erforderlich
* unkomplizierte, ambulantbehandelbare CAP mit Risikofaktoren*
d. *1.Wahl:** Amoxicillin/Clavulansaure (**2 × 875/125 mg/d p. o.) fur 5 – 7 Tage
e. *Alternativen:
i. – Levofloxacin (1 × 500 mg/d p. o.) fur 5 – 7 Tage
ii. oder Moxifloxacin (1 × 400 mg/d p. o.) fur 5 – 7 Tage
Bei Verdacht auf Beteiligung atypischer Erreger: Kombination mit einem Makrolid (z.B. Clarithromycin DOSIS oder Azithromycin DOSIS)
Bei Penicillin-Allergie oder -Unverträglichkeit: Fluorchinolone der Gruppe III oder IV (Levofloxacin DOSIS oder Moxifloxacin DOSIS)
* komplizierte, hospitalisierte (CRB-65-Index ≥ 1) CAP
f. Alternativen (initial i. v., orale Sequenztherapie s. o.):
g. *Amoxicillin/Clavulansaure (3 × 2,2 g/d i. v.)
i. oder Ampicillin/Sulbactam(Unacid) (3 × 3,0 g/d i. v.)
ii. oder Cefuroxim (3 × 1,5 g/d i. v.)
iii. oder Ceftriaxon (1 × 2,0 g/d i. v.)
iv. oder Cefotaxim (3 × 2,0 g/d i. v.) fur 5 – 7 Tage + /- Makrolid (s. o.) oder bei Vortherapie ≤ 3 Monate Wechsel der Substanzgruppe empfohlen
h. Levofloxacin **
i. (1 × 500mg/d i. v.)
ii. oder **Moxifloxacin** (1 × 400mg/d i. v.) fur 5 – 7 Tage
i. oder bei V. a. ESBL(Extended-Spectrum-β-Laktamase) oder kürzlicher Therapie mit Penicillinen oder Cephalosporinen Handelsnamen, Nebenwirkungen, Dosierungen (Tab. 9.1), bei Niereninsuffizienz (Tab. 12.1)
i. **Ertapenem (1 × 1,0 g/d i. v.) fur 5 – 7 Tage **+ /- Makrolid **(s. o.)
** schwere (intensivpflichtige) CAP ohne Risiko fur Pseudomonas aeruginosa**
j. *1. Wahl:
i. Piperacillin/Tazobactam(Tazobac) (3 × 4,5 g/d i. v.)
ii. oder Ceftriaxon (1 × 2,0 g/d i. v.)
iii. oder Cefotaxim (3 × 2,0 g/d i. v.) oder2)
iv. Ertapenem (1 × 1,0 g/d i. v.) + Makrolid (s. o.) fur 8 – 10 Tage
k. *Alternative1):
i. Levofloxacin
ii. oder Moxifloxacin (s. o.) fur 8 – 10 Tage
schwere (intensivpflichtige) CAP mit Risiko fur Pseudomonas aeruginosa
Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa: schwere COPD mit Antibiotika-Vortherapie oder Hospitalisierung in den letzten 3 Monaten, Bronchiektasen, Mukoviszidose, bekannte Kolonisation der Atemwege mit P. aeruginosa
**l. *Piperacillin/Tazobactam (3 × 4,5 g/d i. v.) **
m. oder Cefepim (3 × 2,0 g/d i. v.)
n. oder Imipenem (3 × 1,0 g/d i. v.)
o. oder Meropenem (3 × 1,0 g/d i. v.) **+ Levofloxacin **(2 × 500 mg/d p. o.)
p. oder Ciprofloxacin (3 × 400 mg/d p. o.) fur 8 – 15 Tage oder + Makrolid (s. o.) und Aminoglykosid (z. B. Gentamicin 5–7 mg/kgKG/d i. v. fur 3 Tage
* Aspirationspneumonie
1. Piperacillin/Tazobactam.
2. Alternativen:
a. Ceftriaxon + Clindamycin
b. oder Moxifloxacin
c. oder Imipenem
d. oder Meropenem
Nosokomiale Pneumonie, Stationäre Pneumonie(2-3 Tage Aufenthalt):- **
1. Tazobac(Tazobactam+ Piperacillin, Beta-Laktamase-Inhibitor) 3 × 4,5 g i.v. /d, 8-15 Tage
2. Ceftriaxon(Rocephin)( Cephalosporine der Gruppe 3) 1×1 – 2g i.v./d, 5-7 Tage
3.
