Perianale lidelser og brokk Flashcards
Hvilket symptom er mest karakteristisk for anal fissure?
Uttalte smerter:
- Anal fissure er en veldig smertefull tilstand.
- Noen pasienter kan se litt blod på papiret, men det er smertene som dominerer det kliniske bildet.
- Smertene oppstår typisk ved eller rett etter defekasjon.
- Smertene er så intense av pasienten ofte prøver å utsette toalettbesøk for at det ikke skal bli vondt- Resultatet er at avføringen blir pakket og hard og når den eventuelt kommer ut vil smertene bli enda større
- Dette skaper en slags ond sirkel.
Hvilken type brokk er vanligere hos kvinner enn hos menn?
Lårbrokk
- Lårbrokk forekommer mye hyppigere hos kvinner enn hos menn.
- Femoralkanalen er veldig trang og lårbrokk er ofte inkarserert ved presentasjon. - De lokale tegnene behøver ikke å være så uttalte som f.eks. ved inkarserert lyskebrokk, men man kan ha klinikk på ileus
Hva er viktig å være obs på når det kommer til innleggelse av eldre kvinner med kraftig oppkast og diffuse og vage magesmerter i noen dager?
Sjekk lysken for lårbrokk!
- Tenk på lårbrokk som en differensialdiagnose.
- Slike pasienter havner initialt ofte på medisinsk avdeling under diagnosen gastroenteritt
Hva er den vanligste behandlingen for perianal abscess?
Perianal incisjon og drenasje av abscessen
- Behandlingen av en perianal abscess er som for alle abscesser- Inscisjon og drenasje
Hva må man være obs på når det kommer til perianale abscesser med tanke på behandling?
Ved lang sykehistorie med systemiske tegn til sepsis (feber, frostrier, kraftig forhøyede infeksjonsprøver, positiv blodkultur mm.) og/eller uttalt lokal reaksjon rundt kan man i tillegg overveie antibiotikabehandling.
- Vanligste oppveksten av bakterier i perianale abscesser er tarmpatogener. - Må velge noe som dekker for både gram negative og anaerobe bakterier
Proctalgia fugax er en tilstand som karakteriseres av?
Sterke spasmer i anasfinkteren, ofte på natta.
- Tilstanden har en ukjent årsak.
- Rammer oftest unge menn
- Har en typisk sykehistorie:- Man får en skjærende/krampeaktig smerteanfall i sfinkter/bekkenbunnen
- Anfallene er uforutsigbare, og rammer ofte på natten.
- Seksuell aktivitet og orgasme forut er beskrevet hos noen som utløsende faktor
Hva er viktig når det gjelder proctalgia fugax?
- Det at anfallene kommer om natten er skremmende for mange.
- Viktig å betrygge pasienten om at tilstanden ikke er alvorlig - Det er viktig å utelukke annen patologi.
- Finnes ingen spesifikk behandling.
- Sittebad (varmt) eller isomslag kan hjelpe noen pasienten
Hvilket virus synes å spille en viktig rolle i utviklingen av anal cancer?
Humant Papilloma-virus (HPV)
- HPV forårsaker kondylomer (kjønnsvorter) og er assosiert med utviklingen av anal-cancer (som er plateepitelkarsinom).
- Immunsuppresjon og HIV-infeksjon øker risiko for anal-cancer
En kvinnelig pasient med tidligere ca. cervix kommer til deg på poliklinikken. Hun sier selv at hun “har noe i baken”.
Hva er viktig å utelukke i denne settingen?
HPV
Hvilke av de følgende alternativene er ikke en vanlig predisponerende faktor for utvikling av hemoroider:
- Graviditet
- Obstipasjon
- Alkoholmisbruk
- Langvarig sitting på toalettet
Alkoholmisbruk
- Graviditet, langvarig forstoppelse og uvane av å sitte lenge på toalettet og presse predisponerer til hemoroider- Det er mange syklige tilstander som skyldes alkoholmisbruk, men hemoroider er ikke en av (i hvertfall ikke i utgangspunktet, med mindre man har utviklet cirrhose)
Richters hernie kalles et brokk (som oftest lårbrokk) ved hvilke betingelser?
