Physiopathologie Thomboemolique Flashcards
Interrogatoire vasculaire
Antécédent : varices primitives, phénomène de Raynaud, maladies thromboembolique veineuse, athérosclérose
Mode de vie : facteurs de isques, adapter la prise en charge, profession, activité physique, déplacement
Facteurs de risques cardiovasculaires
Constitutionnel : âge, sexe (athérosclérose : H ; embolie veineuse : F), antécédents familiaux
Acquis/modifiable : HTA, diabète, dyslipidémie, aliments, sédentarité, tabac
Diabète ≠ obésité
Examen de la claudication
Douleur permanente à l’effort, monoliforme (moine)
Normalement MI
Même intensité qu l’effort
Topographie (artériel) : fesse, cuisse, mollet, pied
Fort risque familial (se transmet)
Claudication neurologique ou rhumatologique : fatigue plus que douleur, amélioration par la position penchée en avant.
Variation de volume d’un membre
Oedème : patho veineuse et lymphatique. Oedème lympathique pure rare, plutot MS après un curage ganglionnaire
Si cardiaque, oedème bilatéral. N’engendre pas de douleur
Si veineux, oedème unilatéral.
Quasi jamais artérielle sauf si douleur en décubitus (jambes pendantes)
Diminution de volume : rarement vasculaire sauf si ischémie chronique prolongée
Variaition de couleur
Spontanément : grosse jambe rouge (oedème infla veineux ou lympha), jambe pâle (ischémie artérielle).
A la mobilisation : temps de recoloration après mise au zénith (90°), augmentation du tps de recoloration capillaire, cyanose lors de la verticalisation (veineux (thrombose profonde) ou artérielle (ø réflexe veino-artériolaire))
Modificatio de la recoloration des extrémités :
- permanente : acrocyanose (veineux), pâleur (ischémie digitale)
- paroxystique : cyanose d’un doigt (apoplexie veineuse), pâleur d’un ou plusieurs doigts (Raynaud), rougeur (érythromélagie)
Revue des système
Inventaire des principaux symptomes révélateurs de dysfonction des ≠ systèmes car les patho vasculaires sont des patho systémiques.
Examen clinique vasculaire
Tensiomètre : allongé, debout ou assis. Sur les 2 MS. MI si patho vasculaire artérielle.
Stéthoscope : coeur, poumon, artères péri, pouls
Dopple de poche : mesurer le flux dans l’artères pédieuse ou radiale à la recherche d’une ischémie
Mètre ruban : diamètre d’un membre (oedème), périmètre abd
Marteau réflexe : examen neuro t dépistage des troubles (ex : pyramidaux)
Monofilament : analyser la sensi périphérique (diabète ++) et patho distales. Fils sur l’orteil. Uniquement médecine vasculaire.
Garrot
Inspection vasculaire
Morphologie : obésité, gynoïde (graisse au niveau des fesses et des cuisses) Trouble de la statique IMC - > 30 = obésité - > 25 = surpoids - < 18 = maigreur
Livedo
Marbrures sur genoux et/ou membres
Aspect réticulé en réseau traduisant une insuffisance artérielle
Hypoperfusion aigues
Si chronique : vascularte ou patho immunitaire
Troubles des phanères
Peau sèches et dépilée : ischémie. Diabétique n’ont pas de poils aux extrémités (µvasculaire)
Ongles épaissis et cassants : mycose
Fissurations interdigitales : mycose
Hyperkératose des zones de contrainte
Troubles trophique
Ulcère : suite à un micro-traumatisme au niveau d’une zone insuffisante artérielle ou veineuse.
Gangrène sèche ou humide
Syndrome des orteils bleu : embolies de cholestérol, mini infarctus en distalité. Nécrose des orteils et reins. Infla. Insuffisancfe rénale, meurent dans 50% des cas. Peut arriver en cas d’opération endovasculaire.
Hypodermite
Trajets artériel et veineux
Artériel : recherche de voussure (anévrisme, masse anormale), assez rare. Aorte ++ (aorte abd si patient maigre)
Veineux : plus simple à palper. Veines superficielles à peine visibles. Dilatation non variqueuse +/- circulation collatérale
Varice : veines très superficielle fixée sous la peau
≠ dilatation d’une circulation veineuse collatérale : veine profonde, veines superficielle essaient de prendre le relais
Palpation vasculaire
Prendre T° avec dos de la main
1 mbre augmenté : + rouge, infla ou infection ou thrombose veineuse
1 mbre diminué : pâle, froid, ischémie artérielle aigue ou chronique
Thrombose veineuse profonde : douleur à la palpation
Oedème card : pas de douleur à la palpation
Ischémie aigue de membre : mal spontanément, très mal à la palpation
Pouls :
- carotide : occlusion unilatéral
- membre supérieur : axiliaire, huméral, radial et ulnaire
- membre inférieur : fémoral, paplitée, tibial antérieur et postérieur
Axes artéries facilement accessibles à l’auscultation
Axe carotidiens (bord ant du SCM) Vertébrales Sous-clavière Axiliaire Aorte abd, tron coeliaque, mésentéiqe supérieur en épigastrique Artères rénales au niveau des flancs et en lombaire Axes iliaques Fémorales au Scarpa
Bruit/souffle
Continu : fistule artério-veineuse
Systolique : sténose (ex: athérosclérose)
Le + souvent on entend rien.
Si on appui fort on entend un souffle qu’on a nous même créée
Ausculter toute anomalie cutanée d’allure vasclaire
Tâche anormal un peu rouge = angiome. Peut souffler.