Brambauer krankenhaus ?: Unacid+ clarythromycin für 3 Tage **
Orale Sequenztherapie:
* Bei initialer parenteraler Antibiotikagabe sollte eine orale Sequenztherapie erwogen werden.
* Ein Umsetzen auf die **orale Gabe kann oft bereits nach 3 Tagen erfolgen.
* Vorteile sind kurzere Liegezeiten und niedrigere Kosten bei gleicher Wirksamkeit.
* Da die Sequenztherapie haufig mit einer Dosisreduktion verbunden ist, sollten folgende Voraussetzungen vor Umsetzen auf die orale Gabe berucksichtigt werden:
o Herzfrequenz < 100/min,
o Atemfrequenz < 24/min,
o keine Hypoxamie **(PO2 > 60mmHg bzw. SaO2>90%).
o Systolischer Blutdruck > 90 mmHg,
o Korpertemperatur < 37,8 °C,
o Fahigkeit zur oralen Nahrungs aufnahme,
o normaler Bewusstseinszustand,
* Ausreichende Flussigkeitszufuhr (S. 101), ggf. parenteral.
▶ Antipyretika (z. B. Paracetamol 4 × 500 mg/d p. o.) und/oder Wadenwickel.
▶ Inhalationsbehandlung (z. B. mit NaCl 0,9 %).
1. Inhalation mit Kochsalz 3mal Täglich
2. Inhaltation
▶ Atemgymnastik, evtl. Klopfmassagen, fruhzeitige Mobilisierung je nach Verlauf.
▶ Bei Hypoxamie O2-Gabe unter BGA-Kontrollen.
Bei fehlender Besserung und bei progredienter respiratorischer Globalinsuffizienz fruhzeitige Beatmung, vgl. invasive Beatmungstherapie (S.684) und nichtinvasive Beatmung (S. 687).
▶ Ggf. Behandlung einer bronchialen Obstruktion (S. 343).
Medikamentöse antiobstruktive Therapie (Vorgehen: Tab. 21.8)
* Inhalierbare kurz- und langwirksame β2-Sympathomimetika: Tab. 21.4
- Inhalierbare Parasympatholytika (= Anticholinergika):
o kurz wirksame, zur Anfalls- oder zur regelmasigen Therapie (3 × 1 – 2 Hube/d): Ipratropiumbromid (AtroventR 0,02 mg/Hub), als Kombinationspraparat Ipratropiumbromid + Fenoterol (BerodualR 0,02mg+ 0,05 mg/Hub)
o lang wirksame = LAMA = long-acting muscarinic receptor antagonist: Tab. 21.9 - Inhalierbare Glukokortikoide (Tab. 21.3): in schweren Fallen bei haufigen Exazerbationen
- Theophyllin (S. 340).
o : Indikation
v. a. bei schwerem Asthmaanfall und bei nachtlichem Asthma,
wenn die anderen therapeutischen Optionen unzureichend sind.
Zur Dauertherapie empfehlen sich Retardpraparate (s. u.).
Geringe therapeutische Breite,
Therapeutischer Plasmaspiegel: 8 – 20 mg/l.
o * Nebenwirkungen:
Kopfschmerzen, Flush, zentrale Erregungszustande, Schlafstorungen,
Herzrhythmusstorungen, Ubelkeit, Erbrechen, Diarrho, allergische Reaktionen
o * Kontraindikationen:
Epilepsie, schwere Herzrhythmusstorungen, frischer Myokardinfarkt u. a.
o * Dosierung:
Mittlere Dosis/d 400 – 800 mg,
vor allem bei nachtlicher Dyspnoe ⅔ der Dosis abends.
I.v. Gabe beim schweren Asthmaanfall (S.701)
o * Handelspräparate z. B.:
Bronchoretard 100|200|350|500 mg/Kps.;
Euphylong 125|200|300|375|500 mg/Kps., 200 mg/Amp.;
Solosin 135|270 mg/Tbl. - Phosphodiesterase-4-Hemmer: z. B. Roflumilast (Daxas 500 μg/Tbl.).
Indikation bei schwerer COPD begleitend zur antiobstruktiven Therapie.
Dosierung 1 × 500 μg/d.
Nebenwirkungen: - haufig Magen-Darm-Beschwerden (v. a. Diarrho),
- psychiatrische Symptome (v. a. Depression).
- Therapeutischer Stellenwert noch nicht klar
▶ Nach Erhalt der Resistenzprufung ggf.Wechsel des Antibiotikums.
