Douleurs aiguës Flashcards
1
Q
Douleur aiguë post-chirurgicale : 4 chirurgies les plus douleureuses
A
- Neurochirurgie (54,3%)
- Chirurgie générale
- Orthopéridque
- Ophtalmique
2
Q
Protocole standardisé en chirurgie ambulatoire, nommer les substances données en :
* Prémédication
* Douleur post-op sévère
* Douleur post-op légère
A
- Prémédication : Naproxen
- Douleur post-op sévère : fentanyl 25 mcg IV
- Douleur post-op légère : acétaminophène ou acétaminophène + codéine
3
Q
Quelles substances donner si N/Vo post-op?
A
Dimenhydrinate (Gravol) 25-50 mg IV ou Granisetron 1 mg IV
4
Q
Conséquences de l’analgésie inadéquate
Il y en a beaucoup mais nommer les deux importantes du cours
A
- ↑ Admission non anticipées = 1ère cause
- ↑ Incidence névralgies post-op
5
Q
Critères diagnostiques d’une douleur chronique post-op et indicence
A
- Douleur à la suite d’une procédure chirurgicale et directement liée à celle-ci
- Durée > 2-3 mois
- Autres causes de douleur doivent être éliminées (récidive de néoplasie ou infection chronique)
- Sévérité de la douleur ≥ 4/10
** Incidence générale ~ 20-50%
6
Q
Quelles sont les autres causes de douleur à exclure avant de poser le diagnostic de dlr chronique post-op?
A
Récidive de néoplasie ou infection chronique
7
Q
Nommer les chirurgies à risque de causer une dlr chronique post-op
A
- Mastectomie (20-30%)
- Thoracotomie (30-50%)
- Cholécystectomie (30%)
- Cure d’hernie inguinale (35%)
- Amputation (50-80%)
- Césarienne (10%)
- Arthroplastie de la hanche (28%)
- Arthroplastie du genou (12%)
8
Q
Décrire les voies de la douleur nociceptive
⚠️ Attention important ⚠️
A
- TRAUMATISME
- TRANSDUCTION : 1er neurones de la voie nocicetive (Fibres Aδ et C) qui vont de la périphérie à la ME au niveau de la corne dorsale
- MODULATION : Dans la ME, les signaux nociceptifs peuvent être modulés ou amplifiés par des interneurones et des neurotransmetteurs. Certaines substances chimiques, comme les endorphines, peuvent également moduler la perception de la douleur à ce stade.
- TRANSMISSION : décussation et transmission par les voies ascendantes (spinothalamique) vers les structures cérébrales supérieurs comme le thalamus, système limbique, et le coretex somatosensoriel primaire
- PERCEPTION : suite au 2e contact synaptique, les signaux nociceptifs sont interprétés et où la douleur est ressentie subjectivement
9
Q
Décrire les fibres Aδ
Taille, vitesse conduction, activées par quoi, transmettent quelles types de douleurs?
A
- Gros calibre, myélinisées, vitesse de conduction intermédiaire
- Normalement activées par des stimulations nocives
- Transmission d’une douleur primaire vive
10
Q
Décrire les fibres C
Taille, vitesse conduction, activées par quoi, transmettent quelles types de douleurs?
A
- Fibres de petit calibre, NON myélinisées, vitesse de conduction lente
- Normalement activées par des stimulations nocives
- Transmission d’une douleur secondaire sourde
11
Q
Que veut dire le mot multimodale dans le contexte de ce cours?
A
Rx qui agit sur plusieurs composantes de la douleur, plusieurs mécanismes d’action
12
Q
Quels analgésiques agissent au niveau de la transduction de la douleur?
⚠️ Attention important ⚠️
A
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS/Coxibs
- Crème anesthésique
13
Q
Quels analgésiques agissent au niveau de la modulation de la douleur?
⚠️ Attention important ⚠️
A
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS/Coxibs
- Acétaminophène
- Anticonvulsivants
- Antagonistes NMDA
14
Q
Quels analgésiques agissent au niveau de la transmission de la douleur?
⚠️ Attention important ⚠️
A
- Anesthésiques locaux
- Rachanesthésie/péridurale/blocs
15
Q
Quels analgésiques agissent au niveau de la perception de la douleur?
