Alimentation et santé rénale Flashcards
Décris la prévalence de l’insuffisance rénale au Québec
Environ 1 patient sur 10 est en insuffisance rénale (tout stade inclut) et on remarque une augmentation de 60% des cas depuis 10 ans (notamment à cause de l’obésité et du diabète)
Afin de prévenir les complications et ralentir la progression de l’insuffisance rénale, les changements alimentaires doivent ___________________
Se faire dès les premiers stades de l’insuffisance rénale (c’est même une première ligne avant la médication)
L’intervention nutritionnelle est à la base de presque tous les ______________________
Désordres métaboliques
Quels sont les principaux objectifs de la prise en charge précoce de l’insuffisance rénale via le suivi nutritionnel (4)
Ralentir la progression de l’IRC
Prévenir et contrôler les complications métaboliques de l’IRC
Minimiser les effets toxiques de l’urémie
Maintenir un état nutritionnel optimal
Nomme les principaux ions à surveiller en lien avec l’alimentation chez les insuffisants rénaux
Sodium
Potassium
Phosphore
Calcium
Décris la recommandation de KDIGO 2024 quant à la prise en charge générale de l’alimentation en insuffisance rénale
Ils recommandent une diète riches en végétaux par rapport aux produits animaliers et transformés.
Ils recommandent aussi de faire appel à des diététistes rénales pour éduquer les personnes atteintes d’IRC (mais ressources faibles au Québec)
IMPORTANT : Quelles sont les 3 interventions prioritaires quant aux modifications nutritionnels chez un patient en insuffisance rénale
Restriction en sodium (pierre angulaire de la prise en charge)
Réduction progressive des apports protéiques
Traitement des désordres métaboliques
Décris l’apport quotidien recommandé de sodium chez les patients en insuffisance rénale
C’est le même apport visé que la population générale, soit de 2,3g par jour (ou 100 mmol), KDIGO 2024 recommande par contre un apport inférieur à 2,0g (ou 90 mmol)
Pourquoi il est important chez les insuffisants rénaux de réduire leur consommation de sodium
Plus la fonction rénale se dégrade, plus le patient est sensible aux effets néfastes du sel
Nomme des avantages à réduire la consommation de sel (4)
Réduit de l’hypertension artérielle
Améliore l’effet protecteur des IECA/ARA
Limite la rétention hydrosodée et prise de poids (oedème)
Aide à réduire la protéinurie
Décris l’effet de la réduction de sodium sur l’hypertension artérielle
On remarque des effets bénéfiques SUPPLÉMENTAIRES aux médicaments sur la réduction de la tension artérielle, ceci nécessite donc souvent une réduction des doses pour éviter l’hypotension (assez rapide en 1 semaine)
Est-ce que les Québécois respectent l’apport de sodium quotidien recommandé
Non la consommation est en moyenne de 3g par jour comparé à 2,3g par jour
Pour ordre de grandeur, 2,3 g de sodium correspond à une _____________________ et un sachet de sel correspond à ___________ de sodium
Cuillère à thé : 2,3g
Sachet de sel : 0,3g
Décris l’impact de la salière dans la consommation quotidienne de sodium
Représente environ seulement 10% de l’apport quotidien mais important à réduire pour désensibiliser les papilles gustatives au sel et retrouver les vrais saveurs (peut prendre 6-8 semaines)
______% du sodium consommé quotidiennement correspond à du sel caché
80%
Quand peut-on considérer un aliment faible en sodium
Un aliment est « faible en sodium » s’il contient moins de 140 mg par portion (moins de 6%), les aliments avec indication réduit en sel ne respectent pas nécessairement cette condition
Décris l’importance de la liste d’ingrédients en considérant la restriction en sodium
On devrait toujours tenter de rechercher des listes d’ingrédients simples, courtes, avec des ingrédients naturels et connus (limite additifs et édulcorants)
Nomme certains assaisonnements sans sodium à éviter chez les insuffisantes rénaux et explique pourquoi
Ces patients devraient éviter les sels contenant du chlorure de potassium (ex : herbamare), car la quantité d’additifs potassiques peut causer une hyperkaliémie chez ces patients
Décris le meilleur moyen afin de suivre les apports quotidiens de sodium
On fait une natriurèse sur une collecte urinaire de 24h car à l’équilibre, la quantité ingérée sera la même à la quantité excrétée
Décris l’apport quotidien recommandé de protéines selon KDIGO
Ils recommandent un apport similaire à la population générale, soit 0,6 à 0,8 g/kg.
