Antistolling Flashcards
3 stappen van bloedstolling
primaire hemostase
- 7 stappen
- hoe werken trombocyten: activatie, wat komt hierbij vrij (3) en wat is effect van 1hiervan
adhesie bloedplaatjes aan beschadigde vaatwand via VWF–> activatie bloedplaatjes–> stollingsbevorderende factoren (tromboxaan A2, ADP, serotonine)–> andere bloedplaatjes ook geactiveerd & glycoproteine 2b/3a receptor aan oppervlak–> binding met fibrinogeen–> aggregatie van bloedplaatjes
Tromboxaan A2 werkt bij beschadigd endotheel vasoconstrictief en stimuleert de trombocytenaggregatie
fase 2 stolling: vorming fibrinestolsel
3 stappen
tissue factor (tromboplastine, normaal onder oppervlak endotheel) in aanraking met bloed–> binding en activatie stollingsfactoren–> fibrinogeen omgezet in fibrine
waar worden stollingsfactoren geprod en wat is hier vaak voor nodig
Vrijwel alle stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd en bij enkele hiervan (2, 7, 9, 10) is vitamine K noodzakelijk
fase 3 stolling
- doel hiervan
- 2 stappen
Fibrinolytische systeem: zorgt voor het weer verwijderen van bloedstolsels als de normale
integriteit van de weefsels is hersteld
Activatie van plasminogeen tot plasmine oiv plasminogeenactivatoren–> onoplosbare fibrine omgezet in oplosbare fibrineafbraakproducten.
pathologische trombose
- naar wie vernoemd
- 3 factoren/ combi hiervan
trias v Virchow
- verhoogde stolbaarheid vh bloed
- vertraagde bloedstroom
- beschadiging van de vaatwand
de 3 globale groepen van antitrombotica
- directe anticoagulantia (heparine)
- indirecte anticoagulantia (VKA)
- trombocytenaggregatieremmers
arteriele trombose
- waarom
- waaruit bestaan deze trombi
- 2 voorbeelden
door functionele onderbreking endotheellaag
- witte trombi, vooral trombocyten, weinig fibrine, weinig ery’s
- herseninfarct of hartinfarct
behandeling arteriele trombose
1 groep, 3 voorbeelden
TARs
Acetylsalicylzuur, Clopidogrel (Plavix), Dipyridamol (Persantin)
veneuze trombose
- waardoor vaak
- wat voor soort trombus
- 2 voorbeelden
- vaak door circulatoire stase–> hypercoagulabele status
- rode trombi met erytrocyten en fibrine en weinig trombocyten
- DVT of longembolie
behandeling veneuze trombose
- 3 groepen met 2, 3 en 4 voorbeelden
coumarinederivaten (VKA): acenocoumarol (sintrom), femprocoumon (marcoumar)
heparines: heparine iv, low dose LMWH, high dose LMWH
DOAC: dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban
acetylsalycilzuur (ASA)
- welke groep
- hoe werkt dit
- hoe lang werkt het
Remt de vorming van het prostaglandine tromboxaan A2 in de trombocyt door irreversibele remming van het hiervoor benodigde COX
Effect: 10 dagen
clopidogrel
- hoe werkt dit
- reversibel of irreversibel
- hoe lang werkt dit
specifieke, irreversibele blokkade ADP-receptor van bloedplaatje–> ADP-afhankelijke activering GP2b/3a-complex irreversibel geremd
10 dagen (levensduur trombo)
ticagrelor
- hoe werkt dit
- reversibel of irreversibel
- t1/2
- hoe lang werkt dit
blokkeert selectief en reversibel de P2Y12-R–> ADP gefaciliteerde (P2Y12 afhankelijke) plaatjesactivatie en aggregatie voorkomen
T1/2 ticagrelor 7 uur
T1/2 actieve metaboliet 8-12 uur
-> Korte werkingsduur
dipyridamol
- hoe werkt dit
- t1/2
- hoe lang werkt dit
Reversibele plaatjesaggregatieremmende werking
T1/2 12 uur
Korte werkingsduur
de 6 indicaties van acetylsalicylzuur en de dosering (voor de cardio)
Cardio: 80mg 1dd
- Secundaire preventie van MI
