Maladies systémiques et l'oeil Flashcards
Tableau: catégories des maladies systémiques
Impact de l’HTA sur l’oeil
- L’hypertension artérielle a un effet négatif sur tous les capillaires du corps y compris les capillaires rétiniens.
- Au fond d’œil dilaté, on apprécie une diminution du calibre des vaisseaux rétiniens avec des changements artériosclérotiques.
- Dans le contexte d’une hypertension artérielle sévère maligne, on peut même noter un œdème de la papille bilatérale.
HTA et oeil: signes physiques
- L’hypertension artérielle a un effet négatif sur tous les capillaires du corps y compris les capillaires rétiniens.
- Au fond d’œil dilaté, on apprécie une diminution du calibre des vaisseaux rétiniens avec des changements artériosclérotiques.
- Dans le contexte d’une hypertension artérielle sévère maligne, on peut même noter un œdème de la papille bilatérale.
HTA: FDR de quoi?
L’hypertension artérielle constitue un facteur de risque majeur pour le développement de thrombose veineuse de branche et de thrombose veineuse centrale.
Augmentation de la tension artérielle aigue ou sévère: critère
diastolique > 120 mmHg
Augmentation de la tension artérielle aigue ou sévère (diastolique > 120 mmHg): clinique
Clinique
* Constriction artériolaire.
* Exsudats durs, exsudats mous, hémorragies en flamme, œdème rétinien.
* Parfois œdème papillaire (HTA maligne).
Hypertension artérielle prolongée: critères
diastolique > 100 mmHg
Hypertension artérielle prolongée (diastolique > 100 mmHg): clinique
- Épaississement et sclérose de la paroi des artérioles, proportionnelle à la durée et à la sévérité de l’HTA.
- Réflète la condition des artérioles ailleurs au niveau de l’organisme.
- Augmentation du reflet artériolaire, croisements artério-veineux anormaux, artérioles avec aspect de fil de cuivre, artérioles avec aspect de fil d’argent.
- Un croisement artério-veineux marqué peut favoriser le développement d’une thrombose de branche veineuse.
Hypertension artérielle prolongée (diastolique > 100 mmHg): conduite
- Il est important de bien contrôler la tension artérielle car l’HTA peut compromettre la circulation rétinienne ou choroïdienne et résulter en une perte de vision ou de champ visuel.
- De même, les patients avec HTA maligne sont à risque de développer une insuffisance cardiaque ou rénale et une encéphalopathie hypertensive. Dans ces cas, la tension artérielle doit être diminuée de façon contrôlée, car une baisse trop rapide de la perfusion tissulaire peut résulter en un infarctus du nerf optique (neuropathie optique ischémique) occasionnant une cécité permanente.
Effet du diabète sur l’oeil
- Le diabète peut causer une micro-angiopathie qui touche tous les capillaires du corps y compris les capillaires au niveau de la rétine.
- La présence de capillaires anormaux au niveau de la rétine peut causer le développement des exsudats (œdème maculaire) qui nuit à la vision.
Effet du diabète sur l’oeil: physiopatho
Effet du diabète sur l’oeil: incidence du diabète
Le diabète constitue la première cause de cécité légale en Amérique du Nord chez les 20 à 64 ans.
Effet du diabète sur l’oeil: complications possibles du diabète en lien avec l’oeil
- Les fluctuations importantes de la glycémie d’un patient pourraient avoir une influence sur l’hydratation du cristallin et peuvent causer des myopisations aiguës.
- Un diabète à long terme représente également un facteur de risque pour la cataracte.
- Toutefois, la complication la plus importante du diabète pour l’ophtalmologiste est la rétinopathie diabétique.
Effet du diabète sur l’oeil: pourcentage des diabétiques qui ont une rétinopathie
- 25% des diabétiques souffrent de rétinopathie.
- Grâce entre autres à l’insuline, les diabétiques vivent plus longtemps, mais plusieurs d’entre eux développent de la rétinopathie.
Effet du diabète sur l’oeil: évolution de la rétinopathie chez les diabétiques
- 25% des diabétiques souffrent de rétinopathie. Grâce entre autres à l’insuline, les diabétiques vivent plus longtemps, mais plusieurs d’entre eux développent de la rétinopathie.
- En effet, chez les diabétiques de type 1, 23% présentent de la rétinopathie 5 ans après le diagnostic, 80% en présentent 15 ans après le diagnostic et 90% en présentent 20 ans après le diagnostic.
