Neurologie Flashcards
Causes de convulsion symptomatique (7)
- Infection
- Pb métabolique
- Retrait (ROH, benzo)
- Vasculaire (lésionel ou hémodynamique)
- Toxique
- Traumatique
- Néoplasique
Risque de récidive de convultions sur 2-5 ans, selon s’il s’agit de la 1ère, 2e, ou 3e convulsion
1ère : 33%
2e : 73%
3e : 76%, se stabilise à ce % pour les épisodes subséquents
Indications de traiter une convulsion unique
- Symptomatique
- Risque de récidive
- Examen neuro aN
- EEG aN
- Convulsion nocturne
Définir une syncope convulsive
Hypotension orthostatique menant à une convulsion
Comment traiter une convulsion par sevrage ROH?
Benzodiazépines
Pas besoin de prendre des anticonvulsivants de façon régulière par la suite
Définir une crise convulsive focale
implique un LOBE ou un HÉMISPHÈRE
Différencier une crise focale simple VS complexe
Simple :
* Conscience est ÉPARGNÉE
* Peuvent avoir :
Symptômes positifs, tels que des contractions des mains
Ou Symptômes négatifs, tels que des capacités langagières altérées
Complexe :
* Conscience est ALTÉRÉE
* LOCALISATION LA + COURANTE = LOBES TEMPORAUX
* Symptômes initiaux sont suivis d’une absence de réaction et d’une perte de conscience
* Peut présenter des automatismes : généralement comportements répétitifs comme claquer des lèvres, avaler ou mouvements stéréotypés des mains ou des jambes (caresser, tordre ou tapoter)
Premiers choix de rx pour épilepsie focale
Lamotrigine, oxcarbazépine > carbamazépine > gabapentin, topiramate
Premiers choix de rx pour épilepsie généralisée
Valproate, lamotrigine > topiramate
Que font les neurones en épilepsie?
Neurone = hyperexcitable, va faire une salve de potentiels d’action consécutifs
Un neurone normal fait un potentiel d’action à la fois
Le potentiel d’action d’un neurone dépend de quoi? (3)
- Canaux ioniques Na, K, Cl, Ca transmembranaires
- Changement transmembranaire du gradient (N = 80 mV)
- Ouverture des canaux potentiels dépendants avec génération et propagation du potentiel d’action
Quels facteurs influencent l’excitabilité neuronale?
- Des molécules se fixent aux canaux ioniques pour en modifier l’ouverture/fermeture
- Système glutamatergique excitateur : ouvre les canaux Na et dépolarise la cellule
- Système gabaergique inhibiteur : ouvre les canaux chlore et hyperpolarise la cellule
Quels sont les récepteurs sur lesquels se fixe le glutamate (2)?
NMDA
AMPA
Les traitement visent à faire quoi au niveau de GABA et du glutamate?
On veut augmenter GABA et inhiber le glutamate
Nommer les mécanismes d’actions possibles des anti-épileptiques (5)
- Inhibition relâche de glutamate
- Inhibition de potentiels d’action
- Gaba-mimétiques
- Bloqueurs canaux calciques
- Antagonistes NMDA
Nommer (4) gaba-mimétiques
- Benzodiazépine
- Vigabatrin
- Tiagabine
- Gabapentin
Nommer (3) inhibiteurs de potentiel d’action
- Carbamazépine
- Acide valproïque
- Phénytoïne
Nommer (3) inhibiteur de relâche du glutamate
- Phénytoïde
- Lamotrigine
- Phénobarbital
Nommer (2) antagonistes de récepteur NMDA
- Felbamate
- Acide valproïque
Nommer (2) bloqueurs de canaux calciques de type T
- Ethosuximide
- Acide valproïque
Quels rx anticonvulsivant sont fortement liés aux protéines? Qu’est-ce que cela implique?
Valproate, carbamazépime, phénitoin
Si prise concomitante de ciprofloxacine (aussi lié aux protéines), risque de toxicité
Sur quels récepteurs agit l’acide valproique?
- Blocage canaux calciques
- Inhibition de potentiel d’action (canaux Na+ voltage-dépendants)
- Antagoniste récepteur NMDA
Sur quels récepteurs agit le phenytoin?
Sur des canaux Na+ voltage-dépendants
* Inhibition de la relâche du glutamate
* Inhibition de potentiel d’action
Sur quels récepteurs agit le lamotrigine?
Inhibition de la relâche du glutamate (via canaux Na+ voltage-dépendants)
Sur quels récepteurs agit le ethosuximide?
