Pijnmedicatie Flashcards
Waarom voel je pijn bij weefselbeschadiging (4 stoffen)
Door weefselbeschadiging
komen stoffen vrij die de nociceptoren direct of indirect prikkelen: histamine, serotonine en
bradykinine werken stimulerend op de nociceptoren, prostaglandinen verhogen de gevoeligheid
van sensorische zenuwuiteinden voor deze stoffen.
Wat zijn de 5 stappen van de WHO pijnladder bij acute nociceptieve pijn bij volwassenen
stap 1: PCM
stap 2: NSAID (naproxen, ibu, diclofenac)
stap 3: zwakwerkend opioid (tramadol)
stap 4: sterkwerkend opioid (morfine MGA, fentanyl pleister)
stap 5: sterkwerkend opiod SC of IV
wanneer moet je de dosering van PCM aanpassen (2)
- bij gebruik volgens max voorschrift (3-4dd1000mg) voor >1mnd
- bij levercirose
dosis pcm
3-4 dd 500-1000
mg (gedurende
max. 1 maand)
dosis naproxen tablet/ zetpil
2 dd 250-500 mg
dosis ibuprofen
3-4 dd 400-600 mg
dosis diclofenac
2-3 dd 25-50 mg
dosis tramadol
1-2 dd 50 mg,
zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 1-4 dd 100mg
wanneer en waarom sla je stap 3 in de WHO pijnladder over
Bij nociceptieve pijn bij
kanker meestal overgeslagen, omdat:
- tramadol de pijn slechts in geringe mate
doet afnemen - de bijwerkingen van
tramadol: misselijkheid, duizeligheid
en obstipatie –> vaak gestaakt
dosis morfine tablet mga en waarop baseer je dit (3 factoren)
Start met 2 dd 10-30 mg (> 70 jaar of < 50 kg: 2 dd 10
mg)
Geef de laagst mogelijke effectieve
dosis
De maximale dosering wordt bepaald
door:
- gewicht,
- leeftijd
- eventueel optredende bijwerkingen.
waarmee geef je morfine tablet vaak samen en waarom
Vaak gecombineerd met een middel
uit stap 1/2 vanwege de verschillende
aangrijpingspunten in het pijnmechanisme.
fentanyl pleister dosis
Start met 12
microg/uur, na 3
dagen pleister
vervangen
wanneer geef je fentanylpleister (2)
- stabiele opioïdbehoefte
- slikproblemen/braken
wat is het nadeel van fentanylpleister
trage inwerktreding
wat is opioidrotatie en wanneer doe je dit (2)
-Als de pijnstilling onvoldoende is
- bijwerkingen onacceptabel zijn,
zinvol om van morfinepreparaat te wisselen: ‘opioïdrotatie’
2 werkingen en werkingsmechanisme PCM
analgetisch en antipyretisch
precieze werking is onbekend
belangrijkste bijwerking PCM? komt dit vaak voor?
wanneer treedt dit wel op en waarom dan
leverbeschadiging
in gebruikelijke dosering weinig bijwerking
wel bij dosis > 150mg/kg/dag
want overschrijdt metabole verwerkingscapaciteit
wat geef je bij PCM intox
n-acetylcysteine
risicofactoren op de belangrijkste bijwerking van PCM (3)
en wat doe je dan
RF leverbeschadiging:
- pre-existente leverbeschadiging
- alcoholisme
- slechte voedingstoestand
dosis omlaag, max 2g/dag
waarom is alcoholisme een risicofactor voor leverbeschadiging bij PCM
Bij deze patiënten is CYP 2E1 geïnduceerd wat paracetamol omzet in een
gevaarlijke metaboliet (NAPQI) die leverbeschadiging geeft.
Onder normale omstandigheden
wordt NAPQI snel geconjugeerd door glutathion.
Wanneer de hoeveelheid NAPQI de
bindingscapaciteit van glutathion overtreft, leidt dit tot beschadiging van de levercellen.
waarom is leverfalen een risicofactor voor leverbeschadiging bij PCM
door verhoogde vorming van hepatotoxische metabolieten bij bestaande leverziekten
waarom is een slechte voedingstoestand een risicofactor voor leverbeschadiging bij PCM
Mensen met een slechte voedingstoestand hebben minder glutathion in de lever. Glutathion is een
antioxidant die zorgt voor de conjugatie van gevaarlijke metabolieten (NAPQI).
3 werkingen en werkingsmechanisme NSAIDs
Remming van de
prostaglandinesynthese door remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX), waardoor ze een
pijnstillende, koortswerende en ontstekingsremmende werking hebben.
