Galleveier, Lever, Pancreas

Question 1

Bildet viser et ultralydbilde av galleblæren. Hva er diagnosen?

Answer 1

Gallestein
- Dette er et typisk bilde av en galleblærestein. Den er høyekkogen og gir en ekkoskygge bak
- Ultralyd er den beste metoden for diagnostisering av gallestein (95% sensitivitet). Den er lett, ikke invasiv og en billig undersøkelse. Kan brukes hos gravide
- OBS; kan være teknisk vanskelig hos adipøse pasienter (dårligere innsyn). Man kan lett finne stein med V-scan
- Negative CT betyr ikke at pasienten ikke har gallestein
- Det er de kalkholdige steinene som vises på rtg

Question 2

Hva menes med “sludge” i forbindelse med gallen?

Answer 2

Sludge er grøtaktig innhold
- “Gallegjørme”

Question 3

Hva er Charcots traide ansett å være indikativ av?

Answer 3

Akutt kolangitt
- Charcots traide er meget indikativ for akutt kolangitt (cholangitt).

Mistenk alltid cholangitt hos pasienter (gjerne hvis de har kjent gallestein) som kommer inn med ikterus og biokjemisk stase (forhøyet bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT), feber med frostrier og smerter under høyre costabue.

Question 4

En pasient kommer inn med akutt cholangitt. Hvordan behandler du denne pasienten?

Answer 4

Disse pasientene er ofte septiske.
- Starter antibiotikabehandling i.v. med en gang (etter tatt blodkultur => er ofte positiv).
- Bildediagnostikk gjøres etter initial stabilisering (hvis man ikke har kjent gallestein).
- Bør ofte observeres i “høyere nivå” (intensiv), da de fort kan bli dårlige.

HUSK; dette er en kjempeavlorlig tilstand der pasientene kan dø!

Cholangitt er ascenderende infeksjon:
- Bakteriene kommer fra duodenum inn i gallegangen der det allerede finnes stagnert galle på grunn av obstruksjon

Question 5

Dersom en pasient med akutt cholangitt ikke responderer på konservativ behandling, hvordan vil man legge opp den videre behandlingen?

Answer 5

Da må man som kliniker vurdere akutt ERCP

Endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP) er en endoskopisk prosedyre som nå brukes nesten utelukkende i terapeutisk øyemed.
- Man går ned ovenfra (som ved gastroskopi) med et duodenoskop (sideoptikk), finner papillen i duodenum, spalter den med en ørliten kniv (man kaller det for sfinkterotomi/papillotomi).
- Man kan evt. fjerne stein (med ballong), knuse større steiner og/eller legge opp en stent (plastrør) for å sikre adekvat, uhindret galledrenasje.

Question 6

Hva menes med Charcots triade?

Answer 6

Symptomer som er karakterisert med:
- Feber
- Ikterus (gulsott)
- Smerter i øvre, høyre kvadrant av abdomen

Kalles “Reynolds pentade” hvis man legger til:
- Hypotensiv
- Forvirret

Question 7

Ved hvilken indikasjon gjør man Whipples operasjon på?

Answer 7

Ved kreft i pancreashodet (caput pancreatis)

Ved operabel cancer i caput pancreatis gjør man Whipples operasjon (pancreaticoduodenektomi):
- Man fjerner duodenum med pancreashode, galleblæren og ductus choledochus og distal magesekk (man kan evt. spare pylorus).
- Man gjør så en pancreaticojejunostomi (kobling av resterende pancreasgang og pancreas til jejenum), hepaticojejunostomi (kobling av ductus heapticus communis til jejunum) og en gastrojejunostomi (kobling mellom ventrikkel og jejunum).

https://kreftlex.no/Bukspyttkjertelkreft/ProsedyreFolder/BEHANDLING/Operasjoner/Whipples?lg=ks&CancerType=Bukspyttkjertel&containsFaq=False

Question 8

Hva er den vanligste behandlingen for cancer (adenokarsinom) i caput pancreatis forutsatt at det ikke er fjernmetastaser, inoperabilitetskriterier eller annen medisinsk kontrainidkasjon til kirurgisk eller onkologisk behandling?

