Immunosuppresseurs et greffe rénale Flashcards
La greffe rénale est une forme de ________________________
Suppléance rénale
Décris prévalence de la greffe rénale au Québec
On estime environ 400 à 450 cas par million avec une incidence de 300 cas au Québec par année
Décris l’impact de la greffe rénale sur la survie
Dans les premiers instants suivant la greffe on note une légère diminution de la survie liée à la chirurgie et le rétablissement, mais par la suite la survie est allongée chez ces patients
En plus d’améliorer la qualité de vie, nomme des avantages de la greffe rénale (4)
Diminution des visites à l’hôpital
Maintien des différents rôles sociaux
Retour à l’emploi
Diminue les coûts pour la société
Quelles sont les deux principaux types de donneurs de rein
Donneurs vivants ayant lien génétique et/ou émotif avec le receveur ou même via donneur altruiste
Donneurs cadavériques par décès neurologique et depuis quelques années par décès cardio-circulatoire
IMPORTANT : Quel type de rein faut-il absolument pour greffer
Il faut un rein HUMAIN, on ne peut pas donner un rein synthétique, animal ou mécanique
Décris la liste d’attente et les délais pour une greffe de rein au Québec
Entre 400 et 500 patients sont en attente d’une greffe rénale au Québec à tout moment, il faut attendre environ 3-4 ans pour une greffe rénale provenant d’un donneur décédé
Ce délai varie considérablement selon le groupe sanguin et le niveau de sensibilisation immunologique
Selon les groupes sanguins indique combien de temps en moyenne les patients attendent pour une greffe rénale
AB : Attendent le moins
B : Jusqu’à 7 ans (plus rare)
A : Environ 1-2 ans
O : Environ 4-5 ans
Qu’est-ce qu’un programme d’échange de greffe
Deux couples de greffe incompatibles qui s’échangent leur rein pour que les receveurs soient compatibles
Pour évaluer la compatibilité d’un rein, on vérifie d’abord ___________________ et ensuite __________________
Groupe ABO
Cross-match pour anticorps anti-HLA
Quels sont les 3 principaux types de rejet avec le délai associé
Hyperaigu : Minutes à heures post-greffe (anticorps préformés)
Aigu : Jours à mois post-greffe, (surtout rejet cellulaire)
Chronique : Mois, années (mécanisme multifactoriel/différent)
Décris les principaux mécanismes immunologiques du rejet
Principalement par la reconnaissance des alloantigènes (principalement système HLA) ce qui active les lymphocytes T (rejet cellulaire) en recrutant les cellules inflammatoires
Cette cascade produit parfois des anticorps anti-donneur via les lymphocytes B (rejet humoral)
Pourquoi dit-on que l’immunosuppression chronique est un travail
de funambule
On est pris entre le risque associé aux immunosuppresseurs à long terme (ex : infections/cancers) et le risque associé au rejet de la greffe (majorité du temps une dysfonction chronique)
Décris la classification des immunosuppresseurs selon la période d’utilisation
Traitement d’induction : Période périopératoire
Traitement d’entretien : Maintenance à long terme
Traitement du rejet aigu : Intensification temporaire
Décris la stratégie générale pharmacologique d’une greffe rénale
D’abord le traitement d’induction inclus généralement des corticostéroïdes à hautes doses, un anti-métabolite et un anti-calcineurine à dose croissante. On ajoute souvent un anticorps temporaire
Ensuite le traitement de maintien inclus des corticostéroïdes à dose minimale (parfois aucune), un anti-métabolite et un anti-calcineurine à dose décroissante
Nomme les deux principaux anticorps utilisés dans le traitement d’induction
Basiliximab (première ligne)
Thymoglobuline (patients à haut risque immunologique)
Décris le mécanisme d’action du basiliximab, sa posologie et sa tolérance
C’est un anticorps chimérique anti-CD25 qui bloque le récepteur à l’IL-2 (non déplétif). Il doit se prendre 1 fois au J0 et une autre fois au J4 à dose de 20 mg
C’est un anticorps qui est très bien toléré
Décris le mécanisme d’action de la thymoglobuline, sa posologie et sa tolérance
C’est une globuline anti-thymocytes qui origine du sérum de lapin, elle fonctionne par déplétion lymphocytaire profonde et prolongée. Elle doit se prendre pendant 3-7 jours à dose de 1-1,5 mg/kg/j
Provenant du lapin, cette molécule est assez mal tolérée
Nomme les principaux effets indésirables de la thymoglobuline
Réactions liées à la perfusion
- Syndrome de relargage des cytokines
- Fièvre, frissons, tremblements, tachycardie
- Céphalées, No/Vo
- Hypotension (ou hypertension)
Toxicité hématologique
- Leucopénie sévère et prolongée
- Anémie / Thrombocytopénie / Neutropénie
Risque infectieux accru
- Infections bactériennes
- Infections virales (CMV, BK virus, EBV)
- Infections fongiques opportunistes
Risque oncologique
- Syndrome lymphoprolifératif post-transplantation (PTLD)
- Cancers cutanés
Réactions allergiques
- Rash cutané, prurit
- Réactions anaphylactoïdes (rares mais graves)
- Maladie sérique
Le traitement sous corticostéroïdes commence _______________ (puis ________), ensuite on effectue un _________________ pour la phase de maintien
IV puis PO
Sevrage (parfois complet)
Décris le mécanisme d’action des corticostéroïdes
Liaison au récepteur cytoplasmique des glucocorticoïdes, ce qui influence la régulation de la transcription génique
