Pharmacothérapie de l'AVC ischémique Flashcards
L’AVC ischémique représente ________% des AVC et peut causer des dommages __________________
85-90%
Neurologiques permanents
Décris qu’est-ce qu’une ischémie cérébrale transitoire (ICT)
Épisode bref de dysfonction neuronale avec des symptômes de moins d’une heure sans infarctus à l’imagerie
IMPORTANT : La prévention secondaire de l’ICT est ______________
IDEM à celle de l’AVC
Décris la prévalence et les coûts de l’AVC
Environ 20 000 AVC par année au Québec et représente la 5e cause de décès au Canada
On estime que l’AVC coûte environ 3,6 milliards par année (au Canada)
Nomme les principaux signes et symptômes d’un AVC
Cécité mono-oculaire (amaurose) / Diplopie
Hémiparésie / Ataxie / Faiblesse
Aphasie / Dysarthrie / Dysphagie
Céphalée / Vertige (étourdissements) / Confusion
Nomme et décris les deux principaux types d’aphasie observables en AVC
Compréhension : Patient peut s’exprimer, mais a de la difficulté à comprendre ce qu’il se fait dire (donc réponses incohérentes)
Expression : Patient comprend très bien, mais ne réussit pas à s’exprimer comme il le voudrait
Qu’est-ce que l’échelle de Cincinnati
Échelle utilisée en pré-hospitalier qui comprend 3 observations :
- Affaissement du visage (ex : faire un sourire)
- Déviation d’un bras (ex : mettre les bras dans l’air)
- Trouble d’élocution (ex : demander de répéter une phrase)
En présence d’un élément le patient présente un possible AVC
Décris la différence entre un AVC ischémique de type athérosclérotique ou lacunaire
Athérosclérotique : Maladie des gros vaisseaux, par exemple une sténose carotidienne ou intracrânienne
Lacunaire : Maladie des petits vaisseaux, par exemple un infarctus de vaisseaux cérébraux de petit calibre
Décris l’AVC ischémique de cause cardio-embolique et la prise en charge pour trouver l’origine
En présence d’un AVC cardio-embolique, on suspecte la majorité du temps une FA (50%) mais on fait une échographie et une analyse du rythme sur plusieurs jours (pas seulement ECG)
D’autres causes peuvent être une maladie coronarienne, valvulopathie (ex : mécanique), thrombus d’origine ventriculaire ou endocardite
Qu’est-ce qu’un AVC cryptogénique
C’est souvent un AVC embolique d’origine indéterminé (ESUS) donc on ne sait pas la région dont provient l’embolie
Nomme des causes rares d’un AVC (5)
États hypercoagulables
Vasculite
Vasospasme
Abus de drogue
Dissection artérielle
Le diagnostic de l’AVC se base surtout sur ____________________ (2)
L’histoire de la symptomatologie et les examens neurologiques (imagerie cérébrale par TDM ou IRM)
Qu’est-ce que la NIHSS
La NIH stroke scale est un questionnaire standardisé qui correspond à un examen neurologique rapide (score de 0 à 42) qui permet d’évaluer entre autres :
- Sévérité de l’AVC et des déficits
- Indication de la zone atteinte
- Pronostic et complications possibles
- Éligibilité des patients à certaines interventions
Décris l’importance de la prévention primaire en AVC
Environ 70% des AVC sont des premiers événements donc il a beaucoup de travail à faire sur le contrôle des habitudes de vie et sur le profil pharmacologique
Nomme des facteurs de risque non modifiables de l’AVC (3)
Âge
Génétique
Histoire familiale
Nomme des facteurs de risque modifiables de l’AVC pour lesquels des interventions sont possibles (8)
Hypertension
Dyslipidémie
Maladies cardiovasculaires
Fibrillation auriculaire
Diabète
Tabagisme
Obésité (et sédentarité)
Sténose carotidienne asymptomatique
Décris l’importance de la prise en charge de l’hypertension en prévention primaire de l’AVC
L’hypertension est un facteur de risque majeur, une baisse significative de la tension peut diminuer jusqu’à 50% l’incidence d’AVC
Décris le traitement de l’hypertension en prévention primaire de l’AVC
