Diurétiques (2) Flashcards
Lister les types de diurétiques (8)
Lequel est le + puissant?
- Diurétiques osmotiques
- Inhibiteurs de l’ahydrase carbonique (AC)
- iSGLT-2
- Diurétiques de l’anse = les + puissants
- Diurétiques de type thiazidique
- Diurétiques épargnant le potassium
- Inhibiteurs de l’aldostérone
- Aquarétine (tolvaptan)
Nommer les diurétiques de leur catégorie :
* Diurétiques osmotiques = 3
* Inhibiteurs de l’ahydrase carbonique (AC) = 4
* iSGLT-2 = 3
* Diurétiques de l’anse = 4
* Diurétiques de type thiazidique = 4
* Diurétiques épargnant le potassium = 2
* Inhibiteurs de l’aldostérone = 3
* Aquarétine = 1
Diurétiques osmotiques :
* Mannitol (Osmitrol)
* Glycérine (Glycerol, Osmoglyn)
* Urea (Ureaphil, Urevert)
Inhibiteurs de l’ahydrase carbonique (AC)
* Acteazolamide (Diamox)
* Methazolamide (Neptazane)
* Dichlorphenamide (Daranide)
* Ethoxzolamide (Cardase)
iSGLT-2
* Dapagliflozine
* Canagliflozine
* Empagliflozine
Diurétiques de l’anse
* Furosémide (Lasix)
* Bumétanide
* Acide étacrynique (Edecrin)
* Torsémide
Diurétiques de type thiazidique
* Hydrochlorothiazide
* Molécules apparentées aux thiazides : Chlorthalidone, Indapamide (Lozide), Metolazone (Zaroxolyn)
Diurétiques épargnant le potassium
* Amiloride
* Triamtérène
Inhibiteurs de l’aldostérone
* Éplérénone
* Spironolactone (Aldactone)
* Finerenone
Aquarétine : tolvaptan, vaptans
65% du Na+ est réabsorbé au niveau ____
du tubule proximal
Site d’action : inhibiteurs de l’AC
Tubule proximal
Site d’action : diurétiques osmotiques
Tubule proximal
Site d’action : iSGLT2
Tubule proximal
Site d’action : diurétiques de l’anse
Anse ascendante large de Henle
Site d’action : Thiazidiques
Tubule distal
Site d’action : Épargnant le potassium
Portion distale du tubule distal et Tubule collecteur
Site d’action : Inhibiteur de l’aldostérone
Portion distale du tubule distal et Tubule collecteur
Nommer (2) les diurétiques osmotiques. Ils sont surtout utilisés dans quels contextes?
Mannitol, Glycérine
Utilisés seulement en HTIC, oedème cérébral et glaucome
Les ____ sont les seuls qui agissent a/n péritubulaire (en périphérique). Le reste des diurétiques agit dans la lumière tubulaire.
inhibiteurs de l’aldostérone
Comment agissent les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
En temps normal :
- Échangeur Na+/H+ sécrète un H+ dans la lumière tubulaire pour réabsorber un Na+. Ce H+ est combiné au bicarbonate pour former H2CO3
- AC transforme le H2CO3 en CO2 + H2O pour permettre leur réabsroption
DONC, ce rx entraîne
- Baisse réabsorption de bicarbonates et Na+, donc augmentation natriurèse
- Accumulation de H2CO2 dans le tubule
- Alkalinisation des urines et acidification du sang
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont utilisés dans quels contextes?
- Alkalose métabolique
- Glaucome
- Malaise de l’altitude
Quels sont les transporteurs se trouvant au niveau de l’anse ascendante de Henle? Comment fonctionne le transport de K+ à ce niveau?
- Symport Na+/K+/2Cl
- Transport passif de Na+, Ca2+, Mg2+
Le K+ circule en boucle : doit être réabsorbé pour ensuite être sécrétée dans la lumière tubulaire, assure la fonction des transporteurs
Comment agissent les diurétiques de l’anse?
- Inhibition du symport Na/K/2Cl
- Symport = électroneutre, et en plus, K+ n’est plus réabsorbé
- Perte du potentiel luminal créé par le symport
- Inhibition indirecte de réabsorption passive de Na/Ca/Mg
Dans quels contextes les diurétiques de l’anse sont-ils utiles?
