Pharmacothérapie du STEMI Flashcards
Le STEMI correspond à un thrombus __________________ tandis que le NSTEMI correspond à un thrombus ___________________
STEMI : ROUGE (riche en fibrine)
NSTEMI : BLANC (riche en plaquettes)
Décris la douleur rétrosternale lorsqu’elle commence à indiquer un STEMI potentiel
Chez la majorité des patients c’est une douleur typique de plus de 20 minutes non soulagée par la nitro avec présence de symptômes associés tels que les nausées et vomissements, la diaphorèse, la fièvre et l’agitation
La dyspnée secondaire à la douleur rétrosternale est fréquente chez _____________________
Les personnes âgées
La douleur rétrosternale peut être silencieuse (environ 15-20%), surtout chez ___________________ (3)
Diabétiques
Femmes (douleurs plus atypiques)
Personnes âgées
Nomme et décris les deux principaux éléments du diagnostic du STEMI
ECG : Mesure du segment ST, élévation de plus de 2 mm indique un STEMI. D’autres anomalies sont possibles tel qu’une déformation de l’onde Q, ceci indique une nécrose tissulaire
Enzymes cardiaques : Utilisation des marqueurs biochimiques, principalement les troponines I qui augmentent beaucoup en STEMI (et légèrement en NSTEMI)
Il faut faire attention au ___________________ quant à la mesure des troponines I
Délai possible (jusqu’à 3h avant de voir augmentation)
Nomme des complications électriques possibles du STEMI (4)
Arythmies ventriculaires (ESV, TV, FV)
Blocs de branche (gauche ou droit)
Bloc AV
Fibrillation auriculaire (surtout quand coronaire droite atteinte)
Qu’est-ce que la présence d’ESV (extra-systole ventriculaire) indique chez un patient en STEMI
C’est un bon signe car bon indicateur de reperfusion
Nomme des complications mécaniques possibles du STEMI (7)
Insuffisance ventriculaire (mène à l’IC)
Choc cardiogénique
Péricardite
Thrombus ventriculaire gauche
Anévrysme ventriculaire
Rupture myocardique
Embolie pulmonaire ou artérielle
Quel devrait être la première étape de la prise en charge d’un STEMI diagnostiqué
Faire une reperfusion IMMÉDIATE soit par angioplastie primaire ou thrombolyse dans le but limiter la zone de nécrose (irréversible) en ouvrant l’artère le plus rapidement possible
Comment détermine-t-on si on effectue une angioplastie primaire ou de la thrombolyse chez un patient en STEMI
L’angioplastie primaire est le premier choix quand on peut respecter le délai de 90 minutes (door to ballon) avec un 30 minutes acceptable de transport (total 120 minutes)
On réalise la thrombolyse comme alternative à l’angioplastie primaire si impossibilité de l’effectuer dans le délai maximal. PAR CONTRE, la thrombolyse possède un délai maximal de 30 minutes (door to needle)
L’angioplastie primaire est plus efficace que la thrombolyse pour les patients _________________________
Qui ont une présentation tardive (plus de 3h)
La thrombolyse ne devrait plus être considérée une fois _____________________
Que 12h se soient écoulés depuis les premiers symptômes, car ce n’est plus efficace et cause des risques de saignements non négligeables
Nomme des avantages de l’angioplastie primaire comparé à la thrombolyse (5)
Taux de reperfusion plus élevés
Moins d’ischémie et d’infarctus résiduels
Moins de sténose résiduelle
Peu/pas saignements intracrâniens
Permet de définir l’anatomie coronarienne
Nomme des avantages de la thrombolyse comparé à l’angioplastie primaire (3)
Accès universel
Résultats moins dépendant des compétences médicales
Moins coûteux
Nomme les deux principaux thrombolytiques et décris leur mécanisme d’action
La streptokinase (SK) et la tenecteplase (TNK) sont utilisés, car ils permettent la transformation du plasminogène (précurseur
inactif) en plasmine. La plasmine formée entraîne la lyse
du caillot de fibrine
La TNK active ________________ le plasminogène et n’a pas d’___________________ comparé à la SK, en plus d’être la seule avec une _____________________
DIRECTEMENT (SK indirectement)
Immunogénicité
Résistance PAI-1 (augmente efficacité)
Nomme un avantage majeur de la TNK sur la SK
Elle plus efficace avec un taux de reperfusion à 63% comparé à 30%
Décris l’administration de la TNK et de la SK
TNK : Bolus de 5 minutes
SK : Perfusion de 60 minutes (parfois précédé d’un bolus)
Les thrombolytiques ont en théorie une efficacité sur _____________________ (3)
Résolution du segment ST (ECG de contrôle 90 min après)
Douleurs rétrosternales
Arythmies de reperfusion
Nomme et décris le principal effet indésirable de la thrombolyse
Les hémorragies peuvent atteindre jusqu’à 50% des patients (intracrâniennes dans 0,4% et majeures dans 1,1% des cas).
