Pharmacothérapie MAP Flashcards
Il existe plusieurs causes possibles d’une MAP. Nommez une cause fréquente.
Obstruction partielle ou complète d’une ou
plusieurs artères périphériques causées par
l’athérosclérose
▪ Apport sanguin insuffisant vs la demande
▪ Progression lente de la maladie qui
favorise mécanismes de compensation : vasodilatation, vaisseaux collatéraux
MAP : prévalence 11.8%
Chez quelle population est-elle plus prévalente?
Noire +++
La MAP est une maladie _____
(Plus de prévalence car ++ de DB, fumeurs et PA)
sous-diagnostiqué et sous-traité
V/F? Beaucoup de patient sont asymptomatiques en MAP
Vrai, 40%
Parmi les FR, quels sont les 2 plus importants en MAP?
Tabac => Gravité MAP augmente avec nombre de cigarettes fumées (avec le nombre de
paquet-année)
Diabète =>
* MAP 3-4x plus fréquente
* Augmente mortalité 3 à 4 X
* Augmente risque d’amputation de 5 X
Nommez d’autres FR de la MAP
- Obésité/sédentarité
- HTA
- Dyslipidémies
- MCAS
- AVC
- Âge > 65 ans ou > 50 ans si présence d’un
autres facteurs de risque d’athérosclérose - Sexe
- Hérédité
Lorsqu’un territoire vasculaire est affecté par l’athérosclérose (ex. le cerveau lors de maladie carotidienne), le risque global de tout événement cardiovasculaire fatal et non fatal est augmenté (ex. événements coronariens)
Quel indice tibia-brachial est associé à plus du double du taux d’événements coronariens sur 10 ans, de la mortalité CV et mortalité toute cause?
< 0.90
20% des patients avec ____ après 5 ans auront un IM ou un AVC et une mortalité de 10-15%
claudication intermittente
Quelle est l’évolution naturelle de la MAP sur 5 ans?
Bien qu’il est possible d’avoir peu ou pas de sx, quels sont les sx de la MAP?
=> Claudication (10 à 35% des patients)
* Douleurs musculaires/crampes apparaissant à l’effort et disparaissent au repos
(Localisation de la douleur dépend de l’artère affectée)
=> Selon les stades de la MAP :
* Faiblesse/sensation d’engourdissements
* Froideur aux extrémités
* Plaies qui ne guérissent pas
* Changement de couleur des membres affectés
* Perte de poils/poils qui poussent lentement
* Pousse lente des ongles d’orteils
* Dysfonction érectile chez les hommes
=> Douleurs au repos/position couchée dans les stades avancés
Nommez 3 complications possible de la MAP
=> Diminution de la mobilité
=> Ischémie critique des membres inférieurs
* Condition chronique
* Apparition de douleurs au repos
* Apparition de plaies/infections qui ne
guérissent pas (ex. cellulite/ostéomyélite)
* Mort tissulaire pouvant entraîner amputation
=> Ischémie aigue des membres inférieurs
* Condition aigue nécessitant intervention
rapide
Comment classifie-t-on la MAP?
Selon Leriche et fontaine
3 étapes pour faire le dx
1- Anamnèse
2- Éviter les dx différentiels
3- Examen physique (palpation du pouls, auscultation de différents pouls puis examen visuels des jambes)
Nommez 5 examens dx pour la MAP
- Indice tibiohuméral (à savoir! méthode de choix pour dx. Peu coûteux, non invasif)
- Écho doppler
- Angio-TDM (un peu plus précis)
- Angiographie par IRM
- Artériographie (à savoir! Mais un peu plus invasive donc moins utilisé)
QSJ? Méthode de référence pour l’imagerie des artères. Technique d’imagerie qui utilise les propriétés des rayons X après l’injection d’un produit de contraste radio-opaque iodé, après ponction de l’artère fémorale à l’aine, pour visualiser les artères des membres inférieurs
Artériographie
a) L’utilisation de l’angiographie à diminue pourquoi?
b) Chez qui sont limités l’usage de l’artériographie?
b) L’angiographie permet quoi (2 choses)?
a) Vu que les autres techniques sont moins invasives
b) Limitée aux patients qui vont subir une revascularisation
c) Permet de mesurer gradients de pression et Permet de faire échographie endovasculaire
Quand devons-nous consulter
a) en claudications intermittente
b) en ischémie critique des membres inférieurs
a)
- Traitement conservateur (pharmacologique +
programme de marche)
- Si symptômes demeurent invalidants > 6 mois, évaluation par le chirurgien vasculaire
b) Consultation le plus rapidement possible par chirurgien vasculaire pour évaluation et traitement
Qu’est-il important de faire en première ligne lors de MAP?