Er zijn ook selectieve COX-2
remmers, zoals celecoxib.
wat zijn de 3 effecten van NSAIDs
analgetisch
antipyretisch
anti-inflammatoir
wat doet cox 1 (3)
Speelt een rol bij productie van prostaglandinen voor weefselhomeostase: autoregulatie
voor het onderhouden van:
- renale perfusie,
- gastroprotectie
- trombocytenaggregatie.
wat doet cox 2 (5)
autoregulatie voor:
- renale perfusie,
- inflammatie,
- ovulatie,
- sluiting van de
ductus Botalli in neonaten
- diverse functies van het CZS: koortsinductie, pijnwaarneming en
cognitieve functies
wat is het voordeel van selectieve cox 2 remmers en hoe heet deze
Rofecoxib
Celecoxib: minder gastro-intestinale bijwerkingen
Rofecoxib (een hoog selectieve COX-2 remmer) is van de markt gehaald in verband met ernstige
cardiovasculaire bijwerkingen die tot sterfte leiden
wat zijn de 4 belangrijkste bijwerkingen van NSAIDs
- Maag-darmstoornissen: ulcus pepticum
- nierfalen
- cadiovasculaire bijwerkingen:
- trombocytopathie door remming trombocytenaggregatie–> bloedingstijd neemt toe. dit is reversibel, dosisafhankelijk en kortdurend. behalve bij acetylsalicylzuur
- verergering hartfalen door water en zout retentie
4 risicofactoren voor het ontwikkelen van een ulcus pepticum bij NSAIDs
en hoe voorkom je dit
- ulcus in VG
- reumatoide artritis
- hartfalen
- diabetes mellitus
ter preventie van ulcus geef je een PPI
4 risicofactoren voor nierfalen bij NSAID gebruik
- pre-existent nierfalen
- hartfalen
- dehydratie
- sepsis
gastro-intestinale bijwerkingen bij NSAIDs
- waarom
- bij wie (2 groepen) heb je meer kans op 2 GI complicaties
- wanneer is de kans op GI complicaties verhoogd: 4 medicaties en 2 andere oorzaken
Door remming van de productie van prostaglandinen wordt de beschermende functie op het
maagslijmvlies verminderd.
Meer kans op gastro-intestinale complicaties (bloedend ulcus
en maagperforatie) bij:
- patiënten boven de 60-70 jaar
- patiënten met een ulcus in de
voorgeschiedenis
Ook in combinatie met:
- corticosteroïden,
- SSRI’s,
- orale anticoagulantia
- acetylsalicylzuur
Ook verhoogd bij:
- Aanwezigheid van Helicobacter pylori
- Ernstige comorbiditeit
zoals diabetes of hartfalen
wanneer tref je beschermende maatregelen bij NSAIDs en wat doe je dan (2 opties)
Bij patiënten met ten minste één risicofactor gaat de voorkeur uit naar het preventief toevoegen van een protonpompremmer zoals:
Omeprazol of eventueel misoprostol (prostaglandineagonist die alleen op de maag werkt).
3 dingen waarbij je ter preventie van maagschade maatregelen worden aanbevolen
8 dingen waarbij je ter preventie van maagschade maatregelen moet worden overwogen
hoe komen de renale bijwerkingen van NSAIDs
- waarvan is de nierdoorbloeding normaal afhankelijk
- wat doen prostaglandines
- wat gebeurt er bij NSAIDs
- wat krijg je als pt hiervan
Normaal: nierdoorbloeding in geringe mate afhankelijk van de
prostaglandineproductie.
Vermindering van het effectief circulerend volume geeft verminderde doorbloeding van de nier.
Prostaglandines–> dilatatie van de afferente nierarteriole–> nierdoorbloeding blijft bij daling van het circulerend volume constant
Bij prostaglandinesynthetaseremmer: dit compensatiemechanisme geremd–>
verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie. Kan zelfs leiden tot een acute nierinsufficiëntie
–> elektrolytstoornissen (hyperK vooral) en kans op geneesmiddelintox bij renaal geklaarde medicatie met een smalle therapeutische index (lithium, digoxine, sotalol, nitrofurantoine, metformine)
3 situaties waarin je een hoger risico hebt op nierinsuff bij NSAIDS en waarom
De nier wordt meer prostaglandine-afhankelijk in situaties
waarin er weinig druk op de nier staat: bij een lage
intraglomerulaire druk.
Deze is afhankelijk van de
systemische bloeddruk en de vaattonus pre en post-
glomerulair.
Hoger risico
op nierinsufficiëntie onder NSAID’s:
* Verminderd circulerend volume: hartfalen,
dehydratie, sepsis.
* RAS-remmers (Fig. 2)
* Pre-existent nierfalen (MDRD < 30).
geeft Acetylsalicylzuur altijd nierfunctieverlies?
