Physiologie et pathologie de l'oreille et l'équilibre Flashcards
Qu’est-ce que l’appareil vestibulaire?
Le terme appareil vestibulaire désigne l’ensemble des récepteurs de l’équilibre logés dans l’oreille interne.
Quels sont les 2 groupes composants l’appareil vestibulaire?
- L’’équilibre statique = vestibule
- L’équilibre dynamique = canaux semi-circulaires
Connaître l’anatomie du vestibule
= cavité ovoïde située au centre du labyrinthe osseux
- situé à l’arrière de la cochlée et à l’avant des canaux semi-circulaires, et il borde la face interne de l’oreille moyenne.
- La fenêtre du vestibule (fenêtre ovale) est percée dans sa paroi externe.
- Deux vésicules du labyrinthe membraneux, le saccule et l’utricule: unies par un petit canal et flottent dans sa périlymphe.
- Le saccule se prolonge vers l’avant et rejoint la cochlée (dans le canal cochléaire).
- L’utricule, plus grand que le saccule, est uni par l’arrière aux canaux semi-circulaires.
- Le saccule et l’utricule abritent les récepteurs de l’équilibre, appelés macules, qui réagissent à la gravité (équilibre statique).
Connaître l’anatomie des canaux semi-circulaires
Les canaux semi-circulaires osseux sont issus de la partie postérieure du vestibule.
- Ils occupent chacun un des trois plans de l’espace: antérieur (ou supérieur), postérieur (ou inférieur) et un latéral (ou externe)
- Le canal antérieur et le canal postérieur forment un angle droit dans le plan vertical, tandis que le canal latéral est presqu’horizontal et forme un angle droit avec les deux autres
- Chaque canal semi-circulaire osseux contient un conduit semi-circulaire membraneux correspondant qui s’ouvre dans l’utricule, à l’avant.
- Ces conduits membraneux portent chacun une extrémité renflée appelée ampoule, laquelle abrite la crête ampullaire, un récepteur de l’équilibre dynamique qui réagit aux mouvements angulaires de la tête.
Où se dirigent les messages provenant des récepteurs de l’équilibre?
Les messages provenant des récepteurs de l’équilibre atteignent directement les centres réflexes du tronc cérébral, contrairement aux messages émis par les récepteurs des autres centres, qui sont destinés aux aires du cortex cérébral.
En effet, les réponses à la perte de l’équilibre doivent être rapides et automatiques. Si nous prenions le temps de réfléchir à la façon de nous rétablir, nous nous casserions le nez à chacune de nos chutes!
Toutefois, les voies nerveuses qui relient l’appareil vestibulaire à l’encéphale sont complexes. La transmission débute lorsque les cellules des récepteurs de l’équilibre statique ou dynamique sont activées.
Décrire les voies nerveuses de l’équilibre
1) Les influx nerveux vestibulaires passent dans les neurones vestibulaires de premier ordre contenus dans le nerf cochléo-vestibulaire
2) Les influx se rendent au noyau vestibulaire dans le tronc cérébral et font synapse avec les neurones vestibulaires d’ordre supérieur (système vestibulaire central).
3) Les noyaux vestibulaires intègrent ces données puis envoient des ordres aux centres moteurs du tronc cérébral
- régissent les muscles extrinsèques de l’oeil (noyaux des nerfs crâniens 3, 4 et 6)
- les mouvements réflexes des muscles du cou, des membres et du tronc (par l’intermédiaire des faisceaux vestibulo-spinaux)
- ⇒ permettent de conserver un point de fixation et d’adapter rapidement notre position de manière à préserver et à rétablir notre équilibre
1) Décrire le rôle et fonctionnement des noyaux vestibulaires
2) Décrire le rôle du cervelet
Les noyaux vestibulaires = principal centre d’intégration de l’équilibre
- Reçoivent aussi des influx des récepteurs visuels et somatiques, et particulièrement des propriocepteurs situés dans les muscles du cou, qui détectent l’angle et l’inclinaison de la tête
- Communiquent aussi avec le système nerveux autonome parasympathique en charge de la salivation (7e et 9e nerfs crâniens), de la digestion (10e nerf crânien)
- Communiquent avec le système nerveux autonome sympathique responsable du tonus vasculaire et de la sudation
- Communiquent continuellement avec le cervelet et le noyau réticulaire du tronc cérébral et que, d’autre part, quelques neurofibres vestibulaires atteignent le cortex cérébral, nous sommes conscients des changements de la position de la tête, de l’accélération du corps et de l’équilibre
- Son rôle = émettre des avertissements à l’encéphale qui effectue les rectifications nécessaires au maintien de l’équilibre, répartition du poids corporel et à la fixation des yeux.