- Hypercalcémie
- Hyperkaliémie
- SIADH
- Conditions qui causent rétention hydro-sodée :
-Insuffisance cardiaque
-IRC
-Cirrhose
-Syndrome néphrotique
EI des diurétiques de l’anse
- Insuffisance rénale (pré-rénale) : 2daire à hypovolémie
- Hypokaliémie + Alcalose métabolique
- Hypotension artérielle et hypotension orthostatique
- Hyperuricémie/ goutte
- Hyperglycémie : 2daire à hypoK+
- Ototoxicité
Quels sont les transporteurs présents a/n du tubule distal?
- Symport électroneutre Na+/Cl-
- Transporteur Ca2+
Comment agissent les thiazides?
Inhibition du symport Na+/Cl-, entraînant une réabsorption accrue en Ca2+ en réaction à l’hypovolémie induite
Dans quels contexte les thiazides sont-ils utiles?
- Rétention hydrosodée
- Hypercalciurie
- HTA essentielle, sauf le Metolazone (Zaroxolyn)
EI des thiazidiques
- Insuffisance rénale (pré-rénale)
- Hypokaliémie + Alcalose métabolique
- Hypercalcémie
- Hyponatrémie (via SIADH et polydipsie)
- Hyperglycémie (via résistance à l’insuline et hypoK)
- Hyperuricémie
- Hypotension / Hypotension orthostatique
Quels transporteurs se trouvent au niveau du tubule collecteur?
- ENAC : transport de Na+ (réabsorption)
- Cannal K+ (sécrétion)
Comment agissent les épargneurs de K+?
Quel est l’effet sur la natrémie?
Normalement : Réabsoprtion Na+ via ENAC rend la lumière tubulaire négative donc favorise excrétion K+
Avec ce rx : on inhibe ENAC, on épargne le K+
Vu que c’est le tubule collecteur, il reste seulement 1-2% de Na+ donc peu d’effet sur Na+
Utilité VS EI des épargneurs de K+
Utilité :
* Hypokaliémie
* Hyperaldostéronisme
* HTA réfractaire
EI : hyperK+
Nommer les stimuli de l’aldostérone ainsi que l’effet sur Na+
- Angiotensine = le + important
- ACTH
- Potassium
Favorise réabsorption du sodium car sécrété en état hypovolémique
Nommer un exemple d’antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes. Quel en est un EI redoutable?
Spironolactone (Aldactone)
EI redoutable : gynécomastie car rx stéroïdien
Indications des vaptans
- Hyponatrémie : SIADH, IC, Cirrhose
- MRPK
MRPK = maladie pokystique des reins
EI des vaptans
Hypernatrémie avec déshydratation
En lien avec diurèse augmentée : Xérostomie, constipation, HTO
Quel diurétique augmente la natriurèse sans les effets néfastes des autres diurétiques?
iSGLT2
Quel diurétique augmente la survie?
iSGLT2
Où se fait principalement la réabsorption du sodium?
Quel %?
Tubule proximal (65%)
Quels diurétique a la plus grande fraction d’excrétion du sodium?
Diurétiques de l’anse
Comment agissent les antagonistes de l’aldostérone?
- Augmentation excrétion de Na+ et H2O
- Diminution sécrétion K+ et ions H+
Habituellement l’aldostérone permet réabsorbtion du Na+ et sécrétion du K+
Les antagonistes de l’aldostérone sont la 2e ligne de traitement pour l’IC après ____
IECA
Indications antagonistes de l’aldostérone
- Hypokaliémie
- Hyperaldostéronisme
- Cirrhose
- HTA réfractaire (Aldactone)
- Néphropathie diabétique de type II (finerenone)
- Aldactone : 2ème ligne de traitement pour IC après IECA
EI antagonistes de l’aldostérone
- Hyperkaliémie
- Gynécomastie (Spironolactone), car affinité pour récepteur à androgène également.
- Eplenerone ne cause pas de gynécomastie, mais $$$ (rx d’exception)
Il y a ___% de biodisponibilité pour furosémide donc 100 mg furo PO = ____mg IV
Il y a 50% de biodisponibilité pour furosémide donc 100 mg furo PO = 50mg IV
Donc lorsque on passe de IV à PO, on double la dose!
V/F : La majorité des diurétiques sont fortement liées aux protéines plasmatiques
VRAI
Ils doivent donc être sécrétés vers la lumière tubulaire pour agir!
