Pharmacocinétique de l'insuffisance rénale Flashcards
L’insuffisance rénale représente un défi de plus en plus important notamment à cause d’une ________________ croissante ayant de multiples _________________ et des ____________ disproportionnés
Population
Comorbidités
Coûts de santé
Qu’est-ce qu’une maladie rénale
Une maladie rénale ne signifie pas une insuffisance rénale, c’est une condition avec divers marqueurs biologiques (ex : créatinine et protéinurie) morphologiques et histologiques
Nomme les principales fonctions du rein
Fonctions excrétrices : Filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire
Fonctions métaboliques : Régulation du volume et de la composition du milieu intérieur et présence de CYP450
Fonctions endocriniennes : Synthèse de diverses substances comme la vitamine D, l’EPO, la rénine et les prostaglandines
La filtration glomérulaire est _________________ comparé à la sécrétion tubulaire
Beaucoup plus importante
Décris la relation entre la quantité de néphron et le niveau de déficience du rein
Normalement un rein est constitué d’environ 1 million de néphrons, puis c’est directement proportionnel avec sa fonction. Par exemple un rein qui fonctionne à 50% est constitué d’environ 500 000 néphrons
Quelle est la taille limite de filtration glomérulaire
La taille limite est de 66,5 kDa ce qui correspond à la taille de l’albumine, toute particule de plus grosse taille n’est pas supposée se retrouvée dans l’urine
La sécrétion tubulaire est possible grace à _____________________
De multiples transporteurs tout au long du tubule, dont certains transportent directement les médicaments (ex : SGLT2)
Quels cytochromes sont retrouvés au niveau rénal
Seuls les CYP2B6 et CYP3A5 sont clairement retrouvés dans le rein humain (pour l’instant)
Pourquoi les formules de débit glomérulaire tiennent compte de l’âge du patient
Tout patient à partir de 35-40 ans a une détérioration rénale d’ordre de 1 ml/min par année, donc l’âge aide à indiquer si la valeur est normale
Décris ce qu’est l’insuffisance rénale chronique et aigue
Insuffisance rénale chronique : Dysfonction présente depuis plus de 3 mois par exemple au niveau de la créatinine, de l’examen urinaire, de la présence d’une maladie rénale ou de l’échographie
Insuffisance rénale aigue : Dysfonction d’un rein qui était normal antérieurement secondaire à une condition potentiellement réversible. Une investigation nécessaire, parfois jusqu’à la biopsie
La première cause d’insuffisance rénale chez l’adulte est ____________________ tandis que chez l’enfant c’est __________________
Diabète
Malformation (et maladies cystiques)
Nomme et décris les deux principaux marqueurs utilisés pour quantifier l’insuffisance rénale
Créatinine sérique : Déchet des muscles en quantité proportionnelle à l’âge et le sexe qui est à la fois filtrée et sécrétée (donc faussement élevée par médicament inhibant la sécrétion tubulaire)
Urée : Déchet beaucoup moins fiable que la créatine sérique qui est à la fois filtrée et réabsorbée
La créatinine sérique peut sembler faussement normale en présence de _____________________
Faible masse musculaire comme une personne frêle, amputée, dystrophique ou cirrhotique
L’urée peut être faussement élevée par ____________________
Un catabolisme augmenté, par exemple secondaire à une hémorragie digestive ou une déshydratation
Nomme 3 autres marqueurs de la maladie rénale parfois utilisés pour quantifier la dysfonction, autre que la créatinine sérique et l’urée
Protéinurie
Micro-albuminurie
Hématurie
La protéinurie et la micro-albuminurie sont deux marqueurs ____________________ de la maladie rénale
Précoces
En quoi consiste une mesure de la fonction rénale
On effectue une collecte urinaire sur 24h puis après on mesure la clairance du patient avec les concentrations urinaires et plasmatiques de créatinine ou urée en plus du débit urinaire
La clairance mesurée à la créatinine ___________________ la filtration glomérulaire tandis que la clairance mesurée à l’urée ____________________
Surestime
Sous-estime
Quelles sont les 3 principales formules utilisées pour calculer la filtration glomérulaire, ne nécessitant pas une collecte urinaire
Cockroft-Gault : Estime la clairance de la CRÉATININE (donc plus surestime le DFG)
MDRD : Estime le DFG chez les patients anormaux (donc moins bon chez les personnes âgées et IRC légère)
CKD-EPI : Meilleure estimation du DFG chez la population générale disponible actuellement
