Planos de saúde

Question 1

Limitação de tempo na internação hospitalar do segurado. Validade ou abusividade.

Answer 1

Súmula 302 do STJ - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. (STJ, 2004)

Question 2

Aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde

Answer 2

Súmula 469 do STJ (CANCELADA)- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde

Súm. 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

ATENÇÃO!! Válido frisar, porém, que: “O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes” (STJ, 2020)

Question 3

Cláusula de carência em atendimentos de urgência e emergência. Validade ou abusividade.

Answer 3

Súmula 597 do STJ - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de EMERGÊNCIA ou de URGÊNCIA é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (STJ, 2017)

Question 4

Recusa de cobertura securitária em razão de alegação de doença preexistente. (Im)Possibilidade.

Answer 4

Súmula 609 do STJ - A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Question 5

Cláusula de carência para utilização de serviços prestados pelo plano de saúde fora dos casos de urgência ou emergência. Validade ou abusividade.

Answer 5

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.(STJ, 2017)

ATENÇÃO!! Lembrando que no seguro saúde, o reembolso é a regra, possibilitando livre escolha de médicos e hospitais. Já no plano de saúde o segurado pode, em regra, escolher apenas entre os profissionais conveniados para ser atendido.

Question 6

Cláusula de reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da faixa etária. Validade ou abusividade.

Answer 6

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do REsp nº 1.280.211/SP, firmou o entendimento de que: o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso (STJ, 2020)

Question 7

Prazo prescricional para pretensão de declaração de nulidade de cláusula de reajuste e a respectiva repetição de indébito. Aplicação do prazo ânuo próprio das relações securitárias.

Answer 7

Cuidando-se de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, a ação ajuizada está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é o trienal de que trata o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002 (STJ, 2019)

Ademais, resta consagrada na jurisprudência do STJ o entendimento de que não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6º, II, do CC/1916 e 206, § 1º, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos.

Question 8

Legalidade da exigência de indicação de CID para o deferimento de requisições de exames e serviços de saúde

Answer 8

O condicionamento da indicação da CID nas requisições de exames e serviços de saúde ao deferimento da cobertura destes decorre, razoavelmente, do fato de as operadoras de planos de saúde estarem obrigadas a prestar os serviços relacionados no plano-referência celebrado com o respectivo usuário. Inocorrência de abusividade no procedimento, não se tonalizando como iníqua e nem colocando o consumidor em desvantagem exagerada, ou incompatível com a boa-fé ou a eqüidade, a exigência de indicação da CID pelo profissional que requisita a realização de exames médicos. (STJ, 2017)

Question 9

Recusa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde. Home care. Dano moral presumido?

Answer 9

É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. (STJ, 2020).

A interrupção indevida de serviço de home care ao segurado de plano de saúde configura danos morais indenizáveis. (STJ, 2017)

TODAVIA…

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Porém, jurisprudência firmada por esta Corte Superior é no sentido de que a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito fundada em DÚVIDA RAZOÁVEL na interpretação do contrato NÃO caracteriza conduta ilícita a ensejar a reparação por dano extrapatrimonial. (STJ, 2020)

Question 10

Delimitação do tratamento para doença coberta pelo plano. Validade ou abusividade.

Answer 10

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta. (STJ, 2018)

Question 11

Cláusula contratual de plano de saúde que exclui o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Validade ou abusividade.

Answer 11

Consoante entendimento da Segunda Seção, é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar (precedentes). (STJ, 2020)

Question 12

Cláusula contratual de plano de saúde excluindo de sua cobertura procedimento de inseminação artificial. Validade ou abusividade.