⚠️ Attention important ⚠️
A
- Opioïdes
- Tramadol
- a2-agonistes
- ADTC, ISRS, ISRN
16
Q
Les fibres descendantes inhibitrices agissent où et sont composées de quels neurotransmetteurs?
A
- Corne dorsale
- NT : 5HT (sérotonine), NE, Enképhaline
17
Q
Nommer les analgésiques oraux pour la douleur légère
A
- Acétaminophène
- AINS
- Inhibiteurs COX-2
18
Q
Nommer les analgésiques oraux pour la douleur modérée
A
- Codéine
- Codéine-Acétaminophène
- Tramadol
- Tramadol-Acétaminophène (Tramacet)
- Buprénorphine
- Tapentadol
19
Q
Nommer les analgésiques oraux pour la douleur sévère/intense
A
- Tapendatol
- Morphine
- Oxycodone
- Hydromorphone
- Fentanyl
- Méthadone
20
Q
Mécanismes d’action du Tylenol
A
- Inhibition de la libération des prostaglandines E2 au SNC : inhibiteur du COX-3 central
- Activation des voies sérotoninergiques inhibitrices descendantes
- Augmentation de l’intervention du système cannabinoïde endogène
- Antagonisme des récepteurs NMDA ou de la substance P
21
Q
Métabolisme du Tylenol : voies métaboliques et description
Quelle est la voie principale?
A
Présence de 2 voies métaboliques dans le foie :
- Conjugaison avec le sulfate et la glucuronidation = VOIE PRINCIPALE, 60-80% du métabolisme
Transformation du tylenol en paracétamol-glucuronide et paracétamol-sulfate = métabolites inactifs - Et le métabolisme par le cytochrome P450, principalement l’isoenzyme CYP2E1 = 20-30% du métabolisme
Conduit à la formation du NAPQI, un métabolite toxique. Normalement, il est rapidement neutralisé par la glutathion (un antioxydant présent dans les hépatocytes
22
Q
Excrétion du Tylenol : décrire pour les deux voies
A
- Les métabolites inactifs (paracétamol-glucuronide, paracétamol-sulfate) sont excrétés dans l’urine
- Le NAPQI, s’il est formé en excès, peut être conjugué avec le glutathion pour former un composé soluble dans l’eau, le mercapturique. Ce composé est ensuite excrété dans l’urine.
- En cas de surdosage de Tylenol, la capacité du foie à métaboliser le médicament peut être dépassée, entraînant une accumulation de NAPQI et une diminution du glutathion. Cela peut conduire à des lésions hépatiques sévères (nécrose), voire mortelles. Il est donc essentiel de ne pas dépasser la dose recommandée de Tylenol et de consulter immédiatement un professionnel de la santé en cas de surdosage.
23
Q
Voies d’administration du Tylenol
A
Orale
Rectale (si vomissement, ou autre CI à oral)
24
Q
Quelle est l’isoenzyme principale dans le métabolisme de Tylenol?
A
CYP1A2 (isoenzyme du CYP450)
25
Qui a une meilleur affinité pour CYP1A2? Warfarin ou Tylenol?
L’affinité du warfarin est plus élevée avec CYP1A2 que celle du Tylenol mais c'est parce qu'on a une dose plus élevée de Tylenol que c'est seulement le Tylenol qui est métabolisé
26
Décrire l'absorption du **Tylenol** par voie **rectale**
## Footnote
Efficacité VS orale, étapes d'assimilation selon si rectum proximal ou distal, first-pass ou non?
Variabilité selon taille et dose
10-20% < à celle PO
Rectum proximal → veines hémorroïdales sup → VMI → VP → Foie (first-pass)
Rectum distal → veines hémorroïdales inf → VCI (pas de first-pass)
| VMI = veine mésentérique inférieure
VCI = cave inférieure
27
V/F : il y a beaucoup de first pass hépatique en voie orale du Tylenol
FAUX. Peu.
28
C'est quoi l'effet de first-pass hépatique?
* **Transformation initiale d'un médicament** lorsqu'il est absorbé par l'intestin grêle et traverse le foie avant d'atteindre la circulation systémique
* Dans le foie, le médicament subit souvent des **modifications métaboliques, principalement par les enzymes du cytochrome P450**, qui peuvent le rendre moins actif, plus actif ou le convertir en métabolites qui peuvent être plus ou moins toxiques que le médicament d'origine
* Particulièrement important pour les médicaments administrés par voie orale, car il peut influencer leur biodisponibilité et leur efficacité clinique.