En pré-hypertension on vise surtout une modification des habitudes de vie. En réel problème, deux agents seront généralement nécessaire afin d’atteindre la cible
Les agents devraient être choisis surtout en fonction de la diminution de la tension (tension plus importante que la molécule)
Chez tout patient diabétique le contrôle de la glycémie est nécessaire afin de prévenir les AVC primaires, particulièrement chez les types 1 on vise aussi à diminuer les complications microvasculaires telles _____________________ (3)
Rétinopathie
Neuropathie
Néphropathie
Décris les avantages des statines en prévention primaire de l’AVC
Elles offrent une baisse importante des LDL (30 à 55%) en plus d’une réduction du risque d’AVC d’environ 20%
Quelle autre classe d’hypolipémiant affecte l’incidence d’AVC
IPCSK9
On estime une diminution de ________% de la mortalité cardiovasculaire et des infarctus du myocarde à chaque
diminution de 1 mmol de LDL
25%
Après combien de temps de cessation tabagique que le risque d’AVC retourne à base
Il y a une diminution de 50% du risque après 1-2 ans mais le retour de base est seulement après 5 ans
La fibrillation auriculaire est un facteur de risque __________________ de l’AVC, qui augmente le risque d’environ _____________
Indépendant
3-5 fois
Comment est déterminé le traitement de la fibrillation auriculaire
En utiliser le score CHADS (aide à déterminer si anticoagulant ou antiplaquettaire) et le score HAS-BLED
La cardioversion et le contrôle du rythme en fibrillation auriculaire n’ont _________________ de l’AVC
Aucun effet sur l’incidence
Nomme des facteurs de risques de l’AVC dont on peut potentiellement modifiés (moins importants)
Migraine (avec aura)
Utilisation de contraceptifs oraux
Abus d’alcool/drogues
États hypercoagulables (coagulopathies)
Foramen oval perméable
Apnée du sommeil
Néoplasies
Décris le risque associés aux contraceptifs oraux sur l’AVC
C’est un risque global faible, car le risque de thrombose veineuse est plus élevé (thrombose artérielle en AVC)
Par contre, il y a une synergie du risque chez les femmes de plus de 35 ans fumeuses et/ou migraineuses avec aura
Quels sont les principaux aspects du traitement aigu de l’AVC (5)
Traitement de soutien (ex : oxygène)
Thrombolyse/Thrombectomie
Thérapie antiplaquettaire
Gestion de la tension artérielle
Prévention des complications (oedème cérébral / convulsions)
Pourquoi est-il important d’agir rapidement en AVC aigu
Perte de 2 millions de neurones à chaque minute qui passe
Décris les agents utilisés en thrombolyse et la surveillance effectuée en AVC aigu
On utilise principalement la TNK (bolus sur 5 secondes), mais parfois la rtPA (bolus IV suivi d’une perfusion d’une heure). On doit éviter l’administration d’anticoagulants ET d’antiplaquettaires pendant les 24 premières heures post-thrombolyse
Il faut une surveillance serrée pour les premières 24 heures (ex : imagerie de contrôle) en présence d’un médecin expérimenté (à distance possible)
À qui peut-on donner de la thrombolyse dans le contexte d’AVC aigu
On la donne chez les 18 ans et plus présentant un AVC avec déficit neurologique important et en absence d’hémorragie intracrânienne au TDM
On exclu TOUT patient avec un risque de saignement élevé
Nomme des complications possibles de la thrombolyse (4)
Saignement (ex : hémorragie cérébrale)
Ré-occlusion artérielle
Angiœdème
Réaction anaphylactique
À qui peut-on faire une thrombectomie
Cette grande avancée dans le traitement de l’AVC aigu n’est pas utilisée chez tout le monde, principalement en présence d’une occlusion d’un vaisseau de gros calibre
Quels sont les délais à respecter depuis le début des symptômes pour effectuer une thrombolyse ou un thrombectomie
Thrombolyse : Dans les 4,5h
Thrombectomie : Dans les 6h (possible plus selon imagerie)
IMPORTANT : Décris l’efficacité de la thrombolyse et de la thrombectomie