Answer 12

A limitação da lei quanto à inseminação artificial (art. 10, III, LPS) apenas representa uma exceção à regra geral de atendimento obrigatório em casos que envolvem o planejamento familiar (art. 35-C, III, LPS). Não há, portanto, abusividade na cláusula contratual de exclusão de cobertura de inseminação artificial, o que tem respaldo na LPS e na RN 338/2013. (STJ, 2017)

A LPS é a Lei dos Planos de Saúde: lei 9.656/98. Segue a redação do art. 10, inc. III, da referida norma: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) III - inseminação artificial;

Question 13

Cláusula contratual que estabelece a coparticipação após o período de franquia. Validade ou abusividade.

Answer 13

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Autorização legal para a coparticipação no art. 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998. (STJ, 2020)

Question 14

Sistema UNIMED, legitimidade passiva e teoria da aparência (você lembra qual é a questão que costuma pegar com a UNIMED, em relação à legitimidade)?

Answer 14

A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome “Unimed” - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. (STJ, 2017)

Question 15

Cláusula contratual/ato da operadora que importe em limite ou interrupção de tratamento psicoterápico. Validade ou abusividade.

Answer 15

Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, devendo as consultas excedentes ser custeadas em regime de coparticipação. (STJ, 2017).

Question 16

Cláusula contratual que autoriza o plano de saúde a indeferir procedimentos solicitados por médicos não cooperados. Validade ou abusividade.

Answer 16

Em contrato de plano de assistência à saúde, é abusiva a cláusula que preveja o indeferimento de quaisquer procedimentos médico-hospitalares quando solicitados por médicos não cooperados. (…) e fato, exames, internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados exclusivamente pelo fato deterem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado como a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver.

[…] A nulidade dessas cláusulas encontra previsão expressa no art. 51, IV, do CDC. Por fim, convém analisar conjuntamente o art. 2º, VI, da Res. n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (“Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: […] VI -negar autorizaçãopara realização do procedimentoexclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede** própria ou credenciada da operadora”) com o art. 1º, II, da Lei n. 9.656/1998 (…). (STJ, 2016)

Question 17

Cláusula de renúncia a entrevista qualificada para contratar o plano de saúde. Ausência de menção de se tratar de uma faculdade do beneficiário. Validade ou nulidade.

Answer 17

É nula a cláusula inserta por operadora de plano privado de assistência à saúde em formulário de Declaração de Doenças ou Lesões Preexistentes (Declaração de Saúde) prevendo a renúncia pelo consumidor contratante à entrevista qualificada orientada por um médico, seguida apenas de espaço para aposição de assinatura, sem qualquer menção ao fato de tal entrevista se tratar de faculdade do beneficiário. (STJ, 2016)

Question 18

Defesa do interesse de idosos que tiveram plano de saúde reajustado em razão da faixa etária (independentemente, portanto, da faixa de renda). (i)Legitimidade da Defensoria Pública.

Answer 18

A Defensoria Pública tem legitimidade para propor ação civil pública em defesa de interesses individuais homogêneos de consumidores idosos que tiveram plano de saúde reajustado em razão da mudança de faixa etária, ainda que os titulares não sejam carentes de recursos econômicos.(..) Nos termos do assentado no julgamento do REsp 1.264.116-RS (Segunda Turma, DJe 13/4/2012), “A expressão ‘necessitados’ (art. 134, caput, da Constituição), que qualifica, orienta e enobrece a atuação da Defensoria Pública, deve ser entendida, no campo da Ação Civil Pública, em sentido amplo, de modo a incluir, ao lado dos estritamente carentes de recursos financeiros - os miseráveis e pobres -, os hipervulneráveis (isto é, os socialmente estigmatizados ou excluídos, as crianças, os idosos, as gerações futuras), enfim, todos aqueles que, como indivíduo ou classe, por conta de sua real debilidade perante abusos ou arbítrio dos detentores de poder econômico ou político, ‘necessitem’ da mão benevolente e solidarista do Estado para sua proteção, mesmo que contra o próprio Estado. (STJ, 2015)

Question 19

Recusa a cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito pelo médico do beneficiário. Validade ou abusividade.