Answer 8

Operasjon (pancreaticoduodenektomi), evt. etterfulgt av adjuvant behandling med cellegift.

Ved kreft i caput pancreatis (bukspyttkjertelhode) bør man vurdere kirurgi da dette er den eneste kurative behandlingen, etterfulgt av adjuvant (postoperativt) kjemoterapi. Til tross for det er prognosen dårlig.
- Det forutsettes at det ikke er sett fjernmetastaser og at det ikke foreligger lokale inoperabilitetskriterier eller andre medisinske kontraindikasjoner
- Alvorlig komorbiditet
- Dårlig allmenntilstand
- Alder > 75 år

Question 9

Hva mener man med “lokale inoperabilitetskriterier” når det kommer til kirurgisk intervensjon ved pancreascancer?

Answer 9

Med dette mener man at svulsten affiserer viktigte strukturer (f.eks. a.mesenterica sup., truncus coeliacus, v.mesenterica sup., v.porta) i så stor grad at de ikke kan fjernes/rekonstrueres.

Question 10

Hva vil det si at en svulst er “borderline” resektable”?

Answer 10

Det vil si at de i utgangspunktet ikke er resektable, men kan potensielt la seg operer senere hvis man får dem til å krympe.
- I så fall kan man vurdere å gi neoadjuvant (preoperativ) cellegift en periode
- Ved god respons kan man gå videre med kirurgi.

Progresjon av sykdommen (f.eks. økende tumormasse, tilkomne metastaser) under pågående cellegift derimot er et tegn på aggressiv biologi og alvorlig prognose:
- I slike tilfeller er det ingen hensikt med kirurgi

Question 11

Ved utløpet av gallegangen til tolvfingertarmen finnes det en ørliten lukkemuskel. Hva heter denne?

Answer 11

Oddis sfinkter

Question 12

Hva er den hyppigste årsaken til akutt pankreatitt i Norge?

Answer 12

Gallestein er den vanligste årsaken til akutt pankreatitt i Norge.
- Disse pasientene bør tilbys snarlige cholecystektomi.

Question 13

Hva er den nest vanligste årsaken til akutt pankreatitt i Norge?

Answer 13

Alkohol er den nest vanligste grunne til akutt pankreatitt i Norge.

Som er regel er langvarig (ca. 2 år) bruk av alkohol årsaken til akutt pankreatitt.
- Mange av disse pasientene har allerede kronisk pankreatitt og akutt pankreatitt hos disse kan respresentere akutt forverring (akutt på kronisk).
- Akutt forverring hos disse pasientene gir ikke nødvendigvis utslag på amylase.

Noen ganger kan pasienter komme inn med pankreatitt etter en heftig periode med alkoholforbruk
- F.eks. unge i forb. med fest.

Question 14

Hvilke andre årsaker kan gi akutt pankreatitt?

Answer 14

Medikamenter kan forårsake pankreatitt

Det finnes og autoimmun pankreatitt

Hos noen pasienter finner man ingen sikker årsak til pankreatitten, hverken anamnestisk eller etter grundig utredning.
- Vi kaller denne pankreatitten idiopatisk

Question 15

Hva er Klatskin tumor?

Answer 15

Kolangiokarsinom i konfluens til ductus hepaticus
- Klatskin tumor er ekstrahepatisk kolangiokarsinom utgående fra konfluensen til ductus hepaticus (der ductus hepaticus sinister et dexter dannes en felles gang => ductus hepaticus communis)

Question 16

Hva er et kolangiokarsinom?
Hva skiller man mellom ved denne diagnosen?

Answer 16

Kolangiokarsinom er en malignt svulst utgående fra epitelet som kler gallegangene

Det er snakk om intrahepatisk kolangiokarsinom dersom utgangspunktet er de små intrahepatiske gallegangene.

Ekstrahepatiske kolangiokarsinom utgår dra de større gallegangene utenfor leveren (ductus hepaticus dexter, sinister eller communis/ductus choledochus)

Question 17

Hvilken behandling anbefalerer man at man bruker ved lettgradig/moderat akutt pankreatitt?

