Pijnmedicatie

Question 1

Waarom voel je pijn bij weefselbeschadiging (4 stoffen)

Answer 1

Door weefselbeschadiging
komen stoffen vrij die de nociceptoren direct of indirect prikkelen: histamine, serotonine en
bradykinine werken stimulerend op de nociceptoren, prostaglandinen verhogen de gevoeligheid
van sensorische zenuwuiteinden voor deze stoffen.

Question 2

Wat zijn de 5 stappen van de WHO pijnladder bij acute nociceptieve pijn bij volwassenen

Answer 2

stap 1: PCM
stap 2: NSAID (naproxen, ibu, diclofenac)
stap 3: zwakwerkend opioid (tramadol)
stap 4: sterkwerkend opioid (morfine MGA, fentanyl pleister)
stap 5: sterkwerkend opiod SC of IV

Question 3

wanneer moet je de dosering van PCM aanpassen (2)

Answer 3

• bij gebruik volgens max voorschrift (3-4dd1000mg) voor >1mnd
• bij levercirose

Question 4

dosis pcm

Answer 4

3-4 dd 500-1000
mg (gedurende
max. 1 maand)

Question 5

dosis naproxen tablet/ zetpil

Answer 5

2 dd 250-500 mg

Question 6

dosis ibuprofen

Answer 6

3-4 dd 400-600 mg

Question 7

dosis diclofenac

Answer 7

2-3 dd 25-50 mg

Question 8

dosis tramadol

Answer 8

1-2 dd 50 mg,

zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 1-4 dd 100mg

Question 9

wanneer en waarom sla je stap 3 in de WHO pijnladder over

Answer 9

Bij nociceptieve pijn bij
kanker meestal overgeslagen, omdat:

• tramadol de pijn slechts in geringe mate
  doet afnemen
• de bijwerkingen van
  tramadol: misselijkheid, duizeligheid
  en obstipatie –> vaak gestaakt

Question 10

dosis morfine tablet mga en waarop baseer je dit (3 factoren)

Answer 10

Start met 2 dd 10-30 mg (> 70 jaar of < 50 kg: 2 dd 10
mg)

Geef de laagst mogelijke effectieve
dosis

De maximale dosering wordt bepaald
door:
- gewicht,
- leeftijd
- eventueel optredende bijwerkingen.

Question 11

waarmee geef je morfine tablet vaak samen en waarom

Answer 11

Vaak gecombineerd met een middel
uit stap 1/2 vanwege de verschillende
aangrijpingspunten in het pijnmechanisme.

Question 12

fentanyl pleister dosis

Answer 12

Start met 12
microg/uur, na 3
dagen pleister
vervangen

Question 13

wanneer geef je fentanylpleister (2)

Answer 13

• stabiele opioïdbehoefte
• slikproblemen/braken

Question 14

wat is het nadeel van fentanylpleister

Answer 14

trage inwerktreding

Question 15

wat is opioidrotatie en wanneer doe je dit (2)

Answer 15

-Als de pijnstilling onvoldoende is
- bijwerkingen onacceptabel zijn,

zinvol om van morfinepreparaat te wisselen: ‘opioïdrotatie’

Question 16

2 werkingen en werkingsmechanisme PCM

Answer 16

analgetisch en antipyretisch

precieze werking is onbekend

Question 17

belangrijkste bijwerking PCM? komt dit vaak voor?

wanneer treedt dit wel op en waarom dan

Answer 17

leverbeschadiging

in gebruikelijke dosering weinig bijwerking

wel bij dosis > 150mg/kg/dag
want overschrijdt metabole verwerkingscapaciteit

Question 18

wat geef je bij PCM intox

Answer 18

n-acetylcysteine

Question 19

risicofactoren op de belangrijkste bijwerking van PCM (3)

en wat doe je dan

Answer 19

RF leverbeschadiging:
- pre-existente leverbeschadiging
- alcoholisme
- slechte voedingstoestand

dosis omlaag, max 2g/dag

Question 20

waarom is alcoholisme een risicofactor voor leverbeschadiging bij PCM

Answer 20

Bij deze patiënten is CYP 2E1 geïnduceerd wat paracetamol omzet in een
gevaarlijke metaboliet (NAPQI) die leverbeschadiging geeft.