L’effet produit est une inhibition de nombreuses cytokines pro-inflammatoires
Quels sont les corticostéroïdes et leur posologie
On utilise la méthylprednisolone IV en phase d’induction et la prednisone PO en phase de maintien
On vise une dose de 300-1000 mg IV pendant les 3 premiers jours pour la phase d’induction puis progressivement on veut se rendre à 0-10 mg/jour PO
Nomme les principaux effets indésirables des corticostéroïdes
Diabète cortico-induit
Ostéoporose
HTA, dyslipidémie. MCAS/MVAS accélérée
Troubles cutanés, musculaires
Troubles neuropsychiatriques
Cataractes
Décris le mécanisme d’action des inhibiteurs de la calcineurine
Liaison aux immunophilines cytoplasmiques (cyclophiline pour la cyclosporine et FK-BP pour le tacrolimus) ce qui cause une inhibition de la calcineurine phosphatase
Cette inhibition bloque la translocation nucléaire du NFAT ce qui inhibe la transcription de l’IL-2 et autres cytokines
IMPORTANT : Nomme un avantage et un désavantage des inhibiteurs de la calcineurine
Avantage : Non myélosuppresseurs
Désavantage : Stimule production TGF-beta donc néphrotoxiques
Décris l’absorption et le métabolisme des inhibiteurs de la calcineurine
L’absorption est variable et incomplète (tacrolimus légèrement supérieur) et les deux agents sont métabolisés par le 3A4 (donc interactions multiples)
L’adaptation de la posologie de la cyclosporine se fait principalement selon ___________________ et celle du tacrolimus peut être influencer par ________________________
Cyclosporine : Concentrations sériques
Tacrolimus : Polymorphisme 3A5
Décris la principale toxicité des inhibiteurs de la calcineurine
Neurotoxicité comme tremblements qui est plus marquée avec le tacrolimus
Nomme les effets indésirables propres à chaque inhibiteur de la calcineurine
Cyclosporine : Hirsutisme et hyperplasie gingivale
Tacrolimus : Diabète post-transplantation et alopécie possible
Parmi les anti-métabolites, on retrouve _____________________, ils ont l’avantage d’être métaboliquement ______________________ et de ne pas avoir de ____________________
Azathioprine et Mycophénolate mofétil (et acide mycophénolique)
Neutre
Toxicité rénale
Pour chaque antimétabolite, décris son mécanisme d’action
Azathioprine : Prodrogue de la 6-mercaptopurine qui cause une inhibition de la synthèse des purines et un blocage de la prolifération lymphocytaire
Mycophénolate : Inhibition sélective de l’IMPDH qui cause un blocage de la synthèse des purines et un blocage de la prolifération lymphocytaire préférentiel sur les lymphocytes T et B
Malgré que l’azathioprine ne se prend seulement ______ par jour, le mycophénolate est __________________ de nos jours
DIE (comparé à BID mycophénolate)
Privilégié (azathioprine reste un deuxième choix)
Nomme une interaction majeure associée à l’azathioprine
Interactions avec allopurinol/febuxostat (inhibiteurs de XO), augmentation significative des concentrations d’azathioprine
Nomme deux effets indésirables du mycophénolate
Effets gastro-intestinaux fréquents
Risque infectieux viral accru
Quelle est la relation entre le mycophénolate mofétil (MMF) et l’acide
mycophénolique (MPA)
Le MMF est une pro-drogue du MPA
Décris l’utilisation du mycophénolate mofétil (MMF) et l’acide
mycophénolique (MPA) en IRC
Il y a glucuronidation hépatique afin de métaboliser ces médicaments mais accumulation du métabolite inactif MPAG en insuffisance rénale
Le MPAG peut être reconverti en MPA via le cycle entéro-hépatique ce qui augmente le risque d’effets indésirables, on recommande donc de réduire la dose :
- DFG 25-50 ml/min : Réduction de 25%
- DFG < 25 ml/min Réduction de 50%
Le suivi des concentrations est plus ou moins utile (comparé par exemple aux inhibiteurs de la calcineurine)
Nomme un inhibiteur de la mTOR parfois utilisé en greffe rénale et décris son mécanisme d’action
Le sirolimus se lie à FKBP-12 (comme tacrolimus) mais aussi inhibe la mTOR. L’effet produit est le blocage de la progression du cycle cellulaire (G1 à S) et une inhibition de la prolifération lymphocytaire
Nomme deux particularités pharmacocinétiques du sirolimus
Longue demi-vie (60-70h)
Métabolisé principalement au 3A4
Nomme une particularité de la posologie du sirolimus
On donne une dose de charge la première journée
Nomme deux effets indésirables propres au sirolimus qui limitent son utilisation
Cicatrisation retardée des plaies (CI périopératoire immédiat)
Perméabilité vasculaire accrue chez certains patients
Nomme des effets indésirables communs entre tous immunosuppresseurs qui sont à surveiller
Infections opportunistes
- CMV, BK virus, Pneumocystis jirovecii
Néoplasies
- Syndromes lymphoprolifératifs post-transplantation (PTLD)
- Cancers cutanés
Complications métaboliques
- Diabète post-transplantation
- Dyslipidémies / HTA
Décris le principal problème entourant la dysfonction du greffon à long terme
C’est souvent du à un rejet qui devient humoral (lymphocyte B) et les interventions d’ajourd’hui sont peu efficaces. On utilise actuellement des plasmaphérèses et le rituximab
IMPORTANT : Quel est le premier facteur de risque du rejet post-greffe
La non adhérence aux immunosuppresseurs
