Pharmaco 4: Courbe concentration Flashcards
1
Q
Est-ce que les produits naturels, poisons, NT, hormones sont considérés comme des agents pharmacologiques?
A
Oui
2
Q
Comment (2) comparer les agonistes opioïdes?
A
Efficacité
Puissance
3
Q
Qu’est-ce qu’un agoniste fort?
Exemple (comparaison avec un faible)?
A
Médicament qui, a dose identique, a un meilleur effet qu’un autre
Les opioïdes forts sont souvent des agonistes complets (ex.:morphine) alors que les faibles sont souvent des agonistes partiels- ils occupent tous les récepteurs aussi mais effet plafoné (ex.: buprénorphine)
4
Q
Qu’est-ce qu’un agoniste puissant?
Exemple?
A
médicament qui a besoin d’une plus petite dose pour l’effet maximal.
Morphine et fentanyl sont des agonistes complets (même efficacité) mais pas la même dose nécessaire pour atteindre effet analgésique équivalent à 10 mg de morphine: 10 mg pour morphine mais 0,1mg pour fentanyl (aussi forts car degré analgésie atteignable est le même)
5
Q
Comment les agoniste opiodes exercent leur action analgésique?
A
En stimulant le récepteur µ opioïde
6
Q
Donne les puissances relatives du fentanyl, méthadone, hydromorphone p/r à morphine
A
F: 0,1 mg (100x)
M: 10 mg (1x)
H: 2mg (5x)
7
Q
Nomme les 3 paliers analgésiques avec exemples.
A
- Non-opioides (ex: AINS ou acétaminophène): dlr faible à modérée
(si douleur persiste) - Opioides faibles (avec ou sans analgésique multimodale) (ex.: tramadol ou buprénorphine) : dlr faible à modérée
(si douleur persiste) - Opioides forts (avec ou sans analgésique multimodale) (ex.: morphine, fentanyl, hydromorphone, méthadone…): dlr sévère
(analgésique n-opioïde associable à tous les paliers)
8
Q
Que stipule la loi d’action de masse?
A
- L’interaction entre un agoniste A et son récepteur R est réversible
- L’augmentation de la concentration d’agoniste [A] entraîne l’augmentation de la liaison aux récepteurs R, i.e. entraine à l’équilibre une augmentation du nombre de récepteurs occupés [A-R]
- Inversement, la baisse de [A] favorise le détachement de l’agoniste du récepteur et entraîne une baisse du nombre de récepteurs occupés
- L’interaction est proportionnelle aux concentrations du médicament (D) et du récepteur libre (R)
9
Q
Que stipule la théorie de l’occupation des récepteurs?
Donne sa formule et identifie les paramètres en indiquant ils sont issus de quelle propriété.
A
L’intensité de l’effet biologique E en réponse à l’agoniste A est proportionnelle au nombre de récepteurs occupés
(Plus la liaison agoniste-récepteur est présente, plus on atteindra Emax. L’efficacité de l’agoniste dépend donc de sa liaison aux récepteurs)
10
Q
Quand l’activité intrinsèque de l’agoniste A = 1, quelle propriété a le médicament?
Et si inférieure?
A
Agoniste complet (atteinte efficacité maximale possible)
Agoniste partiel (atteindra pas efficacité possible maximale)
11
Q
Emax est une propriété de qui? Pk?
Efficacité du med est due à quoi?
A
Propriété du tissu: Car dépend du nb de récepteurs à l’agoniste qu’on y trouve pour avoir l’effet (Rt)
Efficacité du med dépend de son activité intrinsèque
12
Q
Activité intrinsèque αA est une propriété de qui?
A
De l’agoniste
Mesure de sa capacité de faire donner au tissu son maximum de réponse lorsque l’agoniste occupe tous les récepteurs (capacité à produire le changement de conformation du récepteur de R à R activé complètement ou partiellement)
13
Q
Nomme la formule obtenue en combinant la théorie de l’occupation des récepteurs et la loi d’action de masse.
Quel paramètre indique la puissance du med?
A
CE50: (concentration du med lorsque 50% activité efficace du med, plus c’est bas, plus le med est puissant) si valeur basse, grande affinité du med pour le récepteur
14
Q
Que se passe-t-il une fois l’agoniste lié à son récepteur?
