Pharmacothérapie de l'insuffisance cardiaque Flashcards
Décris le principal mécanisme compensatoire PROTECTEUR chez les patients IC
C’est le système des peptides natriurétiques, la quantité de ces derniers augmentent en IC et cause un vasodilatation (diminution du tonus sympathique) accompagné d’effets protecteurs comme l’augmentation de la diurèse et la diminution de vasopressine et aldostérone
Décris les principaux mécanismes compensatoires NÉFASTES chez les aptients IC
SNS : La diminution de la perfusion rénale stimule le système des catécholamines (pertinent à court terme mais néfaste à long terme). L’effet produit est une augmentation du tonus sympathique
SRAA : La diminution de la perfusion rénale stimule le système SRAA comme si le patient était en hémorragie. L’effet produit est une augmentation du tonus sympathique et une rétention de sel (augmentation aldostérone)
Les mécanismes compensatoires néfastes augmentent ____________________ (2), tandis que les peptides natriurétiques contribuent à les abaisser
Hypertrophie
Fibrose
Décris la classification des patients IC
IC avec FE réduite (ICFEr) : Lorsque la FE est de 40% et moins
IC avec FE légèrement réduite : Lorsque la FE est entre 41-49%
IC avec FE préservée (ICFEp) : Lorsque la FE est de 50% et plus
Qu’est-ce qu’une IC avec FE récupérée
Lorsqu’un patient débute le diagnostique avec une FE diminuée et que cette dernière augmente au-dessus de 40% suite aux traitements
Qu’est-ce qu’une IC chronique et aigue
Chronique : Terme préféré pour représenter la nature persistante et progressive de la maladie
Aigue : Lorsqu’il y a un changement rapide ou progressif des signes et symptômes se soldant par un besoin urgent de traitement (ex : nouveau diagnostique ou décompensation)
Quels sont les objectifs de traitement de l’IC chronique (4)
Augmenter la survie
Diminuer les hospitalisations/visites urgence
Améliorer les symptômes
Rétablir la FE (pour les IC avec FE abaissée)
Le traitement non pharmacologique de l’IC est idem peu importe ___________________
La FE
Nomme et décris les principales mesures non pharmacologiques recommandées chez les patients IC (6)
Pesée matinale : Devrait être effectuée chez tous les patients avec rétention liquidienne ou congestion non facilement contrôlées
Activité physique : Recommandé à faire régulièrement jusqu’à l’effort (pour que ça soit bénéfique), sans pousser trop loin (par exemple n’être plus capable de parler en marchant)
Restriction sodique : Anciennement recommandé de base mais maintenant plus controversé, l’idéal est de simplement éviter les abus de sel aigus (ex : restaurant très salé)
Restriction liquidienne : Recommandé de limiter la consommation de liquides à 2 L par jour maximum (en hôpital peut être 1,5 L)
Consommation d’alcool : Devrait être limitée chez tous les patients (parfois la cause d’IC et peut diminuer la FE)
Immunisation (influenza, pneumocoque, COVID) : Patients IC ne sont pas plus à risque de contracter, mais plus à risque d’avoir des conséquences graves
Décris l’étiologie de l’IC
Ischémique : Représente la majorité des cas (70%)
Non-ischémique : Représente environ 30% des cas et peut être d’origine virale, toxique (chimiothérapie, alcool) ou suite à une tachycardie-myopathie
Décris l’impact des nouvelles thérapies sur la mortalité des patients IC avec FE diminuée
En combinant les 4 piliers de traitement, la mortalité a grandement diminué et est rendue à 11,6% (sur 18 mois)
IMPORTANT : Quelles sont les 4 classes de médicaments représentant les 4 piliers du traitement de l’IC
ARNI (ou IECA/ARA)
Bêta-bloqueurs
Antagonistes des minéralocorticoïdes (MRA)
ISGLT2
IMPORTANT : Décris comment les 4 piliers du traitement de l’IC devraient être introduits
Ils devraient TOUS figurés dans le dossier du patient (SAUF en présence de contre-indication) le plus tôt après le diagnostique. On vise à les titrer à DOSE CIBLE d’ici 3-6 mois, en favorisant un seul changement à la fois
Tous les 4 piliers du traitement standard de l’IC ont montré une baisse _____________________
De la mortalité dans les études
Est-ce que l’hospitalisation pour un IC est un bon moment pour optimiser les 4 piliers de traitement
Dans la majorité des cas oui, la seul exception est qu’on évite d’optimiser les bêta-bloqueurs en surcharge, car ils peuvent favoriser la décompensation