Answer 17

Man vil ikke bruke antibiotika!
- Antibiotika har ingen plass i behandlingen av akutt pankreatitt

Hos de aller fleste er intravenøs væskebehandling og smertelindring:
- Enkelte ganger trenger pasientene epidural for adekvat smertekontroll

Peroralt inntak av mat og drikke er som regel mulig og ønskelig

Question 18

Ved hvilke tilfeller kan man vurdere å endre behandlingen ved akutt pankreatitt?

Answer 18

Ved nekrotiserende pankreatitt (dårlig sikrulert pankreasparenkym som dør => nekrotiske områder= kan det forekomme infeksjon.
- Man starter med antibiotika kun ved dokumentert infeksjon
- Gjerne positiv bakterologisk prøve

Question 19

Hvilken faktor utgjør en betydelig risiko for utvikling av hepatocellulært karsinom?

Answer 19

Levercirrhose:
- Er ofte resultatet av alkoholmisbruk, kronisk hepatitt B/C

Hepatocellulært karsinom (HCC) kan oppstå ved levercirrhose

Misbruk eller overdose av paracetamol kan føre til leversvikt
- Er ikke risikofaktor for utvikling av HCC

Question 20

PAS A

En tidligere, stort sett frisk 42 år gammel kvinne oppsøker fastlegen på grunn av 5-6 episoder de siste 3 månedene med smerter under høyre costalbue som har oppstått 1,5-2 timer etter inntak av fet mat. Noen ganger stråler smertene mot høyre skulder og anfallene kan ledsages av kvalme. Det er tatt blodprøver på legekontoret (leverprøver inkludert) som er helt normale.
Hvilken diagnostisk undersøkelse egner seg best for å stille diagnosen hos denne pasienten? Begrunn.

Answer 20

Ultralyd

Ut ifra sykehistorien og lab-prøver mistenker man gallesteinsanfall
- Den beste undersøkelsen for å påvise gallestein er ultralyd med en sensitivitet opptil 95%

CT/rtg kan påvise gallesteiner hvis de inneholder kalk

ERCP har ingen plass i diagnostikken

Question 21

PAS A

Det er tatt ultralyd som viser multiple galleblærekonkrementer i tynnvegget galleblære. Hva vil du anbefale videre?

• Utredning med MRCP
• Utredning med ERCP
• Ingen utredning, henviser pasienten til cholecystektomi
• Kontroll med UL etter 3 mnd

Answer 21

Ingen utredning, henviser pasienten til cholecystektomi

Pasienten har hatt typiske gallesteinsanfall og påvist cholecystolithiasis (konkrementer i galleblæren).
- Blodprøvene har vært normale og hun har ikke hatt episoder med ikterus (står ikke konkrekt om dette i oppgaven).
- Hun har såpass mye plager at det kan være rimelig å foreslå elektiv laparoskopisk cholecystektomi

Magnetisk retrograd cholangiopancreatografi (MRCP) er en MR undersøkelse som avbilder galletreet og kan gi informasjon om steiner eller annen patologi i de dype gallegangene (ductus choledochus og ductus hepaticus communis).
- Kan utføres relativt fort.

ERCP har ingen plass i behandlingen

Kontroll med UL er meningsløst.
- Vi vet at pasienten har gallesteiner og de forsvinner ikke.

Question 22

Hva er det viktig at man alltid spør pasienter med gallesteinsproblematikk om under anamnesen?

Answer 22

Farge på urin (mørk, cola-farget)

Farge på avføring (lys, bleik)

Gul farge i øynene og hus (ikterus)
- Ved mistanke om episode med ikterus kan det være lurt å ta MRCP for å utelukke gallegangsstein før evt. operasjon

Question 23

56 år gamle Ola Normann ble innlagt på kirurgisk avd. til observasjon med sterke, akutt oppståtte smerter i venstre flanke.
Blodprøvene var normale, tok en kjapp CT urinveier (“stein”-CT) som viste et lite konkrement distalt i venstre ureter på knapt 2 mm, men også 2 røntgentette konkrementer i galleblæren på ca. 1 cm hver.
Ole ble så smertefri dagen etter og man konkluderte med avgått ureterkonkrement. Han ble så utskrevet uten avtale om kontroll, men kommer på legekontoret fordi han synes det er urovekkende å gå med gallestein og ber om råd og hjelp.
Han benekter smerter under høyre costalbue eller andre symptomer. Han har god matlyst, spiser bra og variert.
Fra før har han hypertensjon (bruker ACE-hemmer) og DM2 (bruker metformin)

