Perte visuelle aiguë Flashcards
Schéma: DDX perte visuelle aiguë
Perte visuelle aiguë: histoire de la maladie - DDX selon l’âge
- Une personne âgée aurait plus tendance à souffrir d’un phénomène vasculopathique ou une dégénérescence maculaire exsudative.
- Une jeune personne par contre est plus à risque de développer une maladie inflammatoire telle que névrite optique ou uvéite
Perte visuelle aiguë: histoire de la maladie - éléments à questionner
- âge
- transitoire, permanent, progressif?
- monoculaire ou binoculaire?
- douleur ou inconfort associé?
Perte visuelle aiguë: histoire de la maladie - temps
- Est-ce que la perte visuelle est transitoire, permanente ou progressive ?
- Une perte visuelle transitoire telle qu’on retrouve dans l’amaurose fugace est généralement le signe d’une ischémie transitoire d’origine vasculaire. Par contre, une perte visuelle progressive pourrait être reliée à un phénomène tumoral ou compressif au niveau du nerf optique.
Perte visuelle aiguë: histoire de la maladie - DDX selon si la perte visuelle est transitoire, permamente ou progressive
- Une perte visuelle transitoire telle qu’on retrouve dans l’amaurose fugace est généralement le signe d’une ischémie transitoire d’origine vasculaire.
- Par contre, une perte visuelle progressive pourrait être reliée à un phénomène tumoral ou compressif au niveau du nerf optique.
Perte visuelle aiguë: histoire de la maladie - DDX selon si la perte visuelle est mono ou binoculaire
- Une perte visuelle monoculaire est presque toujours attribuable à une pathologie antérieure au chiasma.
- Un problème binoculaire suggère une atteinte du chiasma ou rétrochiasmatique.
Perte visuelle aiguë: histoire de la maladie - DDX selon si douleur ou inconfort associé
- Une atteinte de l’acuité visuelle indolore peut suggérer un problème relié à la rétine, car la rétine ne possède pas de nerfs sensitifs.
- Une atteinte visuelle douloureuse peut représenter, un phénomène au niveau du segment antérieur comme l’uvéite ou l’ulcère de cornée.
- Une inflammation du nerf optique (névrite optique) peut causer une atteinte visuelle douloureuse lors des mouvements oculaires.
Perte visuelle aiguë: examen physique - éléments à tester / regarder
- acuité viuselle
- champ visuel par confrontation
- réflexes puillaires
Perte visuelle aiguë: examen physique - acuité visuelle
La prise de l’acuité visuelle devrait s’exécuter un œil à la fois en utilisant des lunettes, des verres de contact ou le trou sténopéïque.
Perte visuelle aiguë: examen physique - champ visuel par confrontation
- Une perte visuelle aiguë peut impliquer une atteinte du champ visuel même avec une acuité visuelle normale.
- Par exemple, un patient avec un décollement de la rétine qui touche seulement la rétine inférieure en dehors de la macula conserve quand même une acuité visuelle de 6/6, mais les champs visuels par confrontation démontrent un scotome supérieur.
- De la même manière, un patient avec un ACV occipital droit aura une acuité visuelle normale de 6/6, mais les champs visuels démontreront une hémianopsie homonyme gauche.
Perte visuelle aiguë: examen physique - champ visuel par confrontation - si décollement de la rétine
- Par exemple, un patient avec un décollement de la rétine qui touche seulement la rétine inférieure en dehors de la macula conserve quand même une acuité visuelle de 6/6, mais les champs visuels par confrontation démontrent un scotome supérieur.
Perte visuelle aiguë: examen physique - champ visuel par confrontation - si patient avec AVC occipital droit
De la même manière, un patient avec un ACV occipital droit aura une acuité visuelle normale de 6/6, mais les champs visuels démontreront une hémianopsie homonyme gauche.
