L'examen physique en ophtalmologie Flashcards
Examen physique ophtalmologique: pertinence de le savoir
- L’examen physique en ophtalmologie est pertinent pour tout médecin quelle que soit sa spécialité.
- D’abord, l’examen physique des yeux couvre beaucoup de territoire sur le plan neurologique.
- À titre d’exemple regardons les nerfs crâniens – environ la moitié des nerfs crâniens sont pertinents en ophtalmologie !
Examen physique ophtalmologique: nommez les nerfs crâniens impliqués en opthlamologie
- NC II (nerf optique)
- NC III (nerf oculo-moteur)
- NC IV (nerf trochléaire)
- NC V (nerf trijumeau)
- NC VI (nerf abducens)
- NC VII (nerf facial)
Examen physique ophtalmologique: quel est le nom du NC II?
nerf optique
Examen physique ophtalmologique: NC III
- nom
- rôle en opthlamo
- nerf oculo-moteur
- fibres para- sympathiques
— constricteur de la pupille
— muscle ciliaire (accomodation)
Examen physique ophtalmologique: NC IV
- nom
nerf trochléaire
Examen physique ophtalmologique: NC V
- nom
- rôle en ophtalmo
- nerf trijumeau
1. V1 : branche ophtalmique - sensibilité cornéenne
- sensibilité paupière supérieure
- sensibilité conjonctivale
- V2 : branche maxillaire
* sensibilité paupière inférieure - V3 : branche mandibulaire
Examen physique ophtalmologique: NC V - rôle de chacune des branches
- V1 : branche ophtalmique
* sensibilité cornéenne
* sensibilité paupière supérieure
* sensibilité conjonctivale - V2 : branche maxillaire
* sensibilité paupière inférieure - V3 : branche mandibulaire
Examen physique ophtalmologique: NC VI
- nom
nerf abducens
Examen physique ophtalmologique: NC VII
- nom
- rôle en ophtalmo
- nerf facial
- innervation de l’orbiculaire
Examen physique ophtalmologique: Nerf crânien - chaîne sympathique
- Chaîne sympathique : dilatateur de l’iris et innervation du muscle de Müller dans la paupière supérieure.
- Donc, au départ, l’examen ophtalmologique vérifie l’intégrité des nerfs crâniens II à VII et la chaine sympathique.
Examen physique ophtalmologique: Nerf crânien - exemple clinique
- Un patient se présente à l’urgence ophtalmologique avec céphalée, exotropie, mydriase et ptose palpébrale.
- On soupçonne donc une parésie aiguë du 3e nerf crânien.
- La neuro-imagerie démontre la présence d’un anévrisme de l’artère communicante postérieure qui comprime le 3e nerf crânien.
- Un diagnostic précoce est primordial pour sauver la vie de ce patient
Examen physique ophtalmologique: signes oculaires de maladies systémiques
- Comme les milieux oculaires sont transparents, l’examen des yeux nous permet de détecter facilement une grande variété de maladies systémiques.
- L’œil est un des rares organes où les veines, artères, nerfs crâniens, nerfs périphériques et tissus du système nerveux central sont directement visualisés.
- Par exemple, les vasculites et les microangiopathies peuvent être détectées simplement par l’examen de fond d’œil. Les maladies neurologiques peuvent se manifester par un œdème au niveau du nerf optique (papilloedème). À l’examen à la lampe à fente, on peut visualiser directement les nerfs cornéens qui sont augmentés de volume dans certaines maladies neurologiques telles que la neurofibromatose.
Examen physique ophtalmologique: signes oculaires de maladies systémiques - utilité de l’oeil pour dx maladies systémiques
- Comme les milieux oculaires sont transparents, l’examen des yeux nous permet de détecter facilement une grande variété de maladies systémiques.
- L’œil est un des rares organes où les veines, artères, nerfs crâniens, nerfs périphériques et tissus du système nerveux central sont directement visualisés.
Examen physique ophtalmologique: signes oculaires de maladies systémiques - exemples maladies vasculaires
- Comme les milieux oculaires sont transparents, l’examen des yeux nous permet de détecter facilement une grande variété de maladies systémiques. L’œil est un des rares organes où les veines, artères, nerfs crâniens, nerfs périphériques et tissus du système nerveux central sont directement visualisés.