Inibition des canaux calciques
Sur quels récepteurs agit le felbamate?
Antagoniste récepteurs NMDA
Sur quels récepteurs agit le phenobarbital?
Inhibition de la relâche du glutamate (via canaux Na+ voltage-dépendants)
Sur quels récepteurs agit le carbamazépine?
Inhibition de potentiels d’action (via canaux Na+ voltage-dépendants)
Sur quels récepteurs agissent les barbiturates?
Gabamimétiques donc récepteurs GABA(A)
Sur quels récepteurs agissent les benzodiazépines?
Gabamimétiques donc récepteurs GABA(A)
Sur quels récepteurs agit le vigabatrin?
Gabamimétique donc récepteurs GABA(A)
Sur quels récepteurs agit la tiagabine?
Gabamimétique donc récepteurs GABA(A)
Sur quels récepteurs agit le gabapentin?
Gabamimétique donc récepteurs GABA(A)
Quels antiépileptiques sont les + tératogènes
Valproate
Topimarate
Quels sont les antiépileptiques les + sécuritaires en grossesse
Leviteracetam
Lamotrigine
Oxcarbazepine
Effets secondaires potentiels d’antiépileptiques
Nommer ceux communs à l’ensemble des rx puis ceux pour les rx + anciens
Communs à l’ensemble des rx
- Somnolence (sauf lamotrigine)
- Ataxie, trouble de l’équilibre
Rx les plus anciens (PB, PHT, VPA, CBZ)
- Pancytopénies
- Hypertrophie gingivale
- Augmention des enzymes hépatiques -> hépatite clinique
- Syndrome allergique sévère : syndrome de DRESS (+ fréquent avec lamotrigine)
- Augmentation du risque ostéoporose
- Intéraction avec contraceptifs oraux
Définir le DRESS
Drug-reaction with eosinophilia and systemic symptoms
- Fièvre
- Éosinophilie, leucocytose et thrombocythopénie
- Augmentation des enzymes hépatiques
- Rash maculopapulaire -> vésiculaire -> lyse épidermique
- Lymphadénopathie
- Atteintes organiques : rein, poumons, coeur, etc.
- Mortalité 10%
Noter :
Réaction allergique sévère
Mortalité élevée
Prévenir les patients que n’importe quel rx antiépileptique peut le causer
Cesser immédiatement rx si survient
Nommer les rx menant à ces EI :
* SIADH avec hypoNa
* Parkinsonisme, alopécie, tremblement postural
* Ralentissement cognitif, néphrolithiase, perte de poids
* Prise de poids
* Irritabilité émotionnelle, anxiété
- SIADH avec hypoNa : carbamazepine, oxcarbazepine
- Parkinsonisme, alopécie, tremblement postural : acide valproique
- Ralentissement cognitif, néphrolithiase, perte de poids : Topiramate
- Prise de poids : VPA, gabapentin, CBZ
- Irritabilité émotionnelle, anxiété : Leviteracetam
Définir le status épileptique
On traite IV ou PO?
- Crises convulsives se succédant sans temps de récupération entre elles ou crise convulsive durant plus de 5 minutes.
- Cette situation est une urgence médicale et le patient doit être traité agressivement.
- Surtout dans crises tonico-cloniques
Traitement IV
Quels sont les rx antiépileptiques avec une présentation IV? (7)
- Phénitoin
- Valproate
- Phénobarbital
- Locosamide
- Leviteracetam
- Midazolam
- Propofol
Le ___ est fortement lié aux protéines
Phénitoin
Que se passe-t-il si on combine le phénitoin et le ciprofloxacin?
Le cipro est aussi fortement lié aux protéines, donc ça augmente la fraction libre du valproate, donc si on le dose on pourrait atteindre des niveaux toxiques
Idem pour CBZ
Critères diagnostic d’une migraine
A. 5 épisodes correspondant à B-D
B. Durée de 4-72h
C. Au moins deux caractéristiques
* Unilatérale
* Pulsatile
* Aggravée par l’exercice
* Intensité modérée à sévère
D. La céphalée s’accompagne d’au moins 1
* No/Vo
* Sono/photophobie
E. Pas de meilleur dx
Critères diagnostic d’une migraine avec aura
A. Au moins 2 épisodes avec B-C
B. Au moins 1 sx entièrement réversible
* Sensitif (ex. piquotements)
* Visuel (vision verre cassé, scotome, perte unilatérale)
* Moteur
* Langagier
* Du tronc cérébral (vertiges)
* Rétinien
C. Comportant au moins 2 caractéristiques
* S’installe sur > 5 mins ou au moins 2 sx qui se succèdent
* Chaque sx de l’aura dure 5-60 min
* Symptôme unilatéral
* L’aura est suivi de céphalée en dedans de 60 mins
D. Pas de meilleur dx alternatif ou d’AIT
2 éléments augmentant la vulnérabilité aux migraines
Incidence familiale possible
Associée au mal des transports
Physiopathologie de l’aura
Nommer les 3 phases
- Dépression corticale progressive
- Activation du système trigémino-vasculaire et trigémino-parasympathique
- Phase de sensibilisation centrale
Qu’est-ce que la dépression corticale?