Perte visuelle aiguë: examen physique - utilité de l’évaluation des réflexes pupillaires
L’évaluation des réflexes pupillaires est très utile dans le contexte de l’évaluation d’une perte visuelle aiguë
Perte visuelle aiguë: examen physique - comparez évaluation de l’acuité visuelle vs réflexes pupillaires
- L’acuité visuelle représente une mesure subjective, alors que les réflexes pupillaires sont un phénomène entièrement objectif : un patient peut faire semblant de ne rien voir (subjectif), mais il ne peut pas faire semblant d’avoir une atteinte des réflexes pupillaires (objectif).
- Concrètement, un patient avec une perte visuelle secondaire à un trouble de conversion devrait avoir des tests subjectifs anormaux, mais il y aura préservation des réflexes pupillaires.
Perte visuelle aiguë: examen physique - ce qu’on cherche lors de l’évaluation des réflexes pupillaires
Lors de l’évaluation des réflexes pupillaires, on recherche entre autres un déficit pupillaire afférent (pupille de Marcus-Gunn).
Perte visuelle aiguë: examen physique - pathologies fréquentes qui causent un déficit pupillaire afférent
Les pathologies fréquentes qui causent un déficit pupillaire afférent sont :
* Névrite optique ;
* Tumeur compressive du nerf optique ;
* Neuropathie optique traumatique ;
* Lésion rétinienne très importante telle que le décollement rétinien total ou la thrombose de l’artère centrale de la rétine ou thrombose veineuse ;
* Glaucome avancé.
Toutefois, une petite lésion rétinienne ne cause pas de déficit pupillaire afférent. Les kératites et les cataractes ne causent également pas de déficit pupillaire afférent
Perte visuelle aiguë: examen physique - pathologies fréquentes qui NE causent PAS un déficit pupillaire afférent
Les pathologies fréquentes qui causent un déficit pupillaire afférent sont :
* Névrite optique ;
* Tumeur compressive du nerf optique ;
* Neuropathie optique traumatique ;
* Lésion rétinienne très importante telle que le décollement rétinien total ou la thrombose de l’artère centrale de la rétine ou thrombose veineuse ;
* Glaucome avancé.
Toutefois, une petite lésion rétinienne ne cause pas de déficit pupillaire afférent. Les kératites et les cataractes ne causent également pas de déficit pupillaire afférent
Oedème cornéen: pathos qui le causent
- En temps normal, la cornée est dans un état de déshydratation relative ce qui permet sa clarté. Dans le contexte d’une crise de glaucome aigu, la tension intraoculaire augmente de facon très rapide, ce qui cause un influx d’humeur aqueuse dans la cornée.
- Certaines maladies de la cornée peuvent entraîner un œdème de la cornée ; telle la dystrophie endothéliale de Fuch’s
Hyphéma: définir
Le terme hyphéma implique la présence de sang dans la chambre antérieure.
Hyphéma: conséquences
- Le terme hyphéma implique la présence de sang dans la chambre antérieure.
- Un petit niveau de sang en inférieur pourrait nuire un peu à la vision alors qu’une hémorragie importante peut causer une cécité quasi complète.
- La majorité des hyphémas sont d’origine traumatique.
Hyphéma: causes
- La majorité des hyphémas sont d’origine traumatique.
- Par contre, on peut rencontrer un hyphéma spontané secondaire à un saignement des néo-vaisseaux de l’iris que l’on retrouve dans le contexte d’un diabète, de l’inflammation chronique ou d’ischémie rétinienne secondaire à une thrombose artérielle ou veineuse de la rétine.
Hyphéma: physiopatho
- Trauma direct à l’œil qui entraîne rupture de vaisseau sanguin intraoculaire
- Hyphéma (chambre antérieure) vs hémorragie vitré (chambre postérieure)
Hyphéma: histoire
- Trauma (relativement violent)
Hyphéma: examen physique
- Hyphéma macroscopique
- Niveau de sang dans la chambre antérieure
- Pression intraoculaire peut être ↑↑
- Risque de re-saignement: 2-5 jours post trauma
Hyphéma: conduite
- Repos
- Dilatation, gouttes de corticostéroïdes
Changements métaboliques: cataractes - aigu vs chronique
- La grande majorité des cataractes progressent lentement.