- Les diabétiques de type 2 ont une incidence légèrement inférieure, bien que plusieurs d’entre eux souffrent déjà de rétinopathie au moment du diagnostic, car le diabète est souvent découvert plusieurs années après son début.
- En effet, 20% des diabétiques de type 2 souffent de rétinopathie au moment du diagnostic et 75% d’entre eux en souffre 15 ans après le diagnostic.
Effet du diabète sur l’oeil: prévalence rétinopathie pour diabète type 1 vs 2
- 25% des diabétiques souffrent de rétinopathie. Grâce entre autres à l’insuline, les diabétiques vivent plus longtemps, mais plusieurs d’entre eux développent de la rétinopathie.
- En effet, chez les diabétiques de type 1, 23% présentent de la rétinopathie 5 ans après le diagnostic, 80% en présentent 15 ans après le diagnostic et 90% en présentent 20 ans après le diagnostic.
- Les diabétiques de type 2 ont une incidence légèrement inférieure, bien que plusieurs d’entre eux souffrent déjà de rétinopathie au moment du diagnostic, car le diabète est souvent découvert plusieurs années après son début.
- En effet, 20% des diabétiques de type 2 souffent de rétinopathie au moment du diagnostic et 75% d’entre eux en souffre 15 ans après le diagnostic.
Effet du diabète sur l’oeil: nommez les atteintes oculaires
- Myopie
- Cataracte
- Glaucome
- Diplopie
- Infection (guérison ralentie)
- RÉTINOPATHIE
Pathophysiologie de la rétinopathie diabétique: étapes
1- Épaississement de la membrane basale
2- Perte de péricytes
3- Non-perfusion
Pathophysiologie de la rétinopathie diabétique: expliquez
- Une élévation chronique de la glycémie est dommageable pour les cellules endothéliales des capillaires rétiniens.
- À la longue, il y a perte des capillaires et développement d’une perméabilité anormale.
- Cette perméabilité anormale permet l’exsudation des lipides qui quittent la microcirculation rétinienne et pénètrent dans la rétine.
- Dans les cas sévères, il y a un développement d’une ischémie rétinienne qui provoque par la suite le développement de néo vaisseaux.
- Ces néo vaisseaux peuvent saigner massivement dans le vitré en créant une hémorragie vitréenne.
- On peut également avoir un développement des néo vaisseaux sur la surface de l’iris qui peut causer un blocage au niveau du trabéculum et qui peut à la longue résulter en glaucome néovasculaire.
(1- Épaississement de la membrane basale
2- Perte de péricytes
3- Non-perfusion)
Rétinopathie diabétique et perte visuelle: cause la plus fréquente de perte visuelle reliée au diabète
- La cause la plus fréquente de perte visuelle reliée au diabète est l’œdème maculaire.
- Habituellement chez les patients atteints de diabète, les capillaires périmaculaires ont une perméabilité anormale.
- Ainsi, il y a exsudation de lipides à travers les parois capillaires dans la macula qui cause ainsi un œdème ou un épaississement de la macula.
Rétinopathie diabétique et perte visuelle: physiopatho atteinte maculaire
- La cause la plus fréquente de perte visuelle reliée au diabète est l’œdème maculaire.
- Habituellement chez les patients atteints de diabète, les capillaires périmaculaires ont une perméabilité anormale.
- Ainsi, il y a exsudation de lipides à travers les parois capillaires dans la macula qui cause ainsi un œdème ou un épaississement de la macula.
Rétinopathie diabétique et perte visuelle: autres causes que l’odème maculaire de la perte visuelle
- Les autres causes majeures de perte visuelle sont reliées à la rétinopathie diabétique proliférante.
- La prolifération des néovaisseaux est à risque de saigner dans le vitré.
- Ces patients sont également à risque de faire des décollements rétiniens tractionnels.
Rétinopathie diabétique et perte visuelle: traitement rétinopathie diabétique
- Le meilleur traitement pour la rétinopathie diabétique est un strict contrôle de la glycémie pour éviter son apparition et pour réduire la progression.
- Dans le traitement d’un œdème maculaire diabétique, on procède habituellement à un traitement de photocoagulation pour coaguler les zones de fuite.
- Les injections intravitréennes de corticostéroïdes sont également utilisées, ainsi que les anti-VEGF.
Rétinopathie diabétique: stade initial
- Le stade initial de l’atteinte rétinienne s’appelle la rétinopathie diabétique non proliférante.