Nomme et décris un désavantage pour la méthode Cockroft-Gault et un pour MDRD
Cockroft-Gault : Études vieilles dont la méthode de dosage de la créatinine n’est plus la même
MDRD : Études basées sur une cohorte d’insuffisants rénaux (dont polykystiques) donc moins représentatif de la population générale
L’équation MDRD est habituellement fiable avec un DFG _________________
Inférieur à 60 ml/min
Décris l’impact de la race sur les équations de fonction rénale
Elles ont tous un facteur additionnel pour les personnes de race noire, car cette population possède des taux de créatinine sérique plus élevés de base
Pourquoi le facteur de race sur les équations de la fonction rénale n’est pas parfait
N’est pas un facteur très adéquat pour des personnes mixtes et dont le linéage noir est plus faible
On parle de plus en plus de retirer le facteur de la race dans les équations de la fonction rénale, quels seraient les impacts de ce changement
En moyenne, le DFG des noirs serait 4 points inférieur (tandis que celui des autres races serait 4 points supérieur). Ce changement risque de surdiagnostiquer les noirs, par contre ils sont sous-diagnostiqués et sous-traités en ce moment. De plus, les références en néphrologies et à la greffe seraient plus précoces au stade avancé
Un inconvénient serait une accessibilité plus faible des assurances (insuffisant rénal n’est pas couvert)
Il existe plusieurs équations afin de calculer la fonction rénale dans différentes circonstances, dont __________________ pour les patients en oncologie
CamGFR
Nomme un marqueur de la fonction rénale qui sera bientôt utilisé au Québec et son avantage
C’est la cystéine qui est moins variable, car entre autres ne provient pas de la masse musculaire
En insuffisance rénale, le potentiel néfaste d’accumulation des médicaments peut être lié ______________________
À la molécule mère MAIS AUSSI aux métabolites (il est donc dangereux de se fier uniquement aux paramètres de la molécule mère pour effectuer des ajustements)
Historiquement, on disait que l’utilisation d’un médicament pouvait être à risque d’accumulation en insuffisance rénale s’il est (ou
ses métabolites) excrété à plus de _______% dans l’urine
30%
Nomme et décris deux changements significatifs quant à l’absorption chez un patient IRC
- Augmentation du pH gastrique via l’augmentation de l’urée (augmentation de la synthèse de NH4+ par l’estomac). Ceci modifie la dissolution/ionization et donc la biodisponibilité de plusieurs médicaments (dont furosémide qui perd jusqu’à 40%)
- Diminution de la vidange gastrique (gastroparésie diabétique) ce qui retarde l’absorption (C max) des médicaments. Par contre la biodisponibilité est peu changée
Les patients IRC sont à risques d’interactions locales étant donné que la majorité prennent des ____________________
Chélateurs
Qu’est-ce que l’anarsaque et comment peut cette complication de l’IRC influencer l’absorption
En anasarque, ou en hypervolémie sévère, l’œdème produit de la paroi intestinale peut limiter l’absorption mais peut aussi modifier le microbiote et à l’inverse augmenter la perméabilité passive
En quoi les transporteurs influencent la biodisponibilités en IRC
L’accumulation de toxines urémiques (selon le degré d’IRC et/ou d’épuration en dialyse) peut diminuer ou augmenter l’expression et/ou l’activité de divers transporteurs (et cytochromes)
L’effet produit dépend du type de cellule mais la résultant est souvent une augmentation de la biodisponibilité pour de
nombreux médicaments (tout dépend des ratio P-gp/OATP/Cyp3)
Décris le cas spécial de l’absorption du fer en IRC
En IRC l’hepcidine (chef d’orchestre du métabolisme du fer) s’accumule donc ce qui diminue l’absorption du fer (par baisse des transporteurs intestinaux)
Le fer disponible est donc moindre et la saturation transferrine est diminuée
IMPORTANT : De manière générale, on ___________________ les changements liés à l’absorption chez un patient IRC
Ne peut pas généraliser
Nomme 4 raisons pourquoi l’IRC diminue la liaison protéique
Hypoalbuminémie secondaire à une fuite rénale en protéines, un état inflammatoire important ou une dénutrition urémique
Accumulation des acides organiques qui entrent en compétition avec certains médicaments pour la liaison aux protéines
Carbamylation de l’albumine par les toxines urémiques, ce qui réduit de l’affinité de l’albumine pour les médicaments acides