- Par exemple, les vasculites et les microangiopathies peuvent être détectées simplement par l’examen de fond d’œil.
- Les maladies neurologiques peuvent se manifester par un œdème au niveau du nerf optique (papilloedème). À l’examen à la lampe à fente, on peut visualiser directement les nerfs cornéens qui sont augmentés de volume dans certaines maladies neurologiques telles que la neurofibromatose.
Examen physique ophtalmologique: signes oculaires de maladies systémiques - maladies neurologiques
- Les maladies neurologiques peuvent se manifester par un œdème au niveau du nerf optique (papilloedème).
- À l’examen à la lampe à fente, on peut visualiser directement les nerfs cornéens qui sont augmentés de volume dans certaines maladies neurologiques telles que la neurofibromatose.
- Comme la surface cornéenne possède la plus haute densité de nerfs sensitifs du corps humain, la moindre abrasion cornéenne est très douloureuse.
- Il s’agit quand même d’une pathologie banale avec un excellent pronostic à long terme.
Examen physique ophtalmologique: dépistage des maladies oculaires silencieuses - pronostic d’une atteinte cornéenne
- Comme la surface cornéenne possède la plus haute densité de nerfs sensitifs du corps humain, la moindre abrasion cornéenne est très douloureuse.
- Il s’agit quand même d’une pathologie banale avec un excellent pronostic à long terme.
Examen physique ophtalmologique: dépistage des maladies oculaires silencieuses - importance de l’examen oculaire
- Toutefois, il y a un grand nombre de pathologies oculaires qui comportent des risques majeurs pour la santé oculaire à long terme et qui débutent essentiellement de façon asymptomatique.
- Le glaucome chronique, la rétinopathie diabétique ou la déchirure rétinienne causent habituellement peu de symptômes et pourtant représentent des pathologies majeures.
- La rétine et le nerf optique contiennent évidemment une grande densité nerveuse mais ne possèdent pas de nerf sensitif et donc une pathologie rétinienne, même catastrophique, est indolore.
- Ainsi, un examen oculaire de base pourrait dépister une maladie « silencieuse » de façon précoce.
Examen physique ophtalmologique: dépistage des maladies oculaires silencieuses - rappel anatomique en lien avec la DOULEUR
- La rétine et le cerveau sont le système nerveux central — absence de nerfs sensitifs.
- Souvenez-vous quand Hannibal Lecter a dégusté le lobe frontal de l’agent du FBI – celui-ci étant toujours bien éveillé.
- Certes, la craniotomie fut douloureuse, mais une fois les méninges ouvertes, le snack peut procéder sans inconfort.
- Petite histoire un peu macabre juste pour vous rappeler qu’une déchirure ou un décollement rétinien ne sont pas douloureux !
Examen physique ophtalmologique: histoire familiale
Un grand nombre de maladies ophtalmologiques sont héréditaires.
Exemples :
* Glaucome chronique à angle ouvert
* Rétinoblastome
* Rétinite pigmentaire
* Strabisme
* Dégénérescence maculaire
* Dystrophie oculo-pharyngée…
Examen physique ophtalmologique: ATCD médicaux
De nombreuses maladies systémiques sont fortement associées aux problèmes oculaires :
* Diabète
* Dysthyroïdie
* Cancer
* Arthrite rhumatoïde
Voir la section 9. Maladies systémiques pour avoir plus d’informations sur ces sujets!
Examen physique ophtalmologique: Médicaments - nommez les médicaments à surveiller
- Plusieurs médicaments systémiques ont des effets secondaires oculaires.
- Par exemple, le sildénafil peut causer une vision bleutée transitoire (cyanopsie), la digoxine peut causer la perception d’une vision jaune, et la corticothérapie est fortement associée au développement de cataractes sous-capsulaires et également à une hypertonie oculaire (glaucome).
- Les anti-malariques (chloroquine et hydroxychloroquine) peuvent causer une toxicité maculaire. L’amiodarone, un anti-arythmique, va causer des dépôts cornéens.
- Les décongestionnants oraux et les antidépresseurs à effets anticholinergiques peuvent provoquer une crise de glaucome aigu chez les gens prédisposés.