- Les capillaires développent des fuites et plus tard se bouchent en raison d’anomalies dans la membrane basale des vaisseaux.
Rétinopathie diabétique: NON proliférative LÈGÈRE à MODÉRÉE
- examen de l’oeil
- micro-anévrismes
- hémorragies
- exsudats durs
- odème maculaire
Rétinopathie diabétique: NON proliférative LÈGÈRE à MODÉRÉE
- examen de l’oeil - MICRO-ANÉVRISMES
Micro-anévrismes : dilatations capillaires focales, sacculaires ou fusiformes.
Rétinopathie diabétique: NON proliférative LÈGÈRE à MODÉRÉE
- examen de l’oeil - TYPES D’HÉMORRAGIES
- Intra-rétiniennes provenant de capillaires anormaux
- Hémorragies ponctiformes (dot) : petites, rondes.
- Hémorragies rondes (blot) : plus grosses, plus profondes dans la rétine.
- Hémorragies en flammèche: superficielles dans la couche des fibres nerveuses.
Rétinopathie diabétique: NON proliférative LÈGÈRE à MODÉRÉE
- examen de l’oeil - EXSUDATS DURS
Exsudats durs : précipités jaunâtres de lipoprotéines.
Rétinopathie diabétique: NON proliférative LÈGÈRE à MODÉRÉE
- examen de l’oeil - OEDÈME MACULAIRE
- Œdème maculaire qui provient de fuites à travers les parois des capillaires ou des micro-anévrysmes.
- L’œdème maculaire est la principale cause de baisse d’acuité visuelle chez les patients avec rétinopathie
diabétique.
L’œdème maculaire est présent chez 5 à 15% des diabétiques, selon la sévérité et la durée de leur diabète.
Rétinopathie diabétique: NON proliférative SÉVÈRE - examen de l’oeil
- Avec le temps, certains patients progressent vers la rétinopathie diabétique non proliférative sévère qui se caractérise par une augmentation de la tortuosité vasculaire et de l’activité hémorragique.
- Des zones focales et diffuses d’occlusion capillaire se développent et du boudinage veineux apparaît avec des anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (IRMA).
- Des micro-infarctus se produisent dans la couche des fibres nerveuses donnant lieu à des exsudats mous (cotton-wool spots) et prenant l’aspect de taches blanchâtres cotonneuses avec des rebords indistincts.
- Les yeux avec rétinopathie non proliférante sévère ont 40% de chances de passer au stade prolifératif à l’intérieur d’un an
Rétinopathie diabétique proliférative: symptômes
- La rétinopathie diabétique proliférative est à la source des baisses de vision les plus sévères chez les diabétiques.
- En réponse à l’ischémie rétinienne prolongée, de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux (néo-vaisseaux) se forment à la surface de la rétine, sur le nerf optique ou même sur l’iris.
Rétinopathie diabétique proliférative: physiopatho
- La rétinopathie diabétique proliférative est à la source des baisses de vision les plus sévères chez les diabétiques.
- En réponse à l’ischémie rétinienne prolongée, de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux (néovaisseaux) se forment à la surface de la rétine, sur le nerf optique ou même sur l’iris.
- Ces néo-vaisseaux sont fragiles et ont tendance à saigner dans le vitré.
- De plus, la prolifération fibreuse qui accompagne la prolifération néo-vasculaire a tendance à se contracter et à occasionner un décollement rétinien tractionnel.
- Lorsque ces complications sévères surviennent (hémorragie vitréenne massive, décollement rétinien tractionnel), une chirurgie de vitrectomie devient nécessaire dans l’espoir de récupérer une certaine vision.
Rétinopathie diabétique proliférative: tx si complications
- Ces néo-vaisseaux sont fragiles et ont tendance à saigner dans le vitré.
- De plus, la prolifération fibreuse qui accompagne la prolifération néo-vasculaire a tendance à se contracter et à occasionner un décollement rétinien tractionnel.
- Lorsque ces complications sévères surviennent (hémorragie vitréenne massive, décollement rétinien tractionnel), une chirurgie de vitrectomie devient nécessaire dans l’espoir de récupérer une certaine vision.
Rétinopathie diabétique: traitement
- Contrôle du diabète : le contrôle de la glycémie a une influence positive sur l’apparition de la rétinopathie.