- Gestion des FR (cigarette, HTA, DLP, DB, prévention CV)
- Exercice (programme de marche supervisée)
- Favoriser des MNP (Diète saine, perte de poids, exercice physique régulier)
V/F? Le fait de maîtriser les FR diminuent les douleurs à la marche
Faux, juste le programme de marche fait ça
V/F? Les bas de compression sont une excellentes option de tx pour le MAP
V et F
Les bas compressent le systèmes veineux pour favoriser le retour veineux vers le coeur
Chez les patients MAP, il y a diminution du flot sanguin vers les extrémités
=> Ce n’est PAS une CI absolue
=> Évaluation médicale par spécialiste nécessaire avant recommandations
a) Quelles sont les options chirurgicales en MAP?
b) Comment choisissons-nous de faire l’une plutôt que l’autre?
a)
▪ Angioplastie percutanée (traitement endovasculaire)
=> Avec ou sans endoprothèse (tuteurs)
=> Se fait à l’aide d’un ballonet via l’artère fémorale durant l’artériographie ; consiste à écraser la sténose ou l’obstruction sur les parois de l’artère
▪ Pontages artériels périphériques (traitement chirurgical)
=> Remplacent la section obstruée de l’artère par une veine du patient ou une prothèse synthétique
b) Choix fait selon type et localisation de la lésion. Favoriser le traitement endovasculaire lorsque possible vu plus faible taux de mortalité et morbidité.
Il existe différents types de pointage selon la ___. Que cela signifie-t-il?
Selon la lésion.
Signifie que le nom du pontage (Ex. femoro-femoral) nous indique l’endroit de la lésion et quel passage a été fait lors du pontage
Que faut-il surveiller après une revascularisation, autant endovasculaire que chirurgical?
▪ Douleurs de reperfusion
▪ Risque : thrombose du pontage/tuteur
(Surveiller réapparition des sx initiaux)
- Majorité des thromboses de pontage surviendront durant les 2 premières années
- Faible taux de succès des tentatives de sauvetage de pontage : 30% de perméabilité des pontages thrombectomisés après 1 an
QSJ? Stratégie la plus rentable pour la prévention des MCV
Arrêt tabagique
- Risque augmente avec l’intensité tabagique
- La fraction attribuable à la population MAP est de 44%
- Le lien entre la maladie vasculaire des membres inférieurs et le tabac persiste malgré l’arrêt tabagique
V/F? On traite la MAP avec des antiplaquettaire dès de dx
Faux, on traite juste si symptomatique
Quel tx antiplaquettaire donne-t-on pour les patients MAP symptomatiques?
Rivaroxaban 2.5mg BID + ASA 80mg DIE (étude COMPASS)
Ou DTAP (plavix + ASA) si haut risque d’événement et CI au rivaroxaban (mais en pratique, non donne pas de DTAP si MAP symptomatique qui ont pas eu de revascularisation)
Que donne-t-on aux patient avec MAP symptomatiques mais à trop haut risque de saignement pour donner un tx selon l’étude COMPASS?
On donne une STAP (ASA ou Plavix)
Décrire l’étude et les conclusions de COMPASS
Comparer rivarixaban seul ou en combinaison avec ASA vs ASA seul donné en prévention secondaire CV
Essai clinique randomisé de bonne qualité, chez patient MVAS stables.
- Ceux recevant Riva + ASA ont un meilleur pronostic CV et plus de saignement que ceux sous ASA seule.
- Les patients sous Riva seul n’ont pas meilleur pronostic CV et plus de saignement que ceux sous ASA seule.
V/F? Le rivaroxaban 2.5mg BID est couvert RAMQ seulement pour les patient MCAS et MVAS vu les bénéfices supérieurs dans cette population.
Vrai, via une demande Rx d’exception.
Mais demande Pt d’exception possible aussi si pt juste MCAS ou MVAS.
En MAP, dans quel contexte est inquiète la thérapie antiplaquettaire simple (ASA ou Plavix) ?
Si maladie vasculaire des membres inférieurs est symptomatique OU s’il y a eu revascularisation au long court ou si revascularisation chirurgicale
- Prévention des événements CV et en lien avec les membres inférieurs (ex. sténose des tuteurs)
- Réduction des MACE
Décrire l’étude et les conclusions de CAPRIE
1996 : Plavix vs ASA chez patients à risque d’événements ischémiques
Plavix serait légèrement supérieur à l’ASA pour réduire événements CV (MACE) (Diminution RR de 23.8% dans le sous-groupe de patients MAP)
V/F? Les SATP sont recommandés pour les patients symptomatiques ou qui ont reçu une revascularisation. Plavix est, alors, préféré over ASA dans ce cas.