Hva vil du anbefale?
- Henvisning til gastrokirurg med tanke på elektiv cholecystektomi
- Kontroll CT abd. (uten i.v. kontrast) etter 6 mnd. for å se om steinene har blitt større
- Fettfattig kost for å forebygge problemer fra galleblæren i fremtiden
- Intet spesielt

Answer 23

Intet spesielt

Gallestein er ofte et tilfeldig funn ved en rekke bildediagnostiske undersøkelser som utføres på annen indikasjon

Asymptomatisk gallestein trenger ikke behandling
- Henvisning til gastrokirurg med tanke på operasjon er unødvendig.
- Unntak kan være veldig store steiner (> 2 cm) som kan øke risikoen for galleblærecancer (sjelden cancerform)

Fettfattig kost forebygger ikke utviklingen av symptomatisk gallesteinsykdom
- Pasienten spiser dessuten “variert” uten å få noen plager

Ikke noe poeng med CT-kontroll

Question 24

PAS B

Hva vil du gjøre? Begrunn.

Answer 24

Forordner i.v. væske, smertelindring og observerer

Pasienten har en typsik sykehistorie for akutt pankreatitt.
- Amylase er kraftig forhøyet og er diagnostisk for pankreatitt. Pasienten har kjent gallestein, så man vet årsaken til pankreatitten.

Ved gallesteinsutløst pankreatitt er leverprøvene som oftest forhøyet.
- Her er bilirubin normal

Det kliniske bildet ved akutt pankreatitt kan være dramatisk!:
- Pasientene har ofte feber, mye vondt, kan være oppblåste og palpasjonsømme over hele abdomen, noen ganger til og med slippømme.

Det er viktig å holde hodet over vannet:
- Ikke start antibiotika! Akutt pankreatitt er en aseptisk inflammasjon. Pasientene har Systemisk Inflammatorisk Respons Sykdom (SIRS) => kan ligne sepsis.

Behandlingen er i.v. væskebehandling og adekvat smertelindring.
- Ingen absolutt kontraindikasjon til peroralt inntak av mat og drikke.

Eksplorativ kirurgi (finne ut hva som feiler pasienten) har ingen plass i denne diagnostikken

CT er også unødvendig i denne fasen da vi allerede har diagnosen.
- Ved tilfeller hvor diagnosen er mer usikker kan selvfølgelig CT vurderes

Question 25

PAS B

Hva vil du gjøre? Begrunn.

Answer 25

Bestiller CT abd. for å se etter nekroser

Pasienten har kanskje et litt mer alvorlig forløp.
- Stigende CRP er regelen ved en akutt pankreatitt. Selv om veldig høy CRP (> 200 mg/L) ofte er assosiert med alvorlige forløp, betyr ikke det at alle pasienter med veldig høy CRP vil havne i trøbel => man må likevel ha det i bakhodet.
- Det kan ta flere dager før symptomene går tilbake
- Kan og ta flere dager for CRP til å snu
- Amylase har kort halveringstid og blir normalisert realtivt fort.

Hos vår pasient er det kliniske bildet stort sett uendret, kanskje litt verre.
- Lite tarmlyder , manglende avføring og luftavgang og oppblåsthet peker mot tarmparalyse (paralytisk ileus) som ikke er så uvanlig ved akutt pankreatitt.
- Man skal IKKE operere disse pasientene

Ultralyd vil ikke gi oss mye informasjon

CT med intravenøs kontrast er lurt å utføre i denne fasen.
- Vi mistenker at sykdommen har gått i en mer alvorlig fase. Vi vil derfor lete etter utvikling av nekroser i pankreas;
- Området som ikke tar opp kontrast
- CT gir oss mer informasjon mtp nekroser når den er utført 72 timer fra symptomdebut

