Physiologie et pathologies du larynx Flashcards
Quels sont les rôles du larynx?
Le larynx est un sphincter
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1 - Protection des voies aériennes inférieures
2 - Voie aérienne
3 - Voix
4 - Fixation de la cage thoracique et du tronc
Quels sont les 3 mécanismes permettant la protection des voies aériennes inférieures lors de la déglutition
Il s’agit de l’action sphinctérienne du larynx qui empêche l’entrée des aliments dans la trachée pendant la déglutition:
- Fermeture des cordes vocales
- Élévation du larynx contre la base de la langue
- Contraction supraglottique et déplacement postérieur de l’épiglotte
Décrire la protection des voies aériennes par le mécanisme de la toux
Si un corps étranger pénètre dans le larynx, la trachée ou une bronche = un réflexe de toux est enclenché.
Une expiration forcée est faite contre le larynx fermé qui se réouvrira subitement laissant échapper l’air sous pression, ceci délogera le plus souvent le corps étranger.
Quel est le rôle du larynx dans la voie aérienne?
Le larynx est une portion de l’appareil respiratoire, donc il laissera passer l’air inspiré et expiré.
Le larynx a un certain contrôle à ce niveau pouvant augmenter ou diminuer la résistance au passage de l’air.
Quelles sont les structures anatomiques permettant la production de la voix?
La voix est le produit final d’un instrument à vent constitué d’une soufflerie, d’un générateur et de résonateurs:
- L’étage glottique du larynx (celui des cordes vocales) est le point central de la chaîne de production vocale = le vibrateur ou générateur.
- Les poumons, les muscles expiratoires = la soufflerie ou activateur.
- Le larynx supraglottique, le pharynx, la bouche, les cavités nasales = les résonateurs.
Décrire la physiologie de la voix
- Comment le son sort?
- Comment le son à différentes intensités?
- Le rôle des résonnateurs
- Lors de la phonation, les cordes vocales se rapprochent doucement l’une de l’autre
- L’air expiré est poussé contre cet obstacle, la pression sous-glottique augmente et force l’ouverture.
- L’air s’échappe entre les cordes vocales qui se referment immédiatement jusqu’à ce que de nouveau la pression sous-glottique soit suffisante pour provoquer l’ouverture.
La vibration laryngée sera donc constituée d’une alternance de mouvements d’ouverture et de fermeture. À chaque ouverture l’air fuit sous pression : il y a donc formation d’un train de « bouffées » d’air qui constitue l’onde sonore.
- Le contrôle de la tension, de la longueur, de la masse des cordes vocales et celui de la puissance de la soufflerie amèneront les changements dans l’intensité et la hauteur du son.
- Les résonateurs modifient le son laryngé. Ils peuvent l’amplifier ou l’étouffer. Ils le colorent en ajoutant voyelles et consonnes le rendant ainsi intelligible. Les résonateurs, par leurs structures mobiles, peuvent changer de forme et de taille à l’infini. Les possibilités de modifications du son laryngé seront donc elles aussi infinies.
Décrire comment le larynx permet la fixation de la cage thoracique et du tronc
L’augmentation de la pression intra-abdominale et intrathoracique sur un larynx fermé amène une fixation de la cage thoracique et du tronc.
Cette fixation peut faciliter les efforts physiques importants.
La fermeture glottique serrée permet la construction d’une pression intra-abdominale efficace importante par exemple lors de l’accouchement ou de la simple défécation
Évaluation clinique: Quelles sont les 3 étapes de l’évaluation clinique du larynx?
- Histoire
- Laryngoscopie indirecte
- Examen du cou
Évaluation clinique: Ce que l’on questionne à l’histoire
- On veut mettre en évidence les déficits laryngés donc les malfonctions physiologiques de cet organe. Il faut donc s’informer de la qualité de la déglutition, des difficultés respiratoires, des troubles vocaux. Les symptômes reliés aux troubles laryngés seront souvent limités à ces éléments : dysphagie (déglutition), dysphonie (voix), dyspnée (respiration).
- Lors du questionnaire, le son de la voix lui-même et la façon de l’utiliser sont des indices précieux et peuvent déjà suggérer le diagnostic à l’oreille exercée du clinicien.
Questionner :
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- Depuis quand, la fréquence, les fluctuations, la sévérité, le handicap imposé
- La profession, les loisirs “vocaux”, les habitudes vocales
- Le tabagisme, la prise d’alcool
- Le milieu (sécheresse, air climatisé, bruit)
- Les allergies
- Le reflux gastro-oesophagien
- Les médicaments habituels
Évaluation clinique: Comment se fait la laryngoscopire indirecte?