- Toutefois, parfois les patients remarquent une perte visuelle de façon aiguë, surtout s’il s’agit d’une cataracte unilatérale.
Changements métaboliques: cristallin
- Même dans le contexte d’un cristallin qui est clair, des changements soudains de glycémie vont modifier l’hydratation du cristallin.
- Des changements importants d’hydratation du cristallin causent des changements d’erreur de réfraction et une myopisation aiguë pourrait causer une perte visuelle aiguë.
Changements métaboliques: cause possible de changements réfractifs
La grossesse peut aussi provoquer des changements réfractifs qui se stabilisent après l’accouchement.
Hémorragie vitréenne: définir / décrire
La présence de sang dans la cavité vitréenne peut causer une perte visuelle de la même manière qu’une hémorragie dans la chambre antérieure.
Hémorragie vitréenne: causes fréquentes
La présence de sang dans la cavité vitréenne peut causer une perte visuelle de la même manière qu’une hémorragie dans la chambre antérieure. Les causes fréquentes d’hémorragie vitréenne sont :
* Traumatisme ;
* Saignement d’une néovascularisation rétinienne (diabète, rétinopathie diabétique proliférante, séquelle
d’occlusion veineuse) ;
* Saignement qui provient de déchirure rétinienne ou d’un décollement du vitré postérieur.
Décollement rétinien: quelles sont les structures qui se séparent?
- Lors d’un décollement rétinien, il y a une séparation entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.
- Un soulèvement de la rétine en dehors de la macula peut causer une atteinte du champ visuel mais s’il y a également décollement de la zone maculaire, il y a perte visuelle importante.
Décollement rétinien: symptômes
- Un soulèvement de la rétine en dehors de la macula peut causer une atteinte du champ visuel mais s’il y a également décollement de la zone maculaire, il y a perte visuelle importante.
- Un décollement rétinien en supéro-temporal va donc produire l’apparition d’un voile noir en inféro-nasal.
- La grande majorité des décollements rétiniens sont attribuables au départ à une déchirure de la rétine périphérique.
Décollement rétinien: cause
- La grande majorité des décollements rétiniens sont attribuables au départ à une déchirure de la rétine périphérique.
Décollement rétinien: IMAGE
Décollement rétinien: symptômes
- Corps flottants
- Flash lumineux (photopsie), éclairs (phosphènes)
- Voile noir qui monte ou descend
- Baisse de vision centrale (s’il y a une atteinte maculaire
Décollement rétinien: FDR
- Myopie importante
- Âge
- Histoire de chirurgie intraoculaire
- Histoire de trauma oculaire
- Histoire familiale posisitve
Décollement rétinien: Histoire
- Hx trauma, pas nécessairement sévère
- Si pas trauma, souvent Hx “flash” et “points noirs” (corps flottants)
- Apparition d’un déficit dans le champ de vision qui progresse de la périphérie vers le centre
Décollement rétinien: Examen physique
- Fond d’œil surtout vu avec ophtalmoscope indirect et pupille dilatée pharmacologiquement
- Difficile à voir avec ophtalmoscope direct et pupille non dilatée
- Si avancé, déficit pupillaire afférent
Décollement rétinien: Conduite
- Y penser à l’histoire clinique
- Référer en ophtalmologie le jour même ou le lendemain
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): définir / décrire
Il s’agit d’une affection de la fovea ou il y a accumulation de liquide séreux, surtout chez les jeunes.