▶ Bei progredientem Pleuraerguss Punktion (S. 85) einschlieslich Diagnostik (S. 190). - Drainagebehandlung bei grosen Ergussen oder Hinweisen fur Empyem (eitriger Erguss oder ph < 7,2 oder positive Mikrobiologie).
Einteilung nach Entstehungsort
Einteilung nach Entstehungsort
Community-acquired Pneumonia (CAP): Ambulant erworbene Pneumonie
Hospital-acquired Pneumonia (HAP): Nosokomial erworbene Pneumonie
Institution-acquired Pneumonia (IAP): In stationärer oder teilstationärer Einrichtung bzw. dauerhafter häuslicher Pflegeeinrichtung erworbene Pneumonie
Risikofaktoren
Bettlägerigkeit und Pflegebedürftigkeit, insb. stationäre Pflegebedürftigkeit in den letzten drei Monaten
Chronische Wunden mit offener Haut
Kontakt zu Trägern multiresistenter Erreger wie MRGN und MRSA
Diagnostik
Blutkulturen:
Urin: Pneumokokken-Antigentest, bei Verdacht auf Legionellen-Pneumonie auch Bestimmung des Legionellenantigens
Sputum-Diagnostik: Sputumkultur und ggf. Legionellen-PCR alternativ zum Antigen-Test im Urin
Trachealsekret:
Bronchoalveoläre Lavage:
Pleurapunktion: Bei Vorliegen eines Pleuraergusses Probepunktion mit Bestimmung des pH, Beimpfung von Blutkulturflaschen mit dem Punktat und Bestimmung der Leukozytenzahl und des Eiweißgehaltes
Drainagetherapie: Bei Vorliegen eines Empyems (Eiter, pH <7,3, direkter Erregernachweis)
Transbronchiale Lungenbiopsie:
Eine Bronchoskopie kann bei schweren Pneumonien diagnostisch wegweisend sein, da der Nachweis eines Erregers eine gezielte Antibiotikatherapie ermöglicht. Leider kann eine Bronchoskopie aber auch zur respiratorischen Insuffizienz eines zuvor noch spontan atmenden Patienten führen. Daher sollte stets eine Abwägung des Für und Wider erfolgen. Für den Nutzen „routinemäßiger“ Bronchoskopien besteht keine Evidenz!
Kriterien für eine stationäre Aufnahme
Kriterien für eine stationäre Aufnahme
CRB-65-Score **
C = Confusion → Bewusstseinstrübung
R = Respiratory Rate → Atemfrequenz ≥30/min**
B = Blood pressure → Diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg oder systolischer Blutdruck <90 mmHg
65 = Age ≥65 → Alter ≥65 Jahre
CURB-65-Score
C = Confusion → Bewusstseinstrübung
U = Urea → Serum-Harnstoff >7 mmol/L (42 mg/dL)
R = Respiratory Rate → Atemfrequenz ≥30/min
B = Blood Pressure → Diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg oder systolischer Blutdruck <90 mmHg
65 = Age ≥65 → Alter ≥65 Jahre
CRB-65-Scorepunkte Interpretation Letalitätsrisiko
0 Ambulante Führung möglich, 0–1%
≥1 Stationäre Behandlung indiziert , 6–13%
≥2 Erhöhtes Komplikationsrisiko,
≥3 Aufnahme auf die Intensivstation erwägen
Alternativ, wenn keine invasive Beatmung nötig: Aufnahme auf eine Intermediate Care Station in den ersten 48–72 Stunden
33–36%
karnifizierende Pneumonie
Prednisolon für karnifizierende Lungenentzündung.** 1. Woche morgens** 40 mg, 2. Woche 30 mg, **3. Woche **20 mg, demnächst 10 mg, usw.
Nebenwirkungen sind Sehstörungen, Schwindel, Bluthochdruck, gesteigerter Appetit, Gewichtszunahme, Zahnfleisch schmerzt stellenweise, Zittern, Empfindungsstörungen, Stimmungsschwankungen, Aggressionen, Vergesslichkeit, unscharfes Sehen, nachts teilweise Druck auf dem Brustkorb, Blähungen, liege nachts mehrere Stunden wach, nachmittags Heißhunger-Attacken, Wassereinlagerungen im Gesicht, teilweise Gelenkschmerzen in Hüfte und Knie. Warum klärt mich mein Arzt nicht schon vorher über diese Nebenwirkungen auf?! Vor allem über das Osteoporose-Risiko und dass man zusätzlich Calcium nehmen sollte?