Certains patients sont plus à risque comme les femmes âgées (65 ans et plus), de faible poids et/ou avec une hypertension non contrôlée
Peut-on donner un thrombolytique chez quelqu’un qui prend un anticoagulant
On peut en donner un mais on doit effectuer une surveillance étroite, dans le cas de la warfarine on peut tenter dans certains cas de la renverser avec de la vitamine K avant (selon INR)
Décris la prise en charge d’un échec à la thrombolyse
Un transfert immédiat vers un centre qui fait de l’angioplastie est
recommandé lors d’un échec à la thrombolyse (angioplastie de
sauvetage)
Pour tous les patients ayant eu une thrombolyse, il est recommandé _____________________ dans les 24h prochaines heures
Recevoir une coronarographie de routine et parfois une angioplastie si présence d’un blocage
Les bêta-bloqueurs bénéfiques en angine instable et en NSTEMI sont ___________________ qu’en STEMI
Principalement les même, malgré que le bisoprolol et le carvédilol ne sont pas étudiés en STEMI, on utilise donc surtout l’aténolol et le métoprolol
Nomme deux bêta-bloqueurs qui ont montrés une augmentation de la mortalité en STEMI
Oxprénolol
Pindolol
Pendant combien de temps devraient être poursuivis les bêta-bloqueurs post-STEMI
On recommande une durée minimale de 3 ans (et poursuivi à long terme si insuffisance cardiaque)
Le traitement aigu d’un STEMI est ___________________ à celui de l’angine instable et du NSTEMI
Pratiquement identique (mis à part la thrombolyse et/ou l’angioplastie primaire)
IMPORTANT : Selon le contexte, quel inhibiteur P2Y12 devrait-on favoriser pendant le traitement aigu du STEMI
ICP primaire : Ticagrélor OU Prasugrel (clopidogrel si CI)
Thrombolyse : CLOPIDOGREL
Décris la particularité de la dose de charge de clopidogrel utilisée chez un patient en thrombolyse
Elle est plus faible pour limiter le risque de saignement, généralement c’est 300 mg et on va favoriser 75 mg chez les plus de 75 ans
Décris la place du ticagrélor chez les patients qui ont reçus de la thrombolyse
Chez le patient de moins de 75 ans on peut administrer le ticagrélor 12h post-thrombolyse sans risque additionnel de saignement
Rassurant car ticagrélor préféré au clopidogrel pendant une angioplastie de sauvetage donc relai possible
La DAPT nécessaire après un STEMI est _____________________
Identique à celle d’un angine instable ou d’un NSTEMI (tout SCA)
IMPORTANT : Tout comme dans l’angine instable et le NSTEMI, les IECA (ou ARA) et les MRA sont indiqués pour réduire la mortalité et les MACE, décris quand on devrait les initiés en STEMI
IECA (ou ARA) : Dans les 24h (TOUS LES PATIENTS)
MRA : Dans les jours suivants (même conditions qu’en angine instable et NSTEMI)
IMPORTANT : Décris la place des BCC en STEMI
Il n’y a aucune place des BCC dans les recommandations post-STEMI, car il y a peu/pas d’évidences cliniques du bénéfice. De plus, certaines molécules sont même délétères (particulièrement si FE < 40%)
Selon certaines études, la nifédipine a montré ___________________ en post-STEMI, tout comme le diltiazem et le vérapamil, mais dans ce cas-ci principalement lorsque présence de ______________________
Augmentation de la mortalité
Congestion pulmonaire
Malgré leur effet sur la mortalité, le diltiazem et le vérapamil ont montré une ____________________ selon certaines études
Diminution des récidives de l’infarctus
Comment un STEMI peut causer un thrombus ventriculaire gauche
Lors d’un STEMI antérieur, l’apex du ventricule gauche peut être infarcisé, entraînant une perte significative de la contraction musculaire à cet endroit, ainsi qu’une stase sanguine (formation d’un caillot)
Quel anticoagulant utilise-t-on principalement pour prévenir un thrombus ventriculaire gauche
Principalement la warfarine (INR entre 2,0 et 3,0), car les AOD ont de plus en plus d’études, mais pas encore d’indication officielle (raisonnable de le laisser si patient déjà anticoagulé)
Devrait-on administrer de la warfarine à tous les patients STEMI afin de prévenir un thrombus ventriculaire gauche
NON (jamais d’emblée), chaque patient est évalué il est souvent raisonnable d’en donner en présence d’un thrombus mural ou d’akinésie apicale et/ou dyskinésie
Par contre on fait un écho de contrôle 3 mois après chez les patients qu’on a initié la warfarine pour voir si on la continue
Quelle est la prémisse de l’utilisation de la colchicine chez le patient coronarien
L’inflammation joue un rôle important dans l’athérosclérose et la colchicine est un puissant anti-inflammatoire
De plus chez le patient coronarien stable (1 an sans évènement ni tuteur) elle avait démontré une certaine efficacité
Pourquoi la colchicine est peu utilisée chez le patients coronariens
Malgré quelques études positives, elles avaient plusieurs critères d’exclusion et n’avaient pas montré d’effet sur la mortalité totale (mais des MACE oui)
De plus la dose utilisée dans les études est 0,5 mg DIE (pas 0,6 mg)
Nomme 3 critères d’exlusion importants des études considérant la colchicine chez le patients coronariens
IC avec FE < 35% (ou NYHA III/IV)
Atteinte rénale significative (DFGe < 50 ml/min)
Atteinte valvulaire significative
Qu’est-ce que le Myinfla
Colchicine 0,5 mg à libération contrôlée (NON remboursée par la RAMQ), qui a l’indication de diminuer les événement athérothrombotiques chez les patients adultes qui ont une maladie coronarienne pré-existante
Quelle est la recommandation des lignes directrices quant à la colchicine et décris en pratique ce qu’on fait
Il est raisonnable (faible) d’administrer la colchicine 0,5 mg DIE après un SCA, chez le patient à haut risque cardio-vasculaire OU pour qui
les facteurs de risque ne sont pas bien contrôlés afin de diminuer les MACE
En pratique si on l’utilise on prend souvent la dose de 0,6 mg DIE pour avoir un remboursement