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): épidémio
- H vs F
- âge
- association
- En santé
- 9 H : 1F
- 30-50 ans
- Association avec stress, fatigue
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): histoire
- Baisse vision légère à modérée
- Vision déformée: métamorphopsie, micropsie
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): examen physique
- Soulèvement localisé de la rétine dans la région maculaire
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC): conduite
- Se résorbe seul en 1 à 6 mois
- Séquelles rares
- Parfois besoin de traitement
- Référer en ophtalmologie en quelques jours
Occlusion rétinienne artérielle: fréquence
Les troubles rétiniens vasculaires sont une cause fréquente de perte visuelle aiguë.
Occlusion rétinienne artérielle: sx
- Une perte visuelle transitoire, nommée amaurose fugace, est attribuable à une insuffisance artérielle transitoire.
- Il s’agit d’un signe avantcoureur d’autres maladies ischémiques telles que les AVC et devrait être investigué de façon agressive.
Occlusion rétinienne artérielle: à quoi être vigilent?
Il s’agit d’un signe avantcoureur d’autres maladies ischémiques telles que les AVC et devrait être investigué de façon agressive.
Occlusion rétinienne artérielle: investigation
L’investigation comprend :
* Doppler des carotides ;
* Échographie cardiaque à la recherche d’une source embolique ;
* Recherche d’une thrombophilie.
Occlusion rétinienne artérielle:
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: cause principale
La cause principale de cette occlusion est une embolie provenant des artères carotidiennes ou du côté gauche du cœur
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: présentation cliniques (sx et signes)
- Cliniquement, le patient se présente avec une perte de vision subite sans douleur, survenant en quelques minutes.
- L’acuité visuelle qui en résulte est généralement limitée à perception lumineuse ou décompte des doigts.
- L’aspect du fond d’œil est pâle et grisâtre avec un cherry red spot maculaire.
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE:
- durée
- sx
Le blocage de la circulation rétinienne pendant une période de plus de 90 minutes cause une perte visuelle soudaine, indolore et sévère
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: ce qu’on voit à l’examen du fond d’oeil dilaté
- À l’examen du fond d’œil dilaté, on note une pâleur papillaire, et une diminution du calibre des vaisseaux rétiniens avec également apparition de « boxcarring » - la présence de colonnes de globules rouges séparées par intervalles claires qui témoigne d’une insuffisance vasculaire importante.
- Quelques heures après l’apparition d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine, il y a développement d’un œdème rétinien diffus et donc perte de la transparence rétinienne normale.
- Comme la rétine est très mince au niveau de la région fovéolaire, il y a persistance du reflet de la choroïde sous-jacente au niveau de la fovea qui donne l’aspect typique de la tache dite « cherry-red spot ».
- Le signe de « cherry-red spot » est fortement suggestif d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine, mais pourrait être également présent dans certaines maladies métaboliques telles que Tay-Sachs ainsi que la maladie de Niemann-Pick.
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: ce qu’on voit à l’examen du fond d’oeil dilaté - quelques heures après l’occlusion
- Quelques heures après l’apparition d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine, il y a développement d’un œdème rétinien diffus et donc perte de la transparence rétinienne normale.
- Comme la rétine est très mince au niveau de la région fovéolaire, il y a persistance du reflet de la choroïde sous-jacente au niveau de la fovea qui donne l’aspect typique de la tache dite « cherry-red spot ».
- Le signe de « cherry-red spot » est fortement suggestif d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine, mais pourrait être également présent dans certaines maladies métaboliques telles que Tay-Sachs ainsi que la maladie de Niemann-Pick.
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: ce qu’on voit à l’examen du fond d’oeil dilaté - signe de cherry red spot
- Chapitre occlusion rétinienne artérielle de l’artère centrale rétinienne
- Comme la rétine est très mince au niveau de la région fovéolaire, il y a persistance du reflet de la choroïde sous-jacente au niveau de la fovea qui donne l’aspect typique de la tache dite « cherry-red spot ».
