Galleveier, Lever, Pancreas Flashcards

Question

# PAS B Hva vil du gjøre? Begrunn.

Answer 1

Bestiller CT abd. for å se etter nekroser Pasienten har kanskje et litt mer alvorlig forløp. - Stigende CRP er regelen ved en akutt pankreatitt. Selv om veldig høy CRP (> 200 mg/L) ofte er assosiert med alvorlige forløp, betyr ikke det at alle pasienter med veldig høy CRP vil havne i trøbel => man må likevel ha det i bakhodet. `- Det kan ta flere dager før symptomene går tilbake` `- Kan og ta flere dager for CRP til å snu` - Amylase har kort halveringstid og blir normalisert realtivt fort. Hos vår pasient er det kliniske bildet stort sett uendret, kanskje litt verre. - Lite tarmlyder , manglende avføring og luftavgang og oppblåsthet peker mot tarmparalyse (paralytisk ileus) som ikke er så uvanlig ved akutt pankreatitt. - **Man skal IKKE operere disse pasientene** Ultralyd vil ikke gi oss mye informasjon CT med intravenøs kontrast er lurt å utføre i denne fasen. - Vi mistenker at sykdommen har gått i en mer alvorlig fase. Vi vil derfor lete etter utvikling av nekroser i pankreas; `- Området som ikke tar opp kontrast` - CT gir oss mer informasjon mtp nekroser når den er utført 72 timer fra symptomdebut Ved påvist nekroser skal man fortsatt tilstrebe konservativ behandling Antibiotika gis kun ved påvist infeksjon/infiserte nekroser. - Man bør helst ha positive bakterologiske prøver (perkutan drenasje av lokulamenter og dyrking, blodkultur) før man starter antibiotika. - Noen ganger kan man gi antibiotika ved alvorlig forløp og indikasjoner av infeksjon `- Gassbobler i nekroser på CT` Operasjon er som regel ikke nødvendig. - Ved utvikling av nekroser og langtrukkent, stagnert forløp kan man vurdere perkutan drenasje, UL-, eller CT-veiledet, av større lokulamenter. - Ved mer alvorlige forløp kan det faktisk være nødvendig med operasjon og nekrosektomi (fjerning av nekroser)

Answer 2

**Henviser pasienten til ERCP med papillotomi og fjerning av stein fra ductus choledochus** Pasienten har cholecystolithiasis (konkrementer i galleblæren) og choledocholithiasis (stein i gallegangen) MRCP har vist *minst* en stein på 7 mm i ductus choldochus. - Til tross for (tilnærmet) normalisering av blodprøvene og tilbakegang av symptomene er det lite sannsynlig at en stein av denne størrelsen vil kunne passere til duodenum av seg selv; pasienten er ubehandlet. - Å la være å gjøre noe med dette (pga. alder(komorbiditet) øker risikoen for komplikasjoner (cholangitt, pankreatitt eller ny episode med gallestase). `- Vår pasient er heller ikke veldig gammel eller syk` Åpen operasjon med cholecystektomi og eksplarasjon av galleganger med fjerning av steinene er noe man gjorde for en god del år siden. - Det postoperative forløpet var langt og pasientene måtte som regel gå med et dren i gallegangen i minst 3 uker. - Lapraskopisk operasjon (kikkhullskirurgi) med eksplorasjon er mulig, men teknisk krevende. ERCP er det beste valget hos denne pasienten. - Man kan løse det akutte problemet, og til en viss grad forebygge nye episoder og komplikasjoner. - Hos "gode" operative kandidater ("unge" og ikke alvorlig komorbide pasienter) vil man vurdere senere laparoskopisk cholecystektomi som er endelig behandling av symptomatisk gallesteinssykdom

Answer 3

**Behandling med i.v. væske, smertestillende og i.v. antibiotika (ampicillin, gentamicin, metronidazol)** Pasienten har en typisk sykehistorie for akutt cholecystitt - Labprøver (forhøyet CRP og leukocytter) og UL-funn (stein i galleblæren og fortykket galleblærevegg) støtter diagnosen Ekspektans (= ingen spesifikk behandling bortsett fra symptomlindring) kan brukes tidlig i forløpet (v/kort sykehistorie) og ved lave infeksjonsprøver - Betennelsen er da stort sett mekanisk/kjemisk. - Ved fallende prøver og bedring av symptomene kan man la være å gi behandling Denne pasienten har en sykehistorie på 1 uke, der hun ikke har opplevd bedring => trenger behandling. - Akutt operasjon (semi-akutt operasjon) kan være en kostnadseffektiv strategi dersom pasienten kommer fort til sykehuset etter symptomdebut. - Etter noen dager blir det teknisk vanskeligere å operere med større risiko for komplikasjoner. Her er kanskje antibiotikabehandling en bedre strategi. - Mange steder (også Levanger) bruker denne strategien i en akutt fase for så evt. å operere pasienten sentere i en roligere fase. - Velger man denne tilnærmingen bør man vente 2-3 mnd.. `- Betennelsesforandringene har da gått tilbake og operasjonen er teknisk enklere og tryggere`