La vague de dépolarisation ou la dépression corticale envahissante entraîne une baisse passagère de l’activité des neurones, avec une légère diminution du débit sanguin cérébral. Ceci expliquant l’apparition des troubles neurologiques pouvant être visuels, sensitifs, ou encore du langage lors d’une migraine.
Cette onde se déplace lentement de l’arrière vers l’avant du cerveau, expliquant la progression lente d’apparition des signes d’aura.
Décrire l’activation du système trigémino-vasculaire et trigémino-parasympathique
- Bris de la BBB, dégranulation des mastocytes
- Activation du syst trijéminal vasculaire
- Libération de sustance P, et autres
- Dilatation vasc
- Extravasion protéines plasmatiques (inflammation neurogène stérile)
- Va activer rétrogradement le système trijéminé –> douleur associé à la migraine
Traitement d’une crise migraineuse légère/modérée
- Acétaminophène
- AINS
- Anti-émétiques
- Rx combinés :
Fiorinal (butalbital, acéta, caféine)
Excedrin (acéta, aspirine, caféine)
Légère/modérée = Donc si n’affecte pas fonctionnement, le sentent venir
Traitement d’une crise migraineuse modérée/sévère
- Triptans
- Avec ou sans AINS
- Si No/Vo : route sous-cutanée ou nasale, comprimé ultrafondant
- Antiémétiques
Modérée/sévère = + résistants aux tx
Traitement d’une crise migraineuse à l’urgence
Cocktail migraineux à l’urgence : antiémétique + AINS
Metoclopramide
Prochlorperazine
Chlorpomazine
sont des….
Antiémétiques
Triptans : mécanisme d’actions
Sont-ils sécuritaires?
Agoniste des récepteurs sérotonine/dopa
- VasoC intracrânienne (5-HT1b)
- Inhibition neuronale périphérque (5-HT1d)
- Stimulation présynaptique de la corne dorsale
- Augmente le système descendant inhibiteur de la douleur
Oui!
Comment choisir le triptan selon la demie vie?
Courte demi-vie : agit + rapidement, - d’EI mais effet ne dure pas longtemps
Si épisode migraineuses longue, on donne rx de longue 1/2 vie
2 conseils d’utilisation des triptans
Plupart des rx : à donner dès qu’on sent que la crise migraineuse semble survenir
Plus on la prend rapidement + c’est efficace pour contrer la crise
De façon générale, après 2 rx lors d’une crise : si pas efficace, ne va pas être efficace
Ne pas utiliser rx régulièrement car EI peuvent être graves : rx pas conçus pour être utilisés tous les jours ou plusieurs fois par semaine
Les triptans sont habituellement non indiqués si…(4)
MCAS ou angine prinztmetal
HTA mal contrôlée
AVC
Migraine hémiplégique ou basilaire
Définir le status migraineux
Migraines continues pendant plusieurs semaines
Quand suspecter HTIC
Céphalée pire le matin + nausée
Définir céphalées de rebond
Quand suspecter?
- Céphalée secondaire à la surutilisation médicamenteuse
- Céphalée au moins 15j/mois
- Céphalée épisodique présente au préalable
- Sur utilisation rx de tx aigu pour au moins 3 mois
-10j/mois si ergots, triptants, opiodes ou combinaisons
-15j/mois si acéta/asa/ains - Pas de meilleur dx (S’assurer qu’absence de tumeur entre autres)
Suspecter chez tout migraineux avec récidives/peu contrôlé (utilisation fréquente/quasi-quotidienne d’AINS/triptans sans soulagement)
Comment tx une céphalée de rebond?