Pourquoi les diabétiques devraient viser l’intervalle supérieure de l’apport quotidien recommandé protéique
Parce qu’un apport protéique suffisant est nécessaire afin d’avoir un bon contrôle de la glycémie
Est-ce que la population d’Amérique du Nord respecte l’apport quotidien recommandé de protéines
Non, en général on consomme beaucoup trop de protéine (1,2 à 1,5 g/kg)
Nomme des bénéfices de la restriction protéique, présent en IRC mais aussi chez la population générale (14)
Diminue l’hyperfiltration glomérulaire
Diminue la protéinurie
Diminue l’acide urique et des toxines (aide à prévenir la goutte)
Limite les excès de potassium
Limite les désordres de l’axe phosphocalcique
Améliore la pression artérielle (diminue l’apport en sodium)
Améliore et prévient l’acidose
Améliore le bilan lipidique
Prévention des lithiases (diminution calciurie)
Diminution inflammation rénale (leptine, TNF-α, IL-6)
Diminution fibrose tubulaire (TGF-β, collagène expression)
Diminution calcifications vasculaires
Diminution de l’oxydation des acides aminés
Augmente la sensibilité à l’insuline
La restriction protéique peut augmenter le délai avant la __________________, ce qui est particulièrement chez les IRC
Dialyse
En quoi un apport protéique élevé peut mener à l’insuffisance rénale dans la population générale
Plusieurs années avec des apports élevés peuvent causer de l’hyperfiltration glomérulaire, ce qui correspond aux premiers stades de l’insuffisance rénale
Nomme des stratégies afin de restreindre l’apport protéique (6)
Réduire les portions de viande, volaille et poisson
Préférer les mets composés sur les pièces de viandes entières
Éviter de dédoubler les protéines dans un même repas
Éviter d’avoir deux repas de viande par jour (ex : utiliser tofu)
Éviter les noix et le fromage en collation (sauf si remplace repas)
Faire attention aux produits laitiers (2 portions suffisant)
Décris le meilleur moyen afin de suivre les apports quotidiens de protéine
On se fie principalement à l’urée. L’urée sérique élevée est un indicateur non précis d’un excès protéique (si la créatinine est inchangée)
L’urée urinaire prise sur 24h est plus utilisée pour calculer les réels apports. Les apports sont calculés avec la formule de Maroni qui tient en compte de l’âge, du sexe, du poids, de la taille et de la protéinurie
Décris l’impact d’une restriction protéique sur l’équilibre énergétique
On estime que 1 g de protéines est égal à 4 kcal, donc on se retrouve à diminuer l’apport calorique. Ceci est idéal en perte de poids, par contre si non souhaitable on devrait substituer par glucides complexes ou de bons gras.
De plus, le patient doit conserver un apport énergétique suffisant même en restriction protéique
Décris l’impact de la perte de néphrons et donc de la baisse du DFGE sur l’axe phospho-calcique
Rétention de phosphore : Hyperphosphorémie ce qui augmente la quantité de PTH, qui elle vient compenser l’augmenation de phosphore
Diminution de la synthèse de vitamine D active : Augmente la quantité de PTH directement ET indirectement. En effet, diminue l’absorption de calcium (hypocalcémie), ce qui mène à stimuler la PTH
Indique les différences quant aux paramètres figurant dans l’axe phospho-calcique dans une insuffisance modérée (DFGE 30-50) et sévère (DFGE inférieur à 30)
DFGE 30-50 : Le phosphore et le calcium sont à des concentrations normales, mais on note une légère augmentation de la PTH (débalancement de l’axe sans impact sur les ions)
DFGE inférieur à 30 : On note une hyperphosphorémie et une hypocalcémie en plus d’une augmentation plus importante de PTH
Décris l’apport quotidien recommandé de calcium et quelle intervalle de calcémie normale devrait-on viser dans un contexte d’insuffisance rénale
Il est recommandé un apport quotidien de 800 à 1000 mg de calcium élémentaire (incluant suppléments), ce qui équivaut à une calcémie de 2,15 à 2,55 mmol/L
Décris la prise en charge de l’hypocalcémie et de l’hypercalcémie dans un contexte d’insuffisance rénale
Hypocalcémie : L’ajout de suppléments devrait se faire après l’évaluation de certains paramètres. On devrait corriger pour l’albumine, vérifier le statut en vitamine D, doser le calcium ionisé (forme active) et vérifier les apports alimentaires
Hypercalcémie : On devrait d’abord cesser les suppléments ou chélateurs calciques en plus des suppléments de vitamine D. Si persiste investiguer d’autres causes
Selon les recommandations de KDIGO, on devrait toléré une hypocalcémie ____________________ pour ____________________
Légère et asymptomatique pour éviter charge calcique chez l’adulte
Pourquoi les suppléments de calcium sont de plus en plus controversés en insuffisance rénale
L’incidence de calcifications vasculaires (principalement médiales) semble augmenter avec les suppléments, cet effet est potentialiser chez les IRC.