Onder normale omstandigheden
wordt NAPQI snel geconjugeerd door glutathion.

Wanneer de hoeveelheid NAPQI de
bindingscapaciteit van glutathion overtreft, leidt dit tot beschadiging van de levercellen.

Question 21

waarom is leverfalen een risicofactor voor leverbeschadiging bij PCM

Answer 21

door verhoogde vorming van hepatotoxische metabolieten bij bestaande leverziekten

Question 22

waarom is een slechte voedingstoestand een risicofactor voor leverbeschadiging bij PCM

Answer 22

Mensen met een slechte voedingstoestand hebben minder glutathion in de lever. Glutathion is een
antioxidant die zorgt voor de conjugatie van gevaarlijke metabolieten (NAPQI).

Question 23

3 werkingen en werkingsmechanisme NSAIDs

Answer 23

Remming van de
prostaglandinesynthese door remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX), waardoor ze een
pijnstillende, koortswerende en ontstekingsremmende werking hebben.

Er zijn ook selectieve COX-2
remmers, zoals celecoxib.

Question 24

wat zijn de 3 effecten van NSAIDs

Answer 24

analgetisch
antipyretisch
anti-inflammatoir

Question 25

wat doet cox 1 (3)

Answer 25

Speelt een rol bij productie van prostaglandinen voor weefselhomeostase: autoregulatie
voor het onderhouden van:
- renale perfusie,
- gastroprotectie
- trombocytenaggregatie.

Question 26

wat doet cox 2 (5)

Answer 26

autoregulatie voor:
- renale perfusie,
- inflammatie,
- ovulatie,
- sluiting van de
ductus Botalli in neonaten
- diverse functies van het CZS: koortsinductie, pijnwaarneming en
cognitieve functies

Question 27

wat is het voordeel van selectieve cox 2 remmers en hoe heet deze

Rofecoxib

Answer 27

Celecoxib: minder gastro-intestinale bijwerkingen

Rofecoxib (een hoog selectieve COX-2 remmer) is van de markt gehaald in verband met ernstige
cardiovasculaire bijwerkingen die tot sterfte leiden

Question 28

wat zijn de 4 belangrijkste bijwerkingen van NSAIDs

Answer 28

1. Maag-darmstoornissen: ulcus pepticum
2. nierfalen
3. cadiovasculaire bijwerkingen:
   - trombocytopathie door remming trombocytenaggregatie–> bloedingstijd neemt toe. dit is reversibel, dosisafhankelijk en kortdurend. behalve bij acetylsalicylzuur
   - verergering hartfalen door water en zout retentie

Question 29

4 risicofactoren voor het ontwikkelen van een ulcus pepticum bij NSAIDs

en hoe voorkom je dit

Answer 29

• ulcus in VG
• reumatoide artritis
• hartfalen
• diabetes mellitus

ter preventie van ulcus geef je een PPI

Question 30

4 risicofactoren voor nierfalen bij NSAID gebruik

Answer 30

• pre-existent nierfalen
• hartfalen
• dehydratie
• sepsis

Question 31

gastro-intestinale bijwerkingen bij NSAIDs
- waarom
- bij wie (2 groepen) heb je meer kans op 2 GI complicaties
- wanneer is de kans op GI complicaties verhoogd: 4 medicaties en 2 andere oorzaken

Answer 31

Door remming van de productie van prostaglandinen wordt de beschermende functie op het
maagslijmvlies verminderd.

Meer kans op gastro-intestinale complicaties (bloedend ulcus
en maagperforatie) bij:
- patiënten boven de 60-70 jaar
- patiënten met een ulcus in de
voorgeschiedenis

Ook in combinatie met:
- corticosteroïden,
- SSRI’s,
- orale anticoagulantia
- acetylsalicylzuur

Ook verhoogd bij:
- Aanwezigheid van Helicobacter pylori
- Ernstige comorbiditeit
zoals diabetes of hartfalen

Question 32

wanneer tref je beschermende maatregelen bij NSAIDs en wat doe je dan (2 opties)

Answer 32

Bij patiënten met ten minste één risicofactor gaat de voorkeur uit naar het preventief toevoegen van een protonpompremmer zoals:

Omeprazol of eventueel misoprostol (prostaglandineagonist die alleen op de maag werkt).