Ces traitements n’ont pas d’effet sur la mortalité et les recurrences mais semblent diminuer les sequelles post-AVC
IMPORTANT : Décris la thérapie antiplaquettaire en traitement aigu de l’AVC
On utilise l’ASA (avec dose de charge) rapidement après l’évènement, car c’est le seul antiplaquettaire étudié en AVC aigu
Cet ajout PRÉVIENT les RÉCURRENCES mais incertain quant à la diminution des séquelles
Explique pourquoi la tension peut augmenter en AVC aigu et pourquoi il est important de la contrôlée
La tension augmente dans les premières heures en réponse à l’hypoxie afin de favoriser la perfusion cérébrale (diminue par elle-même par la suite)
On vise à diminuer la tension en AVC aigu afin de prévenir l’œdème cérébral et diminuer le risque de transformation hémorragique. PAR CONTRE un traitement trop agressif peut diminuer la perfusion cérébrale
Quels sont les cibles et les agents recommandés quant à la gestion de la tension en AVC aigu
On vise moins de 220/120 chez la majorité et moins de 185/110 dans un contexte de thrombolyse
Le premier choix de traitement est le labétalol, par contre pour un patient bradycarde on donne l’hydrlazine (la clonidine n’est plus recommandée)
Quand devrait-on initier un traitement antihypertenseur à long terme post-AVC aigu
Les données sont limitées, par contre un début après 24h serait sécuritaire. En pratique on attend 2-3 jours selon l’évaluation du niveau d’hypertension
Pourquoi est-il important de prendre la glycémie dans un contexte d’AVC aigu
D’abord l’hyperglycémie peut causer des symptômes qui ressemblent à un AVC (exclusion)
Puis une hyperglycémie en présence d’un AVC aigu est signe de mauvais pronostic donc on initie un protocole d’insuline (SC QID) chez ces patients. On cesse après 24-48h de glycémies normales
Quelle type de prophylaxie faut-il instaurer chez un patient hospitalisé pour un AVC
Une prophylaxie thrombo-embolique à débuter dès que possible, car les patients se mobilisent peu et sont à risque de TVP
On favorise l’HNF 5000U SC BID ou l’énoxaparine 40 mg SC DIE (à ajuster selon poids et fonction rénale). En présence de contre-indication on peut faire usage de jambières pneumatiques
Tous les patients ayant subi un AVC devraient recevoir une thérapie anti-thrombotique rapidement et à poursuivre dans le contexte de prévention secondaire, en quoi la cause de l’AVC influence le traitement choisi
Dans un contexte non cardio-embolique, on favorise des antiplaquettaires tandis que dans un contexte cardio-embolique on favorise les anticoagulants
Nomme une exception pour laquelle on utilisera un antiplaquettaire pour traiter un AVC embolique
Pour un AVC embolique d’origine indéterminé (ESUS), pour rembourser un anticoagulant il faut avoir déterminer la cause de l’embolie
Décris les principaux choix d’antiplaquettaires utilisés en AVC
- ASA : C’est le premier choix car c’est bien toléré et peu coûteux, on utilise une dose régulière de 80 mg DIE pour limiter les effets indésirables (avec la même efficacité)
- Clopidogrel : Aussi efficace que l’ASA mais souvent réservé en contre-indication ou allergie à l’ASA. On utilise une dose régulière de 75 mg DIE
- Dipyridamole + ASA : Peu utilisé en pratique, car BID et céphalées fréquentes. Il semblerait que la réduction du risque d’AVC soit plus importante que l’ASA seule (effet vasodilatateur)
Nomme et décris deux désavantages importants du dipyridamole + ASA
La quantité d’ASA est insuffisante pour une protection cardiovasculaire adéquate (50 mg)
Effet vasodilatateur peut causer un vol coronarien chez les patients avec angine instable ou infarctus du myocarde
IMPORTANT : Pourrait-on changer l’ASA pour du clopidogrel si un patient fait un AVC sous ASA
On estime que les deux options ont la même efficacité mais cette pratique est souvent faite car semble logique et peut rassurer le patient (par contre aucune étude pour l’effiacité)