De plus, la calcémie ne reflète pas le pool calcique total et c’est souvent à ce paramètre qu’on se fie pour les suppléments
Décris la proportion de phosphore dans les différentes parties du corps
La majorité (85%) se trouve dans les os et les dents (15%), tandis que moins de 1% du phosphore est dans le sang (taux sanguin normal est de 0.87 à 1.49 mmol/L)
Décris l’apport quotidien recommandé de phosphore comparé aux apports moyens des Canadiens
Les besoins quotidiens en phosphore sont 700 mg mais la population générale consomme 1200-1500 mg par jour (ce qui ne tient pas compte des additifs phosphatés)
Un excès de phosphore est associé à des ____________________ (2)
Dommages vasculaires
MCV
Selon KDIGO, il est recommandé d’ajuster l’apport quotidien de phosphore selon __________________ et il est raisonnable de tenir compte de la ________________ des aliments contenant du phosphore
Phosphate sérique normal
Biodisponibilité
Selon les différentes sources de phosphore, indique la biodisponibilité
Animale : Taux d’absorption moyen (40-60%)
Végétale : Très faible biodisponibilité (10-30%)
Additifs : Facilement hydrolysés donc élevée (90-100%)
Pourquoi le phosphore de source végétale est si peu absorbé
Le phosphore végétal est surtout sous forme d’acide phytique ou phytate et l’humain ne possède pas la phytase, l’enzyme
digestive nécessaire pour séparer le phosphore de la molécule de phytate
Pourquoi une consommation accrue d’additifs de phosphore est inquiétante (4)
Augmente phosphaturie
Augmente toxicité rénale
Augmente les lithiases
Augmente les calcifications vasculaires
Décris la relation entre l’apport protéique et le phosphore
Les aliments riches en protéines sont habituellement riches en phosphore, on estime que pour 1 g de protéine, on retrouve 13 à 15 mg de phosphore
Décris les principales sources de phosphore animal
Principalement dans les viandes (un peu moins dans la volaille), dans les poissons gras (un peu moins dans le poisson blanc) et dans les fromages. On estime que le phosphore animal représente 50% de l’apport quotidien
Décris l’importance du phosphore dans les fromages
C’est habituellement une source importante de phosphore, mais les fromages allégés en gras ou en sodium sont encore plus riches en phosphore que les réguliers (présence d’additifs)
Décris les principales sources de phosphore végéal
Très peu dans les fruits et légumes, mais beaucoup dans les noix, graines, légumineuses, grains entiers et cacao
Décris le phosphore présent dans les addifits
C’est du phosphate inorganique omniprésent dans l’industrie et les aliments transformés qui est non liés aux protéines. Il présente un Impact majeur sur la phosphatémie et phosphaturie et a plusieurs effets néfastes
Nomme des exemples d’affitifs phosphatés
Phosphate de sodium, phosphate de potassium
Hexamétaphosphate
Acide phosphorique
Phosphate tricalcique
Pyrophosphate acide de sodium
Phosphate d’aluminium
Nomme des sources d’additfs phosphatés
Charcuteries
Repas congelés
Fromages transformés, en tranches, à tartiner
Viandes et volailles assaisonnées, texturisées, panées
Boissons gazeuses (surtout brunes), certaines eaux et thé glacés
Poissons et crevettes surgelées
Mélanges à gâteaux et pâtisseries du commerce
Certaines céréales à déjeuner
Décris l’impact des additifs phosphatés dans le milieu de la restauration
Il y a souvent plus d’un additif et surtout en restauration rapide. La liste d’ingrédients étant peu accessible c’est difficile de choisir pour le consommateur, surtout étant donné la présence d’aliments pièges
Décris les obligations d’étiquetage quant au phosphore
Les additifs phosphatés doivent faire partie de la liste d’ingrédients, toutefois le phosphore n’est pas obligatoire sur le tableau de valeur nutritive. S’il est inscrit, il sera en % et c’est basé sur apport de 1000 mg par jour (puis ne prend compte du taux d’absorption)
Que peut-on ajouter comme traitement si la restriction alimentaire de phosphore est insuffisante
On peut utiliser des chélateurs de phosphores, à prendre en mangeant (aux repas les plus riches en phosphore) :
- Chélateurs calciques (comprimés de calcium) : Dose selon les apports alimentaires en calcium (max 1000 mg total) et à limiter pour éviter les calcifications vasculaires
- Chélateurs non calciques : En présence de calcifications objectivées, charge calcique trop élevée, hypercalcémie ou intolérance au calcium ils sont à privilégier (ex : Velphoro)