A
La liaison favorise un changement de conformation du récepteur d’une conformation inactive R à une conformation active R* qui agit comme “stimulus” pour déclencher la cascade de signalisation cellulaire (transduction cellulaire) menant à la réponse biologique
15
Q
Qu’est-ce que le GPCR?
Explique comment il fonctionne lorsque lié.
A
- G protein coupled receptor
- Récepteur à 7 passages transmembranaires: c’est lui qui passe de la configuration R à R* quand agoniste le lie;
- Dissociation dun sous-unité. Pour récepteur Bêta-adrénergique (GCPR) : Gs, a-By —– Gs, a (activé) + By
- L’autre unité Gs, alpha déclenche signalisation en stimulant adénylate cyclase (AC) pour produire AMP cyclique (à partir ATP)
- Ce 2e messager activera d’autres enzymes intracellulaire (comme pKa) favorisant voie de signalisation
16
Q
Qu’est-ce que l’activité constitutive?
A
Le GCPR effectue spontanément transition en forme active (dissociation de Gs et stimulation de AC)
17
Q
Décrit l’effet d’un agoniste complet sur le GCPR
A
- Stabilise le récepteur complètement dans sa configuration active R*
- Son effet maximal est au plus élevé (= Emax) compte tenu du maximum que le tissu peut donner (récepteurs exprimés, signalisation)
18
Q
Décrit l’effet d’un agoniste partiel sur le GCPR
- effet quand présence d’un agoniste complet?
A
- Produit une stabilisation incomplète dans la configuration active du récepteur
- Son effet maximal est limité (< Emax) par rapport aux capacités du tissu (récepteurs, signalisation)
- Effet plafond (ceiling effect)
- Agit comme antagoniste en présence d’un agoniste complet
19
Q
Décrit l’antagoniste neutre.
A
- Activité intrinsèque nulle (aA = 0)
- Occupe le récepteur sans induire de transition vers la configuration active
- Aucun effet par lui-même
- Antagoniste parce qu’il prend la place au site de liaison d’un agoniste complet (ou partiel)
20
Q
Pré-requis pour l’agoniste inverse?
Décrit l’effet de l’agoniste inverse.
A
- Pré-requis: le récepteur peut effectuer une transition spontanée de R à R*
en l’absence de stimulation par un agoniste - On dit qu’un tel récepteur présente une activité constitutive (ou basale
- Ex.: 40% de activité maximale de stimulation de la voie de signalisation
- Activité: diminue activé constitutive car stabilise le récepteur dans sa configuration R
- Il agit comme antagoniste en présence d’un agoniste complet (ou partiel)
21
Q
Qu’est-ce que la méthadone?
A
Agoniste complet (avec demi vie longue)
22
Q
Qu’est-ce que la buprénorphine?
A
Agoniste partiel (avec demi vie longue)
(parfois conjugué avec naloxone)
23
Q
Qu’est-ce que la naloxone?
A
Antagoniste neutre avec demi vie courte
24
Q
Nomme les 3 approches thérapeutiques pour la dépendance aux opioides.
A
- Abstinence
- Entretien par la buprénorphine-naloxone
- Entretien par la méthadone
25
Comment choisir l'approche idéale selon patient? (3)
* Usager drogues IV ou PO?
* P socialement stables (emploi, famille...)
* Quel stade de vie (âge), état de santé...?
26
Décrit la buprénorphine.
- EI?
- Voie d'administration (3)?
* Agoniste partiel
* Plafond sur ses effets analgésiques et plafond sur ses effets indésirables (dépression respi, sédatif, euphorisant)
* Très lipophile
* Voie buccale, sublinguale ou transdermique
27
Décrit le naloxone.
- Voie d'administration (2)?
- Prévient quoi?
* Antagoniste neutre
* Intramusculaire et intra nasale
* Prévient la dépression respiratoire causé par des opioides
28
Décrit l'association buprénorphine-naloxone.
