Pharmaco du système gastro-intestinal Flashcards
Définition RGo
remontée du contenue gastrique acide dans l’oesophage. phénomène intermittent et silencieux.
Si RGO fréquent ou prolongé : caractéristique?
- Pathologique
Responsable de la survenue de sx gênants
brûlures reétrosternales et régurgitations acides
Par quoi est assurée la jonction oeso-gastrique ?
- Tonus permanent du sphincter inférieur de l’œsophage
- muscle lisse (M.L. ?) dont la relaxation se produit automatiquement à chaque déglutition
- Position intra-abdominale stricte du cardia (muscle à la jonction oeso-gastrique)
Rôle et position du cardia
- Portion supérieure de l’estomac
- Assure mécaniquement la fermeture du sphincter
Par quoi est perturbée la jonction oeso-gastrique en condition pathologique?
- Insuffisance sphinctérienne (cas + fréquent)
- Relaxations spontanées du sphincter inférieur de l’œsophage, en dehors de toute déglutition
- Anomalie anatomique (+ rarement)
- Protrusion du cardia; défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage
Conséquences du reflux
- cancérisation
- passage trop fréquent du contenu gastrique acide: effet corrosif sur la musqueuse qui n’est plus apte de protéger contre l’acidité
Que cause l’agression répétée de la muqueuse oesophagienne ?
Fréquemment: simple irritation de la muqueuse
Parfois: inflamattion de la muqueuse, parfois compliquée d’hémorragie digestive
Exceptionnellement: altérations de la structure cellulaire de la muqueuse (= potentiel cancer)
Prévention RGO
- diminuer aliments gras et tabagistme = inhibe sphincter inférieur de l’oeso (cardia)
- diminuer café et boisson gazeuse, alcool, vitamine C
- se coucher au moins 1h après la dernire prise alimentaire
- perte de poids,
- etc.
Définition pyrosis
- Sensation de brûlure (hyperacidité) : Partant du creux de l’estomac et remontant vers la boucheet Accompagnée de régurgitations acides involontaires
- Signe quasiment spécifique de RGO
- Lié à une anomalie du sphincter inférieur de l’œsophage (Normalement hermétique)
Définition ulcère (désordre gastro-duodénaux = UGD)
Implique la bactérie Hélicobacter pylori
- Infecte la muqueuse gastrique
- Vit exclusivement dans l’estomac humain
- Seule bactérie à résister à un pH aussi faible
Que cause H.Pylori
Ce micro-organisme diminue la résistance de la muqueuse gastrique à l’acidité et stimule la sécrétion de gastrine, ce qui favorise l’acidité
Sx caractéristique des ulcères
- épigastralgie (douleur localisée à la partie haute de l’abdomen)
- pyrosis
- nausée
- vomissement
facteurs protecteurs de l’UGD
Facteurs protecteurs de la muqueuse gastro-duodénale:
- Intégrité anatomique de la muqueuse
- Intégrité de la vascularisation pariétale
- Sécrétion de mucus par les cellules mucigènes
- Sécrétion de bicarbonate
Facteurs d’agression de la muqueuse GD
Hyperacidité, toxiques (tabac, alcool, café), Rx AINS, Infection par H.P
4 façons (voies) dont on peut altérer la production d’acide gastrique .
- voie cholinergique (avec l’acétylcholine)
- voie histaminergique
- voie des prostaglandine (PGe1)
- voie de la gastrine
TOUTES SES SUUBSTANCES AGISSENT VIA UN RECEPTEUR COUPLÉ AUX PROT. G
explication voie cholinergique
acétylcholine agit via récepteurs muscarinique M1 qu’on retrouve à la muqueuse oesophagienne au niveau de l’estomac.
acétylcholine se lie à M1 augmente Ca2+ ce qui active une protéine kinase responsable de la gestion de la pompe à proton au niveau des cellules pariétales de l’estomac
explication pompe proton
pompe H+ (acidité) donc des protons dans la lumière gastrique pour réduire le Ph et fait entrer du potassium au niveau intra-cellulaire.
Donc si j’ai un agent cholinergique agoniste qu’est-ce que je vais favoriser?
favoriser la production d’acide gastrique
explication voie histaminergique
histamine via récepteur H2*** couplé à une prot. Gs qui stimule adénylate cyclase (enzyme) qui va transformer ADP en AMP cyclique qui va activer protéine kinase responsable de la pompe à proton . Donc activation voie histaminergique favorise prod acide gastrique
explication voie prostaglandine
PGE1 via récepteur EP3 va inhiber production acidité gastrique(vu que EP3 est couplé à une protéine Gi qui inhibe adénylate cyclase) donc moins de conversion ADP en AMP cyclique donc j’active moins la proétine kinase et je pompe moins deH+ dans la lumière gastrique.
explication voie gastrine
la gastrine (hormone endogène) via récepteur CCK2 augmente Ca2+ activation protéine kinase et favorise pompage de H+ dans l’estomac
Comment on va faire pour contrer 3 de ses 4 voies là au niveau de l’estomac? (se protéger contre acidité gastrique)
Mucus, jonction étanche, tampon bicarbonate dans le mucus, présence de prostaglandine (seul voie qui inhibe).
