Physiopathologie Thomboemolique

Question 1

Interrogatoire vasculaire

Answer 1

Antécédent : varices primitives, phénomène de Raynaud, maladies thromboembolique veineuse, athérosclérose

Mode de vie : facteurs de isques, adapter la prise en charge, profession, activité physique, déplacement

Question 2

Facteurs de risques cardiovasculaires

Answer 2

Constitutionnel : âge, sexe (athérosclérose : H ; embolie veineuse : F), antécédents familiaux

Acquis/modifiable : HTA, diabète, dyslipidémie, aliments, sédentarité, tabac

Diabète ≠ obésité

Question 3

Examen de la claudication

Answer 3

Douleur permanente à l’effort, monoliforme (moine)
Normalement MI
Même intensité qu l’effort
Topographie (artériel) : fesse, cuisse, mollet, pied
Fort risque familial (se transmet)

Claudication neurologique ou rhumatologique : fatigue plus que douleur, amélioration par la position penchée en avant.

Question 4

Variation de volume d’un membre

Answer 4

Oedème : patho veineuse et lymphatique. Oedème lympathique pure rare, plutot MS après un curage ganglionnaire

Si cardiaque, oedème bilatéral. N’engendre pas de douleur
Si veineux, oedème unilatéral.

Quasi jamais artérielle sauf si douleur en décubitus (jambes pendantes)

Diminution de volume : rarement vasculaire sauf si ischémie chronique prolongée

Question 5

Variaition de couleur

Answer 5

Spontanément : grosse jambe rouge (oedème infla veineux ou lympha), jambe pâle (ischémie artérielle).
A la mobilisation : temps de recoloration après mise au zénith (90°), augmentation du tps de recoloration capillaire, cyanose lors de la verticalisation (veineux (thrombose profonde) ou artérielle (ø réflexe veino-artériolaire))

Modificatio de la recoloration des extrémités :

• permanente : acrocyanose (veineux), pâleur (ischémie digitale)
• paroxystique : cyanose d’un doigt (apoplexie veineuse), pâleur d’un ou plusieurs doigts (Raynaud), rougeur (érythromélagie)

Question 6

Revue des système

Answer 6

Inventaire des principaux symptomes révélateurs de dysfonction des ≠ systèmes car les patho vasculaires sont des patho systémiques.

Question 7

Examen clinique vasculaire

Answer 7

Tensiomètre : allongé, debout ou assis. Sur les 2 MS. MI si patho vasculaire artérielle.

Stéthoscope : coeur, poumon, artères péri, pouls

Dopple de poche : mesurer le flux dans l’artères pédieuse ou radiale à la recherche d’une ischémie

Mètre ruban : diamètre d’un membre (oedème), périmètre abd

Marteau réflexe : examen neuro t dépistage des troubles (ex : pyramidaux)

Monofilament : analyser la sensi périphérique (diabète ++) et patho distales. Fils sur l’orteil. Uniquement médecine vasculaire.

Garrot

Question 8

Inspection vasculaire

Answer 8

Morphologie :  obésité, gynoïde (graisse au niveau des fesses et des cuisses)
Trouble de la statique 
IMC
- > 30 = obésité
- > 25 = surpoids
- < 18 = maigreur

Question 9

Livedo

Answer 9

Marbrures sur genoux et/ou membres
Aspect réticulé en réseau traduisant une insuffisance artérielle
Hypoperfusion aigues
Si chronique : vascularte ou patho immunitaire

Question 10

Troubles des phanères

Answer 10

Peau sèches et dépilée : ischémie. Diabétique n’ont pas de poils aux extrémités (µvasculaire)
Ongles épaissis et cassants : mycose
Fissurations interdigitales : mycose
Hyperkératose des zones de contrainte

Question 11

Troubles trophique

Answer 11

Ulcère : suite à un micro-traumatisme au niveau d’une zone insuffisante artérielle ou veineuse.
Gangrène sèche ou humide
Syndrome des orteils bleu : embolies de cholestérol, mini infarctus en distalité. Nécrose des orteils et reins. Infla. Insuffisancfe rénale, meurent dans 50% des cas. Peut arriver en cas d’opération endovasculaire.
Hypodermite