- Behandeling van ACS
- Preventie van cardiovasculaire morbiditeit bij stabiele AP
- Preventie van graft-occlusie na aorta-coronaire bypass
- Secundaire preventie na TIA en niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale
bloedingen uitgesloten zijn (icm dipyridamol, tweede keus) - Na implantatie van coronaire stents in combinatie met clopidogrel of ticagrelor
de 4 indicaties van Clopidogrel
en de dosering
75mg 1dd
- Secundaire preventie na TIA of CVA (eerste keus)
- Perifeer arterieel vaatlijden (eerste keus)
- ACS, MI
- Na implantatie van coronaire stents icm acetylsalicylzuur (vroeger werd hiervoor prasugrel gebruikt)
de indicatie van Ticagrelor en de dosering
90 mg 2dd
Acuut coronair syndroom (al dan niet met stenting)
de indicatie van Dipyridamol en de dosering
200mg 2dd
Secundaire preventie na TIA of een niet-invaliderend herseninfarct icm acetylsalicylzuur (tweede keus)
interacties (3) en bijwerkingen (1) acetylsalicylzuur voor cardio en TARs in algemeen
verhoogd risico op bloedingen, vooral bij ouderen
hoger risico op maagbloedingen bij de interacties
kan je acetylsalicylzuur doorgebruiken bij operaties
bij operaties kan je acetylsalicylzuur doorgebruiken als:
- electieve operatie
- te verwachten bloedverlies klein
- bloeding goed bereikbaar om te stelpen
Liever staken als kleine bloeding ernstige gevolgen heeft of als je geen hemostase a vue kan verkrijgen (neurochi, KNO, lever-/nierbiopt). Dan 5 dagen vantevoren staken. Ook staken bij hoog bloedingsrisico maar laag tromboserisico
hoe lang vantevoren staken voor OK
- Acetylsalicylzuur
- Clopidogrel
- Dipyridamol
- Acetylsalicylzuur/clopidogrel: 5 dagen van tevoren stoppen.
- Dipyridamol: 1 dag van tevoren stoppen (t1/2 12u en reversibele binding)
Daags na de ingreep wordt de medicatie weer gestart.
wat doe je bij subacute 1 vs acute situaties 3 en antistolling gebruik
Subacute situatie: niet-electieve operatie, waarbij lokale hemostase mogelijk is, verdient het de voorkeur om 3 dagen met de ingreep te wachten.
acute situatie:
- desmopressine (DDAVP) bij inleiding: verbetert adhesie plaatjes aan endotheel–> kortere bloedingstijd. hierbij hoef je geen trombo’s te geven
- peroperatief trombocytentransfusie: kan vanaf 40min na acetylsalicylzuur en 12 uur na clopidogrel toediening
- meeste operaties kunnen onder acetylsalicylzuur wel worden uitgevoerd
hoe werken VKAs/ coumarinederivaten
Factor II, VII, IX en X en proteïne-C en -S
zijn afhankelijk van vitamine K
Bij gebruik van coumarinederivaten neemt de concentratie van deze
geactiveerde factoren in het bloed af
–> afname van de fibrinevorming.
waar moet je op letten bij het starten met een VKA
pas na een aantal dagen werkzaam
dus ter bridging een snelwerkend heparine bij geven voor de eerste dagen als er directe antistolling vereist is zoals bij een trombo-embolie
acenocoumarol
- t1/2
- tmax
- hoe lang werking
- t1/2 8u
- tmax 36-48u
- werking enkele dagen
femprocoumon
- t1/2
- tmax
- hoe lang werking
- t1/2 160u
- tmax 48-72u
- werking enkele weken
hiermee kan je een stabielere instelling bereiken
4 indicaties VKA
- AF alleen bij CHA2DS2-VASC >1 (bij 0 of 1 risico op tia/cva te klein)
- mechanische
klepprothese - longembolie
- diep veneuze trombose
belangrijkste bijwerking VKA, bij wie vooral (3) en hoe maak je dit risico kleiner
Bloedingen
Grootst bij:
- therapieontrouw,
- onregelmatige alcoholinname
- koortsende ziekte.