Se fait à l’aide d’une lampe frontale et d’un petit miroir angulé.
Le patient est assis, le dos droit, le cou légèrement étendu, il ouvre sa bouche et sort sa langue; il respire par la bouche et essaie de se détendre.
L’examinateur tient la langue « délicatement » dans une gaze, introduit le miroir dans la bouche. Il l’appuie doucement sur la luette et le palais mou.
En dirigeant sa lumière frontale sur le miroir, il éclaire donc le larynx et l’hypopharynx.
On demande au patient de faire des sons, le plus souvent des « é » et des « i », ce qui permet une meilleure visualisation du larynx et en même temps permet de juger de ses mouvements.
Si l’examen est difficile à cause d’un réflexe nauséeux très important, la vaporisation d’un anesthésique local pourra aider.
Si l’examen est tout à fait impossible ou qu’un doute persiste, une laryngoscopie directe sous anesthésie générale devra être faite.
* L’examen laryngé de base (en pratique de moins en moins utilisé. En clinique ORL le nasolaryngoscope flexible et l’endoscope rigide sont maintenant utilisés) *
Évaluation clinique: Quelles sont les caractéristiques évaluées lors de la laryngoscopie indirecte?
Il faut évaluer:
- la base de la langue
- les vallécules
- l’épiglotte
- les replis aryépiglottiques
- les sinus piriformes
- les bandes ventriculaires (fausses cordes)
- les ventricules
- les cordes vocales: sont normalement pâles, lisses, les bords libres sont bien réguliers, le reste de la muqueuse est lisse et rosé
- la région sous-glottique.
Il faut noter les changements de coloration, les changements de structure, les sécrétions (en particulier un éventuel « pooling » dans le sinus piriforme) et bien sûr, la mobilité des cordes vocales.
Évaluation clinique: Décrire l’examen du cou
La palpation du cou est tout à fait indispensable lors de l’évaluation d’une pathologie laryngée. Il faudra noter tout changement de forme, tout gonflement ou autre anomalie.
S’il y a gonflement ou masse, il faudra noter:
- La localisation
- La grosseur
- La sensibilité
- La consistance
- La mobilité ou la fixation aux structures adjacentes
- Palper les chaînes ganglionnaires cervicales systématiquement en notant la présence d’adénopathies, leur grosseur, leur mobilité, leur sensibilité
Investigation: Quels sont les 3 examens paracliniques effectués pour investiguer une pathologie du larynx
- Radiologie
- Laryngoscopie directe
- Orthophonie
Investigation: Quelles sont les 4 modalités d’imagerie utilisé au niveau du larynx?
- Rx film simple en latéral et en antéropostérieur
- Tomodensitométrie
- TEP CT
- Résonance magnétique
Investigation: Quand est-il indiqué de procéder à une laryngoscopie directe?
- Si le larynx n’a pu être examiné de façon adéquate à la clinique externe
- Pour évaluation et biopsie d’une lésion suspecte de malignité
- Pour procéder à une microchirurgie laryngée d’une lésion bénigne ou maligne.
Investigation: En quoi consiste l’orthophonie?
L’orthophoniste est un spécialiste du diagnostic et du traitement des troubles de la communication.
Son intervention se situe surtout au niveau de la fonction : étude de l’utilisation faite de l’appareil phonatoire, identification des mécanismes fautifs et corrections par l’éducation et la rééducation.
Nommer 6 types de pathologies du larynx
- Congénitale
- Traumatisme
- Infection et inflammation
- Néoplasie laryngée
- Paralysie laryngée
- Problèmes vocaux psychogéniques
Nommer 1 pathologie congénitale du larynx
Laryngomalacie
Patho congénitales:
- Décrire le larynx à la naissance
- Sx d’une attinte laryngée à la naissance
- Le larynx du nouveau-né est petit
- La dimension antéropostérieure est de 7 mm et la latérale de 4 mm
- Peu rigide et facilement compressible.
Les symptômes peuvent concerner
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L’obstruction respiratoire
La dysphagie
La qualité du cri
La croissance insatisfaisante
Patho congénitales: Quelle est physiopathologie de la laryngomalacie?
Exagération de l’état flaccide du larynx du nouveau-né.
À l’inspiration, ce tissu laryngé trop mou est aspiré, le larynx se ferme, le passage est rétréci.
Patho congénitales: Quelle est la présentation clinique de la laryngomalacie?