Answer 4

**UL-veiledet perkutan innleggelse av dren i galleblæren og antibiotika videre** Pasienten har ikke respondert på antibiotika 3 dager senere. - Hun er fortsatt febril, har smerter og CRP har steget ytterligere. - Man kjenner en palpabel, øm oppfylning under høyre costalbue. - Denne representerer en spent galleblære, sannsynligvis full av galle og puss (empyem) Å endre noe er ikke en god strategi => antibiotika har ikke fungert. - Det er heller ikke sikkert lurt å bytte antibiotika i håp at dette muligens kan fungere. Operasjon etter ytterligere 3 dager med kraftig betennelse blir ikke noe lettere Galleblæredrenasje er derfor å foretrekke. - Trykket avlastes og man får rask kontroll på infeksjonen => utføres i lokalbedøvelse av radiolog, UL-veiledet. - Drenet må ligge i minst 3 uker før det trygt kan fjernes. - Før fjerning setter man kontrast i drenet (cholangiografi) og sjekker om kontrasten passerer fra galleblære via ductus cysticus til ductus hepaticus og choledochus og videre til duodenum

Answer 5

**CT abdomen/thorax** Pasienten har en typisk sykehistorie for cancer i caput pancreatis. - Han har ikke sterke smerter, men kommer pga. ikterus (stille ikterus = ikterus uten smerter) - Ikterus; Gul i huden og sclerae, mørk urin, lys avføring, kløe og forhøyede staseparametere (forhøyet bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT). Matlysten har blitt dårligere, og han har hatt en vektnedgang på 3 kg. Ut fra sykehistorie må man mistenke malign sykdom i pancreas og CT er den beste undersøkelsen. - Undersøker samtidig om det er metastaser Ultralyd vil ikke gi oss mye informasjon ERCP brukes ikke i diagnostisk øyemed Leverbiopsi er ikke et valg: - Her mistenker man sykdom i pancreas

Answer 6

**ERCP med stentinnleggelse og henvisning til onkolog for kjemoterapi** Pancreascancer er en alvorlig sykdom, og har en dårlig prognose. - Funn av metastase utelukker kirurgi og setter pasienten i en palliativ situasjon => behandlingstilbud der man ikke har en kurativ hensikt Til tross for det kan man gi tumorrettet behandling, i så fall cellegift, som livsforlengende behandling. - For at det skal være trygt å gi cellegift ønsker onkologene en bilirubinverdi < 50𝜇mol/L. - Man satser derfor på ERCP og avlastning av det obstruerte galletreet med stent. `- Siden kirurgi ikke er aktuelt kan man bruke en selvekspanderende metallstent` Det er bestanding noe man kan gjøre: - Selv hos pasienter som er i veldig dårlig allmenntilstand, kan man hjelpe mye med symptomlindring. Hvis pasienten ikke hadde en metastatisk sykdom ville man ha kartlagt situasjonen nærmere med en dedikert CT pancreas. - Man kunne se om svulsten var operabel. - For å kunne ta gode bilder må man avvente evt. ERCP. - ERCP er heller ikke nødvendig hvis man skal operere snarlig. - Ved kraftig forhøyet bilirubin kan det likevel være nødvendig med ERCP og avlastning av galletreet, men i slike tilfeller velger man avlastning med plaststent.

Answer 7

**Planlegger laparoskopisk cholecystektomi i løpet av få dager** Pasienten har hatt en akutt, biliær (gallesteinsutløst) pankreatitt (**HUSK; FORHØYET AMYLASE OG LIPASE**). - Pankreatitten har imidlertidig vært mild og pasienten har komme seg fort. Hos pasienter som er gode operasjonskandidater (frisk fra tidligere, ung etc.) anbefales en snarlig cholecystektomi for å forebygge ny episode med pankreatitt eller andre komplikasjoner av gallesteinsykdom. - Operasjonen bør utføres under samme innleggelse eller ila. 2 uker Antibiotika har INGEN plass i behandlingen! Kontroll hos fastlege er undøvendig: - Det er gjort en MRCP som har avkreftet choledocholithiasis. `- HUSK!; man kan få pankreatitt etter ERCP og den kan være alvorlig => bruk derfor ERCP varsomt`