Douleur aiguë (2) Flashcards
Douleur aiguë post-chirurgicale : 4 chirurgies les plus douleureuses
- Neurochirurgie (54,3%)
- Chirurgie générale
- Orthopéridque
- Ophtalmique
Protocole standardisé en chirurgie ambulatoire, nommer les substances données en :
* Prémédication
* Douleur post-op sévère
* Douleur post-op légère
- Prémédication : Naproxen
- Douleur post-op sévère : fentanyl 25 mcg IV
- Douleur post-op légère : acétaminophène ou acétaminophène + codéine
Quelles substances donner si N/Vo post-op?
Dimenhydrinate (Gravol) 25-50 mg IV ou Granisetron 1 mg IV
Conséquences de l’analgésie inadéquate
Il y en a beaucoup mais nommer les deux importantes du cours
- ↑ Admission non anticipées = 1ère cause
- ↑ Incidence névralgies post-op
Critères diagnostiques d’une douleur chronique post-op et indicence
- Douleur à la suite d’une procédure chirurgicale et directement liée à celle-ci
- Durée > 2-3 mois
- Autres causes de douleur doivent être éliminées (récidive de néoplasie ou infection chronique)
- Sévérité de la douleur ≥ 4/10
** Incidence générale ~ 20-50%
Quelles sont les autres causes de douleur à exclure avant de poser le diagnostic de dlr chronique post-op?
Récidive de néoplasie ou infection chronique
Nommer les chirurgies à risque de causer une dlr chronique post-op
- Mastectomie (20-30%)
- Thoracotomie (30-50%)
- Cholécystectomie (30%)
- Cure d’hernie inguinale (35%)
- Amputation (50-80%)
- Césarienne (10%)
- Arthroplastie de la hanche (28%)
- Arthroplastie du genou (12%)
Décrire les voies de la douleur nociceptive
⚠️ Attention important ⚠️
- TRAUMATISME
- TRANSDUCTION : 1er neurones de la voie nocicetive (Fibres Aδ et C) qui vont de la périphérie à la ME au niveau de la corne dorsale
- MODULATION : Dans la ME, les signaux nociceptifs peuvent être modulés ou amplifiés par des interneurones et des neurotransmetteurs. Certaines substances chimiques, comme les endorphines, peuvent également moduler la perception de la douleur à ce stade.
- TRANSMISSION : décussation et transmission par les voies ascendantes (spinothalamique) vers les structures cérébrales supérieurs comme le thalamus, système limbique, et le coretex somatosensoriel primaire
- PERCEPTION : suite au 2e contact synaptique, les signaux nociceptifs sont interprétés et où la douleur est ressentie subjectivement
Décrire les fibres Aδ
Taille, vitesse conduction, activées par quoi, transmettent quelles types de douleurs?
- Gros calibre, myélinisées, vitesse de conduction intermédiaire
- Normalement activées par des stimulations nocives
- Transmission d’une douleur primaire vive
Décrire les fibres C
Taille, vitesse conduction, activées par quoi, transmettent quelles types de douleurs?
- Fibres de petit calibre, NON myélinisées, vitesse de conduction lente
- Normalement activées par des stimulations nocives
- Transmission d’une douleur secondaire sourde
Que veut dire le mot multimodale dans le contexte de ce cours?
Rx qui agit sur plusieurs composantes de la douleur, plusieurs mécanismes d’action
Quels analgésiques agissent au niveau de la transduction de la douleur?
⚠️ Attention important ⚠️
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS/Coxibs
- Crème anesthésique
Quels analgésiques agissent au niveau de la modulation de la douleur?
⚠️ Attention important ⚠️
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS/Coxibs
- Acétaminophène
- Anticonvulsivants
- Antagonistes NMDA
Quels analgésiques agissent au niveau de la transmission de la douleur?
⚠️ Attention important ⚠️
- Anesthésiques locaux
- Rachanesthésie/péridurale/blocs
Quels analgésiques agissent au niveau de la perception de la douleur?
⚠️ Attention important ⚠️
- Opioïdes
- Tramadol
- a2-agonistes
- ADTC, ISRS, ISRN
Les fibres descendantes inhibitrices agissent où et sont composées de quels neurotransmetteurs?