* comprimé sublingual ou film soluble buccal (antagoniste moins bien absorbé)
* Élimine le potentiel d'abus de buprénorphine
29
Décrit la transmission de la douleur dans le système nerveux (ascendante)
1. Transduction via nocicepteur
2. Neurone ordre 1
3. Synapse du neurone de premier ordre dans la corne dorsale de la moelle (glutamate)
4. Voie spinothalamique du neurone de 2e ordre (transmission voie ascendante)
5. Synapse dans le tronc cérébral
6. Synapse au thalamus et influx envoyé au cortex cérébral (cortex limbique et somato-sensitif)
a. (Perception) Cortex limbique: réaction affective à la douleur
b. (Perception) Cortex SS: localisation, intensité, qualité de la dlr (informatif)
7 (Modulation) via voies descendantes
30
Où agissent les opioïdes analgésiques d'action centrale? (3)
* Inhibent la neurotransmission douloureuse dans :
* Corne dorsale
* Tronc cérébral
* Centres supérieurs (thalamus et cortex)
31
Localisation de l'action des antidépresseurs analgésiques sur le chemin de la douleur?
Comment agissent-ils?
* Au niveau des interneurones opioides: inhibent la recapture de NA et 5-HT
* Dans la modulation des voies descendantes
32
Que libère l'interneurone de la corne dorsale?
D'où vient-il?
Un agoniste opioïde endogène : enképhaline
Vient voie modulatrice naturelle (effectrice)
33
Nomme des agonistes opioides endogènes (3)
B-endorphine, enképhalines et dynorphines (petits peptides de 5 aa)
34
**Comment agit l'enképhaline?**
1. Liaison sur un récepteur mu opioïde : un GPCR couplé à une protéine G inhibitrice G i/o (sur le neurone de 1er ordre)
2. La stimulation du récepteur opioïde entraîne l’inhibition de la transmission synaptique
3. **Pré-synaptique: inhibition d’une conductance au Ca2+: ↓ libération de glutamate**
4. **Post-synaptique: activation d’une conductance au K+ (sort de la cellule donc hyperpolarisation de la membrane post-synaptique): ↓ excitabilité**
35
Explique la voie de modulation efférente et son lien avec l'interneurone inhibiteur
Les interneurones inhibiteurs sont activés par les fibres descendantes sérotoninergiques et noradrénergiques car ceux-ci projettent du TC vers les interneurones inhibiteurs opioïdes dans la corne dorsale
36
Nomme 6 analgésique opioides.
* Sulfate de morphine
* Codéine
* Hydromorphone
* Fentanyl
* Méthadone
* Buprénorphine
37
Mode d'administration de sulfate de morphine? (3)
* Injections sous-cutanée
* Voie intrathécale (dans moelle épi)
* Voie orale
38
Décrit l'hydromorphone.
- type agoniste
- synthétique?
- voies (3)
- pussance (p/r à morphine)
* Agoniste complet
* Semi-synthétique
* Voie orale, intramusculaire, sous cutané complet
* 2x plus puissant que la morphine
39
Décrit le fentanyl.
- type agoniste
- synthétique?
- voies (3)
* Agoniste complet
* Synthétique
* Voie intramusculaire, intrathécale et transdermique
40
Décrit la méthadone.
- type agoniste
- synthétique?
- voies (1)
- demi-vie
* Agoniste complet
* Synthétique
* Bien absorbé PO
* Demie vie variable et plus longue que morphine
41
Décrit la buprénorphine.
- type agoniste
- demi-vie
- voies (3)
* Agoniste partiel
* Demie vie prolongée
* Transdermique, sublinguale ou buccale
42
Effets indésirables des opioides? (3)
Dépression du SNC (baisse excitabilité neuronale), dépression respiratoire (cause les décès), constipation, etc
43
Qu'est-ce que la dépendance?
Besoin compulsif de continuer l’absorption d’une substance devenue nécessaire pour maintenir un équilibre physique et/ou psychique
Englobe toxicomanie/ addiction
44
Par quoi est mesuré la dépendance?
Par l'intensité des symptômes de sevrage
Humeur dysphorique insomnie, anxiété, irritabilité, nausées, vomissements, diarrhée, piloérection, sudation, crampes musculaires et abdominales, tachycardie, poussées hypertensives
45
Qu'est-ce que la tolérance?
Perte progressive de sensibilité au médicament requérant l’augmentation des doses pour maintenir l’effet thérapeutique (analgésie) ou satisfaire la dépendance
46
Est-ce que la tolérance s'applique aussi à certains effets indésirables?
Oui, surtout à dépression respi
47
Mécanismes (2) de la tolérance?