Utiliser les triptans au maximum ___x/sem pour les migraines
- Débuter un rx prophylaxique (amytriptilline) puis cesser abruptement tous les analgésiques (acéta et AINS)
- Utiliser les triptans au maximum 2x/sem pour les migraines
Nommer les principes de traitement prophylaxique des migraines
- Faire un calendrier des migraines
- Modifier les habitudes de vie (sommeil, repas, exercice)
- Identifier et éviter les facteurs précipitants
- Débuter une prophylaxie et la maintenir pour 4-12 sem
- Éviter les rx tératogènes si âge de procréer
- Tenter 2e prophylaxie si pas de réponse
- Varier les classes de rx (anti-HTA, antidépresseurs, antiépileptiques)
Indications de traitement prophylaxique pour la migraine
- Migraine fréquente (au moins 4 /mois) ou prolongée ( au moins 12h)
- CI au tx aigu
- Intolérance ou résistance au tx aigu
- Risque d’abus rx
- Migraine menstruelle
Nommer les classes de rx ainsi que des ex de rx pour la prophylaxie des migraines
Anti-HTA
* bbloq : propanolol, metoprolol, timolol
* Anticalciques : verapamil, flunarizine
* ACE/BRA : lisinopril, candersartan
Antidépresseurs : amitriptilline, venlaflaxine, fluoxetine
Anticonvulsivants : valproate, topimarate
Mécanisme d’action des bloq calciques dans la migraine
Bloque la relâche de sérotonine, diminue l’inflammation neurogène et la dépression corticale
Quelle est la nouvelle classe de rx en prophylaxie de migraine? Quel est le mécanisme d’action?
Inhibiteur du CGRP
Antagoniste des récepteurs CGRP sont associés à une diminution de la vasodilatation et de l’inflammation neurogène
Faire un essai d’au moins 3 mois pour évaluer la réponse
Options thérapeutiques pour l’alzheimer
- Tx non pharmacologique : rester stimulé physiquement et mentalement
- Tx symptomatique avec effet modulateur de l’évolution : inhibiteurs de la choline estérase, memantine
- Tx à visé curative en recherche seulement
Physiopatho de l’alzheimer
Changements an de la bêta-sécrétase
Fragments non solubles qui s’accumulent (amyloides) dans le cerveau : inflammation, neurotoxicité
Entraîne malfonction de protéine To : neurones dégénèrent : diminution nb de neurones et synapses qui utilisent l’Ach
Donc déficience en neurotransmetteurs
Nommer 3 ICHE
Donepezil
Galantamine
Rivastigmine
Comprimé ou timbre transdermique (excellon)
CI des ICHE
Absolue, relatives, et ceux avec qui faut prendre avec précaution
Absolues :
* Hypersensibilité aux composantes
* Insuffisance hépatique ou rénale sévère
Relatives :
* Arythmie, syncope, pré-syncope, bradycardie
* Bloc AV
* Prise de bbloq ou bloqueurs calciques
* Prise de rx augmentant le QT
Précaution :
* Ceux à risque d’ulcère peptique
* ATCD asthme, MPOC, ulcère peptique ou convulsions
Que se passe-t-il si on prend le donepezil HS?
Solution?
Troubles de sommeil, cauchemars
Solution : prendre AM
Nommer les rx spécifiques aux EI :
* Crampes musculaires
* Troubles de sommeil
* Dyspepsie
- Crampes musculaires : donepezil, galantamine
- Troubles de sommeil : donepezil si HS
- Dyspepsie : rivastigmine PO > donepezil > galantamine
Définition de l’alzheimer avancé
Et en terme de MMSE et échelle GDS
Patient devient totalement dépendant d’un aidant pour la survie.
Correspond typiquement à un MMSE < 10 et une échelle GDS 6-7
Rx de l’alzheimer avancé
Le traitement devrait persister jusqu’à quand?
IChEs, memantine ou une combinaison
Continuer le tx jusqu’à ce qu’aucun bénéfice ne puisse être démontrer. Ne pas cesser au moment de l’institutionnalisation.
Mécanisme d’action de la memantine
Blocage de l’activation pathologique des récepteurs NMDA
Décrire l’hypothèse de la cascade amyloïde de la MA (5 étapes)
- Déposition bêta-amyloïde
- Activation microgliale
- Enchevêtrement neurofibrillaires
- Perte neurorale/changement neurochimique
- Démence
Comment sont excrétés chacun des ICHE?
- Donepézil : hépatique avec CYP2D6 et 3A4
- Galantamine : hépatique avec CYP2D6 et 3A4
- Rivastigmine : hydrolyse non hépatique
Les ICHE ont des effets ___ auxquels il faut faire attention à domicile.
Cholinergiques périphériques
DONC risquent de baisser la FC!!
