Désordres électrolytiques (2) Flashcards
Types de solutés parentéraux (3)| Avec définitions
- Cristalloïdes: solutions contenant des solutés de faible poids moléculaire (par exemple, minéraux, dextrose)
- Colloïdes: solutions contenant des solutés de poids moléculaire plus élevé (par exemple, albumine et amidon)
- Solutions liquidiennes IV équilibrées: cristalloïdes ou colloïdes qui ne modifient pas de manière significative l’homéostasie du compartiment extracellulaire
Définition de la tonicité
La capacité d’un fluide extracellulaire à créer un gradient osmotique qui fera entrer ou sortir l’eau du compartiment intracellulaire
Différencier :
- Solution isotonique
- Solution hypotonique
- Solution hypertonique
- Solution isotonique : aucun changement dans le mouvement de fluides
- Solution hypotonique : attire l’eau vers le compartiment intracellulaire
- Solution hypertonique : attire l’eau vers le compartiment extracellulaire
Seuls les solutés ……. (adjectif, avec exemples) peuvent altérer la tonicité
imperméables (Na+, K+, glucose, etc.)
Nommer les solutés composants chacune de ces catégories :
- Solutés cystalloïdes isotoniques
- Solutés cystalloïdes hypotoniques
- Solutés cystalloïdes hypertoniques
- Solutés cystalloïdes mixtes
- Solutés cystalloïdes isotoniques : 0,9%NaCl (NS), Lactate Ringer (LR)
- Solutés cystalloïdes hypotoniques : dextrose (D5W, D10W), salins (0,45%NaCl = demi-salin , 0,22%NaCl = quart-salin)
- Solutés cystalloïdes hypertoniques : 3%NaCl, 5%NaCl
- Solutés cystalloïdes mixtes : D5NS, D51/2NS
Nommer des solutions colloïdes utilisées
- Albumine (naturel)
- Voluven (syntéthique)
- Pentaspan (syntéthique)
D5W et D10W :
- Type de soluté
- mOsm/L
- Effet
- Solutions hypotoniques : donc diffuse dans les cellules
- D5W -> 154 mOsm/L
- D10W -> 78 mOsm/L
- Effet : ↑ Volume EC, ↑ Volume IC
D5W et D10W :
- Indications
- CI
- Risques
Indications : Hypoglycémie rebelle, correction hyperNa+, correction déshydratation
CI : NE PAS DONNER AVEC PRODUITS SANGUINS
Risques :
- Lyse des GR si administré avec produits sanguins
- HypoNa+
- Œdème cérébral
- Œdème pulmonaire
- Hyperglycémie
- HypoK+
Qu’est-ce qui explique l’hypokaliémie lorsqu’on administre une solution dextrosée?
Administration de glucose → libération d’insuline → ↑ activité Na, K-ATPase → déplacement du potassium dans les cellules → ↓ potassium sérique
Toute solution contenant uniquement du dextrose sera ____, quelle que soit son osmolarité.
Toute solution contenant uniquement du dextrose sera hypotonique, quelle que soit son osmolarité.
Normal salin :
- Nommer une autre façon de le nommer
- Type de soluté
- Rôle dans l’organisme
- mOsm/L
- Indications
- Risques
- 0,9NaCl
- Hyperosmolaire et hypertonique
- ↑ Volume EC, Aucun changement dans le volume IC
- 308 mOsm/L
- Indications : Surtout en cas d’hypoNa hypovolémique
- Risques : acidose hyperchlorémique, surcharge de liquide
3%NaCl et 5%NaCl
- Type de soluté
- Rôle dans l’organisme
- mOsm/L
- Indications
- Risques
- Hypertonique
- ↓ Volume IC
- ↑ Volume EC
- 1027 et 1711mOsm/L
- Indications : HypoNa SÉVÈRE, Tx oedème cérébral
- RISQUES : Syndrome de démyélinisation osmotique (par augmentation rapide de Na sérique)
Quel soluté prescrire pour : entretien
Entretien = déshydratation, à jeun…
D5% ½ salin avec KCl 20 mmol/L
Si HyperNa+ ⇒ D5% ad D5% ½ salin selon perte d’eau/mixte + ajouter potassium (10-60 mmol/L) PRN
Si HypoNa+ ⇒ NS ou selon cause
Débit à prescrire : entretien
Eau : 2L/jour
80-120 mL/h selon poids
Ne pas donner de solution d’entretien dans quels contextes?
