Pneumologie Flashcards
Définition de l’emphysème
Obstruction secondaire à une perte du recul élastique du poumon (ie: ↑ compliance) avec capacité de diffusion diminuée
Seule intervention pouvant réduire ou cesser la progression de l’emphysème
Cessation tabagique
Le désir d’arrêter est très important
L’ajout d’incitatif financier et messages textes répétés ont aussi une effiacité
Thérapies approuvées pour la cessation tabagique
- Nicotine
Gomme, pastilles, pompes
Timbres
Inhalé nasal (pas au Canada)
Inhalateur - Bupropion HCl (zyban)
- Varenicline (Champix)
- E-cigarettes
Les e-cigarettes sont-ils approuvés pour l’arrêt du tabac?
Non
Nicorette : c’est quoi, dose
- Nicotine gomme
- Gomme de 2 ou 4 mg disponible. Possibilité aussi de pastilles de 1-2 mg
- Dose : 1 gomme aux 30 minutes, maximum de 20 gommes de 4 mg/jour
- Dose de 4 mg si l’échelle de Fagerstrom > 7
Quelle est la couverture gouvernementale de la nicotine transdermique?
- Couverture pour 1 tentative par année
- Peut être pris sans prescription
Critères de l’échelle de Fagerstrom
- Fume en se levant < 30 mins : 1pt
- 16-25 cig/j : 1 pt VS > 26 : 2 pt
- Nicotine/cig 0.5-0.8 mg : 1 pt VS > 0.9 : 2 pt
- La 1ère du matin satisfait + : 1 pt
- Fume plus le matin : 1 pt
- Fume lorsque malade : 1 pt
- Difficile de ne pas fumer lorsque non permis : 1 pt
- Inhale la fumée occasionnellement VS toujours 1-2 pt
La nicotine transdermique :
* Efficacité augmente ou diminue le succès de cessation VS conseils seuls?
* Efficacité à long-terme est meilleure si dose élevée ou faible au départ?
- Double
- Élevée
Effets secondaires de la nicotine
- Dyspepsie
- Nausées
- Bouche sèche
- Myalgies (grippe)
- Insomnie, cauchemars
- Étoudissements
- Céphalées
- Réaction locales du patch
Bupropion
- Non-nicotinique
- Antidépresseur ayant une vertu pour arrêter de fumer
V/F Le poids augmente moins si on prend bupropion + nicotine transdermique
Vrai
CI du bupropion
- Toute médication contenant du bupropion
- Inhibiteurs MAO
- Épilepsie
- Allergie au bupropion
- Toute médications diminuant** le seuil de convulsions : antipsychotiques, antidépresseurs, théophylinne, cortico systémiques, sevrages benzo
**Ces rx favorisent la survenue de convulsions
Le bupropion intéragit avec quels autres rx?
- Ceux métabolisés par le CYP2B6 : orphenadrine, cyclophosphamide
- Le bupropion inhibe l’enzyme CYP2D6 au niveau du foie : intéraction avec antidépresseurs, antipsychotiques, bbloq, antiartyhmiques type 1
- Plus d’EI si prise levodopa
Le CYP2B6 est une enzyme impliquée dans la métabolisme de plusieurs substances dont la nicotine
EI du bupropion
- Augmentent avec la dose
- Bouche sèche
- Insomnie
- Nausée
- Constipation, diarrhée
Cause arrêt chez 8% des patients
Varénicline (Champix)
- Agoniste partiel de la nicotine dans sous type récepteur nicotinique-acétylcholine
- Diminue la satisfaction de fumer
- Atténue les symptômes de sevrage
Expliquer la dose et modalités de prise de champix
- Débuter 0.5mg PO DIe 1 semaine avant arrêt du tabac
- Puis après 3 jours 0.5 mg BID
- Puis ajuster si possible (si pas de nausées) vers 1 mg BID pour 12 semaines
Quelle est la couverture (durée) gouvernementale du champix?