- Corne dorsale
- NT : 5HT (sérotonine), NE, Enképhaline
Nommer les analgésiques oraux pour la douleur légère
- Acétaminophène
- AINS
- Inhibiteurs COX-2
Nommer les analgésiques oraux pour la douleur modérée
- Codéine
- Codéine-Acétaminophène
- Tramadol
- Tramadol-Acétaminophène (Tramacet)
- Buprénorphine
- Tapentadol
Nommer les analgésiques oraux pour la douleur sévère/intense
- Tapendatol
- Morphine
- Oxycodone
- Hydromorphone
- Fentanyl
- Méthadone
Mécanismes d’action du Tylenol
- Inhibition de la libération des prostaglandines E2 au SNC : inhibiteur du COX-3 central
- Activation des voies sérotoninergiques inhibitrices descendantes
- Augmentation de l’intervention du système cannabinoïde endogène
- Antagonisme des récepteurs NMDA ou de la substance P
Métabolisme du Tylenol : voies métaboliques et description
Quelle est la voie principale?
Présence de 2 voies métaboliques dans le foie :
- Conjugaison avec le sulfate et la glucuronidation = VOIE PRINCIPALE, 60-80% du métabolisme
Transformation du tylenol en paracétamol-glucuronide et paracétamol-sulfate = métabolites inactifs - Et le métabolisme par le cytochrome P450, principalement l’isoenzyme CYP2E1 = 20-30% du métabolisme
Conduit à la formation du NAPQI, un métabolite toxique. Normalement, il est rapidement neutralisé par la glutathion (un antioxydant présent dans les hépatocytes
Excrétion du Tylenol : décrire pour les deux voies
- Les métabolites inactifs (paracétamol-glucuronide, paracétamol-sulfate) sont excrétés dans l’urine
- Le NAPQI, s’il est formé en excès, peut être conjugué avec le glutathion pour former un composé soluble dans l’eau, le mercapturique. Ce composé est ensuite excrété dans l’urine.
- En cas de surdosage de Tylenol, la capacité du foie à métaboliser le médicament peut être dépassée, entraînant une accumulation de NAPQI et une diminution du glutathion. Cela peut conduire à des lésions hépatiques sévères (nécrose), voire mortelles. Il est donc essentiel de ne pas dépasser la dose recommandée de Tylenol et de consulter immédiatement un professionnel de la santé en cas de surdosage.
Voies d’administration du Tylenol
Orale
Rectale (si vomissement, ou autre CI à oral)
Quelle est l’isoenzyme principale dans le métabolisme de Tylenol?
CYP1A2 (isoenzyme du CYP450)
Qui a une meilleur affinité pour CYP1A2? Warfarin ou Tylenol?
L’affinité du warfarin est plus élevée avec CYP1A2 que celle du Tylenol mais c’est parce qu’on a une dose plus élevée de Tylenol que c’est seulement le Tylenol qui est métabolisé
Décrire l’absorption du Tylenol par voie rectale
Efficacité VS orale, étapes d’assimilation selon si rectum proximal ou distal, first-pass ou non?
Variabilité selon taille et dose
10-20% < à celle PO
Rectum proximal → veines hémorroïdales sup → VMI → VP → Foie (first-pass)
Rectum distal → veines hémorroïdales inf → VCI (pas de first-pass)
VMI = veine mésentérique inférieure
VCI = cave inférieure
V/F : il y a beaucoup de first pass hépatique en voie orale du Tylenol
FAUX. Peu.
C’est quoi l’effet de first-pass hépatique?
- Transformation initiale d’un médicament lorsqu’il est absorbé par l’intestin grêle et traverse le foie avant d’atteindre la circulation systémique
- Dans le foie, le médicament subit souvent des modifications métaboliques, principalement par les enzymes du cytochrome P450, qui peuvent le rendre moins actif, plus actif ou le convertir en métabolites qui peuvent être plus ou moins toxiques que le médicament d’origine
- Particulièrement important pour les médicaments administrés par voie orale, car il peut influencer leur biodisponibilité et leur efficacité clinique.