Problème avec les antagonistes muscarinique M1 (ou agents qui cible
Souvent on va avoir de la difficulté à développer des agents qui sont sélectifs pour les sous-types de récepteurs muscarinique donc problème d’innocuité.
Quand est-ce qu’on a retiré les antagonistes muscarinique du marché?
- quand on a trouvé des Antagoniste des récepteur H2 de l’histamine
- arrivée des inhibiteurs de la pompe à protons
nommez un Rx antagoniste des récepteurs H2 (anti-histaminique H2)
Zantac (ranitidine)
qu’arrive-t-il quand j’ai une augmentation du pH dans la cavité de l’estomac?
Quand j’ai augmenté du Ph ans l’estomac j’ai augmentation de sécrétion de gastrine et augmentation de la sécrétion d’histamine
Problème avec cimétidine
Problème d’intéraction médicamenteuse avec cytochrome P450- problème de pharmaco-cinétique
avantage ranitidine (Zantac)
plus puissants, moins E2, en vente libre
Comment agit le misoprostol sur l’acidité de l’estomac
Agoniste des récepteurs EP3 de la PGE1. diminution sécrétion acide gastrique et augmente sécrétion de mucus gastrique.
Quand est-ce qu’on utilise le miso ?
Quand on le couple avec un autre Rx pour diminuer augmentaion acide gastrique que peut causer l’autre médicamen
est-ce qu’on a des Rx qui agissent sur voie de la gastrine?
Oui, mais c’est dépassé. on utilise principalement les antagonistes des récepteurs histaminergique 2.
Que sont les médocs du peuple?
Rolaids, tums, etc.
-Amalgame de carbonate de calcium, d’hydoxide d’aluminium. mais essentiellement on amène une charge ionique importante au niveau de l’organisme et augmente risque d’hypertension si pris en dose importante sur longtemps.
qui détrone les antihistaminique H2 ?
Inhibiteur de la pompe à proton
Explication des inhibiteurs de la pompe à proton
Pro-drogue activé en milieu acide qui va se lié de façon covalente avec une sous unité de la pompe à proton et qui l’inhibe de façon irréversible. Super efficace, inhibition complète de la pompe à proton
Quand est-ce qu’on utilise inhibiteurs de la pompe à proton
Dyspepsie, UGD, RGO, combiné dans des tx chronique avec aspirine pour réduire RGO
Dans le cas d’ulcère pourquoi c’est compliqué?
Présence de H.pylori. Les IPP en solo ou AH2 en solo sont assez inneficaces a cause de présence de H.pylori. Donc on doit utiliser antibio en plus des IPP.
Combinaison commerciel de IPP+antibio?
oui, mais pas nécessaire.
Efficacité et innocuité des IPP?
les IPP sont tous pareils (à peu près) donc RAMQ rembourse un prix plafond pour les IPP.
Problème d’observance ou d’adhérance au tx avec les antibios
le goût métallique des antibio peut créer une perte d’appétit. Traitement assez difficile
E2 des IPP
il y en a peu. mais diahrrée en est un
Nommer 1 Rx par voie pour diminuer acidité
Voie acéthycholine: pirensépine = antagoniste du récepteurs M1
Voie histaminergique: cimetidine
Voie prostaglandine: misoprostol, agoniste des réceptsurs EP3
Voie gastrine: Proglumide antagoniste récepteurs CCK2
Pompe a proton: IPP oméprazole (agit en aval)
Qu’est-ce qui cause RGO en grossesse
Le surplus de progestérone produit durant la grossesse a pour effet de relâcher le sphincter qui sépare l’œsophage de l’estomac, ce qui les risques de RGO
Trucs non pharmaco en gx
- Élever la tête du lit
- Éviter de boire beaucoup de liquide avant le coucher
- Éviter l’alcool, le tabac et la fumée secondaire, ainsi que les aliments (café, thé, épices, agrumes…) et Rx irritants (AINS)
- Prendre plusieurs petits repas par jour, manger lentement et bien mastiquer
Première intention dans le tx du rgo
remède du peuple du peuple
- carbonate de calcium OU 2 à 4 co PO max 7 co
- hydroxyde d’alu et de mg OU 10 a 20ml PO qid prn
- acide alginique 2 à 4 co PO 2 à 4 co PO ou 10-20ml PO qid prn max 16 co ou 80ml
2e intention dans le tx du rgo
Ranitidine (zantac) (antagoniste H2)
posologie: 75 mg à 150 mg PO bid max 300 mg par jour
3e intention dans le tx du RGO
Oméprazole (IPP) 10 à 40mg PO une fois par jour ou bid max 40mg par jour
Mécanisme d’action de l’hydroxyde dl’alu et de mg, acide alginique, carbonate de calcium
se dissout en sel qui neutralise l’acide hydrochlorique (HCl) dans l’estomac
Via quel neurone on peut pour favoriser action du muscle lisse intestinale (qui est stimuler par une afférence cholinergique )
Via le neurone principal cholinergique on favorise contraction du ML intestinal. c’est lui qui gère.