Kun en del av tynntarmens sirkuferens ligger i brokksekken.
- Ritchers brokk er en type brokk hvor kun en del av tynntarmens sirkumferens ligger i brokksekken. - Ca. 30% av inkarserterte lårbrokk presenterer seg på denne måten
Ved hvilken sykdom kan man finne uttalte perianale fistler?
Ved Morbus Chron
- Perianale fistulerende sykdom kan forekomme hos pasienter med Mb. Crohn.
- Patogenesen er forskjellig fra “vanlige” anale fistler
- Behandlingen er også annerledes fra “vanlige” fistler:- Man velger ofte å sikre adekvar drenasje med seton-tråd (gummistrikk eller kirurgisk tråd) som ligger i fistelgangen og maksimal medisinsk behandling for Crohn´s = man prøver å være så konservativ som mulig
- Hos pasienter hvor man ikke oppnår kontroll med konservativ behandling, så kan det være nødvendig med utlegging av stomi.
Hva er standard behandling for tidlig stadium av anal-cancer?
Radiokjemoterapi
- Radiokjemoterapi er standard behandling for analcancer og det kan være kurativt hos mange pasienter.
- Ved små (< 1 cm) T1-tumores med høy/middels høy differensiering kan man gjøre kurativ lokal iksisjon uten videre behandling, forutsatt at man kan oppnå 1 cm fri klinisk margin uten å true sfinkterapparatet- Rektumamuptasjon var for mange år siden standard behandling, men er nå kun forbeholdt for cancerresidiv etter radiokjemoterapi (salvage-kirurgi).- Noen ganger må man samtidig utføre lymfeglandeltoalett i lysken(e) og til og med større reseksjoner av andre bekkenorganer med plastikk-rekonstruksjon
En 53 år gammel mann ble behandlet med incisjon og drenasje for en perianal abscess for 5 månender siden. Han henvises nå på grunn av at han i flere omganger har sett sekresjon fra rundt anus.
Hva er den mest sannsynlige diagnosen utfra anamnesen?
Anal fistel
- Det er ikke uvanlig at pasienter som har fått drenert en perianal abscess utvikler en anal fistel.
- Fistel er en patologisk forbindelse mellom to epitelkledde områder- I dette tilfellet perianal hud og analkanalen/rectum
- Det finnes forskjellige typer og klassifikasjonen er basert på fistelens relasjon til sfinkterapparatet (f.eks. intersfinkterisk eller transsfinkterisk).
- Dette avgjør hvilken behandlingsstrategi man skal anvende - De fleste pasienter ser/kjenner sekresjon fra nær anus
- Typisk symptombeskrivelse er at “det aldri grodde etter incisjon av abscessen” eller at “det grodde fint i starten, men åpnet seg på nytt”.
Hva er en pilonidal sinus?
En typisk pilonidal sinus ser man i rima internates (rumpesprekken).
- Enkelte ganger kan det spre seg distalt nær anus, men ikke så ofte.
- Det er ikke kommunikasjon med analkanalen/rectum, men er en tilstand som affiserer huden og subcutis i rima internates og ikke analkanalen/rectum.
PAS A
Ida er en 26 år gammel kvinne, tidligere frisk, som fødte en frisk gutt for 5 dager siden. Huner henvist fra legevakten på grunn av smerter perianalt siden fødselen, sekresjon/slim, lett blødning og “noe som henger ut” fra anus. Legevaktslegen konstaterer at det er noe som kommer ut fra anus og som er smertefullt, men er usikker om hva dette er for noe.
Du undersøker pasienten i beinholdere. Ved inspeksjon (se bildet).
Du prøver å reponere det, men det går ikke og er smertefullt. Hva er den sannsynlige diagnosen?
Prolaberende indre hemoroider.
- Pasienten er en ung dame som nettopp har født.- Problemer med hemoroider forekommer ofte i svangerskapet. Dette behøver ikke å forbli et varig problem, så det er lurt å se det an i første omgang og ikke igangsette drastiske løsninger
PAS C
Hva er det første du vil gjøre?