Answer 19

Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para “home care”, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, “a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada” (STJ, 2020)

Vale lembrar que, em um julgado mais antigo, o STJ delineou alguns requisitos para a substituição do tratamento hospitalar pelo domiciliar: (i) condições estruturais da residência; (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. (STJ, 2015)

Question 20

Custeio de tratamentos experimentais para doença coberta pelo plano.

Answer 20

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Precedentes. (STJ, 2020)

Question 21

Valores gastos em atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada. Reembolso pelo plano de saúde. Dever ou faculdade contratual. Limitação do valor. Validade ou abusividade.

Answer 21

Em que pese ser devido o atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada pelo plano de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98. (STJ, 2017)

Question 22

Assistência ao neonato. Limites.

Answer 22

Quando o contrato de plano de saúde incluir atendimento obstétrico, a operadora tem o dever de prestar assistência ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias após o parto (art. 12, III, “a”, da Lei n. 9.656/1998), independentemente de a operadora ter autorizado a efetivação da cobertura, ter ou não custeado o parto, tampouco de inscrição do neonato como dependente nos trinta dias seguintes ao nascimento. (STJ, 2016)

Question 23

Equiparação de companheiro a cônjuge para fins de cobertura de cláusula de remissão de plano de saúde. (im)Possibilidade.

A cláusula de remissão, pactuada em alguns planos de saúde, consiste em uma garantia de continuidade da prestação dos serviços de saúde suplementar aos dependentes inscritos após a morte do titular, por lapso que varia de 1 a 5 anos, sem a cobrança de mensalidades.

Answer 23

O companheiro faz jus à cobertura de cláusula de remissão por morte de titular de plano de saúde na hipótese em que a referida disposição contratual faça referência a cônjuge, sendo omissa quanto a companheiro. (STJ, 2016)

Question 24

(im)Possibilidade de manutenção do plano de saúde coletivo empresarial pelo empregado demitido.

Answer 24

O empregado demitido que vem a se aposentar posteriormente pode ser mantido como beneficiário do plano de saúde coletivo fornecido pela empresa aos seus funcionários, nas mesmas condições de cobertura existentes quando da vigência do contrato de trabalho, desde que ainda não tenha havido extinção regular da cobertura e que assuma o pagamento integral da prestação, correspondente à sua contribuição mais a contribuição patronal. (STJ, 2017)

Contudo, inexiste direito adquirido à forma de custeio das mensalidades cobradas, as quais podem sofrer os reajustes legais necessários para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. (STJ, 2020)

Vale destacar que o empregado somente terá direito a manutenção no plano de saúde coletivo empresarial se contribuía com o pagamento da mensalidade. Se ela era custeada integralmente pelo empregador NÃO existirá direito do empregado em permanecer com o plano. E outro destaque relevante: COPARTICIPAÇÃO NÃO SE ENQUADRA EM “CONTRIBUIÇÃO PARA O PAGAMENTO DO PLANO”.

Question 25

Plano de saúde coletivo. Rescisão contratual da pessoa jurídica com a operadora e ex-empregado beneficiário. Direito de manutenção do plano pelo ex-empregado.

Answer 25

Inviável a manutenção do ex-empregado como beneficiário do plano de saúde coletivo após a rescisão contratual da pessoa jurídica estipulante com a operadora do plano (STJ, 2019).

Impossibilidade de manutenção do plano de saúde coletivo empresarial pelo empregado demitido quando tiver regime de coparticipação

Question 26

(im)Possibilidade de rescisão unilateral e imotivada em plano de saúde coletivo.

Answer 26

Para que a rescisão unilateral imotivada seja válida, é necessário: (a) que haja previsão contratual, (b) que tenha transcorrido o período de 12 (doze) meses de vigência, (c) que o usuário tenha sido notificado previamente com antecedência mínima de 60 dias e, ainda, (d) que o beneficiário não esteja em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física. Precedentes. (STJ, 2020)

Question 27

Plano de saúde coletivo por adesão. (i)Legitimidade ativa do beneficiário para se insurgir contra rescisão unilateral da operadora.