- Observation : les diabétiques avec une rétinopathie non proliférante légère à modérée sans œdème maculaire peuvent être suivis aux 6 à 12 mois. Si la rétinopathie évolue vers un stade plus avancé, un traitement doit être considéré même s’il n’y a pas de diminution d’acuité visuelle notée par le patient.
- Laser
-
Chirurgie : lorsqu’une hémorragie dense du vitré ne se résorbe pas, elle peut être draînée par vitrectomie,
intervention consistant à remplacer le vitré par du sérum physiologique. Par cette procédure on peut
aussi sectionner les bandes de traction fibreuse qui sont parfois responsables d’un décollement
tractionnel de la rétine. Du laser se doit d’être ajouté à la fin de l’intervention.
Rétinopathie diabétique: traitement - efficacité du contrôle du diabète
- Contrôle du diabète : le contrôle de la glycémie a une influence positive sur l’apparition de la rétinopathie.
- Un contrôle strict des glycémies retarde l’apparition, ralentit la progression de la rétinopathie à des stades plus avancés et réduit la nécessité d’intervention au laser d’environ 50%
Rétinopathie diabétique: traitement - observation: fréquence des suivis
- Observation : les diabétiques avec une rétinopathie non proliférante légère à modérée sans œdème maculaire peuvent être suivis aux 6 à 12 mois.
- Si la rétinopathie évolue vers un stade plus avancé, un traitement doit être considéré même s’il n’y a pas de diminution d’acuité visuelle notée par le patient.
Rétinopathie diabétique: traitement - indication
- Observation : les diabétiques avec une rétinopathie non proliférante légère à modérée sans œdème maculaire peuvent être suivis aux 6 à 12 mois.
- Si la rétinopathie évolue vers un stade plus avancé, un traitement doit être considéré même s’il n’y a pas de diminution d’acuité visuelle notée par le patient.
Rétinopathie diabétique: traitement - laser si oedème maculaire
- L’œdème maculaire peut être traité en appliquant de la photocoagulation au laser sur la région où il y a fuite vasculaire.
- Ce traitement réduit les risques de diminution de vision de 50%.
- Le but premier du traitement est d’empêcher la baisse de vision et non de redonner de la vision, car les gains de vision sont modestes avec ce traitement.
- Il importe donc d’initier le traitement de l’œdème maculaire lorsque la vision est bonne et que le traitement est indiqué.
- Pour déterminer si l’oedème est traitable, l’ophtalmologiste effectuera un examen de la macula au verre de contact sous dilatation et complétera au besoin par une angiographie rétinienne.
Rétinopathie diabétique: traitement - laser si rétinopathie proliférative
- La rétinopathie proliférante se traite par l’administration de 1000 à 2000 brûlures de laser disséminées sur toute la surface de la rétine, à l’exception de la région papillo-maculaire.
- Le traitement est habituellement divisé en plusieurs séances.
- Il agit en réduisant la demande en oxygène de la part des cellules rétiniennes, favorisant la régression des néo-vaisseaux.
- La panphotocoagulation au laser permet de réduire de plus de 50% l’incidence des pertes de vision sévère.
Rétinopathie diabétique: traitement - laser: E2
Plus de 10 000 traitements au laser sont effectués au Québec à chaque année pour traiter la rétinopathie diabétique. Les effets secondaires du laser sont surtout la diminution du champ visuel et de la vision nocturne.
Rétinopathie diabétique: traitement - chirurgie
- indications
- ce qui est fait pendant la chx
- Chirurgie : lorsqu’une hémorragie dense du vitré ne se résorbe pas, elle peut être draînée par vitrectomie, intervention consistant à remplacer le vitré par du sérum physiologique.
- Par cette procédure on peut aussi sectionner les bandes de traction fibreuse qui sont parfois responsables d’un décollement tractionnel de la rétine.
- Du laser se doit d’être ajouté à la fin de l’intervention.
Rétinopathie diabétique: Étude DCCT
- L’étude “Diabetes Control and Complications Trial” a démontré qu’un contrôle glycémique intensif est associé à une réduction du risque de rétinopathie et à une réduction de progression de la rétinopathie préexistante.
- Cette étude a démontré qu’une réduction de la glycémie diminue les risques de complications oculaires de même que les risques de néphropathie, de maladie cardiovasculaire et de neuropathie.
Rétinopathie diabétique: comment est fait le dépistage?
- Tous les diabétiques doivent avoir un suivi par un ophtalmologiste qui procèdera à un examen approfondi du fond d’œil en utilisant au besoin des techniques particulières telles que le verre de contact et l’angiographie rétinienne.