Couvert pour 24 semaines consécutives/année
EI et intéractions médicamenteuses du Champix
- EI : surtout nausées, double à 1mg BID
- Plus d’EI si combié à bupropion
- Éliminé par le rein
- Pas d’intéraction médicamenteuse
- Avertissement en 2015 sur convulsions et intéraction avec ROH
Pourquoi faisons-nous un ajustement vers le bas de certains rx en arrêt tabagique? Quels rx sont concernés (9)
- Possible toxicité de rx déjà inités lorsqu’on cesse le tabagisme
- Caféine
- Théophylline
- Acétaminophène
- Imipramine
- Oxazépam
==>Mécanisme pour les rx ci-dessus : déinduction des enzymes hépatiques à l’arrêt tabagique - Pentazocine
- Propanolol
- Insuline : augmentation de l’absorption sc de l’insuline
- Antagonistes adrénergiques : car diminution des catécholamines circulantes à l’arrêt tabagique
==>Prazosin, labétalol
Pour quels rx faut-il faire un ajustement vers le haut en arrêt tabagique?
- Agonistes adrénergiques (isuprel, phényléphrine)
Car diminution des catécholamines circulantes
Médicaments à éviter chez les MPOC
- Bbloqueurs
- Anxiolytiques surtout si rétention de CO2 ou MPOC sévère
Classification GOLD
- Gold 1 : VEMS au moins de 80%
- Gold 2 : 50-79%
- Gold 3 : 30-49%
- Gold 4 : < 30%
Traitement de MPOC
Selon le CAT, VEMS et mMRC
Si CAT < 10, mMRC 1 et VEMS au moins 80% : faible charge symptomatique
- AMLA ou BALA
CAT > 10, mMRC au moins 2, VEMS < 80% : modéré-sévère
- Si faible risque d’EAMPOC : AMLA/BALA, si échec : AMLA/BALA/CSI
- Si haut risque EAMPOC : AMLA/BALA/CSI
AMLA : antimuscarinique à longue action
C’est quoi CAT en contexte de MPOC?
COPD assesment test
Quel rx est PRN en MPOC?
BACA (SABD)
Quoi ajouter si le tx usuel de MPOC sévère ne marche pas?
Macrolide prophylactique/inhibiteur PDE-4/agents mucolytiques
V/F : les exacerbations n’augmentent pas le risque de mortalité
FAUX, augmente.
Premières choses à faire lors de la PEC de MPOC
- Cessation tabagique
- Exercice et mode de vie actif
- Vaccination
- BACA PRN
Ensuite, on peut initier le tx pharmacologique si ce n’est pas assez.
Nommer des BACA
et c’est quoi un BACA?
Nommer le nom de molécule (2) et les noms commerciaux (4, 1)
BACA : bronchodilatateur 2 agoniste inhalé à courte action
- Salbutamol (ventolin, airomir, respigen, salamol)
- Terbutaline (bricanyl)
Qu’est-ce qu’un dispositif d’espacement? Quel en est l’avantage lorsqu’il est grand?
- Aérochambre, ventahaler
- Plus la chambre est grande + c’est efficace
- Augmente la déposition pulmonaire de 5-10% et diminue énormément la déposition oropharyngée
- Diminue risque de muguet et voix rauque
Nommer des BALA
Nom de molécule (2) et commercial (2, 1)
- Formoterol (Oxeze, Foradil)
- Salmeterol (Serevent Diskus) : pas d’effet dose-réponse
À quoi faut-il faire attention lorsqu’on prescrit des béta-2 agonistes?
La TA, le potassium et l’onde QTc
Risque d’hyperkaliémie
L’effet à surveiller dure 4h donc surveillance pendant cette durée. Réplétion E+ prn.
Nommer des anti-cholinergiques (5)
- Ipratropium
- Aclidinium (Tudorza)
- Glycopyrronium
- Umeclidinium
- Tiotropium (Spiriva)
Quel anticholinergique a une CI relative en glaucome et prostatisme?
Ipratropium (Atrovent)
Nombre d’EMPOC Ipratropium VS Tiotropium
Ipratropium en a +
À quoi ressemble la réponse du VEMS Ipratropium VS Tiotropium à courts vs long terme?
- Court terme : Ipratropium meilleur
- Tiotropium meilleur long terme (1 an +)
Quel anticholinergique est un peu + rapide que les autres?