- Le signe de « cherry-red spot » est fortement suggestif d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine, mais pourrait être également présent dans certaines maladies métaboliques telles que Tay-Sachs ainsi que la maladie de Niemann-Pick.
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: ce qu’on voit à l’examen du fond d’oeil dilaté - ddx du cherry red spot
Diagnostic différentiel d’un Cherry-red spot
1. Occlusion de l’artère centrale de la rétine
2. Maladie de Tay-Sachs
3. Niemann-Pick
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: combien de temps pour renverser la thrombose?
- Théoriquement, on peut renverser une thrombose récente de l’artère centrale de la rétine s’il s’est écoulé moins de 30 minutes depuis la perte de vision.
- Aucun traitement curatif n’est disponible
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: traitement d’urgence - but du tx
Aucun traitement curatif n’est disponible
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: traitement d’urgence - ce que le tx comprend
Le traitement comprend :
* Respirer dans un sac de papier (vasodilatation) ;
* Massage oculaire (déplacer l’embole) ;
* Traitement pour baisser de façon importante la tension intraoculaire avec des hypotenseurs oculaires topiques et systémiques (Timolol 0.5% solution topique conjointement avec du Diamox 250 mg IV) et même paracentèse de la chambre antérieure, soit une petite ouverture au limbe pour laisser sortir de l’humeur aqueuse ;
* Certains auteurs suggèrent également une thrombolyse de l’artère ophtalmique conjointement avec l’équipe de neuroradiologie interventionnelle ;
* Même avec intervention agressive, le pronostic visuel est sombre.
Occlusion rétinienne artérielle DE L’ARTÈRE CENTRALE RÉTINIENNE: traitement d’urgence - général
- Respirer dans un sac de papier (vasodilatation) ;
- Massage oculaire (déplacer l’embole) ;
Occlusion rétinienne artérielle de la BRANCHE artérielle rétinenne: examen du fond de l’oeil
- À l’examen du fond d’œil, on note une occlusion artérielle localisée à un des 4 quadrants.
- Il y a un œdème localisé au niveau de la rétine dans le quadrant nourri par l’artère atteinte.
- On recherche intensivement une cause embolique dans l’artère rétinienne (dite plaque de Hollenhorst).
- Les plaques de Hollenhorst qui occluent les vaisseaux rétiniens sont habituellement d’origine carotidienne.
Occlusion veineuse rétinienne (OVR): ce qu’on voit au fond d’oeil
- Les hémorragies retiniennes au fond d’œil sont l’élément prédominant.
- La présentation clinique peut varier, allant d’une légère diminution de l’acuité visuelle monoculaire jusqu’à une détérioration marquée, subite, de la vision dans les cas plus graves.
Artérite temporale: investigations - biopsie
- Si l’artérite temporale est suspectée, une biopsie de l’artère temporale est indiquée et le traitement aux stéroïdes à haute dose est débuté immédiatement sans attendre les résultats de la biopsie.
- Les résultats de la biopsie ne seront pas affectés par le traitement avant plusieurs jours. Le diagnostic est confirmé par la biopsie de l’artère temporale à la recherche des cellules géantes.
Artérite temporale: examen physique
- Dans les phases précoces de la maladie, l’examen physique pourrait être normal à l’exception d’une certaine sensibilité au niveau de la région temporale. L’artère temporale peut être élargie, indurée, non pulsatile et sensible à la palpation.
- Au fond d’œil, la papille est pâle, oedématiée et souvent il y a présence de petites hémorrhagies en flammèche.
- Une fois que l’œdème est résorbé, la papille est atrophique et blanche.
Glaucome aigu: sx et signes cliniques
- Il se présente avec une douleur marquée d’un œil, hyperhémie conjonctivale, vision embrouillée, halos autour des lumières, céphalées frontales, nausées, vomissements, douleurs abdominales et un œil dur à la palpation (la tension intra-oculaire est habituellement supérieure à 40mmHg).
- La pupille est caractéristiquement en semimydriase.