Le cervelet intègre lui aussi les influx provenant des yeux et des récepteurs somatiques (de même que du cerveau). Il coordonne l’activité des muscles squelettiques et régit le tonus musculaire de manière à conserver la position de la tête, la posture et permet l’exécution fine et harmonieuse des mouvements. Sa « spécialité » est la régulation des mouvements posturaux fins et leur synchronisation.
Où sont situés les récepteurs sensoriels servant à l’équilibre statique?
Dans la paroi du saccule et dans la paroi de l’utricule en des points appelés macules.
Quel est le rôle des macules?
Ces récepteurs détectent la position de la tête par rapport à la gravité lorsque le corps est immobile de même que les forces d’accélération linéaires.
Autrement dit, ils réagissent aux variations rectilignes de la vitesse et de la direction, mais non pas à la rotation.
Décrire la composition des macules
Les macules sont des plaques d’épithélium contenant des cellules de soutien et des cellules réceptrices appelées cellules sensorielles.
Tout mouvement linéaire de la tête active les récepteurs situés soit dans les utricules, soit dans les saccules. Le sommet des cellules sensorielles (surface libre) porte de nombreux stéréocils (longues microvillosités) et un kinocil (véritable cil).
Ces « cils » pénètrent dans la membrane otolithique sus-jacente, une plaque gélatineuse parsemée de cristaux de carbonate de calcium appelés otolithes (ce qui veut dire pierres d’oreille). Bien que minuscules, les otolithes sont denses et ils ajoutent à la masse et à l’inertie (résistance au mouvement) de la membrane.
Décrire le fonctionnement des macules
Dans l’utricule: la macule est horizontale et les cils sont orientés verticalement lorsque la tête est droite. ⇒ réagit surtout à l’accélération dans le plan horizontal
Dans le saccule: la macule est presque verticale, et les cellules s’introduisent horizontalement dans la membrane otolithique ⇒ réagit surtout aux mouvements verticaux.
1) Lorsque la tête commence ou termine un mouvement linéaire, l’inertie fait glisser la membrane otolithique vers l’arrière ou vers l’avant au-dessus des cellules neurosensorielles, ce qui courbe les cils.
- Quand des cils s’inclinent en direction du kinocil = activation + influx à encéphale
- Quand des cils s’inclinent dans le sens opposé = inhibées (hyper-polarisées)
- Dans les deux cas, l’encéphale est informé de la position de la tête dans l’espace
2) Le fléchissement des cils des cellules réceptrices transmet l’influx nerveux aux neurofibres du nerf vestibulaire enroulés autour de leurs bases.
3) Les corps cellulaires des neurones sensitifs sont logés dans les ganglions vestibulaires supérieurs et inférieurs situés à proximité.
Les macules ont donc pour fonction de conserver à la tête une position normale par rapport à leur force gravitationnelle.
Quels sont les récepteurs de l’équilibre dynamique?
Crêtes ampullaires
Décrire le rôle des crêtes ampullaires dans l’équilibre
= minuscules éminences situées dans les ampoules des conduits semi-circulaires.
- Sont excitées par les mouvements de la tête (accélération et décélération), et les principaux stimuli dans leur cas sont les mouvements rotatoires (angulaires)
- Chaque crête est composée de cellules de soutien et de cellules sensorielles dont les cils se projettent dans la cupule = délicat réseau de filaments gélatineux qui rayonnent pour entrer en contact avec les cils des cellules sensorielles.