- Grands brûlés
- Fièvre
- Pertes gastriques
- Etc.
À quoi faut-il faire attention lorsqu’on prescrit un soluté d’entretien?
Mesurer électrolytiques (relativement) fréquemment
Quel type de soluté correspond à cet énoncé?
Le + prescrit car les patients ont pas accès à l’eau. Donc pertes de liquides = pertes d’eau surtout (donc pertes hypotoniques). En général ____ fait la job sauf si hypoNa.
Solutés d’entretien
exemple : D5W 1/2
Soluté à donner en contexte de remplacement, et débit
Selon le type de fluide perdu
- Gastrique (HCl; K)
- Intestinal (HCO3, K)
- Peau; urinaire (1/2 NS)
En général, 80 mL/h
Soluté à donner en post-op tube NG, ainsi que le débit
- D5% ½ NaCl ou NS (selon Na+)
- K (selon K)
Débit : comme entretien/remplacement
À quoi faire attention lorsqu’on donne un soluté en contexte de tube NG post-op?
Ne pas dépasser 1-2 sem
Considérer alimentation entérale ou parentérale totale par la suite
Types de solutés utilisé en réanimation
Cristalloïdes = LE MEILLEUR
Autres : NS; Culots de GR; Plasma frais; Colloïdes (albumine, pentaspan, voluven)
Nommer des solutés cristalloïdes
LR, NS, Plasma-lyte, etc.
On évite quel type de soluté en réanimation? Pourquoi?
On évite le D5% 1/2 ou du D5% sans NS
- On évite les soluté hypotonique car va normalement en intracellulaire
- On veut monter la TA du patient, donc on veut ++ de LEC, pas que ça aille dans la cellule
Lequel est préféré en réanimation? NS VS LR
- Le LR et le NS sont techniquement interchangeable
- Mais, le LR est souvent préféré au NS en raison du pH du 0,9% NaCl qui met à risque d’acidose métabolique hyperchlorémique pouvant mener à des dysfonctions immune et rénale (IRA)
Seuls les solutés perméables/imperméables (____) peuvent altérer la tonicité
Les solutés librement perméables/imperméables (___) ne peuvent pas créer de gradient oncotique
- imperméables : Na+, K+, glucose, etc.
- perméables : urée
Formule + explication : osmolalité
Osm calculée = Natrémie x 2 + Glycémie + Urémie
Retenir que la qté de Na+ LEC est la même qté que K+ intracellulaire : On multiplie par 2 dans la formule (2 x Na+) car on veut tenir compte du intracellulaire (qui est majoritairement composé de K+)
Expliquer le piège de la tonicité
- Lorsqu’on évalue la tonicité d’un soluté, NE PAS OUBLIER LES OSMOLES AJOUTÉS (ex. KCl, NaHCO3) À LA BASE SALINE (NaCl)
- Ajouter du K+ au soluté augmente l’osmolalité par ex.
- Le glucose de la solution dextrosée ne change rien car il sera métabolisé
- Donner du K+ c’est LA MÊME CHOSE QUE DONNER DU NA+ CAR DONNER UN FAIT SORTIR L’AUTRE DE LA CELLULE DONC C’EST ÉQUIVALENT
Lactate Ringer semble ____ au Normal Salin
Toujours utiliser Lactate Ringer
Sauf si : (4)
supérieur
Sauf si :
- Rhabdomyolyse
- Crush injuries = NS meilleur
- Hydratation avec 0.9 salin pour prévenir néphropathie avec produits de contraste
- HypoNa+ sévère
Osmolalité urinaire ⬆ = ADH ____
Osmolalité urinaire ⬇ = ADH ____
- stimulée et fait son action
- non stimulée et/ou ne fait pas son action
Natrémie normale
140 mEq/L
Hypernatrémie =
Hyponatrémie =
Définition
Hypernatrémie = perte d’eau/ingestion insuffisante
Hyponatrémie = trop d’eau p/r au Na+ corporel
Danger de l’hyperNa+
Il est important de se rappeler qu’une correction rapide de l’hypernatrémie peut entraîner un œdème cérébral, car l’eau passe du sérum aux cellules cérébrales.