Examen physique ophtalmologique: Médicaments - impact de différents Rx sur les yeux
- Par exemple, le sildénafil peut causer une vision bleutée transitoire (cyanopsie), la digoxine peut causer la perception d’une vision jaune, et la corticothérapie est fortement associée au développement de cataractes sous-capsulaires et également à une hypertonie oculaire (glaucome).
Examen physique ophtalmologique: Médicaments - anti-malariques
Les anti-malariques (chloroquine et hydroxychloroquine) peuvent causer une toxicité maculaire.
Examen physique ophtalmologique: Médicaments - amiodarone
L’amiodarone, un anti-arythmique, va causer des dépôts cornéens.
Examen physique ophtalmologique: Médicaments - décongestionnants oraux et antidépresseurs
Les décongestionnants oraux et les antidépresseurs à effets anticholinergiques peuvent provoquer une crise de glaucome aigu chez les gens prédisposés.
Examen physique ophtalmologique: Médicaments - plus d’infos
Voir la section 11.2 Effets secondaires des médicaments systémiques pour avoir plus d’informations sur ces sujets!
Examen physique ophtalmologique: s’il y a douleur, la lésion peut être où?
Le nerf optique et la rétine ne possèdent pas de nerf sensitif : la présence de douleur est généralement suggestive d’une pathologie au niveau du segment antérieur oculaire.
Examen physique ophtalmologique: DOULEUR - exemple clinique
- Un patient consulte pour sensation d’irritation oculaire.
- On soupçonne donc une pathologie au niveau de la surface oculaire.
- L’examen à la lampe à fente confirme effectivement la présence d’un corps étranger incrusté à la surface cornéenne.
- Par contre, un patient qui consulte pour perte visuelle importante causée par un décollement rétinien a un problème sûrement beaucoup plus grave, mais n’a aucune plainte de douleur.
Examen physique ophtalmologique: évaluation des plaintes visuelles - petite citation cute
« Listen to your patient – he is telling you the diagnosis. » Sir William Osler
Examen physique ophtalmologique: évaluation des plaintes visuelles - nommez les choses à tester
- acuité visuelle
- distorsion de la vision centrale (métamorphose)
- diplopie
- atteinte du champ visuel
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - question que le clinicien doit se poser?
- Est-ce que le patient se plaint de baisse visuelle ? Monoculaire ? Binoculaire ? Aiguë, subaiguë, chronique ?
- Est-ce que la vision était bonne avant l’accident ?
- Y a-t-il des antécédents d’amblyopie ?
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - ddx pour:
- perte visuelle subite
- perte visuelle chronique
- Une perte visuelle subite et aiguë peut suggérer une cause telle qu’une occlusion de l’artère centrale de la rétine.
- Par contre, une perte visuelle chronique peut soulever la possibilité d’une maladie lente progressive telle qu’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou du développement d’une cataracte.
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - importance
L’acuité visuelle : les signes vitaux de l’ophtalmologiste
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - définir
L’acuité visuelle est la mesure de l’objet le plus petit qu’une personne peut identifier à une distance de 6 mètres.
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - abréviations fréquemment utilisées
Voici quelques abréviations fréquemment utilisées concernant la prise de l’acuité visuelle :
* AV Acuité visuelle.
* OD Oculus dexter – œil droit.
* OS Oculus sinister – œil gauche.
* OU Oculus uterque – les deux yeux
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - importance
La prise de l’acuité visuelle représente en quelque sorte les signes vitaux lors de tout examen ophtalmologique.
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - comment on mesure l’acuité visuelle? étape?
- Habituellement, on mesure l’acuité visuelle de chaque œil individuellement.
- Parfois, l’acuité visuelle est prise des deux yeux simultanément pour avoir une meilleure idée de l’acuité visuelle fonctionnelle binoculaire.
- Dans certaines conditions telles que le nystagmus, l’acuité visuelle binoculaire est nettement supérieure à l’acuité visuelle de chaque œil mesuré de façon indépendante.
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - quoi s’assurer lorsqu’on mesure l’acuité visuelle?
- Quel que soit le problème ophtalmologique, on commence avec une mesure de l’acuité visuelle.
- On vérifie l’acuité visuelle de chaque œil de façon indépendante.