- Les neurofibres sensitives du nerf vestibulaire entourent la base des cellules sensorielles de la cupule (comme pour les cellules sensorielles de la macule)
- Réagissent au changement de vitesse des mouvements de la tête ⇒ Si la rotation du corps se poursuit à un rythme constant, l’endolymphe finit par s’immobiliser (par se déplacer à la même vitesse que le corps) et la stimulation des cellules sensorielles cesse
- À cause de l’inertie, l’endolymphe des conduits semi-circulaires membraneux se déplace brièvement dans la direction opposée à celle de la rotation du corps et déforme les crêtes ampullaires.
Décrire la fonction des noyaux vestibulaires en état d’immobilité
En état d’immobilité, les noyaux vestibulaires reçoivent en provenance des nerfs vestibulaires des décharges électriques de façon symétrique du côté droit et du côté gauche.
Étant donné qu’il n’y a pas de différence au niveau de l’activité électrique d’un noyau vestibulaire par rapport à l’autre, aucune sensation de mouvement n’est perçue au niveau des noyaux vestibulaires et nous ne ressentons aucune sensation de mouvement
Décrire la fonction des noyaux vestibulaires lorsqu’il y a mouvement de la tête
- Du côté droit: Lorsqu’il y a un mouvement de la tête, les cupules se déplacent dans la direction opposée à celle de la rotation de la tête. La cupule du côté droit se déplace vers l’utricule situé dans le vestibule (déplacement utriculopète). Ceci engendre une augmentation des influx électriques au niveau du nerf et des noyaux vestibulaires droits.
- Du côté gauche: le mouvement de la cupule est dirigé à l’opposé de l’utricule situé dans le vestibule (déplacement utriculofuge) ce qui occasionne une diminution de l’activité électrique dans les nerfs et les noyaux vestibulaires gauches
- La différence au niveau de l’activité électrique d’un noyau vestibulaire par rapport à l’autre est interprétée comme une sensation de mouvement dans le sens de gauche vers la droite.
- Il y aura alors une réponse immédiate au niveau des réflexes vestibulo-oculaire et vestibulo-spinal dans la direction opposée (c’est-à-dire de droite vers la gauche) pour maintenir la fixation d’un objet dans le champ visuel et maintenir aussi notre équilibre corporel.
Nommer 3 pathologie de l’équilibre
- Mal des transport
- Atteinte vestibulaire périphérique unilatérale
- Atteinte vestibulaire périphérique bilatérale
Mal des transports: Quelle est la physiopathologie?
= dû à une « dissonance » des influx sensoriels.
Les influx visuels indiquent que votre corps est immobile par rapport à un milieu stationnaire (votre cabine). Mais votre appareil vestibulaire détecte les mouvements que la houle imprime au navire, et il émet des influx qui « contredisent » l’information visuelle.
Votre cerveau reçoit des messages contradictoires et sa « confusion » produit le mal des transports.
Mal des transports: Quelle est la présentation clinique?
Le système nerveux autonome est alors stimulé et occasionne des symptômes tels nausée, vomissement, hyper-salivation, pâleur, transpiration abondante (diaphorèse).
La cessation du stimulus va faire en sorte que les symptômes vont disparaître.
Mal des transports: Quel est le traitement
- Mécanisme: Les médicaments contre le mal des transports abaissent les influx vestibulaires et apportent un certain soulagement.
- le chlorydrate de méclizine (Bonamine) et le dimenhydrinate (Gravol)
- Existe un timbre transdermique libérant progressivement de la scopalamine (transderme V) que l’on applique sur la peau derrière l’oreille 12 heures avant ⇒ dure + de 3j
Atteinte vestibulaire périphérique unilatérale aiguë: Décrire la physiopathologie
- Lorsqu’il y a une diminution importante de l’activité en provenance d’un vestibule = diminution importante de l’activité électrique au niveau du nerf des noyaux vestibulaires du côté droit.
- L’activité électrique dans le noyau vestibulaire gauche est beaucoup plus importante que celle qu’il y a dans le noyau vestibulaire du côté droit.
Cette différence au niveau de l’activité électrique est interprétée comme une illusion de mouvement que l’on appelle le vertige.
Cette sensation de mouvement sera perçue comme un mouvement de droite vers la gauche. La discordance entre l’activité électrique en provenance des deux noyaux vestibulaires occasionnera une stimulation au niveau du système nerveux autonome.
