Akutt abdomen Flashcards
Hvilken diagnostisk metode egner seg best for diagnostisering av akutt divertikulitt?
- Rtg. oversikt abdomen
- CT colon
- Coloskopi
- CT adb./bekken.
CT abd./bekken
Vanlig CT abd./bekken med intravenøs kontrast (+/- peroral kontrast) er den beste bildediagnostiske modaliteten for å stille diagnose akutt divertikulitt.
- Man kan dessuten se om det dreier seg om ukomplisert eller komplisert divertikulitt
Rtg. oversikt abd. gir lite informasjon.
- Man kan evt. se fri luft under diafragma ved divertikulitt med stor perforasjon. - Bekrefter ikke at det er divertikulitt som er årsaken til perforasjonen
CT colon og coloskopi er noe risikofylte undersøkelser i akutt fase.
- Ved begge undersøkelser insufflerer man luft per rectum og kan forverre en eller dekket perforasjon.
- Instrumentering av tarmen ved coloskopi kan dessuten være veldig smertefullt.
Hva er Hinchey-klassifikasjon?
Hinchey-klassifikasjonen brukes for gradering av alvorlighetsgraden ved komplisert divertikulitt.
Grad 1:
- Divertikulitt med liten, perikolisk abscess mot krøset
Grad 2:
- Divertikulitt med utvikling av større abscess i bekkenet
Grad 3:
- Divertikulitt med fri perforasjon i bukhulen og lekkasje av gass og væske/puss
Grad 4:
- Divertikulitt med friperforasjon i bukhulen og lekkasje av avføring
Baserer seg på funn på CT
Trykkømhet i McBurneys punkt er indikativt for:
- Akutt perforert divertikulitt
- Akutt cholecystitt
- Akutt appendisitt
- Perforert ulcus ventriculi
Akutt appendisitt
Tenk deg en linje mellom navlen og spina iliaca superior dxt.
- McBurnleys punkt ligger på 2/3 av avstanden fra navlen.
Trykkømhet i punktet er indikativt for appendisitt
OBS!:
- Trykkømhet der betyr ikke at man definitivt har appendisitt; men ved appendisitt er man trykkøm der.
Hvilken av de følgende symptomene eller kliniske tegn er IKKE vanlig ved akutt appendisitt?
- Anoreksi
- Smertevandring
- Slippømhet
- Bevegelsestrang
Bevegelsestrang
Ved betennelse i intraperitoneale organer (som appendix) er det uvanlig med bevegelsestrang
Pasienten foretrekker heller å ligge i ro, da den minste bevegelse kan irritere den allerede betente peritoneum
Hva kan man se på rtg. abd. ved perforert ulcus?
Fri luft under diafragma:
- Kan ofte ses bedre på rtg. thx. enn på oversikt abd.
Hvilken diagnose er den mest sannsynlige diagnosen (se bildet)?
- Tynntarmsileus
- Gallestein
- Coecumvolvulus
- Perforert ulcus
Tynntarmsileus
Ved ileus ser man typiske luftvæskespeil på rtg. oversikt abd.
- Ligner litt på en stige
Volvulus (vridning) av coecum har et helt annet bilde
Ved perforert ulcus ser man fri luft under diafragma
Gallestein er ikke sett på vanlig rtg.
- Det er kun de kalkholdige steinene som viser seg som røntgentette strukturer i øvre, høyre kvadrant.
Bevegelsestrang hos en ung kvinnelig pasient som kommer akutt til sykehuset med smerter i høyre fossa er mer typisk for:
- Akutt appendisitt
- Høyresidig ureterstein
- Akutt salpingitt
- Høyresidig lyskebrokk
Høyresidig ureterstein
Bevegelsestrang er veldig typisk hos pasienter med nyre-/ureterstein
Ser man en pasient med store smerter i en flanke og som ikke får til å sitte/ligge i ro:
- Tenk ureterstein
Pasienter med betennelsestilstand i intraperitoniale organer (f.eks. appendisitt, salpingitt, divertikulitt mm.) foretrekker å ligge i ro.
Hvilken av de følgende er den minst vanlige årsaken til ileus hos voksne?
- Brokk
- Invaginasjon
- Adheranser i buken
- Svulster
Invaginasjon (intussusception; eng) er den hyppigste årsaken til ilues hos barn i alder 5 mnd. til 3 år og oppstår oftere hos gutter.