Question 33

3 dingen waarbij je ter preventie van maagschade maatregelen worden aanbevolen

8 dingen waarbij je ter preventie van maagschade maatregelen moet worden overwogen

Answer 33

Question 34

hoe komen de renale bijwerkingen van NSAIDs
- waarvan is de nierdoorbloeding normaal afhankelijk
- wat doen prostaglandines
- wat gebeurt er bij NSAIDs
- wat krijg je als pt hiervan

Answer 34

Normaal: nierdoorbloeding in geringe mate afhankelijk van de
prostaglandineproductie.
Vermindering van het effectief circulerend volume geeft verminderde doorbloeding van de nier.
Prostaglandines–> dilatatie van de afferente nierarteriole–> nierdoorbloeding blijft bij daling van het circulerend volume constant

Bij prostaglandinesynthetaseremmer: dit compensatiemechanisme geremd–>
verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie. Kan zelfs leiden tot een acute nierinsufficiëntie

–> elektrolytstoornissen (hyperK vooral) en kans op geneesmiddelintox bij renaal geklaarde medicatie met een smalle therapeutische index (lithium, digoxine, sotalol, nitrofurantoine, metformine)

Question 35

3 situaties waarin je een hoger risico hebt op nierinsuff bij NSAIDS en waarom

Answer 35

De nier wordt meer prostaglandine-afhankelijk in situaties
waarin er weinig druk op de nier staat: bij een lage
intraglomerulaire druk.
Deze is afhankelijk van de
systemische bloeddruk en de vaattonus pre en post-
glomerulair.

Hoger risico
op nierinsufficiëntie onder NSAID’s:
* Verminderd circulerend volume: hartfalen,
dehydratie, sepsis.
* RAS-remmers (Fig. 2)
* Pre-existent nierfalen (MDRD < 30).

Question 36

geeft Acetylsalicylzuur altijd nierfunctieverlies?

Answer 36

Acetylsalicylzuur
geeft in lage dosis (80mg) géén nierfunctieverlies.

Question 37

waarom cardiovasculaire bijwerkingen bij NSAIDs

bij welke pt wil je dus geen NSAIDs geven want waar hebben ze dan risico op

Answer 37

NSAID’s–> water- en zoutretentie–> perifeer oedeem en hypertensie

Bij patiënten met hartfalen moet het gebruik van NSAID’s worden vermeden in verband met de kans
op toename van links of rechts decompensatio cordis.

Question 38

interacties NSAIDs die je wil vermijden
- 4 medicatiegroepen met verhoogd risico op 1 bijwerking als icm met NSAID gegeven
- 2 medicatiegroepen met verhoogd risico op 2 bijwerkingen als icm met NSAID gegeven

Answer 38

Bij coumarines, TARs, steroïden of SSRI’s
icm NSAID’s is er een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen.

NSAID’s icm RAS-remmers of diuretica geven een verhoogd risico op hartfalen (door
zoutretentie) en nierfalen

Question 39

de 3 belangrijkste bijwerkingen van NSAIDs en welke medicatie hierop interactie heeft en waarom (4, 2 en 1)

Answer 39

Question 40

wat zijn de 8 effecten van opiaten en waarvan zijn deze afhankelijk

Answer 40

Opiaten binden aan opioïd-receptoren, waardoor afhankelijk van welke receptoren bezet worden (µ, κ, δ) de volgende effecten optreden:
- analgesie,
- ademdepressie,
- miosis,
- obstipatie,
- euforie,
- dysforie,
- sedatie
- afhankelijkheid.

Question 41

waarvoor gebruik je naloxon en wat doet het

Answer 41

Naloxon is een competitieve antagonist voor
alle opiaatreceptoren, waardoor het gebruikt kan worden om bijwerkingen als gevolg van morfine-
agonisten te couperen

Question 42

fentanyl
- hoe goed analgetisch
- 3 toedieningsvormen

Answer 42

Fentanyl heeft een aanzienlijk sterker analgetisch effect dan morfine

Is beschikbaar in nasale, transdermale en buccale toedieningsvormen.