Par qui est influencé le neurone 1
influencé par neurone 2-3-4
3 neurones qui agissent sur neurone cholinergique moteur
neurone 2:
à activité sérotoninergique via sous-type de récepteur 5Ht3, en activant ce recepteur on inhibe action du neurone cholinergique moteur.
neurone 3: inhibiteur dopaminergique lorsqu’activité par la dopamine - inhibition du neurone cholinergique moteur
neurone 4: neurone sérotoninergique via récepteur 5Ht4 favorise activation du neurone cholinergique moteur. (DONC ON VEUT AGONISTE 5Ht4)
approches thérapeutiques qui agissent sur motilité intestinale
- Agonistes muscariniques
- Antagonistes dopaminergique
- agonistes sérotoninergiques 5Ht4
- antagoniste sérotoninergique 5ht3
problème agent muscarinique
Problème d’innocuité, problème de spécificité, e2 nombreux
Rx antagoniste dopaminergique
Domperidone (motilium)
voie d’admin domperidone
PO, IR, IV
Rx agonistes 5HT4 et antagonistes 5ht3 et antagoniste D2
Métoclopramide (Maxolon)
Manque de spécificité et sélectivité donc E2 nombreux
Rx agonistes 5ht4
Prucalopride (resotrant)
traitement de la constipation chronique idiopathique
Qu’en est-il des rx ET antago 5-Ht3 ET agoniste 5Ht4
en développement. dur de trouver une sélectivité différente pour 2 sous-types de récepteurs
définition nausée
sensation d’inconfort ou l’on se sent sur le point de vomir. peut se manifester avec ou sans vo, de la dyspepsie ou autres sx gastro intestinaux.
4 régions qui viennent faire afférence avec le centre du vomissement au niveau de la médulla et qui cause réflexe de vomissement
- haut centre corticaux = captation des stimulus liés à la douleur, aux odeurs, à la vue on va préconiser benzodiazépine
- zone de déclenchement gachette le CTz, c’est l’action des opioides, chimiothérapie, etc. utiliser agents H1 (gravol, diclectin), agents antimuscarinique,
- intestins et estomac
- labyrinthe, mal des transports, chirurgie. utiliser agents H1
Différents agents principalement utilisé pour traiter no/vo hors périnat
- antihistaminique H1 =
Gravol (dimenhydrinate)! - antagonistes dopaminergiques non sélectifs = domperidone (motilium)
- antagoniste sérotoninergique 5-Ht3 = ondansetron (zofran)
- Corticostéroïdes = Dexamethasone (décadron)
- Antagoniste du récepteur NK-1 de la substance P = Aprepitant (Emend)
6.7.8. agents pro-cinétiques (autres) etc. (pas de Rx bleu dans les diapos pour celui la)
Importance dans la prise en charge des no/vo
- comprendre l’étiologie
- conséquence et complications doivent être corrigés
- Une thérapie ciblé doit être utilisé
action du dimenhydrinate (gravol)
- bloque le “chemoreceptor trigger zone”
- action au niveau de l’équilibre (vestibule et labyrinthe)
- utilisation pour contrer la nausée associée aux transports
- administration PO, IM et IV
- E2 = somnolence
Quel Rx utilisé pour gérer no/vo à cause de chimio?
Gold standard: Antagoniste sérotoninergique 5-Ht3 = Ondansetron (zofran) , mais couteux.