Nomme deux causes fréquentes d’hyperphosphorémie qui sont non liées aux apports quotidien de phosphore
Suppléments de vitamine D (phosphore davantage absorbé)
Phosphore caché dans certains médicaments
Nomme des exemples de médicaments contenant du phosphore (4)
Lisinopril
Paroxétine
Ranitidine
Amlodipine
Quelles valeurs de vitamine D devraient-on viser en IRC
75 à 125 nmol/L
En IRC, il y a souvent diminution de _________________ de la vitamine D
Activation rénale
Décris la supplémentation en vitamine D chez les insuffisants rénaux
Souvent 2 types de suppléments sont requis, la vitamine D3 pour traiter la déficience et la vitamine D active pour calmer la PTH et améliorer l’absorption du calcium (taux sérique de 25-OH doit être surveillé pour éviter l’hypercalcémie et l’hyperphosphatémie)
Est-ce que les patients en insuffisance rénale devraient restreindre leur quantité de potassium
Une alimentation riche en potassium est plutôt souhaitable notamment à causes des effets bénéfiques sur la pression artérielle. Il ne devrait donc avoir aucune restriction SAUF en présence d’hyperkaliémie réelle en lien avec un apport excessif
Décris la kaliémie visée en IRC
Les valeurs sériques normales sont de 3,5 à 5,5 mmol/L. Une variation de 0,24 à 0,73 mmol/l des valeurs de potassium sur une période de 24h est normale (ex : plus élevée en post-prandiale et le midi)
Les dangers de l’hyperkaliémie en IRC sont surtout importants si ____________________
Présence de variations subites et majeures du taux
KDIGO ne suggère pas une quantité de potassium à respecter chez les IRC mais mentionne tout de même de limiter les aliments ____________________
Riches en potassium hautement biodisponible (pour limiter l’effet sur la kaliémie)
Le potassium est un nutriment naturellement retrouvé dans _____________________
Tous les groupes alimentaires
Nomme des bénéfices supplémentaires du potassium lorsqu’il est de source végétale (4)
Plus faibles en sodium (faible ratio Na : K)
Riches avec d’autres nutriments bénéfiques (ex : fibres)
Source importante d’alcalins (citrate, bicarbonate)
Taux d’absorption du potassium plus faible
Selon les différentes sources de potassium, décris la quantité qui est absorbée
De végétaux non transformés : Environ 60%
De végétaux transformés ET animal : Jusqu’ à 90%
Pourquoi le potassium de source végétale non transformée est plus faiblement absorbée
Le potassium végétal est principalement intracellulaire et les parois des cellules végétales sont plus difficiles à briser
Nomme les principales causes d’hyperkaliémie en IRC (8)
ACIDOSE MÉTABOLIQUE
Diminution de l’excrétion urinaire
Médicaments (ex : IECA, ARA, diurétiques épargneurs K)
Déshydratation
Hypo-aldostéronisme
Hyperglycémie
Hypercatabolisme
Constipation
Décris les obligations d’étiquetage quant au potassium
La teneur en potassium est maintenant obligatoire dans la nouvelle
version du tableau de valeur nutritive. Par contre, elle ne tient pas en compte de la biodisponibilité donc difficile à interpreter par le patient
Quelles sont les options de traitement possibles en hyperkaliémie chez les IRC
En hyperkaliémie persistante, on peut ajouter un chélateur de
potassium. Faire attention, car le Kayexalate et le Lokelma contiennent beaucoup de sodium, alors que le Resonium et le Veltassa sont à base de calcium
Décris ce qu’est la charge acide et pourquoi elle est importante même chez la population générale
La charge acide de l’alimentation représente la balance entre l’apport
en aliments « acidifiants » (de source animale) et l’apport en
aliments « alcalinisants » (de source végétale).
Ceci est important, car une alimentation acidifiante est associée à un risque accru de développer une IRC
Quel test diagnostique est le plus utilisé pour diagnostiquer l’acidose métabolique
Bicarbonates sanguins (HCO3-) ou CO2 total < 22mmol/L
Nomme des conséquences de l’acidose (10)
Accélération de la perte de la fonction rénale
Catabolisme musculaire (diminution albumine)
Résorption osseuse et fractures
Hyperkaliémie secondaire
Diminution de la synthèse de vitamine D active
Inflammation et stress oxydatif
Calciurie et risque de lithiases
Résistance à l’insuline
Troubles cognitifs
Augmentation des évènements cardiovasculaires
Décris les recommandations de KDIGO quant au traitement de l’acidose métabolique
Il est recommandé d’envisager un traitement pharmacologique avec ou sans intervention alimentaire pour prévenir l’acidose ayant des implications cliniques potentielles (ex : bicarbonate <18 mmol/l chez l’adulte).