Glycopyrronium
Quel est le risque d’utiliser des anticholinergiques
- Risque accru d’effes adverses et décès cardiovasculaires
- Pas le cas avec aclidinium selon études
Nommer les combinaisons b2-agonistes et anticholinergiques possibles (5)
- Ipratropium/Salbutamol : Combivent Respimat = la + vieille combinaison sur le marché
- Aclinidium/Formotérol (Duaklir Genuair)
- Tiotropium/Olodaterol (Inpiolto Respimat)
- Umeclidium/Vilanterol (Anoro Ellipta)
- Glycopyrronium/Indacaterol (Ultibro Breezhaler)
Nommer des corticostéroïdes inhalés (CSI) (6)
Lequels sont utilisés en MPOC + Asthme VS Asthme seul?
- Budénoside (Pulmicort Turbuhaler)
- Fluticasone propionate (Flovent MDI ou Diskus ou Aermony Respiclick)
- Mométasone (Asmanex Twisthaler)
- Ciclésonide (Alvesco)
- Beclométasoe (QVAR MDI)
- Fluticasone furoate (Arnuity Ellipta)
Tous utilisés en MPOC+asthme sauf en gras qui sont seulement asthme
Les CSI sont-ils efficaces en MPOC? Et en asthme?
- Ils sont plus efficaces en asthme qu’en MPOC, d’où leur emploi après les bronchodilatateurs
- Améliorent légèrement la fonction pulmonaire en MPOC dans les premiers mois mais la perte de fonction pulmonaire est la même sans les stéroïdes
Les CSI augmentent le risque de ___
surtout quel CSI?
pneumonie
Surtout Advair?
Les CSI sont donnés en combientième choix en MPOC?
Chez les MPOC modérérés-sévères en 4e choix
EI indésirables des CSI
Il y en a bcp lol (8)
Locaux
- Candidose oropharyngée
- Dysphonie
Effets indésirables généraux éventuels
- Suppression surrénalienne
- Diminution de la densité osseuse
- Diminution de la croissance chez les enfants
- Fragilité de la peau
- Cataracte
- Gain de poids
Nommer des médicaments de combinaison CSI-b2 agoniste (5)
Lequels sont seulement approuvés en asthme?
- Fluticasone/Salmeterol (Advair Diskus)
- Budénoside/Formotérol (Symbicort Turbuhaler)
- Mométasone/Formotérol (Zenhale MDI)
- Fluticasone Furoate/Vilanterol (Breo Ellipta)
- Mométasone/Indacatérol (Atecture Breezhaler)
En gras!
Advair VS salbutamol : lequel a + d’exacerbations?
Salbutamol
Advair VS salmétérol : lequel permet une + grande variation de VEMS?
Advair
Symbicort VS budénoside VS formotérol : lequel réduit le + l’essouflement?
Symbicort > Formotérol > Budénoside
La triple thérapie en MPOC est composée de quoi?
CSI + b2-agoniste à longue action + anticholinergique à longue action
Nommer des traitements autres que les inhalateurs en MPOC (4)
- Théophylline (méthylxanthines)
- Roflumilast : inhibiteur PDE4
- ATB chronique (azithro 3/sem)
- Corticostéroïdes systémiques
Dans quel contexte utilisons-nous les cortico systémiques?
Seulement en exacerbation
Théophylline
- Mécanisme d’action
- Premier choix?
- Risque associé
- Bloque les récepteurs d’adénosine
- Pas le premier choix car index thérapeutique faible
- Risque de toxicité élevé donc garder les concentrations à la limite inférieure de la normale
Nommer les traitements de la MPOC
- Oxygène : le seul agent qui prolonge la vie
- Vaccination préventive : influenza, pneumocoque, RSV
- ATB prophylactique : azithro 3x/sem
- Autres ATB? Mucoclytiques?