* Conséquences possibles : **réduction biodisponibilité, modification de l'activité du rx, potentiel de toxicité**
29
Dose maximale quotidienne de **Tylenol**
**4g MAXIMUM PAR JOUR DE TYLENOL**
30
Facteurs de risques d'hépatotoxicité du Tylenol en doses thérapeutiques
Facteurs de risque : **alcool**, atteinte **cardiaque**, **rénale** et **hépatique**, **MPOC**, **personnes** âgées, **polypharmacie**
Attention : **Coumadin** (interaction!), états de **jeûne** prolongé, mauvais régime **alimentaire**
31
Décrire l'interaction Tylenol-Coumadin
## Footnote
Conséquences
1. Risque augmenté de saignement : effet additif sur le blood thinning
2. Les deux ont un métabolisme hépatique : L'acétaminophène peut induire certaines enzymes dans le foie, augmentant potentiellement le métabolisme de la warfarine. Cela pourrait théoriquement conduire à une diminution de l'efficacité de la warfarine, bien que la signification clinique de cette interaction puisse varier selon les individus.
32
Recommandations de dose thérapeutique de Tylenol
* Si patient en santé et bien nourris
* Si usage longue durée chez pt en santé
* Si usage longue durée chez pt à risque
* Si prise de warfarine
* Si patient en **santé** et bien **nourris** : **4 g/j pendant < 10 jours**
* Si usage **longue** durée chez pt en **santé** : **3.2 g/j**
* Si usage **longue** durée chez pt à **risque** : **2.6 g/j**
* Si prise de **warfarine** : **2.0 g/j**
33
Rôle de COX 1 et COX 2
## Footnote
Type d'analgésie, stimulation
COX-1 : "housekeeping functions"
* Tel que l'intégrité de la muqueuse GI, régulation de la fonction plaquettaire, promotion de flux sanguin rénal et sa function
* Analgésie **constitutive**
* **Active prostaglandines et thromboxanes**
COX-2 : associé surtout avec la synthèse de prostaglandines, impliqué dans l'inflammation, la douleur et la fièvre
* Analgésie **inductible**
* Expression constitutive dans le **cerveau** et les **reins**
* **Active *seulement* prostaglandines**
34
Que permettent de produire COX-1 et COX2? Qu'est-ce que cela implique?
Transformation de l'acide arachidonique en :
* Avec COX-1 : PGE2, PGI2 (PGI2 dans une moindre mesure que COX-2), et TXA2
* Avec COX-2 : PGE2, PGI2 et TXA2 (TXA2 dans une moindre mesure que COX-1)
La COX-2 permet la fonction/santé endothéliale, et une balance entre la prostacycline (inhibant l'aggrég plaq) et la thromboxane (stimulant l'aggrég plaq).
La COX-1 permet via PGE2, la protection de la muqueuse gastrique et inhibe les saignements et formation d'ulcères
Au niveau rénal, PGI2 et PGE2 permettent la vasoD afférente (aug DFG) et l'excrétion de Na et eau
Au niveau cardiovasculaire, PGI2 permet la vasoD et inhibition plaq, et la TXA2 entraîne vasoC et aggrégation plaquettaire
| PGI2 = prostacycline ; PGE2 : prostaglandines ; TXA2 = thromboxane
35
La COX-1 produit surtout ___ (TXA2/PGI2) alors que la COX-2 produit surtout (TXA2/PGI2)
COX-1 = TXA2
COX-2 = PGI2
36
Si PGE2 est produite par COX-1 et COX-2, qu'est-ce qui explique le fait qu'avec COX-1 ça permet une protection gastrique et pas nécessairement COX-2?
La prostaglandine E2 (PGE2) peut être produite à la fois par la cyclooxygénase-1 (COX-1) et la cyclooxygénase-2 (COX-2). Ces enzymes catalysent les premières étapes de la conversion de l’acide arachidonique en prostaglandines, dont la PGE2.