Ved påvist nekroser skal man fortsatt tilstrebe konservativ behandling

Antibiotika gis kun ved påvist infeksjon/infiserte nekroser.
- Man bør helst ha positive bakterologiske prøver (perkutan drenasje av lokulamenter og dyrking, blodkultur) før man starter antibiotika.
- Noen ganger kan man gi antibiotika ved alvorlig forløp og indikasjoner av infeksjon
- Gassbobler i nekroser på CT

Operasjon er som regel ikke nødvendig.
- Ved utvikling av nekroser og langtrukkent, stagnert forløp kan man vurdere perkutan drenasje, UL-, eller CT-veiledet, av større lokulamenter.
- Ved mer alvorlige forløp kan det faktisk være nødvendig med operasjon og nekrosektomi (fjerning av nekroser)

Question 26

Hvilken strategi velger du? Begrunn.

Answer 26

Henviser pasienten til ERCP med papillotomi og fjerning av stein fra ductus choledochus

Pasienten har cholecystolithiasis (konkrementer i galleblæren) og choledocholithiasis (stein i gallegangen)

MRCP har vist minst en stein på 7 mm i ductus choldochus.
- Til tross for (tilnærmet) normalisering av blodprøvene og tilbakegang av symptomene er det lite sannsynlig at en stein av denne størrelsen vil kunne passere til duodenum av seg selv; pasienten er ubehandlet.
- Å la være å gjøre noe med dette (pga. alder(komorbiditet) øker risikoen for komplikasjoner (cholangitt, pankreatitt eller ny episode med gallestase).
- Vår pasient er heller ikke veldig gammel eller syk

Åpen operasjon med cholecystektomi og eksplarasjon av galleganger med fjerning av steinene er noe man gjorde for en god del år siden.
- Det postoperative forløpet var langt og pasientene måtte som regel gå med et dren i gallegangen i minst 3 uker.
- Lapraskopisk operasjon (kikkhullskirurgi) med eksplorasjon er mulig, men teknisk krevende.

ERCP er det beste valget hos denne pasienten.
- Man kan løse det akutte problemet, og til en viss grad forebygge nye episoder og komplikasjoner.
- Hos “gode” operative kandidater (“unge” og ikke alvorlig komorbide pasienter) vil man vurdere senere laparoskopisk cholecystektomi som er endelig behandling av symptomatisk gallesteinssykdom

Question 27

PAS C

Hvilken behandlingsstrategi velger du? Begrunn.

Answer 27

Behandling med i.v. væske, smertestillende og i.v. antibiotika (ampicillin, gentamicin, metronidazol)

Pasienten har en typisk sykehistorie for akutt cholecystitt
- Labprøver (forhøyet CRP og leukocytter) og UL-funn (stein i galleblæren og fortykket galleblærevegg) støtter diagnosen

Ekspektans (= ingen spesifikk behandling bortsett fra symptomlindring) kan brukes tidlig i forløpet (v/kort sykehistorie) og ved lave infeksjonsprøver
- Betennelsen er da stort sett mekanisk/kjemisk.
- Ved fallende prøver og bedring av symptomene kan man la være å gi behandling

Denne pasienten har en sykehistorie på 1 uke, der hun ikke har opplevd bedring => trenger behandling.
- Akutt operasjon (semi-akutt operasjon) kan være en kostnadseffektiv strategi dersom pasienten kommer fort til sykehuset etter symptomdebut.
- Etter noen dager blir det teknisk vanskeligere å operere med større risiko for komplikasjoner.

Her er kanskje antibiotikabehandling en bedre strategi.
- Mange steder (også Levanger) bruker denne strategien i en akutt fase for så evt. å operere pasienten sentere i en roligere fase.
- Velger man denne tilnærmingen bør man vente 2-3 mnd..
- Betennelsesforandringene har da gått tilbake og operasjonen er teknisk enklere og tryggere

Question 28

PAS C

Hva vil du gjøre nå? Begrunn.

Answer 28

UL-veiledet perkutan innleggelse av dren i galleblæren og antibiotika videre

Pasienten har ikke respondert på antibiotika 3 dager senere.
- Hun er fortsatt febril, har smerter og CRP har steget ytterligere.
- Man kjenner en palpabel, øm oppfylning under høyre costalbue.
- Denne representerer en spent galleblære, sannsynligvis full av galle og puss (empyem)

Å endre noe er ikke en god strategi => antibiotika har ikke fungert.
- Det er heller ikke sikkert lurt å bytte antibiotika i håp at dette muligens kan fungere.