Indications d’administrer de l’O2 en MPOC
- Si PaO2 < 55 mmHg lorsque stable pour 1 mois
- Ou si 55 < PaO2 < 60 et polycythémie, HTP, désaturation à l’effort ou la nuit, ou troubles intellectuels
- On donne pas à moins que cessation tabac depuis au moins 6 mois
Définition de la bronchite chronique
Obstruction secondaire à un défaut d’intégrité des bronches, mais avec une capacité de diffusion N
Classifier la bronchite chronique en terme sévérité ainsi que leur traitement en EAMPOC
- Trachéobronchite aiguë sans maladie antérieure : Aucun traitement
- Bronchite chronique simple : Amoxcilline, Doxycycline, TMP/SMX, macrolides (azithro ou clarithro), Cefuroxime Cefprozil
- Bronchite chronique compliquée : Fluoroquinolone, Amox/calv
Définir une bronchite chronique simple en terme de VEMS1, nombres d’exacerbations/an, prise ATB, autres
- VEMS > 50%
- < 4 exacerbations/an
- Aucune maladie comorbide
Définir une bronchite chronique compliquée en terme de VEMS1, nombres d’exacerbations/an, prise ATB, autres
- VEMS < 50%
- > 4 exacerbations/an
- MCAS
- ATB au dernier 3 mois
- O2 à domicile
Facteurs augmentant le métabolisme de théophylline chez les MPOC
5
- Cigarette
- Protéines dans la diète
- HyperT4
- Marijuana
- Drogues : barbituriques, carbamazépine, phénytoïne, rifampin
Facteurs diminuant le métabolisme de théophylline chez les MPOC
- Âge >= 60
- MPOC avec PO2 < 45 mmHg
- IC
- Dysfonction hépatique
- Carbohydrates dans la diète
- Maladie sévère aiguë
- Infection virale (influenza)
- Allopurinol
- Cimétidine
- Ciprofloxacine
- Érythromycine
- Clarithromycine
- COC
- Propanolol
- Ticlopidine
- Thiabendazol
- Vérapamil
gras = inquiétants
EI théophylline (4)
- Tremblements
- Insomnie
- Irritabilité
- Nausées, dyspepsie
- Flatulence/gazs
Effets toxiques de la théophylline (5)
- Vomissements
- Arythmie supraventriculaire
- Arythmie ventriculaire
- Hypotension
- Convulsions
Critères de maîtrise de l’asthme
- Symptômes diurnes =< 2 jours/sem
- Symptômes nocturnes < 1 nuit/sem et légers
- Activité physique normale
- Exacerbations légères et peu fréquentes
- Absentéisme au travail/école dû à l’asthme : aucun
- Besoin d’un rx de secours (BACA ou budform) =< 2 dose/sem
- VEMS ou DEP : >= 90% du meilleur score personnel
- Variation diurne du DEP < 10-15%
- Éosinophiles dans les expectorations < 2-3 %
Lignes de traitement (4 étapes) en asthme léger
- Étape 1 : CSI-formotérol PRN
- Étape 2 : CSI-formotérol de maintien à faible dose
- Étape 3 : CSI-formotérol de maintien à dose moyenne
- Étape 4 : Ajouter AMLA, référer pour phenotypic assessment +/- anti-IgG, anti IL5. Considérer haute dose CSI-formotérol
ET EN TOUT TEMPS (Reliever) : CSI-formotérol PRN
2e intention = BACA PRN
Qu’est-ce que augmente le risque d’exacerbation d’asthme? 4 critères.
- Tout ATCD d’une exacerbation sévère de l’asthme ayant nécessité : stéroïdes systémiques, visites à l’urgence ou hospit
- Asthme mal contrôlé selon critères SCT
- Surutilisation de BACA
- Fumeur actuel
Quelle PEC si asthme mal contrôlé?
- Revoir comorbidités et évitement déclencheurs
- Commencer CSI quotidiens + BACA PRN
==> Si >= 12 ans et fiable observance, commencer bud-form au besoin plutôt
Peut-on prendre BACA régulièrement? Risque?
Pourrait aggraver l’asthme
Si on a besoin de BACA > ___/sem = asthme mal maîtrisé
2
Le BACA soigne l’asthme. V/F?
FAUX
Soulage TEMPORAIREMENT
Quel est le premier choix en asthme en terme de rx? Il permet quoi? Comment on le prend?