Causes d’hyperNa+
- Pertes d’eau (surtout) : insensibles (pneumonie, fièvre…), digestives, urinaires (diurétiques, diabète insipide), hypodipsie (démence, délirium, pas d’accès)
- Trop de Na+ : iatrogène, erreurs
Calcul du déficit en eau (contexte d’hyperNa+)
0,5 * poids (kg) * [1- (140/natrémie)]
Correction maximale pour l’hyperNa+
Maximum 12 mmol par jour (0,5 mmoL/H = vitesse de correction)
À retenir concernant la correction d’hyperNa+
- Favoriser apports PO ou via tube NG
- Correction IV peut difficilement dépasser 200 mL/H (dextrose) car risque d’hyperglycémie et diurèse osmotique!
- NE PAS OUBLIER…
Corriger la volémie si contraction volémique
Les besoins d’entretien et les pertes
Correction de l’hyperNa+ par déshydratation
- Corriger hypovolémie
- Corriger déficit d’eau (0,5 mmol/)
- Eau PO
- D5% IV
Correction de l’hyperNa+ par excès sodium
- Corriger apports Na
- Diurétiques et eau
- Dialyse
Hyponatrémie : différencier pseudo VS vraie
- Pseudo hypoNa :
->Avec hyperosmolalité : surtout hypoglycémie, sinon + rare = mannitol, immunoglobulines IV (maltose)
->Avec omsolalité N : dyslipidémie, hyperparaprotéinémie, sinon + rare = solutions glycine, sorbitol ou mannitol (urologie) - HypoNa vraie : osmolalité diminuée
La plupart des hypoNa sont dues à ____
la sécrétion d’ADH
Stimuli de l’ADH (2)
Lequel est le plus puissant?
- Stimulation non-osmotique (hypovolémie) = vasopressine
- Stimulation osmotique (hyperosmolalité) = hormone antidiurétique
Stimuli le + puissant = hypovolémie
PS : cela explique pourquoi on est en hypoNa en IC. L’ADH est stimulée par baisse de débit cardiaque.
Symptômes d’hypoNa aiguë VS chronique selon la chute de [Na+]
- HypoNa aiguë (chute rapide de 10-12 mmol/L) : N/V, céphalées, convulsions, coma
- HypoNa chronique (> 125 mmol/L) : peu de sx, chutes, instabilités à la marche
- HypoNa chronique (115-125 mmol/L) : occasionnellement, N/V, céphalées, troubles d’équilibre
Dans nos calculs, on assume que le volume d’eau corporel constitue ____
50% du poids du patient
Quel est le mécanisme de défense lors d’une hypoNa? Quel en est le danger (si on corrige trop rapidement)?
Sortie d’osmole pour ramener le volume intracellulaire le + proche de la normale et évider œdème cerveau
Si on corrige HypoNa trop rapidement ==> démyélinisation osmotique
Vitesse de correction d’hypoNa
4-6 mmol/jour
Causes d’hypoNa avec Na corporel augmenté, UOsm > 100 et UNa < 25 mmol/L
IC
Cirrhose
Syndrome néphrotique
Causes d’hypoNa avec Na corporel normal, UOsm > 100 et UNa > 40 mmol/L
SIADH
Pneumonie
Diurétiques
Hypocorticisme
HypoT4
Causes d’hypoNa avec Na corporel normal, UOsm < 100 et UNa < 25 mmol/L
Potomanie
Causes d’hypoNa avec Na corporel diminué, UOsm > 100 et UNa < 25 mmol/L
Tea and toast
Hémorragie
PEC en hypoNa avec symptômes sévères
Salin hypertonique : bolus 100mL (2 à 3 mmol/L) ad 3 bolus. Cible 4-6 mmol/L ad maximum de 9 mmol/L
Surrection en hypoNa : à faire dans quel contexte
Si correction > 8-10 mmol/L/24h ET natrémie initiale < 120 mmol/L
Facteurs de risque de la démyélinisation
Contexte d’hypoNa
- Natrémie < 105
- ROH
- Maladies hépatiques
- Dénutrition
- HypoK+
PEC de déshydratation hypotonique