- Stridor tôt après la naissance, inspiratoire, augmenté par l’exercice
- Cyanose rare
- La voix est normale
Patho congénitales: Comment se pose le diagnostic de laryngomalacie?
- Histoire de stridor avec voix normale
- À la laryngoscopie on voit le larynx sus-glottique (épiglotte, repli aryépiglottique, bandes ventriculaires) se fermer à l’inspiration. La respiration est normale si le laryngoscope maintient le larynx ouvert.
Patho congénitales: Quel est le traitement de la laryngomalacie?
- Réassurance et patience. La laryngomalacie évolue et les cartilages deviennent plus rigides, les muscles plus solides, le problème se règle avant ou vers 12 à 15 mois.
- Rarement : trachéotomie
Patho traumatiques: Nommer 4 types de trauma au niveau du larynx
- Traumatisme externe
- Traumatisme d’intubation
- Sténose laryngée et trachéale
- Traumatismes vocaux
Patho traumatiques externes: Nommer 7 traumas externes du larynx
- Ecchymose cutanée
- Emphysème sous-cutané (implique un bris des voies respiratoires avec fuite d’air dans les tissus mous)
- Hémorragie sous-muqueuse endolaryngée
- Fracture des cartilages laryngés
- Sténose laryngée immédiate (s’il y a déformation importante du larynx)
- Périchondrite (s’il y a infection)
Patho traumatiques externes: Quelle est la présentation clinique d’un trauma externe au niveau du larynx?
- Dyspnée (par le déplacement des tissus laryngés et l’oedème)
- Dysphonie
- Dysphagie
- Hémoptysie
- Douleur
- Sensibilité
- Crépitation aux sites des fractures
- Gonflement externe(emphysème sous-cutané, hématome, oedème)
- Ecchymose cutanée
- Hémorragie sous-muqueuse endolaryngée
Patho traumatiques externes: Comment se fait le diagnostic?
- Histoire et signes physiques
- Radiographies (tomodensitométrie)
Patho traumatiques externes: Quel est le traitement?
- Maintenir les voies aériennes - trachéotomie au besoin
- Prévenir l’infection ⇒ antibiotiques prophylactiques
- Exploration chirurgicale si déplacement du cartilage ou lacération des muqueuses en vue de replacer les structures dans leur position anatomique pour redonner une fonction adéquate et prévenir les complications cicatricielles
Patho traumatiques externes: Quel est le pronostic
Si le diagnostic n’est pas fait, si le traitement est inadéquat ou si le traumatisme est trop important ⇒ guérison imparfaite possible
- Synéchies peuvent se produire si deux surfaces dénudées de leur muqueuse se touchent
- Cicatrisation ou une fibrose importante peut occasionner des changements majeurs au niveau de l’architecture laryngée (ex. obstruction) ou au niveau des structures mobiles (ex. ankylose des articulations crico-aryténoïdiennes).
- Les séquelles peuvent être importantes et varier de la sténose à la béance.
Patho traumatiques d’intubation: Quelle est la physiopathologie?
Causé par un tube endotrachéal placé par exemple pour une anesthésie générale, lors d’une manoeuvre de réanimation, ou pour support ventilatoire.
(Le tube est placé par la bouche (ou moins fréquemment par le nez), à travers l’oropharynx, les cordes vocales jusque dans la trachée.)
Patho traumatiques d’intubation: Quelles sont les 4 causes possibles?
- Intubation difficile
- Intubation prolongée
- Tube trop gros
- Patient agité
Patho traumatiques d’intubation: Nommer & décrire 5 trauma d’intubation au niveau du larynx
- Hématome
- Abrasion superficielle
- Granulome d’intubation
- Svt au tiers postérieur de la corde vocale où la muqueuse recouvre simplement le cartilage.
- Si le cartilage est mis à nu, une périchondrite se développe localement, empêchant la guérison et favorisant la formation d’un granulome.
- Ankylose crico-aryténoïdienne
- Immobilité de la corde vocale secondaire à la cicatrisation et à la fibrose au niveau des articulations).
- Peut être la première manifestation du traumatisme d’intubation
- Peut être diagnostiquée que longtemps après ce traumatisme.
- Les cordes vocales sont habituellement en fermeture, compromettant la voie aérienne
- Sténose cicatricielle
Pathos traumatiques d’intubation: Quelle est la présentation clinique
- Dysphonie
- Dyspnée
Pathos traumatiques d’intubation: Comment peut-ton prévenir les trauma d’intubation?