1. désensibilisation des récepteurs - exposition aiguë (min, heures): baisse des réponses fonctionnelles aux opioïdes nécessitant d'augmenter la dose
2. adaptation des circuits neuronaux de contre-régulation - exposition chronique (jours, semaines) (modulation par voie descendantes moins utilisée vu qu'opioïdes exogènes donc s'élimine progressivement)
48
Décrit la désensibilisation des GPRC.
1. Phosphorylation des boucles intracellulaires et liaison de bêta-arrestine entraînant:
2. Découplage entre le récepteur et la voie de signalisation (sous-unité bêta lié en permanence)
3. Internalisation du récepteur
4. Dégradation protéolytique (lysosomes), ce qui entraîne une régulation à la baisse (down regulation) des récepteurs exprimés à la surface membranaire - il y a aussi possibilité de recyclage en surface de récepteurs internalisé
49
Explique le 2e mécanisme de tolérance
Adaptation des voies modulatrices de la neurotransmission doulhoureuse: diminution activité des voies NA et 5-HT descendantes (qui émergent du bulbe rachidien dans le TC)
Évitable si anti-dépresseurs analgésiques: inhiberaient la recapture permettant à NA et 5-HT de ++ stimuler l'interneurone inhibiteur
50
Est-ce qu'on utilise des opioides avec une courte demi-vie dans la phase aigue de désintox?
NON
51
Nomme deux opioides avec une demi-vie longue.
Nomme-les
Méthadone: 24-36
Buprénorphine: 24-60
(Naloxone: t1/2 = 30-60 min)
52
Dose de méthadone en désintox aigue?
2-3 fois/jour pendant la phase de désintoxication aiguë, une fois par jour pour un traitement de maintien
53
Risque de l'utilisation de buprénorphine en désintox?
Avantage p/r à méthadone?
Induction d'un syndrome de sevrage chez un sujet dépendant à un agoniste complet
(mais quand même moins de EI en surdose qu'avec la méthadone)
54
Décrit l'héroine.
Opioïde de courte demi-vie que le sujet dépendant s’administre IV pour atteindre rapidement des niveaux élevés dans le sang (et le cerveau) et ainsi augmenter la sensation d’euphorie intense qu’il recherche (high).
T1/2 = 5 min (et ensuite transformée en morphine, t1/2 =3-4h)
55
Décrit les effets d'une prise d'héroine sur les concentration plasmatique.
Après chaque prise, les concentrations plasmatiques effleurent les niveaux d’une intoxication grave (menant au coma et à la dépression respiratoire) et retombent rapidement aux niveaux d’un syndrome de sevrage (sick).
56
Décrit l'effet sur les concentrations plasmatiques d'une prise orale de méthadone/buprénorphine 1-2 fois par jour.
Maintient les concentrations plasmatiques dans une zone sécuritaire et de bien-être satisfaisant :
i) supprime le ‘craving’ (envie irrésistible),
ii) évite le syndrome de sevrage,
iii) tolérance se développe à l’effet sédatif, permettant d’entamer une démarche de réadaptation psychosociale
57
La rétention au programme de désintox est meilleur chez les utilisateurs de méthadone ou de buprénorphine?
Méthadone
58
Décrit la rétention à la buprénorphine.
- préférable pour qui?
- pas pour qui?
- avantage p/r à abstinence?
Préférable chez les usagers d’opioïdes p.o. sur ordonnance, qui ont par ailleurs des obligations familiales et professionnelles (bon cercle social)
Pas pour usagers d'opioïdes IV (ou P à haut risque d'abandon)
66% de rétention contre 11% de rétention (14 semaines)
59
Décrit la rétention à la méthadone - préférable pour qui?
Méthadone recommandée chez les personnes à haut risque d’abandon (usagers d’opioïdes par injection IV)
60
Décrit la rétention d'un traitement par abstinence.
Syndrome de sevrage chez la personne dépendante (donc: ↓ fidélité)
61
Décrit le risque de surdose de la buprénorphine p/r à méthadone
Satisfait partiellement l’envie de consommer (craving) mais présente un risque de surdose plus faible que la méthadone chez le toxicomane
62
Décrit le risque de surdose de la méthadone.
Risque de toxicité par surdose chez le toxicomane particulièrement s’il y a consommation concommittante d’autres agents dépresseurs du SNC ou avec des récidives occasionnelles d’opioïdes IV
63
Quand passer de buprénorphine-naloxone à méthadone?