Question 43

tramadol
- hoe goed analgetisch
- waarom wordt dit niet vaak gebruikt

Answer 43

tramadol heeft een zwak
analgetisch effect, tegenover relatief veel bijwerkingen (duizeligheid, delier en misselijkheid).

Tramadol heeft tevens een remmende werking op de heropname van noradrenaline en serotonine.

Question 44

waarvan is codeine afhankelijk voor zijn werking

werkt het altijd goed?

Answer 44

Codeïne is voor zijn werkzaamheid onder andere afhankelijk van activering door CYP2D6. De
activiteit van dit enzym wisselt sterk en daardoor is het effect bij een individuele patiënt niet goed
te voorspellen.

Question 45

bij wie en wanneer ben je meer bang voor afhankelijkheid bij opiaten

Answer 45

Alle opiaten kunnen bij afhankelijkheid veroorzaken. Patiënten met een
voorgeschiedenis van middelen misbruik (bijvoorbeeld roken, alcohol, cannabis) lopen een groter
risico.

Het risico is tevens vergroot bij gebruik van snel werkende opiaten (zoals fentanyl neusspray
of lolly).

Question 46

mu receptor opiaten
- 5 effecten

Answer 46

• analgetisch
• supraspinale analgesie
• ademhalingsdepressie
• euforie
• fysieke afhankelijkheid

Question 47

hoe werken opiaten
- waarin verschillen de 3 receptoren (5 dingen)

Answer 47

Opioïden oefenen hun effect uit door specifieke receptoren in het centrale zenuwstelsel te
bezetten.

Er zijn verschillende opioïdreceptoren, de belangrijkste zijn: mu (µ) en kappa (κ). Beide
receptoren hebben een effect op analgesie.

Alle opiaatagonisten activeren de µ-receptor, in een aantal gevallen ook de κ-receptor en soms de
δ-receptor. Verschillen worden gevonden in bijwerkingen, snelheid, duur en de sterkte van werking
en in optreden van afhankelijkheid.

Question 48

de 5 effecten van k-receptoren opiaten

Answer 48

• analgesie
• miosis,
• sedatie,
• dysforie en
• psychotomimetische
  effecten.

Question 49

codeine
- goede affiniteit?
- goed analgetisch?
- enzymen nodig?
- werkt het bij iedereen?
- aangeraden om te gebruiken?
- belangrijkste bijwerking?

Answer 49

• Codeïne heeft een lage affiniteit voor opioïdreceptoren.
• Zwak analgetisch
  (10% van morfine).
• Wordt voor 10% via CYP2D6 omgezet in morfine. 10% vd mensen heeft dit enzym niet en kan het dus niet omzetten
• Beter niet te gebruiken.
• Sterk obstiperend

Question 50

morfine
- op welke receptor werkt dit vooral
- goed analgetisch? waarom?

Answer 50

• Is voor alle receptoren een agonist.
• Analgetische werking vnl
  door bezetting van de µ-receptoren in CZS

Question 51

fentanyl
- op welke receptor
- goed analgetisch?
- verschillende toedieningen en hoe kan dat
- bij wat voor pijn is dit vooral goed
- 3 toedieningsvormen

Answer 51

• Sterk selectieve affiniteit voor de µ-receptor
• Analgetisch effect
  aanzienlijk sterker dan morfine.
• Sterk lipofiel–> kan transdermaal
• Vooral bij onvoorspelbare acuut optredende doorbraakpijnen/ heftige pijnen
• transdermaal, nasaal, buccaal

Question 52

verschillende toedieningen fentanyl:
- oromucosale zuigtablet:
— hoeveel in circulatie
- nasaal
— tmax en t1/2
- transdermaal
— tmax, hoe lang werking en t1/2

Answer 52

oromucosaal: 25% procent
van de fentanyl wordt geabsorbeerd en komt in de circulatie

nasale toediening:
- Tmax 12-20 minuten
- T1/2 3 tot 4 uur

transdermale toediening:
- gereguleerde afgifte die effectief wordt na 6 tot 12 uur
- gedurende 72 uur fentanyl afgeeft
- t1/2 ongeveer 17 uur

Question 53

oxycodon
- welke 2 typen

Answer 53

kortwerkende variant (OxyNorm®)

langwerkende
variant: tablet met gereguleerde afgifte (OxyContin®)

Question 54

wat is naloxon

Answer 54

competitieve antagonist voor de opiaatreceptoren.