Answer 27

Frise-se que a legitimidade ativa ad causam restringe-se ao exame puramente abstrato da titularidade dos interesses envolvidos na lide, ao passo que a instrução probatória a definir a procedência ou improcedência do pedido diz respeito ao mérito e não às condições da ação.

Por meio dessa perspectiva, é possível aferir da afirmação contida na petição inicial, que o beneficiário é titular do interesse juridicamente protegido afirmado na pretensão, ao passo que a operadora do plano de saúde é a titular do interesse que se opõe à sua pretensão.

Nessa ordem de ideias, à luz da teoria da asserção, e ante a possibilidade de a rescisão unilateral do contrato ser abusivamente praticada pela operadora, o beneficiário final do plano de saúde coletivo está autorizado a ajuizar a ação para questionar o ato tido por ilegal. (STJ, 2019)

Question 28

(im)Possibilidade de cobrança de reajuste de mensalidade de plano de saúde coletivo a de empregado demitido sem justa causa

Answer 28

Mesmo antes da entrada em vigor da Resolução ANS 279/2011, é indevido cobrar reajuste de ex-empregado demitido sem justa causa que opta por permanecer vinculado ao plano de saúde em que se encontrava antes da demissão, na condição de beneficiário, pelo prazo que lhe assegura o art. 30, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, nas mesmas condições de cobertura assistencial e mediante o pagamento integral das mensalidades, só lhe podendo ser atribuído algum aumento que também tenha sido estipulado aos empregados em atividade. (STJ, 2017)

Question 29

(im)Possibilidade do cômputo de contribuição da viúva, após o óbito do trabalhador aposentado, para fins do art. 31 da lei 9.656/98 (extensão do plano de saúde ao ex-empregado aposentado que contribuir por 10 anos).

Answer 29

Para fins de extensão do benefício previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/98, o cômputo do prazo mínimo de 10 (dez) anos não inclui o tempo de contribuição da viúva que, após o óbito do trabalhador aposentado, sucedeu ao contrato, assumindo os ônus financeiros correspondentes. (STJ, 2017).

Question 30

(i)Licitude da carência em novo plano de saúde coletivo contratado durante o prazo previsto nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/1998.

Answer 30

É ilícita a exigência de cumprimento de carência de ex-dependente de plano coletivo empresarial, extinto em razão da demissão sem justa causa do titular, ao contratar novo plano de saúde, na mesma operadora, mas em categoria diversa (coletivo por adesão). (…)

Nos termos do art. 7º-C da RN n. 186/2009 da ANS, o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, ou aposentado, ou seus dependentes vinculados ao plano ficam dispensados do cumprimento de novos períodos de carência na contratação de novo plano individual, ou familiar, ou coletivo por adesão, seja na mesma operadora seja em outra, desde que peçam a transferência durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/1998. (STJ, 2016)

Question 31

Migração de beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial extinto para plano individual ou familiar. Direito à manutenção dos valores das mensalidades previstos no plano primitivo.

Answer 31

Não há falar em manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual, haja vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que geram preços diferenciados. O que deve ser evitado é a abusividade, tomando-se como referência o valor de mercado da modalidade contratual. (STJ, 2020)

Question 32

Contratação de médico particular. Responsabilidade do plano de saúde

Answer 32

Ausente vínculo entre o profissional causador do dano e a operadora de plano de saúde, em razão da contratação em caráter exclusivamente particular, não se pode imputar a esta a responsabilidade pelo ilícito para o qual não contribuiu de nenhuma maneira. (STJ, 2018)

Question 33

Plano de saúde. Recusa de tratamento com base em uso off label de medicamento. (im)Possibilidade.

Answer 33

O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. (STJ, 2020).

Question 34

(in)Validade de cláusula de coparticipação em internação superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos

Answer 34

Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos. (STJ, 2018).