La **COX-1 est exprimée de manière CONSTITUTIVE** dans divers tissus et participe au maintien des fonctions physiologiques normales, notamment l'intégrité de la muqueuse gastrique et la régulation du flux sanguin rénal. **La COX-2, quant à elle, est** **INDUITE** par des **stimuli inflammatoires** et participe à la production de prostaglandines **en réponse à une inflammation, une blessure et d'autres stimuli**.
Alors que la COX-1 peut contribuer aux niveaux basaux de production de PGE2 dans des conditions physiologiques normales, la **COX-2 devient plus importante dans les situations d'inflammation et de lésions tissulaires, où son expression est régulée positivement**. Par conséquent, COX-1 et COX-2 peuvent contribuer à la synthèse de PGE2, mais les contributions relatives peuvent varier en fonction du contexte et des tissus spécifiques impliqués.
37
Quels rx inhibent COX-1 ET COX-2 ? Donc non sélectifs
Les **AINS**
38
Conséquences d'utiliser un analgésique non sélectif (inhibe cox 1 et 2)
Le fait d'inhiber COX-1 peut mener à :
* Toxicité GI, risque de **saignement** /**ulcères** GI
* **Dysfonction plaquettaire** (aggrégation altérée)
* Possibilité de provoquer une **toxicité rénale sévère**
* **Rétention hydro-sodée** pouvant exacerber l’insuffisance cardiaque et/ou l’HTA
* Effet de **plafond**
| **saignement surtout chez les personnes âgées
39
Nommer des AINS courants (6) avec leur nom commercial
* Ibuprofène (Advil, Motrin)
* Naproxène (Aleve, Naprosyn)
* Aspirine (Bayer, Aspro)
* Diclofénac (Arthrotec, Voltaren, Cataflam)
* Indométhacine (Indocin) - suppositoire
* Célécoxib (Celebrex)
* Kétoprofène (Orudis)
* Méloxicam (Mobicox)
40
Formule pour évaluer la fonction rénale
Formule de Cockcroft-Gault pour une femme (faire x1,2 pour un homme)
**(140-âge) * poids en kg / créatinine sérique**
Résulat = clairance créatinine en mL/min
41
Indications/CI d'AINS ou Coxibs selon la clcréat
* > 70 mL/min = les deux sont OK
* **< 30 mL/min** = AUCUN DES DEUX
* 30-70 mL/min = seulement sous SUPERVISION stricte donc réévaluation après 1 semaine et après 1 mois
42
Production et rôle de PGE2 et PGI2
Les deux sont produits par COX-1 et cOX-2
PGE2 : baisse de réabsroption du Na+ (branche ascendante de la anse de Henle)
PGI2 :
* Stimule libération de rénine
* Aug sécrétion d'aldostérone
* Aug sécrétion de K+ (néphron distal)
* Vasodilatation : filtration glomérulaire, débit sanguin rénal
43
Expliquer les syndromes rénaux causés par les AINS/Coxibs
L'inhibition de COXs, entraîne baisse de production de PGE2 et PGI2
Donc....
**Baisse** **PGE2** entraîne une **rétention sodée**
* Oedème périphérique
* HTA
* Augmentation poids
* IC (rarement?)
**Baisse** **PGI2** entraîne
* **Hyperkaliémie**
* **IRA**
44
Expliquer le risque de bronchospame en utilisant les AINS
Lorsque combinaison **ASA + AINS**
Chez 5-10% des asthmatiques
Implique inhibition de la voie COX-1 et activation de la voie **lipooxygénase**
45
Risque d'utiliser des Coxibs (inhibiteurs COX-2), et pourquoi
Risque **THROMBOTIQUE**
Les coxibs inhibent sélectivement la COX-2, réduisant la production de prostaglandines pro-inflammatoires, notamment la prostacycline (PGI2), qui a des effets anti-agrégants plaquettaires et vasodilatateurs. Avec une diminution de la production de PGI2, il peut y avoir un déséquilibre entre la PGI2 et les thromboxanes (TXA2), qui favorisent l'agrégation plaquettaire et la vasoconstriction, augmentant ainsi le risque de formation de caillots sanguins.
Donc peut causer HTA aussi
46
Tramadol : type de rx et mécanisme d'action
## Footnote
Qu'est-ce qui contribue à son effet analgésique?