Vrai
On traite HTA de la même manière pour MAP vs autres MCV. Quels sont les Rx de choix?
IECA/ARA
Mais classe d’ante-HTA à choisir selon les comorbidités
Décrire l’étude et les conclusions de
a) HOPE
b) ONTARGET
a) Ramipril vs placebo.
=> Ramipril diminue taux de décès par causes CV, IM, AVC, décès de toute cause, arrêt cardiaque, IC, complications reliées au DB et procédure de revascularisation
b) Ramipriil vs Telmisartan. Les deux ont atteint le composite primaire de décès par cause CV, IM, AVC ou hospitalisation pour IC.
=> IECA aussi efficace que ARA ; Combinaison pas plus efficace, mais plus d’E2
(donc on combine pas IECA et ARA)
Décrire l’étude et les conclusions de SPRINT
9361 patients > 50 ans avec TAS > 130 mm Hg ou plus et un risque CV élevé, DB et AVC exclus
- Tx intensif (Ciible <120) vs tx standard (Cible < 140)
- Étude cessé prématurément car meilleurs bénéfices chez les patients avec tx intenses, mais ben savoir cibler la clientèle
Il est à noter qu’il y avait autant de PAD dans les 2 groupes (La présence de PAD n’a pas modifié l’efficacité ou la sécurité du tx intensif)
=> Vu le risque CV de base des patients PAD plus élevé, la réduction du risque absolu du composite primaire est plus grand que chez les patients sans PAD
Selon HTA Canada 2020, quels sont les patients à risque CV élevés pouvant bénéficier d’un tx intensif?
- Maladie CV clinique ou subclinique
- IRC (néphropathie non diabétique, protéinurie < 1 g/jr, DFGe entre 20-59)
- Score Framingham
- > 15%, âge > 75 ans)
Quelle est la cible d’HTA chez les patients IRC non-DB et HTA ?
Individualiser cible de TA. Traitement intensif à considérer chez les patients appropriés (critères SPRINT)
V/F? Les satines sont recommandés d’emblée en mx athérosclérotique (MCAS et MVAS, qui inclus la MAP).
Vrai. Indication pour statine d’intensité modérée à élevée
V/F? Statine à dose max tolérée est ce qu’on vise en PAD
Vrai (Si statine d’intensité élevée dès le départ, c’est encore mieux)
Cibles des statine selon les lignes directrices de DLP?
LDL à 1.8 ou diminué de > 50% depuis la valeurs de base = ce qu’on veut
Pourquoi le fait d’avoir des hypoglycémiants oraux optimisés a un gros impact sur les MALE (événements ischémiques)?
Car plus à risque d’infection, d’amputation, etc.
(Donc plus on baisse les glycémies, plus on diminue les chances de complications)
Combien de personne avec DB de > 50 ans ont une MAP?
1/3
Le DB est responsable de combien de % des amputation des MI?
45 à 70% en raison des complications macro et micro vasculaire engendrées par DB
Quelle étude à prouvée qu’une diminution des amputations est possible avec contrôle agressif du DB?
Étude COMPASS. Moyenne d’HbA1c a été un prédicateur puissant du risque d’amputation des MI
Quels agents hypoglycémiants ont vraiment prouvé avoir beaucoup de bénéfice en terme de MACE (événements ischémiques) chez les patients avec MCAS, MVAS ou IR?
Les iSGLT2 ou les aGLP-1
Qu’en est-il du risque d’amputation avec les iSGLT2?
Risque d’amputation légèrement augmenté seulement avec canagliflozine dans étude CANVAS mais non démontré dans CREDENCE
(Car diminution TA = diminution perfusion des MI?)
Aucune raison de suspecter empaglifozine ou dapaglifozine augmentent le risque de PAD ou même d’amputation!
En pratique, l’utilisation des iSGLT2 lors d’atteinte vasculaire est médecin dépendant. Comment cela se produit-il en général?
- En pratique, souvent initié lors d’absence d’antécédents d’amputation et poursuivi ad amputation majeure ou autres E2 graves
- Souvent suspendus lors de plaies actives ad guérison
Est-ce qu’on utilise pentoxifylline en pratique?