PARA DAR CONTEXTO: A Lei 10.216/2001 estabelece que a internação em virtude de transtornos psiquiátricos ou de doenças mentais é considerada medida excepcional**, a ser utilizada apenas quando outras formas de tratamento ambulatorial ou em consultório se mostrarem insuficientes para a recuperação do paciente (pode, portanto, ser desincentivada). Além disso, a Resolução Normativa 428/2017 [atualização: a resolução foi revogada pela 465/2021, mas a nova manteve a previsão em discussão, em seu artigo 19] da Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê a possibilidade de os planos de saúde instituírem, nas hipóteses de internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano, o regime de coparticipação, crescente ou não, porém limitado ao patamar máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde.

Question 35

Limitação do tempo de internação ambulatorial. (im)Possibilidade.

Answer 35

Vedação da Súmula 302 do STJ refere-se a segmentação hospitalar e não ambulatorial. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. (STJ, 2019).

Desse modo, é possível, em tese, contrato de plano de saúde que limite o tempo de internação ambulatorial.

Question 36

(im)Possibilidade de resilição unilateral imotivada de plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários

Answer 36

É vedada à operadora de plano de saúde a resilição unilateral imotivada dos contratos de planos coletivos empresariais com menos de trinta beneficiários. Nessa espécie de contrato, o reduzido número de filiados imporia que a eventual necessidade de tratamento dispendioso por parte de um ou de poucos deles seja dividida apenas entre eles, ensejando a incidência de elevados reajustes no valor das mensalidades e, em consequência, a excessiva onerosidade para o usuário suportar a manutenção do plano de saúde, inclusive em decorrência da reduzida a margem de negociação da empresa estipulante. Essas circunstâncias tornam as bases atuariais dos contratos de planos de saúde coletivos semelhantes às das modalidades individual ou familiar, sendo essa a razão pela qual a Diretoria Colegiada da ANS, atenta a essas particularidades, editou a Resolução 309, de 24.10.2012, estabelecendo regras de agrupamento de contratos com menos de trinta usuários, quantidade que instituiu como o vetor para apuração do reajuste das mensalidades de cada um dos planos agrupados. Assim, para os contratos de planos de saúde coletivos, com menos de 30 usuários, não se admite a simples rescisão unilateral pela operadora de plano de saúde por simples notificação destituída de qualquer fundamentação. (STJ, 2019)

Question 37

Descredenciamento de clínica por plano de saúde. Iniciativa da clínica. (in)Existência de obrigação de comunicação aos consumidores e à ANS.

Answer 37

Ainda que a iniciativa pelo descredenciamento tenha partido de clínica médica, subsiste a obrigação de a operadora de plano de saúde promover a comunicação desse evento aos consumidores e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência bem como de substituir a entidade conveniada por outra equivalente, de forma a manter a qualidade dos serviços contratados inicialmente. (STJ, 2019).

Question 38

Hospital não credenciado e reembolso pelo plano de saúde em situação que não caracteriza emergência ou urgência.

Answer 38

É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. (STJ, 2019)

Question 39

Custeio das despesas de acompanhante de paciente idoso em caso de internação.

Answer 39

Compete à operadora do plano de saúde o custeio das despesas de acompanhante do paciente idoso no caso de internação hospitalar. O artigo 16 do Estatuto do Idoso - Lei n. 10.741/2003 - estabeleceu que ao paciente idoso que estiver internado ou em observação é assegurado o direito a um acompanhante, em tempo integral, a critério do médico. Cumpre observar que, embora a Lei dos Planos inclua a obrigação de cobertura de despesas de acompanhante apenas para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, a redação desse dispositivo é de 1998, portanto, anterior, ao Estatuto do Idoso, de 2003.