Atteinte vestibulaire périphérique unilatérale aiguë: Quelle est la présentation clinique ?
Stimulation SNA :
- symptômes de nausées
- vomissements
- sudation
- pâleur
- hyperventilation
- parfois même de la diarrhée
Nnystagmus horizontal
- La phase lente du nystagmus correspond à un déplacement conjugué des yeux vers l’oreille atteinte.
- La phase rapide du nystagmus correspond à la phase de compensation pour ramener les yeux en position neutre.
- Si le patient a une destruction vestibulaire droite, la phase rapide du nystagmus horizontal sera du côté gauche.
Au niveau de la réponse vestibulo-spinale:
- l’activité est plus importante du côté non atteint
- ce qui amène une augmentation du tonus musculaire dans les muscles extenseurs des membres inférieurs du côté opposé à la lésion
Épreuve de Romberg
- le patient aura tendance à être attiré du côté de la lésion
Atteinte vestibulaire périphérique unilatérale lente progressive: Décrire la physiopathologie
- Exemple: une tumeur au niveau du nerf vestibulaire (schwannome vestibulaire)
- Le système nerveux central compense au fur et à mesure pour l’atteinte vestibulaire de sorte que le patient ne ressent pas de crise vertigineuse.
- En effet, étant donné que l’activité électrique qui arrive au noyau vestibulaire du côté de la lésion diminue de façon lentement progressive ⇒ pas de différence électrique importante entre les noyaux vestibulaires
atteinte vestibulaire périphérique bilatérale: Décrire la physiopathologie
- Lorsqu’il y a une atteinte vestibulaire périphérique bilatérale qui survient de façon symétrique, il y a une diminution de l’activité électrique dans les nerfs et noyaux vestibulaires bilatéralement.
- Par exemple : lorsqu’un patient présente une atteinte vestibulaire suite à la prise d’une médication oto-toxique telle un antibiotique aminoglycoside
- Perte des réflexes vestibulo-oculaires c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’ajustement des mouvements des yeux lors des mouvements de la tête de façon réflexe.
- Ceci occasionnera un problème de vision embrouillée lorsque les patients auront des mouvements rapides de la tête.
- Ils auront l’impression de sautillement de leur champ visuel et ce symptôme s’appelle oscillopsie.
atteinte vestibulaire périphérique bilatérale: Quelle est la présentation clinique?
- Pas de vertige
- Pas de nystagamus spontané
- Difficultés sérieuses au niveau de l’équilibre particulièrement dans certaines situations comme dans la noirceur ⇒ si un patient perd complètement les fonctions vestibulaires, les seules informations qui lui restent pour maintenir son équilibre sont celles en provenance de sa vision et de sa proprioception
- Perte des réflexes vestibulo-oculaires ⇒ qu’il n’y a pas d’ajustement des mouvements des yeux lors des mouvements de la tête de façon réflexe. Ceci occasionnera un problème de vision embrouillée lorsque les patients auront des mouvements rapides de la tête. Ils auront l’impression de sautillement de leur champ visuel et ce symptôme s’appelle oscillopsie.
Compensation: Comment se fait la compensation suite à un déficit vestibulaire périphérique unilatéal d’apparition subite?
Cervelet:
- ↓ influx électrique dans les noyaux vestibulaires sains
- En diminuant l’activité électrique dans les noyaux vestibulaires sains, la différence d’activité électrique entre les deux noyaux vestibulaires sera moindre et la sensation vertigineuse diminuera de façon progressive.
Fibres commisurales
- Entre les noyaux vestibulaires
- Font circuler l’activité électrique du côté sain vers celui qui est affecté
Traitement
- Encourager la mobilisation ⇒ Si les gens tardent à devenir actifs, ils ont plus de chances d’avoir des séquelles à long terme (défaut de compensation de leur atteinte vestibulaire)
- Rééducation vestibulaire
- Lentement progressif: semaines parfois mois
Séquelles permanentes
- consistant en une sensation de déséquilibre lors des mouvements rapides de la tête.