- On s’assure que l’œil adelphe est bien caché.
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - distance
La mesure de l’acuité visuelle se fait à une distance de 6 mètres.
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - expliquez comment on mesure l’acuité visuelle?
- La notion d’une vision de 6/6 indique que le patient voit à 6 mètres ce qu’un patient normal devrait voir à 6 mètres.
- De la même façon, une acuité visuelle de 6/12 indique que notre patient voit à 6 mètres ce qu’une personne normale devrait voir à 12 mètres.
- Contrairement à votre impression initiale, 6/12 n’implique pas une acuité visuelle de « 50% »
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle
- que signifie une vision 6/6?
- 6/12?
- La notion d’une vision de 6/6 indique que le patient voit à 6 mètres ce qu’un patient normal devrait voir à 6 mètres.
- De la même façon, une acuité visuelle de 6/12 indique que notre patient voit à 6 mètres ce qu’une personne normale devrait voir à 12 mètres.
- Contrairement à votre impression initiale, 6/12 n’implique pas une acuité visuelle de « 50% »
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - avec ou sans correction?
- Pour mesurer l’acuité visuelle, on utilise les verres correcteurs du patient ou ses verres de contact.
- Si l’acuité visuelle est inférieure à 6/6, on pourrait essayer par la suite la spatule avec les trous sténopéiques.
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle
- qu’est-ce qu’un trou sténopéique?
- dans quel contexte l’utilidr-t-on?
- Pour mesurer l’acuité visuelle, on utilise les verres correcteurs du patient ou ses verres de contact.
- Si l’acuité visuelle est inférieure à 6/6, on pourrait essayer par la suite la spatule avec les trous sténopéiques.
- Il s’agit d’une spatule avec de multiples trous de 2 à 3 mm de diamètre.
- L’utilisation de ces trous compense sur le plan optique pour une erreur de réfraction, car ils éliminent la diffraction induite par les rayons lumineux qui entrent de facon oblique dans l’œil.
Examen physique ophtalmologique: acuité visuelle - comment fonctionne un trou sténopéique?
- Il s’agit d’une spatule avec de multiples trous de 2 à 3 mm de diamètre.
- L’utilisation de ces trous compense sur le plan optique pour une erreur de réfraction, car ils éliminent la diffraction induite par les rayons lumineux qui entrent de facon oblique dans l’œil.
- Ce test permet de diagnostiquer un problème de réfraction si la vision s’améliore avec le trou sténopéique.
Examen physique ophtalmologique: distortion de la vision centrale (métamorphose) - la grille d’Amsler
- c’est quoi?
- utilité?
- Il s’agit d’une carte avec de multiples lignes droites et de petits carrés.
- Cette grille est utilisée pour dépister la présence de métamorphopsie ou distorsion de la vision centrale.
- On retrouve de la métamorphopsie principalement dans les cas de maladie maculaire.
Examen physique ophtalmologique: distortion de la vision centrale (métamorphose) - la grille d’Amsler
- utilité
- Il s’agit d’une carte avec de multiples lignes droites et de petits carrés.
- Cette grille est utilisée pour dépister la présence de métamorphopsie ou distorsion de la vision centrale.
- On retrouve de la métamorphopsie principalement dans les cas de maladie maculaire.
Examen physique ophtalmologique: vision des couleurs
- quelles sont les structures évaluées?
a) Évaluer la fonction maculaire (cônes)
b) Évaluer la fonction du nerf optique (Plaques d’Ishihara)
Examen physique ophtalmologique: éversion des paupières supérieures
- dans quel cas est-il pertinent de faire une éversion de la paupière supérieure?
- comment faire ce test?
- Si on note une abrasion cornéenne avec de multiples abrasions linéaires, ceci pourrait nous faire suspecter la présence d’un corps étranger incrusté dans la conjonctive palpébrale supérieure.
- Pour mettre en évidence un corps étranger de la conjonctive palpébrale, il faudrait éverser la paupière supérieure.
- Ceci se fait sous anesthésie topique en utilisant une tige montée.
Examen physique ophtalmologique: champ visuel
- que faut-il évaluer?
- comment?
Évaluer la vision périphérique et centrale
a) Par confrontation
b) Périmétrie automatisée