- Celui-ci jugera, selon des critères précis, de la nécessité d’un traitement et de la fréquence des suivis. Pour ce qui est de la première référence en ophtalmologie, les recommandations sont les suivantes : (dépend si diabète de type 1 vs 2 vs si grossesse avec diabète pré-existant, voir plus loin)
Rétinopathie diabétique: quand besoin de faire référence en opthalmo?
- Diabète type 1 : la rétinopathie sévère étant à peu près inexistante au début, une évaluation annuelle en ophtalmologie est recommandée 5 ans après le diagnostic du diabète. De façon générale, le dépistage annuel est nécessaire seulement à partir du début de la puberté.
- Diabète type 2 : la rétinopathie étant déjà présente au moment du diagnostic du diabète dans près de 20% des cas, une évaluation en ophtalmologie peu après le diagnostic s’impose. Le suivi à partir de ce moment se fera selon le stade d’évolution.
- Grossesse avec diabète pré-existant : un examen ophtalmologique est recommandé au 1er trimestre et à chaque trimestre par la suite, car l’évolution de la rétinopathie peut être imprévisible en cours de grossesse.
Rétinopathie diabétique: recommandations pour référence en opthalmo - diabète type 1
- Diabète type 1 : la rétinopathie sévère étant à peu près inexistante au début, une évaluation annuelle en ophtalmologie est recommandée 5 ans après le diagnostic du diabète.
- De façon générale, le dépistage annuel est nécessaire seulement à partir du début de la puberté.
Rétinopathie diabétique: recommandations pour référence en opthalmo - diabète type 2
- Diabète type 2 : la rétinopathie étant déjà présente au moment du diagnostic du diabète dans près de 20% des cas, une évaluation en ophtalmologie peu après le diagnostic s’impose.
- Le suivi à partir de ce moment se fera selon le stade d’évolution.
Rétinopathie diabétique: recommandations pour référence en opthalmo - grossesse avec diabète pré-existant
- Grossesse avec diabète pré-existant : un examen ophtalmologique est recommandé au 1er trimestre et à chaque trimestre par la suite, car l’évolution de la rétinopathie peut être imprévisible en cours de grossesse.
Figure 93 Maladie de Graves. Rétraction des paupières inférieures et supérieures.
Spondylite ankylosante: atteinte oculaire
- 25% des patients atteints de spondylites ankylosantes font des uvéites qui peuvent précéder l’arthrite clinique.
- C’est la pathologie la plus associée à l’uvéite antérieure.
Néoplasie maligne: tumeur primaire la plus fréquente + ses métastases
- La tumeur primaire de l’œil la plus fréquente est le mélanome choroïdien.
- Cette tumeur a tendance à donner des métastases hépatiques et le pronostic vital est alors sombre.
SIDA: manifestations opthalmologiques
Les manifestations ophtalmologiques du sida :
* « Cotton-wool spots » (ou exsudats mou) au fond d’oeil ;
* Rétinite à cytomégalovirus ;
* Sarcome de Kaposi au niveau de la conjonctive et des paupières.
Plus de 75% des sidatiques ont une atteinte oculaire.
SIDA: rétinite à cytomégalovirus - décrire l’atteinte
- Au fond d’œil, la rétinite à CMV est caractérisée par une nécrose hémorragique de la rétine.
- Il y a progression de la maladie sur une période de quelques mois qui peut causer une atrophie totale de la zone rétinienne atteinte.
- Elle donne une nécrose rétinienne hémorragique et indique un mauvais pronostic de survie.
HTIC: décrire oeil à l’examen
Les rebords du nerf optique sont flous et surélevés avec engorgement et tortuosité des veines et capillaires, parfois accompagné d’hémorragies.
Neurofibromatose: signes cliniques
Signes cliniques :
* 6 taches café au lait ou plus
* 2 neurofibromes cutanés ou 1 neurofibrome plexiforme
* Hamartome mélanocytaire de l’iris (nodules de Lisch)
* Taches de rousseur axillaire ou inguinale
* Gliome du nerf optique
* Dysplasie de l’os sphénoïde
Trismonie 21: manifestations oculaires associées
La trisomie 21 est associée aux manifestations oculaires suivantes :
* Épicanthus ;
* Taches de Brushfield sur l’iris ;
* Myopie, strabisme, kératocone, cataracte.