Question 12

Trajets artériel et veineux

Answer 12

Artériel : recherche de voussure (anévrisme, masse anormale), assez rare. Aorte ++ (aorte abd si patient maigre)

Veineux : plus simple à palper. Veines superficielles à peine visibles. Dilatation non variqueuse +/- circulation collatérale

Varice : veines très superficielle fixée sous la peau
≠ dilatation d’une circulation veineuse collatérale : veine profonde, veines superficielle essaient de prendre le relais

Question 13

Palpation vasculaire

Answer 13

Prendre T° avec dos de la main
1 mbre augmenté : + rouge, infla ou infection ou thrombose veineuse
1 mbre diminué : pâle, froid, ischémie artérielle aigue ou chronique

Thrombose veineuse profonde : douleur à la palpation
Oedème card : pas de douleur à la palpation
Ischémie aigue de membre : mal spontanément, très mal à la palpation

Pouls :

• carotide : occlusion unilatéral
• membre supérieur : axiliaire, huméral, radial et ulnaire
• membre inférieur : fémoral, paplitée, tibial antérieur et postérieur

Question 14

Axes artéries facilement accessibles à l’auscultation

Answer 14

Axe carotidiens (bord ant du SCM)
Vertébrales
Sous-clavière
Axiliaire
Aorte abd, tron coeliaque, mésentéiqe supérieur en épigastrique
Artères rénales au niveau des flancs et en lombaire
Axes iliaques
Fémorales au Scarpa

Question 15

Bruit/souffle

Answer 15

Continu : fistule artério-veineuse
Systolique : sténose (ex: athérosclérose)

Le + souvent on entend rien.
Si on appui fort on entend un souffle qu’on a nous même créée

Question 16

Ausculter toute anomalie cutanée d’allure vasclaire

Answer 16

Tâche anormal un peu rouge = angiome. Peut souffler.

Question 17

Mesure de la PA

Answer 17

Aux 2 bras
Au repos
Allongé, debout, assis

Si HTA trouver le bras fort pour se caler dessus et chercher les asymétries de pressions.

Bras avec une tension plus basse : trop de pression en amont et pas assez en aval de la sténose.

Si cas aigu, soupçon d’une dissection aortique

Question 18

IPSC : comment mesurer + norme

Answer 18

PA bras / PA cheville

Brassard sur le bas du mollet
Petit doppler sur l’artère pédieuse ou tibiale postérieure
Reproduire sur l’autre MI puis MS

Norme : 0,9 à 1,3
Artériopathie oblitérante des MI : < 0,9 (0,4 à 0,75 si décompensé ; 0,75 à 0,9 si compensée)
Ischémie chronique critique : < 0,4
Artère trop rigide avec médialcalose : > 1,4

Question 19

Chez qui réaliser une IPSC

Answer 19

+ de 50ans (H) ou + de 60 ans (F)
Tabagisme actif ou sevré depuis - de 3 ans
Antécédents : avant 55 ans si 1er degré masculin ; avant 65 ans si 1er degré féminin
AVC avant 45 ans
Diabète traité ou non
Dyslipidémie définie par un LDL cholestérol supérieur à 1,6 g/L ou HDL inférieur à 0,4 g/L

Pas cher, associé à une baisse de l’espérance de vie.

Question 20

Pronostic fonctionnel de l’IPSC

Answer 20

0,5 à 0,9 : baisse de survie rapide
0,3 à 0,5 : encre pire
< 0,3 : 50% des patients sont décédés à 5 ans (même mortalité qu’un cancer)

Sous 0,8 le risque d’infarctus ou d’AVC est doulé.