Acetylsalicylzuur
geeft in lage dosis (80mg) géén nierfunctieverlies.
waarom cardiovasculaire bijwerkingen bij NSAIDs
bij welke pt wil je dus geen NSAIDs geven want waar hebben ze dan risico op
NSAID’s–> water- en zoutretentie–> perifeer oedeem en hypertensie
Bij patiënten met hartfalen moet het gebruik van NSAID’s worden vermeden in verband met de kans
op toename van links of rechts decompensatio cordis.
interacties NSAIDs die je wil vermijden
- 4 medicatiegroepen met verhoogd risico op 1 bijwerking als icm met NSAID gegeven
- 2 medicatiegroepen met verhoogd risico op 2 bijwerkingen als icm met NSAID gegeven
Bij coumarines, TARs, steroïden of SSRI’s
icm NSAID’s is er een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen.
NSAID’s icm RAS-remmers of diuretica geven een verhoogd risico op hartfalen (door
zoutretentie) en nierfalen
de 3 belangrijkste bijwerkingen van NSAIDs en welke medicatie hierop interactie heeft en waarom (4, 2 en 1)
wat zijn de 8 effecten van opiaten en waarvan zijn deze afhankelijk
Opiaten binden aan opioïd-receptoren, waardoor afhankelijk van welke receptoren bezet worden (µ, κ, δ) de volgende effecten optreden:
- analgesie,
- ademdepressie,
- miosis,
- obstipatie,
- euforie,
- dysforie,
- sedatie
- afhankelijkheid.
waarvoor gebruik je naloxon en wat doet het
Naloxon is een competitieve antagonist voor
alle opiaatreceptoren, waardoor het gebruikt kan worden om bijwerkingen als gevolg van morfine-
agonisten te couperen
fentanyl
- hoe goed analgetisch
- 3 toedieningsvormen
Fentanyl heeft een aanzienlijk sterker analgetisch effect dan morfine
Is beschikbaar in nasale, transdermale en buccale toedieningsvormen.
tramadol
- hoe goed analgetisch
- waarom wordt dit niet vaak gebruikt
tramadol heeft een zwak
analgetisch effect, tegenover relatief veel bijwerkingen (duizeligheid, delier en misselijkheid).
Tramadol heeft tevens een remmende werking op de heropname van noradrenaline en serotonine.
waarvan is codeine afhankelijk voor zijn werking
werkt het altijd goed?
Codeïne is voor zijn werkzaamheid onder andere afhankelijk van activering door CYP2D6. De
activiteit van dit enzym wisselt sterk en daardoor is het effect bij een individuele patiënt niet goed
te voorspellen.
bij wie en wanneer ben je meer bang voor afhankelijkheid bij opiaten
Alle opiaten kunnen bij afhankelijkheid veroorzaken. Patiënten met een
voorgeschiedenis van middelen misbruik (bijvoorbeeld roken, alcohol, cannabis) lopen een groter
risico.
Het risico is tevens vergroot bij gebruik van snel werkende opiaten (zoals fentanyl neusspray
of lolly).
mu receptor opiaten
- 5 effecten
- analgetisch
- supraspinale analgesie
- ademhalingsdepressie
- euforie
- fysieke afhankelijkheid
hoe werken opiaten
- waarin verschillen de 3 receptoren (5 dingen)
Opioïden oefenen hun effect uit door specifieke receptoren in het centrale zenuwstelsel te
bezetten.
Er zijn verschillende opioïdreceptoren, de belangrijkste zijn: mu (µ) en kappa (κ). Beide
receptoren hebben een effect op analgesie.
Alle opiaatagonisten activeren de µ-receptor, in een aantal gevallen ook de κ-receptor en soms de
δ-receptor. Verschillen worden gevonden in bijwerkingen, snelheid, duur en de sterkte van werking
en in optreden van afhankelijkheid.
de 5 effecten van k-receptoren opiaten
- analgesie
- miosis,
- sedatie,
- dysforie en
- psychotomimetische
effecten.
codeine
- goede affiniteit?
- goed analgetisch?
- enzymen nodig?
- werkt het bij iedereen?
- aangeraden om te gebruiken?
- belangrijkste bijwerking?
- Codeïne heeft een lage affiniteit voor opioïdreceptoren.
- Zwak analgetisch
(10% van morfine). - Wordt voor 10% via CYP2D6 omgezet in morfine. 10% vd mensen heeft dit enzym niet en kan het dus niet omzetten
- Beter niet te gebruiken.
- Sterk obstiperend
morfine
- op welke receptor werkt dit vooral
- goed analgetisch? waarom?
- Is voor alle receptoren een agonist.
- Analgetische werking vnl
door bezetting van de µ-receptoren in CZS
fentanyl
- op welke receptor
- goed analgetisch?