On veut tout de même maintenir le taux sérique de bicarbonates à 24-26 mmol/L en utilisant notamment des suppléments de bicarbonates et de citrates
L’augmentation des fruits et légumes dans l’alimentatio est aussi
efficace que le bicarbonate de sodium (NaHCO3) pour traiter l’acidose, nomme des bénéfices supplémentaires de ce changement (5)
Moins de rétention hydrosodée
Moins d’augmentation de la kaliémie
Meilleur contrôle de la pression (diminution des anti-HTA)
Meilleur profil lipidique (diminution LDL et Lp(a))
Augmentation vitamine K1 (moins de calcifications artérielles)
Mis à part l’introduction de fruit et légumes et du bicarbonate de sodium, nomme des interventions nutritionnelles afin de traiter l’acidose métabolique (4)
Réduire les apports protéiques (surtout animales)
Limiter les boissons gazeuses, le café et l’alcool
Limiter les aliments transformés
Utiliser des eaux minérales riches en HCO3 et faibles en Na
Pourquoi est-il intéressant d’utiliser des eaux minérales riches en HCO3
Les sources alimentaires de bicarbonates sont très rares
Décris la recommandation de KDIGO quant au dépistage de la dénutrition
On devrait dépister deux fois par an la malnutrition chez les personnes atteintes d’IRC, âgées de 65 ans et plus ou présentant des symptômes tels qu’une perte de poids involontaire, une fragilité ou un manque d’appétit, à l’aide d’un outil d’évaluation validé pour la malnutrition
Nomme 3 marqueurs peu précis mais utilisés pour déterminer la présence de dénutrition
Albumine
Préalbumine
Poids
Le suivi évolutif de la dénutrition permet de suivre la tendance des _________________ et devrait se faire avec des valeurs normales ___________________ pour chaque patient
Labos
Individualisées
Nomme un bon indicateur du risque nutritionnel
Force de préhension
Pourquoi l’augmentation de l’apport protéique n’est pas toujours la meilleure solution en dénutrition
La surcharge en protéines au-delà des besoins n’améliore pas la synthèse protéique, donc avant d’augmenter les protéines il faut s’assurer que les besoins énergétiques sont comblés
Nomme 4 désavantages de la surcharge protéique chez les patients dénutris
Accumulation de déchets azotés (urémie)
Exacerbation de l’anorexie
Acidose métabolique
Inflammation (secondaire aux toxines urémiques)
Décris la place des suppléments nutritifs chez les patients IRC
La plupart des suppléments nutritifs oraux ne sont pas adaptés, car ils contiennent trop de protéines, phosphore, potassium et sodium
Par contre le Suplena est adapté pour cette clientèle (SAUF les patients en dialyse)
Décris la place des multivitamines chez les patients IRC
Les patients en IRC avancé peuvent avoir une déficience en vitamines du groupe B, mais plusieurs éléments non désirés sont présents dans les multivitamines.
Certaines multivitamines rénales à favoriser sont souvent prescrites à partir du stade 4 d’IRC (ex : Replavite, Renatvite, Diamine, Jamplavite)
Les Centrum devraient être ___________________ en IRC, tandis que les Vitalux devraient _____________________
Évitées
Se prendre DIE à la place de BID
Décris les besoins protéiques et caloriques en dialyse
Besoins protéiques : Chez les métaboliquement stables, on recommande de prescrire une diète procurant 1,0-1,2 g/kg par jour pour maintenir un état nutritionnel normal
Besoins caloriques : On vise 30-35 kcal/kg, ajusté selon l’âge et le niveau d’activité physique
Dans un contexte de dialyse, indique s’il faut faire une restriction sodique, phosphorique et potassique
Sodique : À poursuivre (limiter gain de poids)
Phosphorique : À poursuivre (même les chélateurs si insuffisant)
Potassique : À voir selon les laboratoires
Décris la prévalence de la dénutrition en insuffisance rénale
Prévalence élevée de dénutrition en dialyse (ad 50%), notamment à cause du syndrome de malnutrition-inflammation-athérosclérose, ce qui cause un taux de mortalité accru et une faible qualité de vie