**Analgésique opioïde synthétique** et **ISRN**
En plus de son effet opioïde, le tramadol inhibe la recapture de certaines substances chimiques dans le cerveau, telles que la noradrénaline et la sérotonine, ce qui contribue également à son effet analgésique
Bon profil de tolérabilité et mécanisme d’action multimodal
Donc, généralement considéré comme une option opioïde à faible risque pour le traitement de la **douleur modérée à sévère**
47
Métabolites du tramadol
## Footnote
Dire la particularité de ceux-ci
Métabolite principal = **M1**
Dépend de l'activité du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6), une enzyme impliquée dans le métabolisme de nombreux médicaments. Les variations génétiques dans l'activité de cette enzyme peuvent influencer la réponse individuelle au tramadol et le risque d'effets secondaires.
48
Précautions et CI relatives pour le Tramacet (4)
* IR
* Insuffisance hépatique
* Patients âgés
* Profil génétique variable du CYP-2D6
49
Le tramadol agit sur quelles étapes du circuit de la douleur?
Transduction
Modulation
Perception
50
Nommer les opiodes agissant comme **agonistes** des récepteurs opioïdes
* **Codéine**
* **Morphine**
* **Hydromorphone**
* **Oxycodone**
* Mépéridine
* **Fentanyl**
* Alfentanil
* Sulfentanil
* Rémfentanil
* **Tapentadol**
* **Méthadone**
51
Nommer les opiodes agissant comme **agoniste-antagonistes** des récepteurs opioïdes
* Buprénorphine
* Nalbuphine
52
Nommer les opiodes agissant comme **antagonistes** des récepteurs opioïdes
* Naloxone
* Naloxegol
* Naltrexone
* Méthylnaltrexone
## Footnote
Naltrexone works by blocking the receptors in the brain that opioids normally bind to. This action can lead to an increase in the release of endogenous opioids, such as endorphins, which are the body's natural pain-relieving substances. By enhancing the activity of endogenous opioids, naltrexone may help reduce pain perception.
53
Opioïdes **naturels**
Codéine
Morphine
54
Opioïdes **semi-synthétiques**
Buprénorphine
Hydromorphone
Oxycodone
55
Opioïdes **synthétiques**
Fentanyl
Mépéridine
Méthadone
Tapentadol
56
Opioïdes à **action brève**
* Codéine
* Hydromorphone
* Mépéridine
* Morphine
* Oxycodone
* Tapentadol
*En IV*
57
Opioïdes à **libération prolongée**
Libération lente **PO** de :
* Codéine
* Hydromorphone
* Morphine
* Oxycodone
* Tapentadol
Formulation **transdermique** :
* Buprénorphine
* Fentanyl
58
Opioïdes à **action longue**
Méthadone
59
Avantages VS désavantages d'opoïdes à action **brève**
Avantages :
* Délai d’**action rapide**
* Posologie facile à **ajuster**
* Clairance rapide : **effets indésirables dissipés rapidement**
* Utilité pour **percées de douleur**
Désavantages :
* **Fluctuations** du soulagement et des EI
* **Sommeil** peut être perturbé
* **Anxiété** par anticipation
* Problème d’**observance**
* Risque d’**abus** élevé
60
Avantages VS désavantages d'opoïdes à action/libération **longue**
Avantages :
* **Pas de fluctuation** de la douleur et de mini-sevrage
* Meilleure **maîtrise** de la douleur
* Meilleure qualité de vie
* Meilleure **observance**
* **Pas de dysphorie**
* **Peu** ou pas d’abus
Désavantages :
* Délai d’action plus lent
* **Ajustement** posologique **lent**
* **EI** prolongés
* **Risques de percées de douleur**
Ne PAS donner chez les narco naïfs
61
EI potentiels des opioïdes (11)
* Somnolence
* Étourdissements
* **Dysphorie** ⇒ Effet qu’on veut éviter le plus!