Operasjon etter ytterligere 3 dager med kraftig betennelse blir ikke noe lettere

Galleblæredrenasje er derfor å foretrekke.
- Trykket avlastes og man får rask kontroll på infeksjonen => utføres i lokalbedøvelse av radiolog, UL-veiledet.
- Drenet må ligge i minst 3 uker før det trygt kan fjernes.
- Før fjerning setter man kontrast i drenet (cholangiografi) og sjekker om kontrasten passerer fra galleblære via ductus cysticus til ductus hepaticus og choledochus og videre til duodenum

Question 29

PAS D

Hvilken diagnostisk undersøkelse vil være den beste som ledd i videre utredning ut fra pasientens sykehistorie?
Begrunn.

Answer 29

CT abdomen/thorax

Pasienten har en typisk sykehistorie for cancer i caput pancreatis.
- Han har ikke sterke smerter, men kommer pga. ikterus (stille ikterus = ikterus uten smerter)
- Ikterus; Gul i huden og sclerae, mørk urin, lys avføring, kløe og forhøyede staseparametere (forhøyet bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT).

Matlysten har blitt dårligere, og han har hatt en vektnedgang på 3 kg.

Ut fra sykehistorie må man mistenke malign sykdom i pancreas og CT er den beste undersøkelsen.
- Undersøker samtidig om det er metastaser

Ultralyd vil ikke gi oss mye informasjon

ERCP brukes ikke i diagnostisk øyemed

Leverbiopsi er ikke et valg:
- Her mistenker man sykdom i pancreas

Question 30

Hva er neste trinn?
Begrunn.

Answer 30

ERCP med stentinnleggelse og henvisning til onkolog for kjemoterapi

Pancreascancer er en alvorlig sykdom, og har en dårlig prognose.
- Funn av metastase utelukker kirurgi og setter pasienten i en palliativ situasjon => behandlingstilbud der man ikke har en kurativ hensikt

Til tross for det kan man gi tumorrettet behandling, i så fall cellegift, som livsforlengende behandling.
- For at det skal være trygt å gi cellegift ønsker onkologene en bilirubinverdi < 50𝜇mol/L.
- Man satser derfor på ERCP og avlastning av det obstruerte galletreet med stent.
- Siden kirurgi ikke er aktuelt kan man bruke en selvekspanderende metallstent

Det er bestanding noe man kan gjøre:
- Selv hos pasienter som er i veldig dårlig allmenntilstand, kan man hjelpe mye med symptomlindring.

Hvis pasienten ikke hadde en metastatisk sykdom ville man ha kartlagt situasjonen nærmere med en dedikert CT pancreas.
- Man kunne se om svulsten var operabel.
- For å kunne ta gode bilder må man avvente evt. ERCP.
- ERCP er heller ikke nødvendig hvis man skal operere snarlig.
- Ved kraftig forhøyet bilirubin kan det likevel være nødvendig med ERCP og avlastning av galletreet, men i slike tilfeller velger man avlastning med plaststent.

Question 31

Hvilken behandlingsstrategi er best?

Answer 31

Planlegger laparoskopisk cholecystektomi i løpet av få dager

Pasienten har hatt en akutt, biliær (gallesteinsutløst) pankreatitt (HUSK; FORHØYET AMYLASE OG LIPASE).
- Pankreatitten har imidlertidig vært mild og pasienten har komme seg fort.

Hos pasienter som er gode operasjonskandidater (frisk fra tidligere, ung etc.) anbefales en snarlig cholecystektomi for å forebygge ny episode med pankreatitt eller andre komplikasjoner av gallesteinsykdom.
- Operasjonen bør utføres under samme innleggelse eller ila. 2 uker

Antibiotika har INGEN plass i behandlingen!

Kontroll hos fastlege er undøvendig:
- Det er gjort en MRCP som har avkreftet choledocholithiasis.
- HUSK!; man kan få pankreatitt etter ERCP og den kan være alvorlig => bruk derfor ERCP varsomt