CSI
Traitement de l’inflammation
Prise régulière avec plan d’action
Ciclésonide : pharmacologie
Pompe approuvé en asthme
- Dépôt dans les poumons
- Absorption pulmonaire
- Conjugaison des esters d’acides gras
- Faible absorption GI
- Inactivation de premier passage importante, élimination rapide par la voie biliaire
- Faible toxicité
Quel type de pompe doit toujours être pris avec un anti-inflammatoire?
b2-agonistes
Nommer deux b2-agonistes à longue action
Formoterol
Salmétérol (Serevent)
Anti-leucotriène
* Nom du dernier sur le marché
* Compliance
* Administration
* EI (un peu /bcp)
* Effiacité VS CSI
- Montélukast (Singulair)
- Accrue
- Comprimés
- Peu d’EI
- Un peu - efficace que CSI
EIs les + graves de anti-leukotriène (5)
Vasculite Churg-Strauss
Asthme
Éosinophilie sanguine, pulmonaire
Infiltrats pulmonaire
Atteinte vasculitique digestive, neuro, cardiaque
Roflumilast : quel type de rx
Inihibiteur DE4
Le tiotropium (spiriva) est arrpouvé comme indication l’asthme ___ (léger/modéré/sévère)
sévère
L’omalizumad (xolair) est arrpouvé comme indication l’asthme ___ (léger/modéré/sévère). Il a un effet sur ___
sévère
réaction allergique
Éléments du score de Wells (7)
- Suspicion clinique de TPP
- Autre dx moins probable qu’une EP
- Tachycardie
- Immobilisation pour > 3 jours ou Cx au cours des 4 dernières sem
- ATCD thromboembolie veineuse
- Hémoptysie
- Cancer
Lorsqu’une EP est suspectée chez une femme enceinte : quel ordre faire les investigations?
- RXP
- Cartographie v-q
- Angioscan thoracique
Définir et nommer les critères de YEARS
Présence d’un critère sur 3
- Signes cliniques de TVP
- Hémoptysie
- EP = dx le + prob.
Traitement de l’EP si aucun cancer : 1er et 2e choix
- 1er choix : Rivaroxaban, dabigatran, apixaban ou edoxaban
- 2e choix : antagoniste de la vit K (coumadin) à débuter la 1ère journée, cesser lorsque INR stable et > 2.0
Traitement de l’EP si cancer : 1er et 2e choix
- 1er choix : HBPM
- 2e : anti vit K
Traitement de l’EP si récidive en étant anticoagulé
- HBPM si sur autres ACO
- Augmenter HBPM si sur HBPM
Autres tx possibles d’EP (pas rx)
- Extraction par cathéter
- Embolectomie chirurgicale
- Interruption de la VCI si CI à anticoagulation : pas recommandé si EP récurrente malgré ACO
FR de saignement après traitement EP à long terme
- > 75 ans
- Saignement antérieur
- Cancer
- IR
- Insuff hépatique
- Thrombocytopénie
- Abus ROH
- ATCD AVC
- Diabète
- Anémie
- Antiplaquettaires
- Contrôle de l’anticoagulation inadéquate
- Chutes fréquentes
- Chirurgie récente
Pendant combien de temps doit-on anticoaguler un patient atteint d’embolie pulmonaire (premier épisode) avec facteur déclenchant identifié?
3 mois
Les NACO peuvent-ils être employés pour le traitement de l’embolie pulmonaire?
Oui! C’est le premier choix de traitement.
Quand suspecter la thrombopénie à l’héparine?
Plaquettes abaissées chez sujet prenant l’héparine
Il existe plusieurs régimes possibles d’ACO pour l’EP. Dans lesquels on a besoin de commencer par l’HBPM?
- HBPM sc minimum 5j, puis Dabigatran PO 150mg DIE
- HBPM sc minimum 5j, puis Edoxaban PO 60 mg DIE
- HBPM sc minimum 5j + antagoniste vit K PO avec INR > 2 pour 2 jours, puis antagoniste vit K PO avec objectif INR de 2-3
Il existe plusieurs régimes possibles d’ACO pour l’EP. Dans lesquels ce n’est pas nécessaire de commencer par l’HBPM avant d’initier un autre ACO?
- Apixaban PO 10mg BID 7 jours, puis 5mg 3-6 mois, puis 5-2.5mg après
- Rivaroxaban PO 15 mg BID 21j, puis 20mg DIE 3-6 mois, puis 20-10 DIE après