Décris l’objectif des diurétiques dans le traitement de l’IC
Diminuer les signes et symptômes de la surcharge (au niveau périphérique et pulmonaire) SANS avoir d’effet sur la mortalité
On devrait toujours utiliser la dose ______________________ de diurétique
La plus faible possible (certains patients en ont pas)
Nomme et décris le principal diurétique utilisé en IC
Le furosémide est le plus puissant, vu sa durée d’action (6h) peut se donner en PRN dans certaines situations. Sa forme IV permet de contrer les résistances principalement chez les insuffisants rénaux
Décris la relation entre la dose PO et IV de furosémide
La dose IV est deux fois plus puissante (ex : 20 mg IV est égal à 40 mg PO)
Nomme deux autres diurétiques outres le furosémide et décris quand ils sont utilisés
Hydrochlorothiazide : Moins puissant, mais utilisé en combinaison avec le furosémide surtout lors de résistance
Metolazone : Puissant et utilisé en combinaison avec furosémide lors de résistance (souvent pas à chaque jour)
Nomme des signes de surcharge justifiant une augmentation de dose des diurétiques (5)
Augmentation du poids
Présence de dyspnée (incluant nocturne)
Râles/crépitants pulmonaires
Jugulaires distendues
Dormir avec plus d’oreiller (ex : à cause d’OMI)
Nomme des signes de déshydratation justifiant une diminution de dose des diurétiques
Augmentation du rapport urée/créatinine
Présence d’étourdissements
Diminution de la tension artérielle
Décris le mécanisme d’action de chaque molécule dans l’Entresto (ARNI)
Sacubitril : Inhibiteur de la néprilysine, donc empêche la dégradation des peptides natriurétiques en fragments inactifs
Valsartan : ARA, donc diminue les effets du SRAA
Pourquoi l’Entresto est commercialisé avec un ARA plutôt qu’un IECA
Il existe un risque théorique d’angioèdeme en combinant un inhibiteur de la néprilysine et un IECA à cause d’une accumulation de bradykinine.
C’est aussi la raison pourquoi il faut faire un wash-out de l’IECA avant de débuter l’Entresto (environ 36-48h)
Décris l’effet de l’Entresto sur la mortalité
Réduction de 16% de la mortalité de toute cause
Décris les suivis à effectuer avec l’Entresto
Ce sont les même qu’avec les IECA ou les ARA (créatinine, potassium), il faut seulement être plus vigilant sur la tension artérielle, car elle est souvent abaissée davantage
L’Entresto n’est pas étudié avec une fonction rénale à ______________
30 ml/min
Nomme les 3 bêta-bloqueurs indiqués en IC et leur dose cible
Bisoprolol : 10 mg DIE
Métoprolol : 100 mg BID
Carvédilol : 25 mg BID (parfois 50 mg BID)
Quel bêta-bloqueur indiqué en IC n’est pas cardiosélectif
Carvédilol (donc attention bronchospasme)
Nomme une situation particulière dans laquelle le carvédilol pourrait avoir un avantage
Chez les consommateurs de cocaine, l’activité alpha-bloquante permet de l’administrer sans contre-indication
Décris la titration des bêta-bloqueurs
On doit commencer avec une faible dose au départ et titrer lentement (aux 2-4 semaines)
Nomme les avantages de bloquer l’aldostérone grace aux MRA (3)
Diminue l’odème (diminution rétention sodique)
Facilite excrétion de potassium et magnésium (diminue arythmies)
Diminue les fibroses vasculaires et myocardiques
Quel est le principal paramètre à surveiller avec les MRA
La kaliémie est à surveiller, un traitement ne devrait pas être initié si elle est supérieure à 5,0 mmol/L
Est-ce que tous les ISGLT2 sont indiqués en IC
Non, le canagliflozin n’a pas été étudié et donc n’est pas un premier choix (parfois laissé si patient déjà sous cet agent car diabétique)
L’avantage des ISGLT2 sur la mortalité cardiovasculaire et la diminution des hospitalisations est idem peu importe si le patient _____________________
Fait du diabète
Décris l’impact des ISGLT2 sur la tension artérielle
L’effet est très mineur (environ 1,3 mmHg), mais peut être à considérer chez un patient avec une tension artérielle base avant l’initiation. Il faut faire preuve de prudence à partir de 95 mmHg
Décris l’impact des ISGLT2 sur la dose de diurétique utilisée en IC
Dans la majorité des études, les patients finissent avec la même dose de diurétique, donc l’effet ne semble pas majeur, c’est toutefois à considérer surtout chez les patients diabétiques
Décris l’impact rénal des ISGLT2 chez les patients IC