IMPORTANT : Décris la DAPT suite à un AVC
On débute l’ASA (dose de charge 160 mg) et le clopidogrel (dose de charge 300 mg) dans les 12-24h après l’apparition des symptômes, on garde une double thérapie pendant :
- 3 semaines : AVC mineur ou ICT à haut risque
- 3 mois : Sténose intracrânienne importante
Chez quels patients une DAPT n’est pas indiquée
Chez les patients ayant reçus de la thrombolyse (exclus des études)
Peut-on utiliser le ticagrélor comme antiplaquettaire en prévention secondaire de l’AVC
Il est non indiqué en prévention de l’AVC, il y avait une étude qui avait montré une augmentation de l’efficacité en le combinant avec l’ASA mais avec un risque de saignement important, donc n’a pas changé la pratique
Décris la place du rivaroxaban 2,5 mg BID dans la prévention secondaire de l’AVC
Peut se faire lorsque combiné avec ASA mais se rappeler que seulement couvert lorsque MAP aussi présente donc rarement fait en pratique
Qu’est-ce qu’on fait avec l’anticoagulant d’un patient FA se présentant avec un AVC
On le cesse temporairement et le délai de reprise dépend du risque hémorragique et des imageries cérébrales. En attendant, le patient est protégé avec de l’ASA et la prophylaxie thrombo-embolique
IMPORTANT : Pour chaque AOD utilisé en FA indique la dose habituelle et les principaux changements posologiques pouvant être fait
Apixaban : Dose de 5 mg BID, ajustée à 2,5 mg BID en présence de 2 critères parmi 80 ans et plus, poids de 60 kg ou inférieur et créatinine à 133 mcmol/L ou plus
Rivaroxaban : Dose de 20 mg DIE, ajustée à 15 mg DIE en présence d’une clairance inférieure à 50 ml/min
Edoxaban : Dose de 60 mg DIE, ajusté à 30 mg DIE en présence d’une clairance inférieure à 50 ml/min, d’un poids de 60 kg ou inférieur ou d’un inhibiteur de la pgp (sauf amiodarone et vérapamil)
Dabigatran : 150 mg BID, souvent ajustée à 110 mg BID en présence d’une clairance inférieure à 50 ml/min chez les patients de 80 ans et plus, ayant un poids de 50 kg ou inférieur ou ayant un risque hémorragique élevé
Pour chaque AOD indique lorsqu’ils sont contre-indiqués en insuffisance rénale
Apixaban : 25 ml/min (parfois 15 ml/min)
Rivaroxaban : 15 ml/min
Edoxaban : 15 ml/min
Dabigatran : 30 ml/min
Pour chaque AOD, indique les principales interactions à surveiller
Apixaban : Inducteurs ou inhibiteurs du 3A4 et de la pgp
Rivaroxaban : Inducteurs ou inhibiteurs du 3A4 et de la pgp
Edoxaban : Inducteurs ou inhibiteurs de la pgp
Dabigatran : Inducteurs de la pgp
Lorsqu’on utilise la warfarine en FA, on vise un INR de ________________. Il faut faire attention aux interactions, principalement avec le CYP_______ car la warfarine est substrat majeur
Entre 2,0 et 3,0
CYP2C9
Nomme des indications d’anticoagulation dans lesquelles la warfarine sera privilégiée sur les AOD (4)
FA associée à maladie valvulaire (long terme)
Remplacement de valves cardiaques (dépend du type)
Thrombus ventriculaire (au moins 3 mois)
Thrombose veineuse cérébrale (3 à 6 mois)
Auparavant on a favoriser la warfarine sur les AOD pour traiter les coagulopathies, par contre nomme une coagulopathie dont on ne peut pas traiter avec un AOD
Syndrome antiphospholipide (manque d’efficacité)
Peut-on utiliser l’ASA à la place d’un anticoagulant en FA
Seulement chez le patient chez qui l’utilisation d’un anticoagulant serait inappropriée, par exemple un risque trop élevé de saignement. Par contre on ne compense pas avec une DAPT (risque de saignement équivalent)
IMPORTANT : Décris la prise en charge d’un patient hospitalisé pour un AVC mais qui est déjà anticoagulé
On devrait d’abord évaluer l’OBSERVANCE, ensuite les circonstances du patient par exemple si la dose est bien ajustée (ex : fonction rénale) ou si le médicament avait été cessé temporairement (ex : examen)
