Pleuraempyem/Pyothorax Flashcards
Definition
Definition: Eiteransammlung in der Pleurahöhle
Akutes/frühes Empyem: Dauer <3Wochen.
Chronisches /spätes Empyem: Dauer >3 Wochen.
Ätiologie
Ätiologie
1. Parapneumonisch im Rahmen einer Pneumonie bzw. eines Pleuraergusses, insb. bei geschwächter Immunabwehr
- Extrapulmonale Infektionen
- Benachbarte Entzündungen des Thorax (bspw. Mediastinitis) oder Bauchraumes
- Hämatogene Streuung im Rahmen einer Sepsis
- Posttraumatisch nach Thoraxtraumen, Lungeninfarkten oder Operationen,Bspw. nach Ösophagusresektion oder Lungenteilresektion
Pathophysiologie
Bakterielle Pleurainvasion(Meist Streptokokken, S. aureus, Enterobakterien und Anaerobier) → Fibrinöse Pleuritis → Starke Granulozytenexsudation → Pleuraempyem
Symptome/Klinik
Deutlich reduzierter Allgemeinzustand: Abgekapselte Prozesse können subklinisch verlaufen.
Fieber
Dyspnoe
Diagnostik
Körperliche Untersuchung: Abgeschwächtes/fehlendes Atemgeräusch, gedämpfter Klopfschall
Labor: Leukozytose (>15.000/μL), BSG↑, CRP↑
Sonografie
Ergusslamelle ipsilateral zum Infiltrat
Hohe Echogenität der Ergussflüssigkeit
Hinweise auf Organisation des Pleuraergusses
Röntgen-Thorax: Basale Verschattung, ggf. Spiegelbildung mit Lufteinschlüssen, Ellis-Damoiseau-Linie
CT-Thorax: Gekammerte Ergüsse, Lufteinschlüsse
Pleurapunktion
Durchführung: Ultraschall- oder CT-gesteuert (siehe auch: Pleurapunktion - Klinische Anwendung)
Interpretation siehe: Charakteristische Befunde bei Pleurapunktion
Ggf. Bronchoskopie zum mikrobiologischen Erregernachweis
Stadien Pleuraempyem
Stadien
Stadium I: Exsudative Phase :Sekretion von flüssigem Exsudat, Dauer etwa 14 Tage
Stadium II: Fibrinös-purulente Phase : Sekretion zunehmend dickflüssiger, Dauer bis zu 4 Wochen
Stadium III: Chronisches Empyem mit Verschwielung und Vernarbung :Dadurch Verkleinerung der Lunge bis zur schweren Restriktion (sog. „captured lung“)
Stadiengerechte Therapie
Jedes Stadium:
- Kalkulierte antimikrobielle Therapie
Aminopenicillin plus β-Lactamase-Hemmer DOSIS
Therapievorschlag: Ampicillin/Sulbactam (z.B. Unacid®) 3 g i.v. 3×/d, ab GFR <30 mL/min Verlängerung des Dosierungsintervalls auf mind. 12 h (max. 2×/d), ab GFR <14 mL/min Verlängerung des Dosierungsintervalls auf mind. 24 h (max. 1×/d), **ab GFR **<5 mL/min Verlängerung des Dosierungsintervalls auf mind. 48 h (max. 1× alle 2 Tage)
Alternativ:
Clindamycin DOSIS plus Cephalosporin der 2. Generation bzw. Cephalosporin der 3. Generation DOSIS
Clindamycin (z.B. Sobelin®) 600 mg i.v. 3×/d (bei schwerer Niereninsuffizienz Serumkontrollen und ggf. Dosisreduktion bzw. Verlängerung des Dosisintervalls auf 1-0-1 erforderlich)
Ceftriaxon (z.B. Rocephin®) 2 g i.v. 1×/d, Maximaldosis 50 mg/kgKG, bei GFR <10 mL/min Maximaldosis 2 g/d
Bei Unverträglichkeit oder Misserfolg: Pneumokokken-aktives Fluorchinolon mit guter Anaerobierwirksamkeit, bspw. Moxifloxacin DOSIS
Ggf. Anpassung nach Vorliegen bakterieller Kulturergebnisse
Moxifloxacin (z.B. Avalox®) 400 mg i.v. 1×/d, keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich
Thoraxdrainage oder Spül- und Saugdrainage zur kompletten Entfernung des Ergusses, siehe: Anlage einer Thoraxdrainage
Weitere Maßnahmen
Sauerstoffgabe je nach klinischem Bild
Physiotherapie, insb. Atemtherapie
Stadium I:
Zusätzlich Spültherapie über Thoraxdrainage DOSIS
Therapievorschlag: NaCl 0,9% intermittierend (4× 1.000 mL/d) oder kontinuierlich (2.000 mL/d) über die Thoraxdrainage, bis das Sekret klar ist
Stadium II zusätzlich erwägen
- Lokaltherapie mit Fibrinolytika: Urokinase, Streptokinase oder Alteplase lokal über liegende Drainage
- Chirurgische Intervention: Debridement mittels Video-assistierter Thorakoskopie (VATS)
Stadium III: Chirurgische Sanierung (nach Abklingen der akuten Entzündung)
Dekortikation mittels Video-assistierter Thorakoskopie (VATS)
Thorakotomie mit Resektion des Empyemsacks :Bei schwerwiegenden Verschwartungen
Thorakoplastik mit Verkleinerung des Thoraxraumes:Selten notwendig
Anlage eines Thorakostomas zur offenen Behandlung
Komplikationen
Prognose
Komplikationen
Sepsis
Fisteln
Fibrothorax mit Lungenkompression
Prognose
Parapneumonisches Empyem: Letalität ≥20%
Pleuraempyem anderer Ursache: Letalität ≥10%
**Bei einem Pleuraempyem **sind in jedem Stadium die antibiotische Therapie sowie die Anlage einer Thoraxdrainage indiziert!