- Délicatesse à l’intubation
- Garder le patient le plus calme possible
- Songer à la trachéotomie si l’intubation se prolonge plus de 7 jours
Pathos traumatiques d’intubation: Quel est la traitement selon le type de pathologie
Pour les abrasions superficielles et le granulome d’intubation:
- le repos vocal est souvent suffisant.
- La microchirurgie peut être faite, et le granulome réséqué au besoin.
Pour sténoses cicatricielles handicpantes:
- Chx parfois nécessaire
Sténose laryngée trachéale: Nommer 5 causes
**est une complication des traumas laryngés**
- Séquelles de trauma laryngotrachéal non traité ou mal traité
* Complication importante * - Ingestion caustique
- Peut être due à un tube endotrachéal ou à un tube de trachéostomie
- Rarement la séquelle d’une infection granulomateuse (ex. tuberculose)
- Congénitale
Sténose laryngée trachéale: Quelle est la présentation clinique de la sténose laryngée et trachéale?
- Dysphonie
- Dyspnée
* déformation très variable selon l’étiologie *
Sténose laryngée trachéale: Quelles sont les investigations faites pour le dx
- Tomodensitométrie
- Test de fonciton respiratoire
Sténose laryngée trachéale: Quel est le traitement
- Chirurgie ⇒ résection du tissu cicatriciel avec ou sans mise en place d’un moule intralaryngé (nombreuses techniques)
- La trachéotomie
- est nécessaire s’il y a obstruction respiratoire importante.
- temporaire si une correction chirurgicale peut être faite au niveau du larynx
- peut également être permanente si cette correction est impossible.
Nommer 2 traumatismes vocaux
- Hémorragie sous-muqueuse aiguë (coup de fouet laryngé)
- Nodules
Pathos trauma vocaux: Quelle est la cause de l’hémorragie sous-muqueuse aiguë ?
Due à l’approximation soudaine et violente des cordes vocales (toux, cris, levée de poids)
Pathos trauma vocaux: Quelle est la présentation clinique d’une hémorragie sous-muqueuse aiguë du larynx?
Dysphonie soudaine, douleur possible
Hémorragie sous-muqueuse peut être simple ou multiple. Le reste de la corde vocale est hyperhémié
Pathos trauma vocaux: Quel est le traitement de l’hémorragie sous-muqueuse aiguë du larynx?
Repos vocal
Pathos trauma vocaux: Quelles sont les causes possibles de traumatismes vocaux dus aux nodules?
- Utilisation excessive de la voix (surtout si trop haut et trop fort)
- Techniques vocales inadéquates
Pathos trauma vocaux:
- Quelle est la physiopathologie du trauma vocal par présence de nodules?
- Décrire les nodules
- Ils sont situés à la jonction du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs des cordes vocales (point nodulaire)
⇒ région ou l’amplitude vibratoire est maximale.
- Presque toujours bilatéraux
- Peuvent être minuscules
- Il s’agit d’abord d’un tissu oedémateux qui s’organise et devient fibreux
- Présence possible d’une hyperkératose importante localisée.
Pathos inflammatoires infantiles: Quelle est la physiopathologie de l’épiglottite?
Oedème marqué de la sus-glotte (épiglotte, replis aryépiglottiques, bandes ventriculaires)
L’image la plus caractéristique est celle de l’épiglotte très gonflée et rouge cerise
L’obstruction respiratoire peut être causée par l’oedème susglottique important et/ou par les sécrétions épaisses qui s’accumulent à cause de l’odynophagie importante et/ou par le laryngospasme causé par un examen pharyngé intempestif.
Pathos infantiles: Savoir différentier les diagnostics de laryngotrachéite et d’épiglottite
Pathos inflammatoire adulte:
Quelle est la présentation clinique et pathologique de la laryngite aiguë simple?
Pathologie:
- Érythème
- Oedème
- Exsudat muqueux
- Exsudat purulent si septique
- Érosion superficielle (rare)
- Périchondrite (très rare)
Clinique:
- Dysphonie très variable
- Malaise pharyngo-laryngé
- Douleur rare
- Dysphagie habituellement légère, mais peut être importante
- Dyspnée très rare
- Toux variable
- Symptômes systémiques selon la cause (malaises, température, etc.)
Paralysie laryngée: Quelles sont les positions possibles de la corde vocale paralysée?
En général, dans la paralysie récurrentielle, elle est paramédiane ou médiane; ceci peut évoluer dans le temps.
- Une position plus latérale défavorise la fonction laryngée.
- Il y a souvent une bonne compensation; la corde vocale intacte pouvant même apparemment dépasser la ligne médiane pour s’accoler à la corde paralysée.