Accumulation de toxines urémiques qui compétitionnent pour les sites de liaison
Qu’est-ce qu’une fuite rénale en protéines
C’est une protéinurie (supérieure à 3 000 mg/g) secondaire à une maladie rénale sévère (la normale est à 150 mg/g)
Décris l’effet net d’une diminution des liaisons protéiques en IRC
Une élévation de la fraction libre des médicaments (surtout acides mais basiques parfois) et donc augmentation des toxicités
En présence d’hypoalbuminémie, en quoi le dosage des médicaments peut être erroné, en utilisant l’exemple de la phénytoine
Les laboratoires mesurent généralement la concentration totale
d’un médicament, donc en présence d’hypoalbuminémie, un dosage thérapeutique n’exclut pas la possibilité d’un surdosage
Pour les médicaments fortement liés aux protéines, il existe
parfois des facteurs de correction pour l’hypoalbuminémie comme la phénytoïne. Pour ce même médicament il existe aussi un correcteur selon la fonction rénale (inférieure à 20 ml/min)
Pour ce qui est de la phénytoïne, il n’existe pas de correction pour une albumine à _____________
Plus de 3,2 g/dL
Dans la majorité des cas, l’augmentation du volume corporelle en IRC augmente le volume de distribution des médicaments (possible sous-dosage), par contre le volume de distribution de ____________________ est DIMINUÉ
Digoxine (jusqu’à 50%)
En quoi la cause de la maladie rénale influence la clairance rénale nette
Selon la cause de la maladie, la filtration glomérulaire peut être plus affectée que la sécrétion tubulaire et vice versa
Lorsque la sécrétion est davantage préservée on risque un __________________ tandis qu’on risque un ___________________ lorsque la filtration glomérulaire est davantage préservée
Sous-dosage
Sur-dosage
En se basant uniquement sur le DFG il y a erreur quant à la fraction
sécrétion dans ______% des cas
50%
Peut-on prédire l’effet de l’IRC sur la clairance non rénale
NON, même que l’effet peut varier entre une même classe de médicaments
Nomme des causes qui altèrent la clairance non rénale en IRC (5)
Diminution de la liaison protéique
Diminution de l’expression de certains CYP
Inhibition par toxines urémiques
Agonisme ou antagonisme allostériques
Surexpression de certains transporteurs
En quoi la clairance non rénale peut varier avec la dialyse
En dialyse, la quantité de toxines urémiques diminue ce qui augmente la pH
En pratique lors d’ajustement de médicaments en insuffisance rénale, on devrait utiliser l’équation _________________ si les recommandations se basent sur la créatinine, sinon on devrait utiliser __________________
Cockroft-Gault
CKD-EPI
Décris la particularité de l’ajustement des antibiotiques en insuffisance rénale
L’ajustement des doses se fera selon si l’on donne une médication
concentration dépendante vs temps dépendante
Les équations utilisées en pratique ne pourraient pas être fiables chez ____________________ (4)
Extrêmes d’IMC
Amputés
Cirrhotiques
Personnes très âgées
Dans certains cas discordants il serait acceptable de faire la moyenne de ____________________ pour obtenir une fonction rénale
Cockcroft-Gault et CKD-EPI
À partir de 60 ans, que se passe-t-il de particulier avec les équations
Cockcroft-Gault commence à sous-estimer la CKD-EPI
Chez les très vieux, ______________ et ________________ surestiment la fonction rénale
MDRD
CKD-EPI
L’équation basée sur ____________________ serait l’idéal chez les personnes âgées
Cystéine (mais pas encore disponible)
En pratique quelle équation devrait-on favoriser chez les personnes âgées
On devrait se fier à Cockroft-Gault ajustée selon l’âge et le poids OU CKD-EPI désindexée (donc selon la surface corporelle)
En pratique quelle équation devrait-on favoriser chez les personnes obèses
On devrait se fier à MDRD désindexée (donc selon la surface corporelle)
Décris la place des équations de fonction rénale chez un patient en IRA
Elles ne sont pas fiables puisqu’on est pas à l’équilibre. Donc en pratique on considère un DFG inférieur à 10 ml/min si le patient est anurique, puis on l’estime selon la vitesse de montée si le patient a encore une diurèse (mais généralement aussi inférieur à 10 ml/min)
Plusieurs formes de remplacement rénal existent, mais habituellement il existe ____________________
Des recommandations existent pour la majorité des
médicaments selon la modalité
Nomme les caractéristiques d’un médicament facilement dialysable (3)
Petits poids moléculaire
Faible liaison aux protéines
Volume de distribution faible (hydrosoluble)