2e intention: dexamethasone ou aprepitant (emend)
Action des antagonistes du récepteur NK-1 de la substance P
potentialise les effets anti-émétique des antagonistes des récepteurs g5-HT3 et des corticostéroïdes lors de l’usage d’agents de chimio
% no/vo en gx
70 à 85% début avant 9 sem et 80% résolus vers 12 sem
Algorithme pharmaco pour no/vo en gx
- pyroxidine (vitamine B6) 10mg PO qid
Si persistance sans signe de déshydratation - diclectin (doxylamine+pyroxidine) 4 co PO (séparé dans le jours) max 8 co PO/ jour
si persistance sans signe de déshydration - on ajoute du dimenhydramine 50mg PO ou IR q 4à6 heure
quel est le mécanisme d’action de la doxylamine
antagoniste H1 spécifique
quel est le principe actif du gingembre
pourrait avoir un effet serotoninergique
pourquoi l’observance du traitement au diclectin est importante
la prise régulière et quotidienne permet l’efficacité pour avoir un bon effet anti-hémétique
quel rx est recommandé durant travail et accouchement pour traiter no/vo
Dimenhydramine PO ou IV (25 à 50 mg) q 4 heures
dose max = 400mg
Agents préconisé dans les cas de diahrrée
Loperamide (immodium)
mécanisme d’action du loperamide
agoniste sélectif pour les récepteurs u-opioides
- passage réduit de la barrière hémato encéphalique
- combinaison possible avec antibio (pour traiter bactérie par exemple)
- stimule l’absoprtion H2O et électrolytes au niveau de l’entérocytes
- inhibe le péristaltisme (augmente le temps de transit du contenu du tube digestif)
Pourquoi loperamide peut être un couteau à double tranchant?
Parce que la diminution du péristaltisme peut faire augmenter temps de transit donc si il y a une bactérie elle va séjourner plius longtemps dans l’organisme donc leur action sera favorisée
définition constipation
- réabsorption excessive et motilité réduite
- difficulté à déféquer, selle dures et de petit volume
- moins de 3 selles/sem
cause hormonale de la consti
action des PGs sur la motricité des CML du tube digestif
causes constipation
- Anomalie du contenu des selles (Pas assez riches en eau ni en fibres)
- diminution de la motricité digestive (Liée à insuffisance d’exercice physique…)
- Prise de Rx constipants (opioïdes et anticholinergiques…)
- Anisme (liée à un excès du tonus sphinctérien au cours de la défécation)
- Causes psychogènes (stress lié à la défécation)
Facteurs mécaniques contribuant à la consti en gx
mécanique: compression du colon par l’utérus, obstruction du canal anal par de large hémorroïdes, adhérences/volvulus intestinaux, lésion anorectables douloureuses, réduction activité physique
facteurs diète contribuant a la consti en gx
faible apport de liquide a cause de no/vo
- supplémentation vitamine (fer calcium)
- régime pauvre en fibre
facteurs hormonaux contribuant a la consti en gx
augmentation de progestérone, estrogene, relaxine diminue motiline
traitement non pharmaco de 1ere intention pour traiter consti
- augmenté fibre
- augmenté eau
- régulariser selle (aller sur le bol 30-1h apres les repas)
- faire exercice
- relaxation
traitement pharmaco pour consti hors gx
- agent de lest (psylium=métamucil)
- émolient
- agent hyperosmotique (fleet)
- lubrifiant
- stimulant
mécanisme psylium
- composé de fibre alimentaire ou de mucillage, augmente vol des selles, améliore consistance et accèlre le transit
- permet de retenir l’eau, hydrater un bol fécal trop sec et favorise le péristaltisme
mécanisme émolient
contient des composés chimiques qui favorisent le ramoilissement des selles et favorisent leur passage sans forcer = (colace) docusate de sodium et de calcium
mécanisme lubrifiant
enduit les selles d’une fine couche lubrifiante ce qui les fait glisser plus aisément. ne pas utiliser sur une longue période car réduit absorption des vit et minéraux dans l’intestin.
algorithme traitement consti en gx
- jus de pruneau
- agents de masse = inuline, psylium. posologie selon produit
- ajouter ou remplacer : docusate de sodium ou calcium
- ajouter ou remplacer: polyethilèneglycol 3350 (lax a day) 17g dans 240 ml de liquide PO die
- ajouter ou remplacer: lactulose 15 ml PO bid
- si inneficace lactulose 30 ml PO bid
- si >3 jours sans selle = suppositoire de glycérine 1 IR prn
definition hémorroides
souvent appelées varices anales, elles sont formées par la dilatation anormale d’une veine de l’anus ou du rectum
FDR hémorroïdes
- constipation
- augmentation vol sanguin
- élargissement de l’utérus
- augmentation pression intra-abdominale
traitement non pharmaco d’hémorroides
meme que pour la constipation + ne pas rester trop longtemps sur la toilette, bain de siège
3 approches pour traiter hémorroides selon algorithme
- soulagement de la douleur
- soulagement de la constipation
- soulagement du prurit, del’irritation et de la sensation de brulure
algortithme pour soulagement prurit causé par hémorroides
- oxyde ou sulfate de zinc application locale (interne ou externe) après q selle jusqu’à 6 fois par jour x 7-10 jours
- oxyde ou sulfate de zinc avec hydrocortisone 0.5-1% application locale sur une petite région matin et soir et après chaque selle jusqu’à 5x sie x 7-10 jour
- oxyde ou sulfate de zinc avec pramoxine 1%+hydrocortisone 0.5-/% même régime posologique que oxyde ou sulfate de zinc avec hydrocortizone