* Myoclonies
* Hallucinations visuelles, tactiles et auditives
* **DÉPRESSION RESPIRATOIRE** (récepteurs μ2 et delta)
* Myosis
* Nausée/Vomissements
* Constipation
* Rétention urinaire
* Dépendance
62
Mécanisme d'action (étapes) des opioïdes pour réduction de la douleur
1. Liaison au récepteur lié à protéine G
2. Inhibition de l’adényl cyclase
3. Diminution AMPc :
* **Influx de Ca2+ inhibé : ⬇relâche de neurotransmetteurs**
Diminue propulsivité des vésicules de transmission, diminue relâche de NT, donc pas d'influence vers neurone 2e ordre
* **Sortie de K+ de la cellule massive** : hyperpolarisation = diminution excitabilité neuronale
= ⬇ DOULEUR
63
La codéine subit une transformation en morphine via la “____” par le ____. L'effet plafond est à ____mg
O-Déméthylation
CYP-2D6
200 mg
64
4 phénotypes du CYP-2D6 sont actuellement reconnus, les nommer.
Qu'est-ce que ça implique?
* Lent (“poor metabolizer”) :
Homozygotes pour variante nulle, déficience complète
**Aucune analgésie avec codéine**
7-10% caucasiens, 1-2% africains, 1% asiatiques
* Intermédiaire (10-15% des caucasiens)
* Bon (60-70% des caucasiens)
* Ultrarapide (UM) : **RISQUE D'INTOXICATION À DOSE STANDARD**, 25% **Éthiopiens**
65
Décrire les conséquences d'un PM et UM sur la codéine et la morphine
Si tu donnes :
Morphine :
* Chez un patient UM → Morphine rapidement métabolisée
* Chez un patient **PM** → **SURDOSE morphine**, +++ effets
Codéine (pro-drogue) :
* Chez un patient **UM** → **++ Effet**
* Chez un patient PM → Pas de métabolisme, pas d’effet
66
V/F : C'est pratique la codéine!
HAHAHA.... FAUX.
Ça ne sert à RIEN de prescrire la codéine si on a littéralement la possibilité de prescrire directement son métabolite actif (la morphine), car on se met à risque de tomber sur des patients qui ne sont pas capables de métaboliser la codéine.
67
Comment est métabolisé la morphine? En quoi? Particularité?
**Via conjugaison**. Majoritairement par **glucuronidation** (donnant M3**G** et M6**G**), mais aussi avec sulfation dans une moindre mesure!
Pas besoin de basser par le CYP450!
Très avantageux au niveau métabolique si polypharmacie (car risque que des rx soient inducteurs de cette enzyme donc - d'effet VS inhibiteur donc accumulation et surdose)
| CYP450 est trèèès souvent affecté par les médicaments
68
Métabolisme de l'oxycodone
Ressemble à la codéine. On obtient l’**oxymorphone** également par O-déméthylation par CYP-2D6. Oxymorphone = 10 fois plus puissante que la molécule la précédant (oxycodone)
| Noroxycodone = inactif obtenu par CYP3A4
69
Métabolisme Buprénorphine
Souvent utilisée en Europe. IV, S/C, épidurale.
**Surtout métabolisée a/n intestinal**, beaucoup moins par CYP-3A4/hépatique.
**Norbuprénorphine 40x moins efficace** que la molécule mère (buprénorphine), donc la **buprénorphine est la molécule qui donne l’analgésie**.
Agoniste partiel des récepteurs μ et antagoniste des récepteurs δ et к.
**PAS D’ACCUMULATION**
| CYP-3A4 le transforme en norbuprénorphine
70
Métabolisme de Mépéridine
| 2e nom?
Démérol
**À proscrire, car normépéridine est très neurotoxique**, peut faire convulser en s’accumulant rapidement.
Se transforme par **CYP2B6** majoritairement, qui s’occupe aussi de transformer méthadone et kétamine.
71
Métabolisme de Fentanyl
Passe par **CYP3A4** pour donner la **norfentanyl**
PAS D’ACCUMULATION
72
Métabolisme et Action de Tapentatol
Activité synergique de 2 mécanismes d’action :
* Agonistes des récepteurs μ-opioïdes (18x moins que morphine)
* Inhibition recapture noradrénaline
**AUCUN métabolite actif** : faible risque d'interactions médicamenteuses
73
Comparer le Tapentadol VS Tramadol sur :
* Puissance analgésique
* Mode d'action
* Métabolisme
* Interactions
* Équivalence analgésique
* Affinité pour récepteur μ-opioïdes
* Indication
* IR sévère (clcr < 30)
Tapentadol
* Analgésique **synthétique puissant**
* Agoniste des récepteurs **μ-opioïdes et IRN**
* **Glucuronidation**
* **Aucun** métabolite actif
* **Faible** risque d'interaction
* 50 mg = 10 mg oxycodone
* 18 fois moins que la morphine
* Dlr aiguë et chronique modérée-sévère, nociceptive et neuropathique
* CI en IR sévère
Tramadol
* Analgésique **faible**
* Agoniste des récepteurs **μ-opioïdes et IRSN**
* Oxydation **P450-2D6**
* Métabolite **M1 fort actif**
* Interaction avec **P450-2D6 et P450-3A4**
* ??