Question 55

wat is opioidrotatie en wanneer en waarom doe je dit

Answer 55

Individuele patiënten reageren soms beter op het ene opioïd dan op het andere, bijvoorbeeld door
verschillen in affiniteit van de verschillende receptoren of tolerantie. Dit geldt zowel voor de pijnstillende
werking als voor de bijwerkingen ervan.

Opioidrotatie: het ene opioïd vervangen door een andere

Bij:
- onvoldoende werking
- te veel bijwerkingen

Question 56

3 belangrijkste bijwerkingen opiaten
wat is een RF voor 1 van deze bijwerkingen

Answer 56

• obstipatie –> standaard laxantie voorschrijven
• ademdepressie
• afhankelijkheid

COPD is een RF voor ademdepressie. als dit gebeurt–> naloxon

Question 57

4 CZS bijwerkingen van opiaten

Answer 57

• delier
• sedatie
• remming van ademhaling
• miosis

Question 58

obstipatie bij opiaten
- werkingsmechanisme
- 4 maag-darm bijwerkingen
- 3 risicofactorren obstipatie
- wat doe je om dit te voorkomen

Answer 58

Opiaten kunnen zorgen voor toename van de tonus van gladde spieren en afname van motiliteit.
–> obstipatie, misselijkheid, braken en constrictie van de sfincter van Oddi (galsteenkoliek)

Risicofactoren voor obstipatie:
- bedlegerigheid/immobiliteit,
- slechte intake van water en voedsel (vezels)
- bepaalde medicijnen: ondansetron, TCA, verapamil,
anticholinerge middelen (zoals oxybutynine) en diuretica.

Daarom wordt er bij opiaten standaard
een laxans gegeven.

Question 59

3 middelen/ werkingsmechanismes als laxantie bij opiaten

Answer 59

Question 60

ademdepressie bij opiaten

Answer 60

• afname van diepte en frequentie van de ademhaling
• bronchoconstrictie

AH-depressie vooral bij COPD:
Patiënten met chronische respiratoire insufficiëntie (pO2 < 8 kPa, pCO2 > 6.0 kPa) bij COPD hebben hypercapnie door alveolaire hypoventilatie–> ventilatoire drive grotendeels afhankelijk van de pO2.
Als bij een respiratoire insufficiëntie veel zuurstof wordt toegediend, zal dit dus ten nadele gaan van de respiratoire drive.

Question 61

huid bijwerking opiaten

Answer 61

jeuk

Question 62

afhankelijkheid bij opiaten
- wanneer krijg je dit
- wat zijn de effecten
- wat gebeurt er als je in 1x stopt
- bij wie en welke soort groter risico
- wanneer wil je wat niet geven

Answer 62

Na langdurig gebruik kunnen tolerantie en afhankelijkheid optreden bij alle opiaten.
Afhankelijkheid heeft zowel een lichamelijk als een psychisch effect.
Direct stoppen na langdurig gebruik kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen.

Patiënten met een voorgeschiedenis van
middelen misbruik (o.a. roken, alcohol, cannabis) lopen een groter risico en bij gebruik van snel werkende opiaten (zoals fentanyl neusspray of lolly).

Snelwerkende preparaten NIET bij pijnen door een goedaardige aandoening geven

Question 63

de 2 belangrijkste bijwerkingen van opiaten en de interacties met medicaties die daarbij horen

Answer 63

Tevens kan een actieve metaboliet van morfine (morphine-6-glucuronide) stapelen tijdens
nierfunctiestoornissen–> voorzichtig bij patiënten met dit
probleem

Question 64

tramadol

Answer 64

• zwakke agonist met enige selectiviteit voor mu-R
• remmende werking heropname noradrenaline en serotonine
• bij lang gebruik afhankelijkheid–> kort en intermitterend gebruiken
• veel centrale bijwerkingen (vooral misselijk en duizelig), vooral bij ouderen
• zwak analgetisch
• vermijd gebruik. liever low dose opiaat