Question 21

Dermite ocre

Answer 21

Concerne surtout l’insuffisance veineuse

Question 22

Classification de Leriche et Fontaine

Answer 22

Classe la sévérité de l’artériopathie oblitérante

• stade 1 : abolition du poul, ne se plaint pas
• stade 2 : claudication intermittente (faible si > 150m ; fort si < 150m)
• stade 3 : douler de repos, préfère être assis jambes pendantes car meilleure perfusion
• stade 4 : trouble trophique

Question 23

Types d’ischémies artérielles

Answer 23

Ischémie asymptomatique : chercher via IpS chez les patients qui ont déjà une atteinte vasculaire connue ou qui ont des facteurs de risque

Ischémie d’effort : claudication

Ischémie permanente chronique : sont déjà dans le soin

Ischémie aigue : peut compliquer une ischémie chronique déjà connue. Apparait chez quelqu’un ne se plaignait de rien avant. Urgence médico-chirurgical

Question 24

Anévrismes artériels

Answer 24

1ère cause : athérosclérose
Perte de parallélisme des bords et augmentation du diamètre, devient rigide et se déforme
Crée une masse battante expansive, soufflante et parfois thrillante (vibre)
Ex : fissure artério veineuse.

Anévrisme : +50% du calibre (opération si >5cm)
≠ Ectasie artérielle : augmentation < 50%
≠ Dolicho artère : dilaté mais bords parallèles

Seul anévrisme qu’on peut sentir : gros anévrisme de l’aorte sous rénale (dans 30% des cas)

Dépistage par echodoppler, régulièrement chez les patients athéromateux.

Question 25

Facteurs de risque de l’anévrisme (4)

Ø diabète

Answer 25

Age
Sexe (H)
Tabac
HTA

Question 26

Risque évolutif de l’anévrisme

Answer 26

1 : rupture. Au delà de 55mm, danger si gagne + de 5mm/an.
Syndrome fissuraire : douleur abd, oedème autour de l’anévrisme, intervenir avant rupture.

2 : embolisation. Partiellement thrombosés, caillots, peut entrainer une occlusion des petites artères avec ischémie aigue en aval

3 : infection. Plus rare.

Ttes douleurs abd chez une personne ayant un anévrisme doit être considérée comme une crise fissuraire et imposer un écho-doppler d’urgence ou scanner.

Question 27

Interrogatoire et inspection de l’anévrisme

Answer 27

Antécédents : tendance héréditaire
Masse battante visible : au ras de l’abdomen chez les patients très maigres (ø si corpulent ou petit anévrysme)

Signe de DeBakey : anévrysme de l’artère sous rénal.

Question 28

Circonstance diagnostique d’un aévrysme

Answer 28

AAA asymptomatique : 80%

• découvert à la palpation : 30% / 50%
• découverte fortuite caar le radiologue recharge systématiquement l’aorte

AAA symptomatique : 15%

AAA rompus : 5%

• antérieure, en péritoine libre («ouverte) : hémorragie massive = mort
• rétro-péritonéale avec hématome («fermée») : hémostase providentielle, triade pathognomonique (douleur, collapsus, «tumeur»)
• rupture dans l’organecruex : réaction infla locale, douleur abd, hématémèse/maelena et syndrome septique si dans le tube digestif
• crise fissuraire : mal abd avant rupture (douler fébricule, syndrome infla)

Question 29

Ischémie artérielle aigue des MI

Answer 29

Une des complications possibles de l’anévrisme.
Autres étiologie : athérosclérose locale, embole venant d’un anévrysme ou du coeur (si fibrillation atriale)

Survenie brutale d’une douleur intense type broiement, d’une pâleur intense, d’un refroidissement du membre, ø pouls.

Question 30

Classification de Rutherford

Answer 30

Diagnostic de gravité de l’ischémie des MI

• stade 1 : va bien
• stade 2 : récupérable
• stade 2B : douleur de repos, perte de force, plus de signal veineux, revasculariser en urgence
• stade 3 : amputation

Question 31

Causes d’ischémie subaigue des MI

Answer 31

Embolie +++ : suite. À. La fibrillation atriale, PA ++
Thrombose sur artère pathologique
Cause traumatique : sujet jeune
Cause iatrogène : suite à une chirurgie

Souvent, coexistence de la fibrillation atriale et d’athérosclérose