Assim, diante da obrigação criada pelo referido estatuto e da inexistência de regra acerca do custeio das despesas de acompanhante de paciente idoso usuário de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar definiu, por meio de resoluções normativas n. 211/2010, n. 387/2015 e n. 428/2017 , que cabe aos planos de saúde o custeio das despesas referentes ao acompanhante desse paciente, as quais devem incluir a totalidade dos serviços oferecidos pelo prestador de serviço e relacionadas com a permanência do acompanhante na unidade de internação. (STJ, 2019)

Question 40

(in)Aplicabilidade da Lei dos Planos de saúde a pessoa jurídica de direito público (como é o caso do IAMSPE, em SP)

Answer 40

Aplica-se a Lei n. 9.656/1998 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. (STJ, 2019).

Question 41

Defeito na prestação de serviço médico. Hospital próprio ou credenciado. Responsabilidade do plano de saúde. Inexistente, subsidiária ou solidária.

Answer 41

A operadora de plano de saúde tem responsabilidade solidária por defeito na prestação de serviço médico, quando o presta por meio de hospital próprio e médicos contratados, ou por meio de médicos e hospitais credenciados. (STJ, 2020).

Question 42

Negativa de custeio de fertilização in vitro. Validade ou abusividade.

Answer 42

Não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa. (STJ, 2020).

Question 43

Competência para julgamento da demandas envolvendo planos de saúde.

Answer 43

Tese 01: Compete à Justiça comum o julgamento das demandas entre usuário e operadora de plano de saúde, sendo irrelevante a existência de norma acerca da assistência à saúde em contrato de trabalho, acordo ou convenção coletiva.

Tese 02: Para a definição da competência do julgamento das demandas entre usuário e operadora de plano de saúde, é irrelevante a distinção entre trabalhador ativo, aposentado ou dependente do trabalhador.

Tese 03: Compete à Justiça comum o julgamento das demandas entre usuário e operadora de plano de saúde, exceto quando o plano é organizado na modalidade autogestão empresarial, sendo operado pela própria empresa contratante do trabalhador, hipótese em que a competência é da Justiça do Trabalho (STJ, 2020).

Question 44

Prazo prescricional para reembolso de despesas médico-hospitalares

Answer 44

É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. (STJ, 2020)

Question 45

Cobertura de criopreservação de óvulos em paciente com câncer. Cobertura (in)devida.

Answer 45

É devida a cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil, até a alta do tratamento quimioterápico, como medida preventiva à infertilidade. (STJ, 2020)

Question 46

Resilição unilateral da operadora de plano de saúde coletivo e portabilidade de carências

Answer 46

Os beneficiários de plano de saúde coletivo, após a resilição unilateral do contrato pela operadora, têm direito à portabilidade de carências ao contratar novo plano, observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem custo adicional pelo exercício do direito (STJ, 2020).

Question 47

Cobrança de plano de saúde de beneficiária falecida, no hiato entre o falecimento e a efetiva comunicação do plano. (im)Possibilidade.

Answer 47

A eficácia do contrato de plano de saúde se protrai no tempo até que a operadora seja comunicada do falecimento da beneficiária, descabendo cobranças efetuadas em relação ao período posterior à comunicação e sendo viável que a notificação ocorra nos autos de processo cujo objeto seja o referido contrato. (STJ, 2020)

Question 48

Endometriose profunda. Custeio de procedimento de fertilização in vitro.

Answer 48

A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o procedimento de fertilização in vitro associado ao tratamento de endometriose profunda. A Terceira Turma, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ (DJe de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde.

Na ocasião daquele julgamento, decidiu-se pela necessidade de atenuação dos efeitos colaterais, previsíveis e evitáveis da quimioterapia, dentre os quais a falência ovariana, em atenção ao princípio médico primum non nocere e à norma que emana do art. 35-F da Lei n. 9.656/1998, e se concluiu pela manutenção da condenação da operadora à cobertura de parte do procedimento de reprodução assistida pleiteado, cabendo à beneficiária arcar com os eventuais custos a partir da alta do tratamento quimioterápico.