Dose maximale pas suffisante; P manifeste symptômes de sevrage ou commence à prendre autres opioïdes
64
**Nomme les 5 grandes cibles d'agents pharmaceutiques reconnus.**
* Récepteurs membranaires : GCPR, liés à un canal ionique, avec activité tyrosine kinase
* Canaux ioniques (voltage-dép) et transporteurs
* Récepteurs nucléaires
* Enzymes (AINS)
* Acides nucléiques (anti-cancéreux)
* Cibles non déterminées
65
Nomme les 3 récepteurs membranaires cibles.
* GCPR
* Canal ionique
* Tyrosine kinase
66
**cible = récepteur membranaire**
2 exemples de cibles (Mécanisme d'action) du récepteur GCPR?
Classe thérapeutique?
* alpha/bêta adrénergique (alpha, bêta bloquants)
* AT-1 (sartans) (angiotensine 2)
* (et cholinergique muscarinique)
* MA: mu opioïde
67
**cible = récepteur membranaire**
Exemple de récepteur membranaire lié à canal ionique comme cible des meds? (3)
* récepteur-canal muscarinique nicotinique
* récepteur-canal glutamate
* GABA type A
68
**cible = récepteur membranaire**
Exemple de récepteur membranaire lié à tyrosine kinase?
Cytokines
69
**cible = canaux ioniques**
Donne 3 exemples de canaux.
Donne 2 classes thérapeutiques qui les utilise
Donne une cible des meds qui agit comme ça
* Canaux Ca2+
* Na+ voltage-dep
* Canaux K+
* CT: anesthésiques locaux et **anticonvulsivants analgésiques** (gabapentinoïde: Canaux Ca2+ pré-synaptique neurone 1: peuvent être bloqués par anti-convulsivants pour éviter relargage glutamate signalant dlr)
* Cible: antagoniste des canaux calciques de type L coeur et vx)
70
**cible = transporteurs**
Donne exemple de classe thérapeutique qui fonctionne comme ça et explique.
* C: antidépresseurs analgésiques: inhibent recapture du NA par transporteurs (entre neurone effecteur et interneurone)
71
**cible = enzyme**
Donne exemple de classe thérapeutique qui fonctionne comme ça.
* cl: AINS
72
**cible = incertaine**
Donne exemple de classe thérapeutique qui fonctionne comme ça et explique.
acétaminophène (tylenol) (analgésique central)
* potentialisation voie modulatrice via inhibition recapture NA et 5-HT
* potentialisation du système opioide (ou cannabinoide)
* inhibition de la synthèse des prostaglandines (joue sur T en étant produite par hypothalamus) au niveau central par une cox-3 hypothétique? (Acetaminophen est un analgésique d'action central mais aussi un anti-pyretique (baisse T))
73
**cible = agents biologiques**
Donne exemple de classe thérapeutique qui fonctionne comme ça et explique.
Agents anti-migraineux ( visent anticorps mono-clonaux)
74
Nomme les 2 voies de stimulation de GCPR
* Adénylate cyclase
* Phospho-inositide
75
Nomme les 2 voies possibles avec un GCPR lié à AC selon le récepteur stimulé
Donne 2 exemples pour l'un des récepteurs
Effet final sur PKa?
* Bêta-adrénergique: stimule AC via protéine Gs (stimulante)
* mu-opioïde: inhibe AC via protéine Gi/o ((inhibitrice) (ex.: cannabinoïde CB1 et dopaminergique D2)
* Si stimule AMPc, stimulera PKA, qui peut phosphohoryler différentes cibles protéiques pour entraîner différente réponse (ex.: relaxation muscle lisse)
76
Localisation des récepteurs GPCR (alpha-adrénergique, cholinergique muscarinique, AT-1)?
Couplés à qui via qui?
Ancrés dans les membranes de muscles lisses, glandes, etc., sont couplés à la phospholipase C (PLC) via Gq – c’est la voie des phospho-inositides
77
Nomme les 3 récepteurs qui agissent comme GCPR avec voie de phospho-inositides
Effet global sur muscle lisse?
Apha-adrénergique
cholinergique muscarinique
AT-1
= Contraction du muscle lisse
78
Décrit la voie des phosphoinositides.