Nommer les facteurs pharmacocinétiques (5) et pharmacodynamiques (3) déterminant la réponse diurétique du furosémide
Pharmacocinétiques
- Dose
- Biodisponibilité
- Pouvoir de sécrétion du rein
- Vitesse d’absorption
- Vitesse de sécrétion
Pharmacodynamiques
- Balance sodique
- État d’hydratation
- Phénomènes de résistace aiguë et chronique
Décrire le phénomène de braking de tolérance aiguë
Les patients peuvent présenter une réponse diminuée (c’est-à-dire une diminution de l’excrétion de NaCl) au fil du temps malgré l’utilisation de la même dose d’un diurétique de l’anse. Ceci est dû à une réabsorption tubulaire accrue du sodium dans d’autres parties du néphron (autres que l’anse de Henle) et est appelé « braking phenomenon ».
En temps normal, % de réabsorption de Na+ dans l’anse ascendante VS tubule distal
- Ascendante : 20-25%
- Tubule distal : 10%
Que se passe-t-il au tubule distal en tolérance chronique par le furosémide?
- Blocage réabsorption du Na+ a/n de l’anse ascendante
- Inondation du tubule distal
- Compensation par le tubule distal qui va faire sécréter de l’aldostérone pour réabsorber
- Après plusieurs semaines, hypertrophie du tubule distal car augmentation de sa capacité
Décrire le mécanisme déclenchant la résistance au furosémide au niveau du :
* Tubule proximal
* Tubule distal
* Tubule collecteur
- Dans le tubule proximal, en raison de l’activité accrue de l’angiotensine II et de la noradrénaline
- Dans le tubule distal, en raison d’une hypertrophie dépendante du débit résultant d’un traitement chronique par diurétique de l’anse, qui augmente l’apport et la réabsorption du sodium au niveau de ce site sensible aux thiazidiques. L’hypertrophie augmente la réabsorption du sodium. L’hypokaliémie peut également contribuer à l’hypertrophie et augmenter l’activité du cotransporteur Na-Cl sensible aux thiazidiques
- Dans les tubules collecteurs, en raison d’une augmentation de l’aldostérone. De plus, les protéases filtrées dans les cas de syndrome néphrotique, et peut-être d’insuffisance cardiaque, peuvent cliver le canal épithélial sodique (ENaC), ce qui augmente sa conductance pour le sodium
Décrire le mécanisme pharmacocinétique et pharmacodynamoque de résistance aux diurétiques induit par l’IR
Pharmacocinétique : baisse de délivrance du rx dans les urines
Pharmacodynamique : nil
Décrire le mécanisme pharmacocinétique et pharmacodynamoque de résistance aux diurétiques induit par le synrome néphrotique
Pharmacocinétique : liaison du rx aux protéines présents dans l’urine du néphron
Pharmacodynamique :
* Réabsorption Na+ accrue a/n tubule proximal et distal
* Récepteur au diurétique altéré?
Décrire le mécanisme pharmacocinétique et pharmacodynamoque de résistance aux diurétiques induit par la cirrhose
Pharmacocinétique : nil si rein N
Pharmacodynamique :
* Réabsorption Na+ accrue a/n tubule proximal et distal
* Récepteur au diurétique altéré?
Décrire le mécanisme pharmacocinétique et pharmacodynamoque de résistance aux diurétiques induit par l’IC
Pharmacocinétique : baisse d’absorption, pire si IC décompensée
Pharmacodynamique :
* Réabsorption Na+ accrue a/n tubule proximal et distal
* Récepteur au diurétique altéré?
Quel est le traitement DE CHOIX contre la résistance au furosémide?
Combinaison avec THIAZIDES
Inhibe la compensation par réabsorption accrue de Na+ a/n du tubule distal
Nommer les traitements possibles contre la résistance au furosémide
- Restriction Na
- Augmenter la dose
- Augmenter la fréquence
- Combinaison
- Perfusion
- Albumine??
En IR sévère avec DFG bas, comment optimise-t-on la dose de lasix?
Pour en avoir + dans les tubules, augmenter la dose
En IR, difficultés/baisse de sécrétion
Nommer les avantages de la combinaison Lasix + Thiazidiques (10)
- Contrer résistance aux diurétiques
- Baisse surcharge volémique et oedème
- Perte de poids
- Coût faible
- Amélioration symptomatique
- Baisse congestion systémique
- Diurèse en IRC
- Meilleure fonction ventriculaire
- Hospital discharge
- Prevention of readmission
Nommer les EI de la combinaison Lasix + Thiazidiques (10)
- HypoK+
- IRA
- HypoNa
- Alkalose métabolique hypochlorémique
- HypoTA
- Hypovolémie/déshydratation
- Encéphalopathie hépatique exacerbée
- Arrythmie cardiaque/ectopie
- HypoMg2+
- Hyperuricémie
IMPORTANT (ok?)