Ensuite on décide de garder ou changer d’anticoagulant (mais aucune donnée ne priorise l’une ou l’autre des conduites)
Pour les AVC récurrents, la thérapie anti-thrombotique est ____________________
Une zone grise
Décris la prise en charge de l’hypertension dans le contexte de prévention secondaire de l’AVC
Il y a peu d’études comparé à la prévention primaire mais c’est assez similaire, on vise généralement 140/90 et 130/80 chez les patients diabétiques et ceux avec ATCD d’AVC lacunaire
Dans quel contexte permet-on une tension plus élevée en prévention secondaire de l’AVC
En présence d’une sténose artérielle intracrânienne ou extracrânienne (ex : sténose carotidienne) non revascularisée, on vise une tension plus élevée pour éviter l’hypoperfusion (encore plus si symptômes neurologiques présents)
Quels anti-hypertenseurs sont à favoriser en prévention secondaire de l’AVC
On favoriser un IECA (ou ARA) combiné avec un diurétique thiazidique
Pourquoi les IECA (ou ARA) et les diurétiques thiazidiques sont à favoriser en prévention secondaire de l’AVC
On utilise les IECA (ou ARA) pour les effets protecteurs notamment sur la prévention de la maladie cardiovasculaire. L’ajout d’un thiazidique montrait selon certaines études une meilleure protection
Que fait-on avec les patients ayant une tension normale en prévention secondaire de l’AVC
Il y a un bénéfice à diminuer la tension aussi chez les patients avec une tension normale. En pratique on ajoute un anti-hypertenseur selon le patient présente des symptômes d’hypotension
Dans le contexte d’AVC secondaire à la FA, allons-nous ajouter une statine d’emblée
La décision de traiter sera faite selon le risque cardiovasculaire global, en pratique on traite la majorité du temps quand les LDL sont élevés
Quelles sont les cibles à viser en dyslipidémie en prévention secondaire de l’AVC
LDL : Inférieur à 1,8 mmol/L
Non-HDL : Inférieur à 2,4 mmol/L
Apo-B : Inférieur à 0,7 g/L
Que fait-on avec les patients sans traitement hypolipémiants et présentant un LDL inférieur ou limite de 1,8 mmol/L dans le contexte de prévention secondaire de l’AVC
On fait habituellement un dosage de l’Apo-B et/ou de la Lp(a), en pratique on voit souvent une statine instaurée à petite dose
IMPORTANT : Dans quel contexte il n’y a pas de question à se poser sur le bilan lipidique et qu’on doit ajouter un traitement hypolipémiant d’emblée, dans le contexte de prévention secondaire de l’AVC
Présence de sténose intracrânienne ou extracrânienne (ex : sténose carotidienne)
Décris la prise en charge de la sténose carotidienne selon le sexe
Hommes : La chirurgie est indiquée avec une sténose de plus de 70%, entre 50 et 69% c’est du cas par cas, puis ce n’est pas recommandé pour une sténose inférieure à 50%
Femmes : Reste encore controversé mais on fait habituellement la chirurgie comme les hommes soit à partir d’une sténose de plus de 70%
La chirurgie chez ceux ayant une sténose carotidienne devrait se faire __________________ post-évènement
14 jours
Nomme et décris les deux procédures possibles dans un contexte de sténose carotidienne
Endartériectomie : Procédure chirurgicale considérée comme le gold-standard. Le patient doit recevoir ASA post-chirurgie
Tuteur carotidien (non pharmaco-actif) : Procédure endovasculaire en présence d’une contre-indication à l’endartériectomie (chirurgie/radiothérapie cervicale ou re-sténose tardive post-opératoire). Le patient doit recevoir DAPT pendant 1 mois puis ASA seul post-chirurgie
Que fait-on avec les traitements hormonaux post-AVC
On recommande de les cesser, principalement les contraceptifs et l’hormonothérapie de remplacement
Nomme des complications liées à l’hospitalisation et/ou aux séquelles de l’AVC
Œdème cérébral / Convulsions
Infarctus du myocarde
Arythmies
TVP / EP
Dysphagie / Pneumonie aspiration / Malnutrition
Plaies de pression
Infection urinaire
Dépression
Confusion / Chutes