Begrunn.
Gjøre rektalekslporasjon og anorektoskopi
Type pasient som er vanlig i praksis
Har angivelig hatt hemoroider i mange år, og man tror at det er en forverring.
Kan godt hende at hun har hemoroider, men det er og beskrevet nytilkommet obstipasjon og endret avføring det siste halve året (smalere kaliber)
Blod i avføring og endring i avføringsmønster er “røde flagg” for colorectal cancer.
- Pasienten er og i en alder colorectal cancer forekommer hyppig.
Hemoroider er ikke farlig, men er plagsomme.
- Det viktigste er å utelukke alvorlig patologi lenger opp.
- Det er derfor viktig å gjøre rektaleksplorasjon og anorectoskopi som initial utredning.
PAS C
Hva gjør du nå?
Begrunn.
Henvise pasienten til koloskopi
Man klarer ikke å skopere lenger enn 10 cm av rectumm
- Man kan altså ikke kalle det for en fullstendig rectoskopi (man må minst komme 15 cm opp)
Man fant hemoroider ved anoskopi som ikke var overraskende.
- Det er ikke krise hvis man ønsker å sette en strikkligatur eller to der og da. Det viktigste er imidlertid å ikke slå seg til ro med dette, og henvise pasienten videre til en fullstendig koloskopi.
PAS D
Hva svarer du?
Begrunn.
Ja, gjerne. Dere kan ha oversett noe
IKKE GJØR TILSYN OVER TELEFON!
- Å høre om sykehistorie og se rtg. bilder er bare en del av helheten (og sannheten)
Alltid undersøk pasienten selv, uansett om kollegaen som ringer er mer erfaren enn deg!!!
- Alle kan overse ting => man er et faglig fellesskap som støtter og utfyller hverandre.
PAS E
Hvordan vil du prioritere henvisningen?
Begrunn.
Normal koloskopi har ikke så veldig mye å si. Tas inn relativt rakst for undersøkelse (innen 2 uker)
Sår i anus som ikke vil gro reiser bekymring om analkreft
Anamnestiske opplysninger som støtter mistanken hos vår pasient er:
- Alder, tidligere livmorhalskreft (også etiologisk realtert til HPV-infeksjon), tidligere røyker (påvist økt risiko i flere studier).
- “Bremsespor” i trusen kan tyde på lettgradig lekkasje som enten pga. stivt neoplastisk vev som laget en renne hvor flytende avføring renner ut i, eller i verste fall, innvekst i sfinkterapparatet.
Normal koloskopi utelukker ikke analkreft.
- Mangde endeskopsrør har mer fokus på å komme frem til coecum at de sløyfer rektaleksplorasjon og/eller inspeksjon av analåpningen før de innfører skopet.
PAS E
Pasienten kommer til us. på poliklinikken.
Ved inspeksjon ser du følgende (se bildet)
Ved rektaleksporasjon kjennes såret noe hardt ut, lett ømt. Ingen oppfylninger i ampullen. Du gjør anorectoskopi i tillegg. Rectoskopi til 15 cm er normal. Ved anoskopi finner du et par moderate indre hemoroider.
Hva mistenker du?
- Prolaberende, ulcererende hemoroider
- Anal fissur
- Mb. Crohn med perianal affeksjon
- Anal cancer
Anal cancer
Har kul (bildet) er cancer
- Huden rundt virker maserert
Ved anal fissur ser man ofte veldig lite utvendig, og i hvert fall ingen hard utvekst:
- Kan se en utvendig “skin-tag”
Ingen anamnestisk opplysning som støtter Mb. Crohn som differensialdiagnose.
- Man ser dessuten ingen fistler på bildet
Ligner heller ikke på hemoroider
PAS E
Hva vil du gjøre nå?
Begrunn.
Henvise pasienten til kreftavdelingen for radiokjemoterapi
Pasienten har T2-cancer og ingen metastaser
Behandlingen av anal cancer er i første omgang onkologisk og ikke kirurgisk
Standard behandling er radiokjemoterapi med kurativ hensikt