Mesure de la PA
Aux 2 bras
Au repos
Allongé, debout, assis
Si HTA trouver le bras fort pour se caler dessus et chercher les asymétries de pressions.
Bras avec une tension plus basse : trop de pression en amont et pas assez en aval de la sténose.
Si cas aigu, soupçon d’une dissection aortique
IPSC : comment mesurer + norme
PA bras / PA cheville
Brassard sur le bas du mollet
Petit doppler sur l’artère pédieuse ou tibiale postérieure
Reproduire sur l’autre MI puis MS
Norme : 0,9 à 1,3
Artériopathie oblitérante des MI : < 0,9 (0,4 à 0,75 si décompensé ; 0,75 à 0,9 si compensée)
Ischémie chronique critique : < 0,4
Artère trop rigide avec médialcalose : > 1,4
Chez qui réaliser une IPSC
+ de 50ans (H) ou + de 60 ans (F)
Tabagisme actif ou sevré depuis - de 3 ans
Antécédents : avant 55 ans si 1er degré masculin ; avant 65 ans si 1er degré féminin
AVC avant 45 ans
Diabète traité ou non
Dyslipidémie définie par un LDL cholestérol supérieur à 1,6 g/L ou HDL inférieur à 0,4 g/L
Pas cher, associé à une baisse de l’espérance de vie.
Pronostic fonctionnel de l’IPSC
0,5 à 0,9 : baisse de survie rapide
0,3 à 0,5 : encre pire
< 0,3 : 50% des patients sont décédés à 5 ans (même mortalité qu’un cancer)
Sous 0,8 le risque d’infarctus ou d’AVC est doulé.
Dermite ocre
Concerne surtout l’insuffisance veineuse
Classification de Leriche et Fontaine
Classe la sévérité de l’artériopathie oblitérante
- stade 1 : abolition du poul, ne se plaint pas
- stade 2 : claudication intermittente (faible si > 150m ; fort si < 150m)
- stade 3 : douler de repos, préfère être assis jambes pendantes car meilleure perfusion
- stade 4 : trouble trophique
Types d’ischémies artérielles
Ischémie asymptomatique : chercher via IpS chez les patients qui ont déjà une atteinte vasculaire connue ou qui ont des facteurs de risque
Ischémie d’effort : claudication
Ischémie permanente chronique : sont déjà dans le soin
Ischémie aigue : peut compliquer une ischémie chronique déjà connue. Apparait chez quelqu’un ne se plaignait de rien avant. Urgence médico-chirurgical
Anévrismes artériels
1ère cause : athérosclérose
Perte de parallélisme des bords et augmentation du diamètre, devient rigide et se déforme
Crée une masse battante expansive, soufflante et parfois thrillante (vibre)
Ex : fissure artério veineuse.
Anévrisme : +50% du calibre (opération si >5cm)
≠ Ectasie artérielle : augmentation < 50%
≠ Dolicho artère : dilaté mais bords parallèles
Seul anévrisme qu’on peut sentir : gros anévrisme de l’aorte sous rénale (dans 30% des cas)
Dépistage par echodoppler, régulièrement chez les patients athéromateux.
Facteurs de risque de l’anévrisme (4)
Ø diabète
Age
Sexe (H)
Tabac
HTA
Risque évolutif de l’anévrisme
1 : rupture. Au delà de 55mm, danger si gagne + de 5mm/an.
Syndrome fissuraire : douleur abd, oedème autour de l’anévrisme, intervenir avant rupture.
2 : embolisation. Partiellement thrombosés, caillots, peut entrainer une occlusion des petites artères avec ischémie aigue en aval
3 : infection. Plus rare.
Ttes douleurs abd chez une personne ayant un anévrisme doit être considérée comme une crise fissuraire et imposer un écho-doppler d’urgence ou scanner.
Interrogatoire et inspection de l’anévrisme
Antécédents : tendance héréditaire
Masse battante visible : au ras de l’abdomen chez les patients très maigres (ø si corpulent ou petit anévrysme)
Signe de DeBakey : anévrysme de l’artère sous rénal.
Circonstance diagnostique d’un aévrysme
AAA asymptomatique : 80%
- découvert à la palpation : 30% / 50%
- découverte fortuite caar le radiologue recharge systématiquement l’aorte
AAA symptomatique : 15%
AAA rompus : 5%
- antérieure, en péritoine libre («ouverte) : hémorragie massive = mort
- rétro-péritonéale avec hématome («fermée») : hémostase providentielle, triade pathognomonique (douleur, collapsus, «tumeur»)
- rupture dans l’organecruex : réaction infla locale, douleur abd, hématémèse/maelena et syndrome septique si dans le tube digestif
- crise fissuraire : mal abd avant rupture (douler fébricule, syndrome infla)
Ischémie artérielle aigue des MI
Une des complications possibles de l’anévrisme.
Autres étiologie : athérosclérose locale, embole venant d’un anévrysme ou du coeur (si fibrillation atriale)
Survenie brutale d’une douleur intense type broiement, d’une pâleur intense, d’un refroidissement du membre, ø pouls.
Classification de Rutherford
Diagnostic de gravité de l’ischémie des MI
- stade 1 : va bien
- stade 2 : récupérable
- stade 2B : douleur de repos, perte de force, plus de signal veineux, revasculariser en urgence
- stade 3 : amputation
Causes d’ischémie subaigue des MI
Embolie +++ : suite. À. La fibrillation atriale, PA ++
Thrombose sur artère pathologique
Cause traumatique : sujet jeune
Cause iatrogène : suite à une chirurgie
Souvent, coexistence de la fibrillation atriale et d’athérosclérose