- verschillende toedieningen en hoe kan dat
- bij wat voor pijn is dit vooral goed
- 3 toedieningsvormen
- Sterk selectieve affiniteit voor de µ-receptor
- Analgetisch effect
aanzienlijk sterker dan morfine. - Sterk lipofiel–> kan transdermaal
- Vooral bij onvoorspelbare acuut optredende doorbraakpijnen/ heftige pijnen
- transdermaal, nasaal, buccaal
verschillende toedieningen fentanyl:
- oromucosale zuigtablet:
— hoeveel in circulatie
- nasaal
— tmax en t1/2
- transdermaal
— tmax, hoe lang werking en t1/2
oromucosaal: 25% procent
van de fentanyl wordt geabsorbeerd en komt in de circulatie
nasale toediening:
- Tmax 12-20 minuten
- T1/2 3 tot 4 uur
transdermale toediening:
- gereguleerde afgifte die effectief wordt na 6 tot 12 uur
- gedurende 72 uur fentanyl afgeeft
- t1/2 ongeveer 17 uur
oxycodon
- welke 2 typen
kortwerkende variant (OxyNorm®)
langwerkende
variant: tablet met gereguleerde afgifte (OxyContin®)
wat is naloxon
competitieve antagonist voor de opiaatreceptoren.
wat is opioidrotatie en wanneer en waarom doe je dit
Individuele patiënten reageren soms beter op het ene opioïd dan op het andere, bijvoorbeeld door
verschillen in affiniteit van de verschillende receptoren of tolerantie. Dit geldt zowel voor de pijnstillende
werking als voor de bijwerkingen ervan.
Opioidrotatie: het ene opioïd vervangen door een andere
Bij:
- onvoldoende werking
- te veel bijwerkingen
3 belangrijkste bijwerkingen opiaten
wat is een RF voor 1 van deze bijwerkingen
- obstipatie –> standaard laxantie voorschrijven
- ademdepressie
- afhankelijkheid
COPD is een RF voor ademdepressie. als dit gebeurt–> naloxon
4 CZS bijwerkingen van opiaten
- delier
- sedatie
- remming van ademhaling
- miosis
obstipatie bij opiaten
- werkingsmechanisme
- 4 maag-darm bijwerkingen
- 3 risicofactorren obstipatie
- wat doe je om dit te voorkomen
Opiaten kunnen zorgen voor toename van de tonus van gladde spieren en afname van motiliteit.
–> obstipatie, misselijkheid, braken en constrictie van de sfincter van Oddi (galsteenkoliek)
Risicofactoren voor obstipatie:
- bedlegerigheid/immobiliteit,
- slechte intake van water en voedsel (vezels)
- bepaalde medicijnen: ondansetron, TCA, verapamil,
anticholinerge middelen (zoals oxybutynine) en diuretica.
Daarom wordt er bij opiaten standaard
een laxans gegeven.
3 middelen/ werkingsmechanismes als laxantie bij opiaten
ademdepressie bij opiaten
- afname van diepte en frequentie van de ademhaling
- bronchoconstrictie
AH-depressie vooral bij COPD:
Patiënten met chronische respiratoire insufficiëntie (pO2 < 8 kPa, pCO2 > 6.0 kPa) bij COPD hebben hypercapnie door alveolaire hypoventilatie–> ventilatoire drive grotendeels afhankelijk van de pO2.
Als bij een respiratoire insufficiëntie veel zuurstof wordt toegediend, zal dit dus ten nadele gaan van de respiratoire drive.
huid bijwerking opiaten
jeuk
afhankelijkheid bij opiaten
- wanneer krijg je dit
- wat zijn de effecten
- wat gebeurt er als je in 1x stopt
- bij wie en welke soort groter risico
- wanneer wil je wat niet geven
Na langdurig gebruik kunnen tolerantie en afhankelijkheid optreden bij alle opiaten.
Afhankelijkheid heeft zowel een lichamelijk als een psychisch effect.
Direct stoppen na langdurig gebruik kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen.
Patiënten met een voorgeschiedenis van
middelen misbruik (o.a. roken, alcohol, cannabis) lopen een groter risico en bij gebruik van snel werkende opiaten (zoals fentanyl neusspray of lolly).
Snelwerkende preparaten NIET bij pijnen door een goedaardige aandoening geven
de 2 belangrijkste bijwerkingen van opiaten en de interacties met medicaties die daarbij horen
Tevens kan een actieve metaboliet van morfine (morphine-6-glucuronide) stapelen tijdens
nierfunctiestoornissen–> voorzichtig bij patiënten met dit
probleem
tramadol
- zwakke agonist met enige selectiviteit voor mu-R
- remmende werking heropname noradrenaline en serotonine
- bij lang gebruik afhankelijkheid–> kort en intermitterend gebruiken
- veel centrale bijwerkingen (vooral misselijk en duizelig), vooral bij ouderen
- zwak analgetisch
- vermijd gebruik. liever low dose opiaat