Corriger volémie avec LR ou isotonique suffit
Déshydrat hypo = cause une hypoNa
Traitement de l’hypoNa en contexte de :
- ADH approprié et Na corporel élevé (IC, hépatique)
- HypoNa+ avec contraction volémique
- SIADH
- Potomanie
- ADH approprié et Na corporel élevé (IC, hépatique) : restriction hydrosodée/diurétiques de l’anse
- HypoNa+ avec contraction volémique : expansion volémique (NaCl 0,9%)
- SIADH : restriction en eau, furosémide, sel, 3% si < 115 mmol/L ou symptomatique
- Potomanie : restriction en eau
% de K+ intra VS extracellulaire
98% INTRAcellulaire
2% extracellulaire
Kaliémie normale
4 mEq/L
Causes d’hyperK+
Excrétion rénale diminuée
* Insuffisance rénale = le + fréquent
* Hypoaldostéronisme
* Diuétiques épargnant le K+
* IECA, ARA, AINS, héparine, TMP, cyclosporine, tacrolimus
Relâche augmentée de K+ des cellules
* Destruction cellulaire : hémolyse, rhabdomyolyse (ex. exercice physique intense)
* Déficience en insuline
* Hyperglycémie
* Hyperosmolalité
* Acidose métabolique
* Pseudohyperkaliémie
* Augmentation du catabolisme tissulaire
Nommer des rx fermant le cannal sodique du tubule collecteur. Quelle en est la conséquence?
- Amiloride
- Spironolactone
- Triamtérène
- Trimetroprime (haute dose)
- Pentamidine
Conséquence : hyperK+. Na+ ne peut pas être réabsorbé donc le K+ n’est pas excrété.
Symptômes et signes d’hyperK+
Cardiaques :
=> Anomalies à l’ECG
* Onde P disparue
* Complexes QRS élargi
* Onde T pointue et étroite
* Bloc AV, arythmies ventriculaires
==> Diminue l’effet de la digitale
Neuromusculaires :
* Faiblesse et paralysie**
V/F : Il y a une corrélation précise entre les niveaux de K+ sériques et les manifestations à l’ECG
FAUX.
Quelle est l’indication de faire un ECG en hyperK+?
Si K > 6,5 mmol/L
Agents d’action rapide à donner en hyperK+ grave
Grave si > 6,5 mEq/L et/ou si ECG anormal ou faiblesse/paralysie musculaire
- Calcium IV
- Insuline
- Glucose
En quoi le Ca2+ aide en hyperK+?
En stabilisant la membrane , permettant de réduire l’arythmie causée par l’hyperK+
L’hyperK+ augmente le potentiel membranaire de repos. Le gluconate de calcium permet de diminuer le seuil d’excitabilité
AUCUN effet sur le taux de K+ sérique donc ne peut pas être la seule thérapie administrée.
Types de traitement d’hyperK+
==>Antagonisme d’action membranaire du potassium : calcium
==>Attire le K+ vers l’intracellulaire
* Insuline, glucose
* Bicarbonate de sodium NaHCO3 (surtout si acidose métabolique)
* Agonistes b2-adrénergiques
==>Évacuation du K+ corporel
* Diurétiques de l’anse ou thiazidiques
* Résine échangeuse de cation : Kayexalate
* Dialyse (HD si sévère)
Modalités d’aministration du gluconate de calcium
- Dose : 10 mL solution 10% en 1-3 minutes
- Répéter PRN à 5-10 mins d’intervalle
- Sous monitoring cardiaque
- Administration + lente si intox digitale!!
Modalités d’aministration du gluconate de l’insuline-glucose
- Pour produire une diminution maximale du K : augmenter insulinémie x20-40 fois le niveau basal
- Insuline IV : 10 unités avec une ampoule glucosé 50% en bolus, suivi ou non d’une perfusion de glucosé 10% selon glycémie
- Attention à hypoglycémie!