- Pentoxifylline proclame augmenter la distance de marche avant apparition de dlrs
- Documentation limitée et très variable, effet léger à modéré (~60m…)
- Pas assez de données constantes des études
randomisées contrôlées pour recommander la pentoxifylline - Amélioration de 25 à 76% selon les études
En pratique, on recommande pas en raison des maigres bénéfices comparés aux autres Rx pour contrôler les FR. Ça va juste alourdir leur dossiers pharmacologiques.
Qu’est-ce que le Venixxa? L’utilise-t-on en pratique?
PSN vendu pour soulager les symptômes de la maladie veineuse chronique
(contient une fraction flavonoïque purifiée micronisée (FFPM))
Quelques recommandations américaines d’utiliser la FFPM pour améliorer la guérison des ulcère veineux et les sx de la maladie veineuse chronique.
Mais MAP = atteinte des artères!!! Donc pas recommandé!
V/F? Avec une dose de rvaroxaban 2.5mg, le patient est anticoagulé
Non, prophylaxie des événements CV seulement à cette dose
En gros, quels sont les choix d’antiplaquettaires possible en MAP?
- ASA 80mg seul ou
- Plavix 75mg seul ou
- Rivaroxaban 2.5mg BID + ASA 80mg (étude COMPASS)
Quels sont les choix d’anti-HTA possible en MAP?
- IECA/ARA ou
- Diurétiques ou
- BB
En gros, quels sont les choix d’hypoglycémiants possible en MAP?
- iSGLT2 (++) ou
- aGLP1 (++) ou
- Insuline ou
- Thiazolidinedione
Nommez 5 bénéfices de suggérer un programme de marche à un patient MAP?
1* Augmente la distance de marche de 3 à 4 fois avant apparition de la dlr
2* Amélioration des symptômes
3* Améliore qualité de vie
4* Plus efficace que n’importe quel médicament !
(Rx ajoutés ont des bénéfices CV, mais aucun
bénéfice pour augmenter la distance de marche ni diminuer douleurs à la marche)
5* Également bénéfices pour gestion des facteurs de risque de MAP!
Quelles sont les recommandations avec les antiplaquettaires ?
a) Si patient pas anticoagulé au départ
b) Si patient anticoagulé au départ
a) DTAP (Plavix + ASA)
b) Anticoagulation est la priorité et on varie la durée de DTAP selon du cas par cas
(pas d’anticoagulation pleine dose si pas besoin en pratique)
QSJ? HFPM ou HNF
a) Arrêt 4 à 6h possible avant une intervention (T1/2 30-90 min)
b) Omission dose pré intervention doit être prévue (T1/2 3-5h)
c) Monitoring des TCA
d) Accumulation en IR possible
a) HNF
b) HFPM
c) HNF
d) HFPM
Quelle est la durée de la DTAP recommandé après une une revascularisation «infra-inguinal stent implantation» ?
Au moins 1 mois
V/F? Étude VOYAGER a été fait dans un contexte de patient déjà anticoagulé, en post-intervention, et non en prophylaxie.
Vrai.
VOYAGER : en post-intervention
COMPASS : en prophylaxie
V/F? En pratique, la durée d’une DTAP en prévention secondaire est non clairement définir dans la littérature
Vrai
- 1 à 3 mois fréquemment vu
- Extrapolation des données sur les tuteurs médicamentés coronariens (Considérer DAPT 3 à 12 mois)
- Décision souvent selon radio-interventionniste (selon la revascularisation)
- Très rare qu’en contexte de MVAS qu’une triple thérapie (DAPT + anticoagulation) soit utilisée
Expliquez l’études VOYAGER et ses conclusions
Étude chez les patients MAP ayant eu revascularisation aux MI. Comparer rivaroxaban 2.5mg BID + ASA réduit-il le risque de d’ischémie aigue des MI, d’amputatioion majeure, d’IM, d’AVC u de décès d’origine CV comparé à l’ASA seul?
(Pt dyalisés ou IR <15ml/min exclu de l’étude)
Résultat : Rivarox + ASA est plus efficace a/n CV vs ASA seul, mais saignement majeur ++
Donc, on utilise pour les patient à plus faible risque de saignement
Quel tx antiplaquettaire-on en pratique en post-revascularisation?
En pratique, on fait souvent DTAP x30jours puis ensuite on ajoute rivarox à un ASA (et on enlève Plavix)
Ne pas oublier :
* Rx d’exception pour patients correspondant à l’étude COMPASS (MCAS et MAP)
* Pt d’exception pour patients correspondant à l’étude VOYAGER (MAP seulement)