* 6000 fois moins
* Dlr aiguë et chronique modérée-sévère, nociceptive et neuropathique
* Réduire la dose à 2 CO aux 12h
74
Nommer la/les voie(s) métabolique(s) et les métabolites de la morphine
| Bonus : nommer les récepteurs sur lesquels il agit
Glucuronidation
*M3G, M6G*
Récepteurs : μ +++, к +
75
Nommer la/les voie(s) métabolique(s) et les métabolites de l'oxycodone
| Bonus : nommer les récepteurs sur lesquels il agit
Glucuronidation
CYP-2D6
CYP-3A4
*Oxycodone* = 10x + puissant que la molécule mère!!
*Noroxycodone*
Récepteurs : μ +++, к +, δ +
76
Nommer la/les voie(s) métabolique(s) et les métabolites de l'hydromorphone
| Bonus : nommer les récepteurs sur lesquels il agit
Glucuronidation
*H3G*
Récepteurs : μ +++, δ +
77
Nommer la/les voie(s) métabolique(s) et les métabolites du fentanyl
| Bonus : nommer les récepteurs sur lesquels il agit
CYP3A4
*Norfentanyl*
Récepteurs : μ +++
78
Nommer la/les voie(s) métabolique(s) et les métabolites de la mépéridine
| Bonus : nommer les récepteurs sur lesquels il agit
CYP-2B6
CYP-3A4
*Normépéridine*
Récepteurs : μ ++, к +, δ +
79
Quel rx n'existe pas en IV et lequel n'existe pas en PO?
Oxycodone n'existe pas en IV
Fentanyl ne se donne pas PO
80
Quels sont les métabolites actifs VS peu actifs VS inactifs?
* Actifs : Morphine, M3G, M6G, H3G, Noroxycodone, Oxymorphone
* Peu actif : Norbuprenorphine
* Inactifs : Tapentadol-O-Glucuronide, Norfentanyl
81
H3G est supérieur à M3G et M6G dans quel contexte?
La morphine n’est pas intéressante en IR ou chez les personnes âgées pluri comorbides. Dans ce contexte, H3G est meilleur.
## Footnote
L'hydromorphone à un minimum de métabolites actifs et est principalement excrétée par les reins sous une forme inactive. Elle peut être plus sûre chez les patients présentant une IR.
82
EI de M3G (5)
* Coma
* Convulsions
* Agitation centrale
* Hallucinations visuelles et tactiles
* Hyperalgésie?
83
EI de M6G (5)
* Coma
* Sédation
* Nausées
* Dépression respiratoire
* Effet analgésique
84
EI de H3G (6)
* Coma
* Myoclonies
* Convulsions
* Agitation centrale
* Dépression respiratoire
* Hallucinations visuelles et tactiles
85
H3G est environ __x plus puissant que M3G en tant que neuroexcitateur
2,5
86
Opioïdes, tramadol +/- acéta, AINS/Coxibs : Titrabilité
Oui, sauf AINS/Coxibs
87
Opioïdes, tramadol +/- acéta, AINS/Coxibs : Dose plafond
Oui, sauf opioïdes où il y en a pas
88
Opioïdes, tramadol +/- acéta, AINS/Coxibs : Réactions allergiques
Rares/peu fréquentes. Possibilité prurit (histamine) avec opioïdes mais rare.