INR voor juiste dosering checken
wat te doen bij bloeding onder VKA: 2 opties
hoe vaak komt dit voor
- vitamine K geven (bij femprocoumon herhalen op geleide INR door lange t1/2)
- bij ernstige bloedingen vierfactoren concentraat
(Cofact), werkt onmiddelijk, ook op geleide INR
Ernstige bloedingen, zoals
hersenbloedingen, bloedingen die een ziekenhuisopname nodig maken of spier- en
gewrichtsbloedingen, komen per jaar bij 1-2% van de behandelde patiënten voor.
6 factoren die instelling op coumarinederivaten beinvloeden en waarom
waarom heeft koortsende ziekte invloed op coumarinederivaten instelling
Enzymen die de coumarinederivaten moeten afbreken werken
slechter.
Daarnaast worden stollingseiwitten sneller afgebroken.
Daardoor kan de INR doorschieten.
waarom heeft slechte intake invloed op coumarinederivaten instelling
Doordat er weinig vitamine K wordt ingenomen, kan de INR
doorschieten.
Daarom wordt de INR tijdens een ziekenhuis opname
vaker gecontroleerd dan in de thuissituatie
(bij acenocoumarol iedere
2-3 dagen en bij fenprocoumon iedere 3-4 dagen).
waarom heeft onregelmatige alcoholinname invloed op coumarinederivaten instelling
de werking van coumarinederivaten kan worden versterkt door overmatig alcoholgebruik
waarom hebben NSAIDs, TARs en corticosteroiden invloed op coumarinederivaten instelling
NSAIDs en corticos: CI want ulcerogeen–> verhoogd risico op bloedingen en GI-complicaties
Salicylaten/ TARs: CI want verhogen bloedingsrisico, ook acetylsalicylzuur niet in analgetische dosis (>300mg/dag)
waarom heeft cotrimoxazol invloed op coumarinederivaten instelling
versterkt coumarinewerking
doordat het een remmer is van CYP2C9–> snellere daling van INR–> verhoogd riisco op bloeding
waarom hebben anti-epileptica (carbamazepine, fenytoine) en rifampicine invloed op coumarinederivaten instelling
anti-epileptica en rifampicine verminderen coumarinewerking
doordat het CYP-enzyminducers zijn
meer risico op trombose dus
Dus hogere dosering nodig om de INR goed te krijgen
coumarinederivaten
- streef INR als antistolling
- bij mechanische klep/ longembolie
- couperen VKA en waarvan is dosis afhankelijk (3)
- meestal streef INR 2-3
- bij mechanische klep/ LE 2,5-3,5
- VKA couperen door vitK te geven
- dosis vitK afh van: INR-waarde, streef INR en indicatie
bij actieve bloeding wil je INR <1,7
niet-levensbedreigende bloeding onder VKA
- wat geef je en in welke dosis
- toedieningsweg
- na hoe lang werkt dit
- wanneer max werking
- hoe lang werking
5 mg vitamine K oraal of bij hoge uitzondering (cave anafylaxie) i.v.
Oraal effect na 8 uur
IV na 6 uur
Maximaal effectief na 24 uur,
24-48 uur werkzaam
Bij fenprocoumon dient vitamine K-toediening te worden herhaald, gezien de lange halfwaardetijd.
ernstige bloeding onder VKA
- wat geef je
- na hoe lang werkt dit
geef vitK icm cofact (4-stollingsfactorenconcentraat)
effect is onmiddelijk
je kan effect checken via INR
invasieve ingreep onder VKA
- wat moet je doen
- wat doe je bij AF
-
altijd VKA stoppen
Bridging kan met therapeutische dosis LMWH of bij uitzondering met ongefractioneerde heparine IV
Bij AF bereken je of bridging nodig is met CHADSVASC.