0. Lien avec récepteur
1. Le GPCR est couplé à Gq (prot G non-stimulante)
2. Gq active PLC (phospholypase C
3. PLC transforme un PIP2 en IP3
4. L'IP3 fait ouvrir le réticulum sarcoplasmique
5. Arrivée de calcium dans la cellule
6. Activation de l'interaction entre l'actine et la myosine
7. Contraction des muscles lisses
79
Nomme les deux causes de contraction du muscle lisse vasculaire.
* Pharmaco dépendant (voie de l'IP3) : canaux activés par récepteurs ou seconds messagers (dépend agent pharmacologique: récepteurs alpha et bêta)
* Excitation dépendant: canaux Ca2+ voltage-dep
80
Décrit la voie excitation dépendant (couplage excitation-contraction)
1. Dépolarisation membranaire dû au flux laminaire sanguin turbulent (dans le muscle lisse)
2. Ouverture des canaux Ca voltage-dépendant si assez de force de cisaillement dans compartiment sanguin
3. Entrée de Ca dans la cellule
4. Ouverture du réticulum sarcoplasmique
5. Plein de Ca dans la cellule
6. Interaction actine et myosine
7. Contraction
81
Décrit le phénomène de relaxation du muscle lisse en réponse à la stimulation a et b adrénergique.
1. La stimuation b adrénergique phosphoryle la PCLM par PKA
2. PCLM (phospatase de chaine légère de myosine) déphosphoryle la myosine (-ATP)- perte lien avec actine
3. Relaxation muscu
(Voie AC du GCPR)
82
Décrit le phénomène de contraction du muscle lisse en réponse à la stimulation a et b adrénergique.
1. Élévation du Ca cytoplasmique
2. Liaison du Ca et de la calmoduline qui s'active
3. Association à KCLM ce qui entraine son activation
4. Trio Ca2+-calmoduline-**KLCM** agit comme une **kinase**: contraction du muscle par phosphorylation (ATP) de myosine et son interaction avec l'actine
5. Mais si on stimule le récepteur bêta adrénergique a la place, on active la pka (voie AC du GCPR)= relaxation musculaire (**dephosphorylation** par PKA de **PLCM** qui s'active)
6. Contraction dépend équilibre entre PLCM et KLCM
83
Quels récepteur se trouvent dans les lits vasculaires de la peau et du tractus gastro-intestinal?
| Sympathique
alpha1 = vasoconstriction via le sympathique
84
Quels récepteur se trouvent dans les lits vasculaires des muscles squelettiques, du foie?
B2 = vasodilatation sympathique
85
Quels récepteurs se trouvent dans les muscules lisses des voies respiratoires?
B2 = relaxation (sympathique)
M = constriction (parasympathique)
86
Décrit le canal Ca voltage dépendant.
* Sous unité alpha = pore qui laisse passer les ions Ca ++
* Canal fermé quand le potentiel est négatif
* Entraine la contraction musculaire lorsque ouvert
87
Effet des antagonistes des canaux calciques?
* Relaxation du muscle lisse vasculaire
* Baisse de pression
88
Quel est le stimulus pour la dépolarisation (électrique) dans le muscle lisse vasculaire ?
C’est un stimulus hémodynamique (mécanique) : les forces de cisaillement exercées sur la paroi vasculaire par le flot sanguin, et aussi le flot sanguin ‘turbulent’ par exemple aux sites de bifurcation des artères
89
Décrit les canaux ioniques voltages dépendant.
* Présent sur les neurones
* Ont trois états: repos, ouvert et inactivé
* S'ouvre en présence d'une dépolarisation de l'axone et laisse passer le Na
90
Comment font les anesthésiques locaux pour fonctionner?
Se lient au canal Na inactivé et le stabilise dans cet état
91
Nomme et explique 2 autres analgésiques à action locale (utilité et mécanisme)
1- Antidépresseurs analgésiques (TCA- tricyclique): inhibe recapture NA et 5-HT: utile polyneuropathie du dbt
2- Anticonvulsants analgésiques (**gabapentinoïdes/gabapentine**): bloque la libération du glutamate entre le N1 et N2 en bloquant le canal ca2+ voltage dépendant dans les terminaisons pré-synaptiques: utile pour dlr neuropathie d'origine centrale, idem à en haut et pour névralgie post-herpétique (zona)
92
Distinction AINS et Acétaminophen
analgésique action périphérique vs. central (2 anti-pérytiques)