No particular, diferentemente do contexto delineado no mencionado REsp 1.815.796/RJ, verifica-se que o procedimento de fertilização in vitro não foi prescrito à parte para prevenir a infertilidade decorrente do tratamento para a endometriose, senão como tratamento da infertilidade coexistente à endometriose, a cuja cobertura não está obrigada a operadora do plano de saúde. (STJ, 2020)

Question 49

Rol de procedimentos da ANS. Taxativo ou exemplificativo

Answer 49

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo. Com efeito, a jurisprudência da Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”. Ademais, o “fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”.

Cabe ressaltar o advento de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS (REsp n. 1.733.013/PR). Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (AgInt no REsp 1.874.078-PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020)

Question 50

Ação coletiva que afete poder regulador da ANS. Litisconsórcio passivo facultativo ou necessário.

Answer 50

Há litisconsórcio passivo necessário da União e da Agência Nacional de Saúde em ação coletiva que afete a esfera do poder regulador da entidade da Administração Pública. (STJ, 2020)

Question 51

Reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada somente em hipóteses excepcionais?

Answer 51

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (STJ, 2020)

Question 52

Cláusula de assunção de dívida do falecido titular pelo dependente. Validade ou abusividade.

Answer 52

É abusiva cláusula contratual de plano de saúde que impõe à dependente a obrigação de assumir eventual dívida do falecido titular, sob pena de exclusão do plano. (STJ, 2021)

Question 53

Dependentes têm ou não direito de permanecer com plano de saúde coletivo após morte do titular?

Answer 53

No caso de morte do titular, os membros do grupo familiar - dependentes e agregados - podem permanecer como beneficiários no plano de saúde coletivo, desde que assumam o pagamento integral. (STJ, 2021.)

Question 54

Plano coletivo extinto. Obrigação de oferecer plano individual aos usuários. (in)Existência.

Answer 54

A operadora não pode ser obrigada a oferecer plano individual a usuário de plano coletivo extinto se ela não disponibiliza no mercado tal modalidade contratual. (STJ, 2021)

A operadora que resiliu unilateralmente plano de saúde coletivo empresarial não possui a obrigação de fornecer ao usuário idoso, em substituição, plano na modalidade individual, nas mesmas condições de valor do plano extinto. (STJ, 2021)

Question 55

Custeio de medicamentos para tratamento domiciliar na saúde suplementar. Obrigatoriedade?

Answer 55

É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim. (STJ, 2021)

Question 56

(in)Constitucionalidade de Leis Estaduais sobre planos de saúde

Answer 56

É inconstitucional lei estadual que estabeleça prazo máximo de 24 horas para as empresas de plano de saúde regionais autorizarem ou não solicitações de exames e procedimentos cirúrgicos em seus usuários que tenham mais de 60 anos. Essa lei é inconstitucional por usurpar competência privativa da União para legislar sobre Direito Civil e política de seguros (art. 22, I e VII, da CF/88). (STF, 2021).

É inconstitucional legislação estadual que impeça as operadoras de planos de saúde de recusarem o atendimento ou a prestação de alguns serviços, no âmbito de seu território, aos usuários diagnosticados ou suspeitos de estarem com Covid19, em razão de período de carência contratual vigente. Essa norma é inconstitucional por usurpar competência privativa da União para legislar sobre Direito Civil, Comercial e política de seguros (STF, 2021)

Question 57

Reajuste em seguro saúde internacional. Observância das regras nacionais.

Answer 57

O contrato de seguro saúde internacional firmado no Brasil não deve observar as normas pátrias alusivas aos reajustes de mensalidades de planos de saúde individuais fixados anualmente pela ANS. (STJ, 2021)

Question 58

Recusa de custeio de aparelho de auditivo AASI. Validade ou abusividade.

Answer 58

Não é abusiva a recusa, por operadora ou seguradora de plano de saúde, de custeio de aparelho auditivo de amplificação sonora individual - AASI cuja cobertura não possui previsão contratual. (STJ, 2021)