89
EI court terme des opioïdes (5)
* Nausée/Vomissements
* **Dépression respiratoire**
* Constipation
* Somnolence
* **Hyperalgésie**
90
EI court terme de tramadol/tramacet (4)
* Nausée/Vomissements
* Étourdissements
* **Constipation**
91
EI court terme de AINS et Coxibs
* Cardiovasculaires
* Respiratoires
* GI
* Rénaux
92
Opioïdes, tramadol +/- acéta, AINS/Coxibs : Potentiel de toxicomanie
* Opioïdes : **potentiel**
* Tramadol ou tramacet : très rare (1/100 000)
* AINS/Coxibs : aucun
93
EI long terme opioïdes
* Constipation
* Hypersudation
* RGO
* **Hypogonadisme**
* **Hyperalgésie**
94
EI long terme tramadol ou tramacet
* Nausée
* Constipation
* Somnolence
* Étourdissements
95
EI long terme de AINS/Coxibs
* Cardiovasculaires
* GI
* Rénaux
96
Conversion opioïdes
Codéine = 10x la morphine
Tapentadol = 2,5x la morphine
Oxycodone x 2 = morphine
Hydromorphone x 5 = morphine
97
10mg de morphine donne combien en :
* Oxycodone
* Tapentadol
* Hydromorphone
* Codéine
100mg de codéine
25mg de tapentadol
5mg d'oxycodone
2mg d'hydromorphone
98
Fentanyl = ___x la Morphine
fentanyl = **2,4** x la morphine
99
Oxycodone 30mg donne combien en Fentanyl?
25 mcg/h
100
Facteurs de **risques GI** en gestion de dlr aiguë (4)
* Âge > 70 ans
* Anticoagulants
* Corticostéroïdes
* Hx ancienne d’hémorragie GI
101
Facteurs de **risques cardio-rénaux** en gestion de dlr aiguë (5)
* HTA **non contrôlée**
* IC congestive
* **Lésion endothéliale récente (≤ 1 an)** : AVC, ICT, IMA
* IR sévère (**CI ≤ 30** ml/min)
* Hypovolémie
102
Facteurs de **comorbidités** à risque en gestion de dlr aiguë
* Personnes **âgées**
* **Apnée** du sommeil (CPAP?)
* **Obésité** morbide (**IMC > 35**)
* Maladies pulmonaires
* Polypharmacie
* Maladies neuromusculaires
* Insuffisance rénale ou hépatique
103
En IR avancée, l'oioïde de choix est ___
Hydromorphone
104
Gestion douleur chez un adulte sain avec douleur 1-3/10
Acétaminophène
**+**
AINS ou COXIB
105
Gestion douleur chez un gériatrique sain avec douleur 1-3/10
Acétaminophène
**+**
COXIB**
| **sinon AINS + IPP
106
Gestion douleur chez un adulte avec comorbidité **et** FR GI ou CR, avec douleur 1-3/10
| GI = gastro CR = cardio-rénaux FR = fact risq
Tramacet
*1 co qid ou bid si IR*
107
Gestion douleur chez un gériatrique avec comorbidité **et** FR GI ou CR, avec douleur 1-3/10
| GI = gastro CR = cardio-rénaux FR = fact risq
Tramacet
*1 co qid ou bid si IR*
108
Gestion douleur chez un adulte sain avec douleur 4-6/10
AINS ou Coxib
**+**
Tramacet
*2 co qid*
109
Gestion douleur chez un adulte avec comorbidité **et** FR GI/CR avec douleur 4-6/10
Tramacet
*2 co qid ou bid si IR*
110
Gestion douleur chez un gériatrique sain avec douleur 4-6/10
Coxib (sinon AINS + IPP)
**+**
Tramacet
*2 co qid*
111
Gestion douleur chez un gériatrique avec comorbidité **et** FR GI/CR avec douleur 4-6/10
Tramacet
*2 co qid ou bid si IR*
112
Gestion douleur chez un adulte sain avec douleur 7-10/10
AINS ou Coxib
**+**
Tramacet
*2 co qid*
**+**
Morphine q3h
113
Gestion douleur chez un gériatrique sain avec douleur 7-10/10
Coxib (sinon AINS + IPP)
**+**
Tramacet
*2 co qid*
**+**
Hydromorphone q3h
114
Gestion douleur chez un adulte avec comorbidité **et** FR GI/CR avec douleur 7-10/10
Tramacet
*2 co qid ou bid si IR*
**+**
Morphine q3h
115
Gestion douleur chez un gériatrique avec comorbidité **et** FR GI/CR avec douleur 7-10/10
Tramacet
*2 co qid ou bid si IR*
**+**
Morphine q3h