- Conséquences possibles : réduction biodisponibilité, modification de l’activité du rx, potentiel de toxicité
Dose maximale quotidienne de Tylenol
4g MAXIMUM PAR JOUR DE TYLENOL
Facteurs de risques d’hépatotoxicité du Tylenol en doses thérapeutiques
Facteurs de risque : alcool, atteinte cardiaque, rénale et hépatique, MPOC, personnes âgées, polypharmacie
Attention : Coumadin (interaction!), états de jeûne prolongé, mauvais régime alimentaire
Décrire l’interaction Tylenol-Coumadin
Conséquences
- Risque augmenté de saignement : effet additif sur le blood thinning
- Les deux ont un métabolisme hépatique : L’acétaminophène peut induire certaines enzymes dans le foie, augmentant potentiellement le métabolisme de la warfarine. Cela pourrait théoriquement conduire à une diminution de l’efficacité de la warfarine, bien que la signification clinique de cette interaction puisse varier selon les individus.
Recommandations de dose thérapeutique de Tylenol
* Si patient en santé et bien nourris
* Si usage longue durée chez pt en santé
* Si usage longue durée chez pt à risque
* Si prise de warfarine
- Si patient en santé et bien nourris : 4 g/j pendant < 10 jours
- Si usage longue durée chez pt en santé : 3.2 g/j
- Si usage longue durée chez pt à risque : 2.6 g/j
- Si prise de warfarine : 2.0 g/j
Rôle de COX 1 et COX 2
Type d’analgésie, stimulation
COX-1 : “housekeeping functions”
- Tel que l’intégrité de la muqueuse GI, régulation de la fonction plaquettaire, promotion de flux sanguin rénal et sa function
- Analgésie constitutive
- Active prostaglandines et thromboxanes
COX-2 : associé surtout avec la synthèse de prostaglandines, impliqué dans l’inflammation, la douleur et la fièvre
- Analgésie inductible
- Expression constitutive dans le cerveau et les reins
- Active seulement prostaglandines
Que permettent de produire COX-1 et COX2? Qu’est-ce que cela implique?
Transformation de l’acide arachidonique en :
- Avec COX-1 : PGE2, PGI2 (PGI2 dans une moindre mesure que COX-2), et TXA2
- Avec COX-2 : PGE2, PGI2 et TXA2 (TXA2 dans une moindre mesure que COX-1)
La COX-2 permet la fonction/santé endothéliale, et une balance entre la prostacycline (inhibant l’aggrég plaq) et la thromboxane (stimulant l’aggrég plaq).
La COX-1 permet via PGE2, la protection de la muqueuse gastrique et inhibe les saignements et formation d’ulcères
Au niveau rénal, PGI2 et PGE2 permettent la vasoD afférente (aug DFG) et l’excrétion de Na et eau
Au niveau cardiovasculaire, PGI2 permet la vasoD et inhibition plaq, et la TXA2 entraîne vasoC et aggrégation plaquettaire
PGI2 = prostacycline ; PGE2 : prostaglandines ; TXA2 = thromboxane
La COX-1 produit surtout ___ (TXA2/PGI2) alors que la COX-2 produit surtout (TXA2/PGI2)
COX-1 = TXA2
COX-2 = PGI2
Si PGE2 est produite par COX-1 et COX-2, qu’est-ce qui explique le fait qu’avec COX-1 ça permet une protection gastrique et pas nécessairement COX-2?
La prostaglandine E2 (PGE2) peut être produite à la fois par la cyclooxygénase-1 (COX-1) et la cyclooxygénase-2 (COX-2). Ces enzymes catalysent les premières étapes de la conversion de l’acide arachidonique en prostaglandines, dont la PGE2.
La COX-1 est exprimée de manière CONSTITUTIVE dans divers tissus et participe au maintien des fonctions physiologiques normales, notamment l’intégrité de la muqueuse gastrique et la régulation du flux sanguin rénal. La COX-2, quant à elle, est INDUITE par des stimuli inflammatoires et participe à la production de prostaglandines en réponse à une inflammation, une blessure et d’autres stimuli.