Pourquoi tous les diurétiques agissant AVANT le tubule collecteur causent une hypoK+
En inhibant la réabsorption de Na+, ils s’accumulent dans le tubule collecteur où il est réabsorbé, en échange de l’excrétion de K+
Il y a donc une sécrétion physiologique du K+ au niveau du tubule collecteur
Malgré le fait que le Na est réabsorbé en DT, la plupart est quand même excrétée
Lequel est meilleur en IRC avancée/IRA : perfusion IV lasix VS bolus
Perfusion IV lasix
Pas de différence si rein N
Quel diurétique est le + prône à causer IRA pré-rénale?
Diurétiques de l’anse = les ++ puissants donc + à risque d’entraîner une IRA pré-rénale par hyvolémie
Traitement : Patient qui se présente en anasarque à l’hôpital, patient avec IC congestive
Justifier pourquoi
D’emblée, on traite IV
Œdème de la paroi intestinale -> Diminution de l’absorption PO
Traitement : IRC, Cirrhose NASH, anasarque
Justifier pourquoi
Spironolactone et furosémide
Cirrhose = diminution de la sécrétion tubulaire.
Spironolactone = le seul diurétique agissant en péritubulaire et ne nécessitant pas une sécrétion tubulaire
Traitement : IRC secondaire à HTA ou glomérulonéphrite
Ajouter un iSGLT2 permet un meilleur ralentissement de la progression de l’IR
Traitement : IRC avec DFG < 30
Justifier pourquoi
Substitution des thiazidiques pour un diurétique de l’anse (furosémide)
L’effet des thiazidiques est nullifié en IRC avancée
Traitement : Patient.e avec hypercalcémie
Justifier pourquoi
Diurétiques de l’anse
Le statut quo d’électroneutralité entraîné par l’inhibition du Na+/K+/2Cl- empêche également la réabsorption de Ca2+
Traitement : Patient.e avec lithiases urinaires (hypercalciurie)
Justifier pourquoi
Thiazidiques
Inhibition du cotransporteur Na+/Cl- -> Induction d’hypovolémie -> réabsorption compensatoire de Ca2+ -> diminution de la calciurie
Traitement : Congé d’un patient OAP sur IC congestive ayant reçu 40 mg de Lasix IV per-H
Justifier pourquoi
80 mg PO de Lasix
Biodisponibilité PO diminuée de 50% p/r à IV
Traitement (5) : Patient dont on vise une réduction de la mortalité cardiaque
- iSGLT2
- IECA
- ARA
- b-bloqueurs
- Aldactone
Traitement : HTA essentielle
1ère ligne : IECA
2ème ligne : Aldactone
Traitement : Néphropathie non diabétique ou diabétique de type I
IECA
Traitement : Néphropathie diabétique de type II
IECA ou BRA (finérénone)
Traitement : Patient avec acidose métabolique
Bicarbonate de sodium 500 mg BID à TID, augmentation ad 1g TID
Nommer (6) interventions pour ralentir l’IRC
- Tx HTA
- Réduire protéinurie
- Tx DB
- Tx DLP
- Arrêt tabac
- Réduire apport protéique
Traitement : protéinurie
iSGLT2
Nommer (5) complications d’IRC
- HyperK+
- Acidose
- Hyperuricémie asx
- Anémie
- Désordres phosphocalciques
À partir de quel niveau le tx est indiqué pour acidose?
Bicarbonates < 22 mmol/L à 2 reprises
Quel diurétique cause :
* Infections génito-urinaires
* Ototoxicité
* Gynécomastie
* Xérostomie, constipation
- Infections génito-urinaires : iSGLT2
- Ototoxicité : Lasix
- Gynécomastie : Spironolactone
- Xérostomie, constipation : Vaptans
Quels diurétiques causents :
* Hyperuricémie et goutte
* HTO
* Hyperglycémie
* IR pré-rénale
* Alcalose métabolique
Lasix et thiazides
Quels diurétiques causent :
* Acidose métabolique
* Alcalose métabolique
- Acidose métabolique : spironolactone (antag aldos), épargneurs K+
- Alcalose métabolique : lasix, thiazide
Quels diurétiques causent :
* HyperNa
* HypoNa
- HyperNa : Vaptans
- HypoNa : Thiazides
Quels diurétiques causent une polyurie?
Diurétiques osmotiques, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