Ils protègent le rein à long terme, observable avec une augmentation transitoire de la créatinine (30% tolérable)
Les ISGLT2 diminuent le risque de __________________ et donc peuvent faire perdre un peu de poids aussi
Diabète de type 2
Nomme deux contre-indications importantes des ISGLT2
Ischémie critique des membres inférieure : Risque d’amputation présent (ATCD d’amputation : à discuter avec le patient)
Diabète de type 1 : Risque d’acidocétose euglycémique
Parmi les médicaments couramment retrouvés en IC, lesquels sont à cesser lors de journée de maladie
ISGLT2
MRA
Diurétiques
ARNI (ou IECA/ARA)
Digoxine
L’ivabradine a montré du succès afin de diminuer ____________________ pas pour ____________________
Diminue les hospitalisations
N’a pas d’influence sur la mortalité
Quand utilise-t-on l’ivabradine en IC
Il est indiqué lorsque la fréquence cardiaque est supérieure à 70 (77 pour être couvert) APRÈS que le bêta-bloqueur soit titré à dose maximale
Décris le principal avantage de l’ivabradine
Il est très bien toléré, ayant aucun effet sur la tension, l’inotropisme et la créatinine
Décris l’utilité du vericiguat en IC
Très peu utilisé mais peut être recommandé pour diminuer les hospitalisations (aucun effet sur la mortalité) chez les IC avec décompensations réfractaires
Décris la place de l’association hydralazine et nitrates dans le traitement de l’IC
- Solution de remplacement pour les patients qui ont une intolérance ou une contre-indication aux ARNI (ou IECA/ARA
- Pour les patients AFRO-AMÉRICAINS en ajout au traitement standard afin de réduire la mortalité et les hospitalisations, en plus d’améliorer la qualité de vie lors de dysfonction systolique
Pourquoi l’ajout de la thérapie hydralazine et nitrates est pertinente seulement chez les afro-américains
Ils ont un SRAA légèrement différents (moins actif) et donc les ARNI (ou IECA/ARA) sont moins efficaces
Décris la place de la digoxine dans le traitement de l’IC
C’est rendu très limité et est seulement utilisée en dernière intention, principalement chez des patients FA
Décris le suivi de la FE une fois les 4 piliers du traitement de l’IC titrés
On devrait faire un suivi de la FE 3 mois après l’atteinte des doses cibles de tous les agents afin de faire une évaluation du risque de mort subite cardiaque
Quel est l’objectif de l’évaluation du risque de mort subite cardiaque chez les patients IC
D’estimer les risques et bénéfices de l’implantation d’un ICD (défibrillateur) ou CRT (resynchronisateur)
Avant d’instaurer un ICD ou un CRT on devrait envisager minimalement ______________________ (2)
De substituer pour un ARNI (si pas déjà fait)
D’ajouter l’ivabradine
Quelle est la différence entre un ICD et un CRT
L’ICD n’a aucune influence sur le rythme sinusal et n’améliore pas la fonction du coeur (aide seulement à ramener le patient en cas d’arythmie)
Quels 3 critères doivent être présents pour diagnostiquer une IC avec FE préservée
Présence de signes et symptômes d’IC
Avoir une FE supérieure ou égale à 50%
Évidence objective d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle
Les études des traitements en IC se font maintenant avec les patients dont on a objectivé une hausse ____________________
Des peptides natriurétiques
Décris la physiopathologie de l’IC avec FE préservée
La physiopathologie est très hétérogène et associée à différents phénotypes et comorbidités
Décris la prise en charge générale de l’IC avec FE préservée
On utilise les même 4 piliers de traitement que pour l’IC avec FE diminuée même si l’efficacité est moindre (proportionnel avec la FE du patient)
Quelle classe parmi les 4 piliers perd le moins d’effiacité avec une FE préservée
ISGLT2
Décris la place des diurétiques dans le traitement de l’IC avec FE préservée
Ils sont plus utilisés étant donné l’efficacité moindre des autres traitements
Décris la première étape de la prise en charge de l’IC aigue
Il faut donner une dose de charge de diurétique, elle calculée selon la dose habituelle du patient (ex : 20 mg PO ; on donne 20 mg IV. Si le patient ne prend pas de diurétique, la dose est donnée en fonction de la fonction rénale
Décris la deuxième étape de la prise en charge de l’IC aigue
On vise une perte de poids de 1kg par jour, si elle est supérieure on va diminuer la dose de diurétique et vice versa
