cours 13 infarctus Flashcards
quelle est la différence entre UA et NSTEMI
dans les deux cas, cest une obstruction partielle de l’artère qui cause une ischémie. Une DRS est présente dans les deux cas. La différence, cest qu’il y a une élévation de la troponine en NSTEMI mais pas en UA
quelle est la différence entre NSTEMI et STEMI
NSTEMI pas obstruction complète, en STEMI obstruction complète
les 2 il y a de la nécrose
le fait d’avoir une obstruction complète engendre une augmentation du segment ST
quelle est la différence entre les thrombus de STEMI et thrombus de NSTEMI
STEMI: thrombus rouge riche en fibrine avec une tête blanche (agrégation plaquettaire)
NSTEMI: thrombus blanc riche en plaquettes (très peu de fibrine)
v/f les sx sont différents en angine stable vs UA/NSTEMI/STEMI
faux, sx idem mais durée et intensité variable
est-ce que tous les patients ont une DRS en STEMI
non (70-80%)
chez quelle population la DRS est elle plus souvent atypique
femmes
chez quelle population la dyspnée est elle plus fréquente
personnes âgées
quels sont les autres sx que la DRS qui sont associés aux STEMI
no vo diaphorèse, fièvre syncope, hypoTA arythmies agitation anxiété
quels sont les 2 éléments dx du STEMI
- augmentation du segment ST de >1-2mm dans au moins 2 dérivations
- enzymes cardiaques (troponines élevées, CK-MB élevées)
quel est l’objectif initial du traitement du STEMI
reperfusion rapide
quelles sont les 2 strategies de reperfusion en STEMI
thrombolyse
ICP primaire
qu’est-ce qui est le plus fréquent entre thrombolyse et ICP primaire
ICP primaire
dans quels cas est-ce qu’il peut être possible de faire une thrombolyse
moins de 3h depuis le début des sx et délais à ICP (labo ICP nons dispo, transport prolongé, door-to-balloon >120min)
doit être réalisé dans les 30min suivant l’arrivée à l’hopital
dans quels cas est-ce que l’ICP est indiquée
- labo rapidement disponible
- STEMI à haut risque (choc cardiogénique en bas de 75 ans ou killip 3)
- CI à thrombolyse
- présentation tardive >3h
quels sont les avantages de la thrombolyse
- accès universel
- time to treatment plus court
- résultats moins dépendants des compétences médicales
- moins cher
quels sont les avantages de l’ICP primaire
taux de reperfusion plus élevés moins ischémies/IM résiduels moins sténose résiduelle peu/pas de saignements intracraniens permet de définir l'anatomie coronarienne
quelles sont les 2 thrombolytiques
streptokinase
tenecteplase (TNKase) surtout lui utilisé
est-ce que le STEMI est le seul SCA pouvant bénéficier d’une thrombolyse
oui car cest le seul qui a un caillot riche en fibrine
quel est le mécanisme d’action des thrombolytiques
transformation plasminogène en plasmine
la plasmine entraine la lyse du caillot de fibrine
quels sont les effets des thrombolytiques
- résolution segment ST
- disparition des douleurs
- baisse rapide des CK
qu’est-ce qui se passe si non efficacité de la thrombolyse
on transfère vers ICP de rescue
quels sont les e2 des thrombolytiques
hémorragies (intracraniennes 0,4% et majeures 1,1%)
arythmies de reperfusion (non malignes)
quels patients sont à risque d’hémorragies avec thrombolytiques
personnes âgées en haut de 65 ans
femmes
faible poids
HTA non contrôlée
quel est le délai pour commencer un tx de reperfusion en STEMI
moins de 12h
quelle est la méthode de reperfusion de 1er choix
angioplastie
quel est le délai pour angioplastie primaire
<120 min
est-ce que cest ok de donner une thrombolyse chez patients avec DRS depuis 12-24h
oui
est-ce qu’on donne une thrombolyse si DRS >24h
non
est-ce qu’on peut donner une thrombolyse en UA/NSTEMI
non risque de saignements majeurs augmentés
pourquoi peut on donner de la morphine IV en STEMI
diminuer consommation O2
analgésique
anxiolytique
dans quels cas donne-t-on de la morphine IV
STEMI avec douleurs persistantes malgré nitro, un OAP ou agitation excessive
quelle est l’indication de la nitro IV en STEMI
dans les 48premières heures si STEMI et ischémie persistante, IC ou HTA
dans quels cas est-ce que la perfusion de nitro IV peut être poursuivie plus de 48h
si angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante
qu’est-ce qui est important avec l’admin de nitro IV
ne doit pas empêcher l’admin de rx qui ont montré des bénéfices à réduire la mortalité en SCA (IECA et BB)
est-ce qu’on peut donner des AINS en STEMI