Alors que la COX-1 peut contribuer aux niveaux basaux de production de PGE2 dans des conditions physiologiques normales, la COX-2 devient plus importante dans les situations d’inflammation et de lésions tissulaires, où son expression est régulée positivement. Par conséquent, COX-1 et COX-2 peuvent contribuer à la synthèse de PGE2, mais les contributions relatives peuvent varier en fonction du contexte et des tissus spécifiques impliqués.
Quels rx inhibent COX-1 ET COX-2 ? Donc non sélectifs
Les AINS
Conséquences d’utiliser un analgésique non sélectif (inhibe cox 1 et 2)
Le fait d’inhiber COX-1 peut mener à :
- Toxicité GI, risque de saignement /ulcères GI
- Dysfonction plaquettaire (aggrégation altérée)
- Possibilité de provoquer une toxicité rénale sévère
- Rétention hydro-sodée pouvant exacerber l’insuffisance cardiaque et/ou l’HTA
- Effet de plafond
**saignement surtout chez les personnes âgées
Nommer des AINS courants (6) avec leur nom commercial
- Ibuprofène (Advil, Motrin)
- Naproxène (Aleve, Naprosyn)
- Aspirine (Bayer, Aspro)
- Diclofénac (Arthrotec, Voltaren, Cataflam)
- Indométhacine (Indocin) - suppositoire
- Célécoxib (Celebrex)
- Kétoprofène (Orudis)
- Méloxicam (Mobicox)
Formule pour évaluer la fonction rénale
Formule de Cockcroft-Gault pour une femme (faire x1,2 pour un homme)
(140-âge) * poids en kg / créatinine sérique
Résulat = clairance créatinine en mL/min
Indications/CI d’AINS ou Coxibs selon la clcréat
- > 70 mL/min = les deux sont OK
- < 30 mL/min = AUCUN DES DEUX
- 30-70 mL/min = seulement sous SUPERVISION stricte donc réévaluation après 1 semaine et après 1 mois
Production et rôle de PGE2 et PGI2
Les deux sont produits par COX-1 et cOX-2
PGE2 : baisse de réabsroption du Na+ (branche ascendante de la anse de Henle)
PGI2 :
- Stimule libération de rénine
- Aug sécrétion d’aldostérone
- Aug sécrétion de K+ (néphron distal)
- Vasodilatation : filtration glomérulaire, débit sanguin rénal
Expliquer les syndromes rénaux causés par les AINS/Coxibs
L’inhibition de COXs, entraîne baisse de production de PGE2 et PGI2
Donc….
Baisse PGE2 entraîne une rétention sodée
* Oedème périphérique
* HTA
* Augmentation poids
* IC (rarement?)
Baisse PGI2 entraîne
- Hyperkaliémie
- IRA
Expliquer le risque de bronchospame en utilisant les AINS
Lorsque combinaison ASA + AINS
Chez 5-10% des asthmatiques
Implique inhibition de la voie COX-1 et activation de la voie lipooxygénase
Risque d’utiliser des Coxibs (inhibiteurs COX-2), et pourquoi
Risque THROMBOTIQUE
Les coxibs inhibent sélectivement la COX-2, réduisant la production de prostaglandines pro-inflammatoires, notamment la prostacycline (PGI2), qui a des effets anti-agrégants plaquettaires et vasodilatateurs. Avec une diminution de la production de PGI2, il peut y avoir un déséquilibre entre la PGI2 et les thromboxanes (TXA2), qui favorisent l’agrégation plaquettaire et la vasoconstriction, augmentant ainsi le risque de formation de caillots sanguins.
Donc peut causer HTA aussi
Tramadol : type de rx et mécanisme d’action
Qu’est-ce qui contribue à son effet analgésique?
Analgésique opioïde synthétique et ISRN
En plus de son effet opioïde, le tramadol inhibe la recapture de certaines substances chimiques dans le cerveau, telles que la noradrénaline et la sérotonine, ce qui contribue également à son effet analgésique
Bon profil de tolérabilité et mécanisme d’action multimodal
Donc, généralement considéré comme une option opioïde à faible risque pour le traitement de la douleur modérée à sévère