- En effet, la vision et la proprioception compensent habituellement bien les mouvements qui se font lentement mais pour les déplacements plus rapides, le maintien de l’équilibre est moins bon.
Comment se fait la compensation suite à un déficit vestibulaire périphérique unilatéral d’apparition lentement progressive?
La compensation de l’atteinte vestibulaire qui se fait de façon lentement progressive est réalisée au fur et à mesure de sorte que le patient n’aura pas de sensation vertigineuse (ex. : schwannome vestibulaire).
S’il y a une destruction vestibulaire unilatérale importante, il pourra y avoir cependant des séquelles consistant en une sensation de déséquilibre lors des mouvements rapides de la tête.
Comment se fait la compensation suite à un déficit vestibulaire périphérique bilatéral?
Si un patient présente une perte de la fonction vestibulaire bilatéralement (ex. : ototoxicité par un aminoglycoside), il ne lui reste que la vision et la proprioception pour obtenir de l’information afin de maintenir son équilibre.
Ces patients peuvent avoir une certaine compensation après avoir effectué certains exercices mais le plus souvent cette compensation sera incomplète et les patients pourront avoir des séquelles permanentes invalidantes.
Quel est l’objectif du questionnaire lors d’une atteinte vestibulaire?
Il faut essayer de préciser si le patient a des symptômes suggérant un problème non organique (étourdissements ou faux vertiges) ou organique (vrais vertiges, instabilité posturale, lipothymie ou syncope)
Décrire l’étourdissement ou faux vertige au questionnaire
Lorsque les patients décrivent des symptômes de sensation d’avoir la tête dans les nuages ou autres sensations bizarres difficiles à décrire qui sont présentes depuis longtemps et pouvant être d’intensité variable (sans évidence de notion de mouvement de leur environnement), le plus souvent cela ne s’avère pas être un problème touchant le système vestibulaire.
Faux vertige: Quelles sont les causes possibles?
- Il faut évaluer s’il y a une composante psychogénique au questionnaire. En effet, le surmenage, la fatigue, l’anxiété peuvent occasionner des symptômes d’étourdissements ou faux vertiges. Ceux-ci peuvent apparaître parfois dans certaines situations particulières telles les centres d’achats ou les grands espaces (agoraphobie).
- À l’occasion, les sensations d’étourdissement ou faux vertige ne sont pas d’ordre psychogénique mais peuvent être de cause organique. Par exemple, un patient qui présente une anémie ou une dysfonction thyroïdienne pourra ressentir des étourdissements. Il est donc important pour le médecin de famille de faire un bilan de santé chez ces patients afin d’exclure un problème systémique et des examens de laboratoire pourront être demandés tels une formule sanguine, une sédimentation, un bilan phosphocalcique, un bilan lipidique, glycémie, fonction thyroïdienne, etc.
- De plus, plusieurs médicaments peuvent donner comme effet secondaire des étourdissements. Il faudra essayer de mettre en évidence si la prise de certains médicaments ne serait pas à l’origine de la symptomatologie de faux vertiges ou étourdissements qui affecte le patient.
Faux vertige: Quelle est la présentation clinique?
- des palpitations
- de la sueur
- des engourdissements péribuccaux ou sur le bout des doigts
- augmentation de la tension musculaire occasionnant des cervicalgies
- des céphalées.
VPPB: Quel est le traitement
Manoeuvre de repositionnement canalitique d’Epley. Cette technique de repositionnement a pour but de faire migrer les débris otoconiaux présents dans le canal postérieur jusqu’à l’utricule. Il s’agit d’une technique rapidement efficace dans la plupart des cas.
1) Le patient est couché tête pendante du côté affecté comme pour la manoeuvre de Dix-Hallpike.
2) En gardant la tête basse, le patient tourne sa tête à 45° du côté opposé.
3) De là, la tête et le corps continuent de tourner de sorte que les épaules sont perpendiculaires au lit alors que la tête est à 135° par rapport au plan horizontal.
4) Le patient garde la tête tournée de ce même côté et se rassoit.
5) La tête est replacée au centre, le menton est décliné à 20°. Le patient répète ces étapes jusqu’à la disparition du nystagmus.