L’insuline-glucose : ne pas donner glucose si ____
glycémie > 13,9 mmol/L
Modalités d’aministration du NaHCO3
- Dose usuelle : 3 ampoules dans D5% 1L en 2-4h
- Donc si acidose sévère, donner bicarbonate de sodium : 3 ampoules sur 4h (progressif) pour éviter hyperosmolalité
- Effet en 30 minutes environ et dure qq heures
Modalités d’aministration d’agonistes β2
- Stimulation des récepteurs b2 a pour effet de redistribuer le K
- Salbutamol 10-20mg par inhalation (ou 0,5 mg IV) peut réduire la kaliémie de 0,5 à 1,5 mmol/L
- Effets synergétiques avec insuline
Modalités d’aministration des diurétiques en hyperK+
- Efficace si diurèse et pas de contraction volémique
- Pas efficace dans la majorité des cas de néphro…
Modalités d’aministration des résines échangeuses d’ions
- Chaque g de résine lie 1 mmol de K et libère 1 à 2 mmol de Na
- Plus efficace en voie PO mais plus lente
- Entraîne gain de Na+, et K+ dans les selles
- Voie orale (sorbitol controversé) = 15-30g q6h
- Lavement (pas de sorbitol) = 50g dans H2o 100-200 cc, rétention 30-60 mins, lavement évacuant à la suite
CI de kayéxalate
- Post-op
- Iléus ou recevant opiacé
- Obstruction intestinale
- Maladies intestinales sévères (C. diff…)
Risques reliés au kayéxalate
Risque de nécrose intestinale car appel d’eau ++++++ si couplé au sorbitol
Sans sorbitol,
Crainte du xayéxalate = obstruction intestinale donc ne pas le donner aux gens à risque d’iléus
Mesures préventives d’hyperK+
- Identifier patients à risque : DB et IRc
- Diète faible en K
- Surveiller rx : IECA, BRA, AINS
- Éviter jeun prolongé
- Éviter constipation
Symptômes/signes d’hypoK+
Muscle squelettique
* Faiblesse et paralysie (arrêt respiratoire)
* Ischémie musculaire avec rhabdomyolyse aiguë
Muscle cardiaque
* Anomalies à l’ECG (ST déprimé, onde T disparue, onde U)
* Bloc AV, arythmies ventriculaires
* Potentialise l’effet de la digitale (jusqu’à l’intoxication)
Muscle lisse : Dilatation gastrique et iléus paralytique
L’hypokaliémie a un effet ___
DIABÉTOGÈNE
Hypokaliémie diminue la sécrétion d’insuline par les cellules bêta du pancréas
Causes d’hypoK+
Apport en K+ diminué
Excrétion de K+ augmentée = ++ fréq
* Pertes GI : vomissements, aspiration gastrique, diarrhées, laxatifs
* Pertes rénales : diurétiques agissant avant le tubule collecteur (++ fréquents: furosémide, thiazidiques), hyperaldostéronisme, acidocétose diabétique, acidose tubulaire rénale, certains médicaments (amphotéricine B, cisplatine)
Entrée du K+ dans les cellules
* Hormones : aldostérone, catécholamines (stress), insuline
* Alcalose métabolique
* Hypothermie
Critères d’urgence de traitement d’hypoK+
- Symptomatique
- Modification ECG
- SCA et infarctus
- Digitale
Traitement d’hypoK+ : types de sels (2)
- KCl : premier choix, car la majorité ont alcalose
- K2HPO4 : lorsque déficit en phosphore
Traitement d’hypoK+ : voie d’administration
VOIE PO surtout
1. Sécuritaire
2. Biodisponibilité excellente, 100% PO, facile d’évaluer la réponse car effet prévisible
IV seulement si PO impossible ou urgence
Causes d’hyperCa2+
- Hyperparathyroïdie primaire
- Néoplasie
- Plus rarement : hypervitaminose D, ingestion calcium, lithium, thiazides, immobilisation
Nommer deux biphosphonates. Lequel est 1er choix?
Pamidronate (aredia) > Acide zolédronique (zometa)
Traitement hyperCa2+ : légère VS modérée-sévère
Légère :
* Hydratation + diète riche en Na+
* Glucocorticoïde si lymphome ou maladie granulomateuse
Modérée-sévère :
* Expansion volémique
* Calcitonine (vérifier si réponse)
* Bisphosphonate