non, particulièrement les COX2 car augmentent le risque de mortalité, réinfarctus, HTA, IC et rupture myocardique
qu’est-ce qu’on peut favoriser comme tx pour soulager la douleur en STEMI
ASA
acetaminophène
narcotiques
quelle est l’interaction de la nitro IV
prise il y a <24h de sildenafil ou vardenafil
prise il y a <48h de tadalafil
quels antiplaquettaires devraient être administrés en STEMI
- dose d’ASA 160-325mg + clopidogrel 300mg (si <75 ans, sinon donner 75mg) stat
- poursuivre ASA indéfiniment (80-325mg die)
- poursuivre clopidogrel 75mg die 14 jours à 1 an
idéalement, combien de temps devrait on poursuivre le clopidogrel
1 an
dans quel cas peut on donner le ticagrelor en STEMI
> 12h post thrombolyse en contexte d’ICP de sauvetage chez patient en bas de 75 ans
quel antiplaquettaire n’est pas indiqué post thrombolyse
prasugrel
quelle est la recommandation pour ASA en ICP primaire
ASA 160-325mg avant ICP puis poursuivie indéfiniment
quelles sont les recommandations pour les thienopyridine en ICP primaire
dose de charge avant ou au moment de l’ICP:
clopidogel 600mg, prasugrel 60mg (si anatomie coronarienne connue) ou ticagrelor 180mg
à poursuivre 1 an après ICP
est-ce qu’on pourrait poursuivre une thienopyridine après 1 an post ICP
oui, cest raisonnable
en STEMI, quelle est la DTAP recommandée post ICP
ASA + ticagrelo ou prasugrel (plus recommandés que clopidogrel) x 1an
après 1 an, si patient pas à risque de saignement:
-asa + ticagrelor 60mg bid ou clopidogrel 75mg
après 1 an si patient a risque de saignement: donner soit asa 80mg ou clopidogrel 75mg
quelle est la recommandation pour anticoagulation pour thrombolyse
si STEMI traitée par thrombolyse, pt devrait recevoir héparinoïde/anticoagulant IV pour au moins 48h. peut se poursuivre ad revascularisation, sortie hopital ou 8jrs
quels anticoagulants peuvent être utilisés post thrombolyse
héparine IV (pour avoir TCA 1,5-2x le contrôle)
énoxaparine (à ajuster selon âge et fonction rénale)
fondaparinux
quels sont les ajustements pour l’enoxaparine
si en bas de 75 ans: bolus IV de 30mg puis 1mg/kg/kg bid
si en haut de 75 ans: pas de bolus initial, 0,75mg/kg bid
si clairance en bas de 30ml/min: 1mg/kg die
quel est l’agent anticoagulant de choix si STEMI traitée par angioplastie
héparine IV
quelles sont les alternatives à l’héparive IV si angioplastie
bivalirudine
enoxaparine
quelle est la recommandation pour le fondaparinux lors d’ICP
ne devrait pas être utilisé seul si ICP primaire car risque de thrombose du cathéter
quelle est la recommandation pour les BB post STEMI
BB devrait être initié dans les premières 24h post STEMI chez patients sans IC, choc cardiogénique ou CI aux BB
le BB devrait être continué pendant et après hospit chez tous patients à moins de CI (théoriquement 3 ans si FE préservée mais pas fait en pratique)
si CI au début, réévaluer régulièrement la possibilité d’ajouter un BB
quelles sont les BB de choix post STEMI AVEC FE <40%
carvedilol
metoprolol
bisoprolol
quels sont les BB à utilisés post STEMI si PAS FE <40%
métoprolol
atenolol
propanolol
**bisoprolol et carvedilol non étudiés mais bénéfices démontrés en IC
quelle est la recommandation pour les IECA post STEMI
IECA devrait être initié dans les 24 premières heures si STEMI avec localisation antérieure, IC ou FE <40%
recommandation de classe II: administrer un IECA chez tous les patients ayant fait un STEMI qui ne présentent pas de CI
dans quels cas un ARA devrait être initié post STEMI
indication de recevoir un IECA mais CI ou intolérance
dans quels cas un bloqueurs des récepteurs de l’aldostérone devrait être débuté
si STEMI et patient recoit déjà BB et IECA et FE<40% et IC ou diabète
pour débuter, quels IECA devraient être favorisés
captopril enalapril lisinopril ramipril trandolapril
quels sont les ARA utilisés en STEMI
valsartan
candesartan
est-ce que les BCC devraient être utilisés en STEMI
non, certaines molécules seraient même délétères
dans quels cas est-ce que la warfarine pourrait être utilisée en STEMI
si thrombus mural dans le VG
si akinésie antéroapicale ou dyskinésie
à réévaluer 3mois post événement
dans quels cas la colchicine pourrait peut être être efficace en STEMI
patients coronariens stables (mais les gens sortent déjà avec tellement de pilules à prendre que cest pas une bonne idée pour l’adhésion)