- bij 0-8 niet nodig
4 absolute indicaties voor bridging van VKA bij invasieve ingreep
- AF met CHADSVASC >/= 8
- Recidiverend DVT/ LE of DVT/LE <3mnd
- Mechanische klep, reumatisch kleplijden (CAVE vooral mitralis)
- Biokunstklep <3mnd geleden
de 8 onderdelen van chadsvasc
hoe werkt heparine
wat zijn 2 nadelen van heparine
Heparine activeert anti-trombine III–> neutralisering van met name van factor IIa (trombine) en geactiveerde factor X–> omzetting van fibrinogeen in fibrine geremd
Nadeel: moet IV of SC en dat de intensiteit van de antistolling zeer variabel is bij
eenzelfde dosering–> frequent gecontroleerd via aPTT
LMWHs
- 2 voorbeelden
- hoe werken ze
- wat is anders dan bij ongefractioneerde heparine
- 2 voordelen
- waar moet je op letten
nadroparine en enoxaparine
bevatten fragmenten heparine met laag molecuulgewicht
2-3x sterker anti-Xa en zwakker anti 2a dan normale heparine-> anti-Xa voor checken antistollend effect ipv aptt
voordelen:
- langere t1/2 dus 1-2x daags is genoeg
- antistollende werking is stabieler-> hoeft niet te checken
deels renaal geelimineerd dus dosis aanpassen aan nierfunctie want anders renale accumulatie bij nierinsuff
indicaties LMWH
- 5
- welke dosis
- hoe lang gebruik je na operatie
- inleiding op VKA’s
- verloskundige gynaecologie
- > 4 dagen immobiel + minimaal 1 risicofactor in Padua prediction score
- operatie >30min
- ter bridging voorafgaand aan een operatie bij pre-existent antistolling (VKA/ DOAC) gebruik
standaardprofylaxe nadroparine 1d2850IE
profylactische antistolling start 6-8u na operatie, minimaal 5 dagen of tot weer gemobiliseerd
wat is een HIT en wat voor preventie
heparine geinduceerde trombopenie
complicatie bij heparine gebruik
<1% maar hierom toch wekelijks trombo’s checken
interacties LMWH/ heparine met 4 andere meds
- nsaids
- salicylaten
- VKA
- corticosteroiden
deze versterken het anticoagulerende effect
bloeding onder ongefractioneerde heparine
- niet acute vs acute situatie
niet acuut: stop heparine
acuut: heparine couperen met 1mg protamine IV langzaam toegediend
t1/2 ongefr heparine is 1,5-2u en neemt toe met de dosis
let op anafylaxie
bloeding onder LMWH
acute situatie: protamine 1mg IV langzaam toedienen
maar dit is maar 50% werkzaam
t 1/2 LMWH is 3-4u
let op anafylaxie
dabigatran
- werking
- t1/2
- hoe uitgescheiden
- dosis aanpassing nodig?
gaat een directe,
reversibele binding aan met stollingsfactor IIa
t1/2 12-14u
verlengd bij slechte nierfunctie: bij eGFR<30 tot 27-34u
–> dosisaanpassing of VKA
80% renaal geklaard
pt >80: dosis 2d110mg
rivaroxaban
- werking
- t1/2
- hoe uitgescheiden
- dosis aanpassing nodig?
gaat directe, reversibele binding aan met stollingsfactor Xa.
t1/2 5-9u
kan tot 11-13u verlengd
33% renaal geklaard dus geen dosisaanpassing nodig bij nierinsuff
apixaban
- werking
- t1/2
- hoe uitgescheiden
- dosis aanpassing nodig?
gaat directe, reversibele binding aan met stollingsfactor Xa.
t1/2 12u
27% renaal geklaard dus geen dosisaanpassing nodig bij nierinsuff
edoxaban
- werking
- t1/2
- hoe uitgescheiden
- dosis aanpassing nodig?
gaat directe, reversibele binding aan met stollingsfactor Xa.
t1/2 10-14u
35% renaal geklaard dus geen dosisaanpassing nodig bij nierinsuff
wanneer schrijf je geen doac voor
bij mechanische klepprothese en AF met matige tot ernstige mitralisstenose
2 nadelen doac
- verminderd zicht op therapietrouw (want geen INR check nodig)
- beperkte ervaring
3 voordelen doac
- gebruiksgemak
- kortere werkingsduur
- minder vaak intracraniele bloedingen
bij gelijke effectiviteit als VKA
hoe maak je een keuze welke doac je geeft
patientkarakteristieken
4 interacties DOAC
bij dabigatran: alle meds die nierinsuff geven
bij alle DOACs: let op bij verapamil, erytromycine en keto- en itraconazol door inhibitie/ inductie van CYP3a4
–> dosisaanpassing of over naar VKA
3x bloeding onder DOAC
bij dabigatran: couperen met idarucizumab
apixaban, edoxaban en rivaroxaban: couperen met cofact
apixaban en rivaroxaban: andexanet alfa