- 2/3 av pasienter er yngre enn 1 år
De vanligste symptomene:
- Kolikkaktige smerter
- Oppkast
- Blodige tømninger (ripsgelé-lignende)
Ultralyd (hos barn) stiller diagnose, da den har en sensitivitet på 98-100% og en spesifisitet på 88-100%.
- Man ser etter det typiske “donut-eller target sign”- Konsentriske ringer, sett i transversalplanet
Røntgen kan vise ileusbildet, men det kommer sent i forløpet og man skal ikke vente såpass lenge: mistenker man en invaginasjon, ta ultralyd!
Den initiale behandlingen er hydrostatisk reponering med kontrastvæske per rectum.
- Ved mislykket forsøk er kirurgisk reponering alternativet
Invaginasjon kan også oppstå senere i livet.
- En sjelden gang kan det også ses hos voksne.
- Hos voksne er det som regel en tumor (bening eller sjeldnere, malign) som fungerer som ledepunkt for invaginasjonen.
Inneklemt brokk, adheranser (sammenvoksninger) i buken og strikturerende svulster er mye vanligere årsaker til ileus hos voksne.
Hvilken av de følgende symptomene/kliniske tegn er IKKE vanlig ved ileus?
- Utstrålende smerter til begge skuldre
- Kolikkaktige smerter
- Manglende avføring og luftavgang
- Oppkast
Utstrålende smerter til begge skuldre
Ved ileus (intestinal obstruksjon) har man som oftest kolikkaktige smerter (smerter som kommer og går i intervaller), oppkast og manglende luftavgang og avføring.
Man klager ofte av konstante smerter med takvise forverringer (kolikk).
Hvor tidlig i forløpet oppkast kommer er avhengig av obstruksjonsnivå:
- Ved obstruksjon i proksimale tynntarm er oppkast relativt tidlig manifestasjon
- Ved obstruksjon ved distal ileus kommer det noe senere i forløpet
Når det er obstruksjon i tarmrøret klarer man ikke å passere luft eller avføring. Men OBS!:
- Noen pasienter kan tidlig i forløpet ha avføring, vanligvis løs. Forklaringen er at tarmens økte (i starten) peristaltikk jobber for å løse passasjehinderet, så avføringen som ligger distalt for hinderet likevel kan komme ut.
I Norge og kontinentale Europa bruker man som oftest begrepet “ileus” både for tarmparalyse og for mekanisk obstruksjon.
- I den engelske litteraturen brukes begrepet ileus for paralyse (paralytic or adynamic ilues), mens ileus pga. obstruksjon kalles som oftest “mechanical intestinal obstruction”.
Murphys tegn er indikativt for:
- Akutt appendisitt
- Akutt cholecystitt
- Ekstrauterin graviditet
- Akutt pankreatitt
Akutt cholecystitt
Murphys tegn ser man ofte ved akutt cholecystitt
Med pasienten liggende på rygger, legger man hånden under høyre costalbue og ber pasienten om å trekke pusten dypt.
- Ved inspirasjon kommer galleblæren ned mot hånden og, når det er betent, blir den veldig øm og pasienten stopper å puste inn pga. intense smerter.
PAS A
Skriv ned differensialdiagnoser.
Akutt divertikulitt
- Mest sannsynlig
Akutt pyelonefritt:
- Evt. med obstruerende stein
Akutt appendisitt
Cancer coli
PAS A
Hvilken undersøkelse vil du nå bruke?
- UL abd.
- CT abd./bekken
- Rtg. oversikt abd.
- Coloskopi
CT abd./bekken
Ved mistanke om akutt divertikulitt er CT den beste metoden
Man får utelukke andre diagnoser:
- F.eks. appendisitt eller større tumor => ileus
Vanlig rtg. oversikt abd. og UL vil ikke gi oss mye informasjon
Coloskopi i en akutt fase kan være meget besværlig og smertefullt.
- Det er imidlertid en viss fare for tarmperforasjon (perforasjon i divertikkel).
- Pasienten kan allerede ha en perforert divertikulitt som kan forverres av insufflering av gass og instrumentering av tarmen.
Hvordan vil du behandle pasienten nå?
- Observere på sykehuset?
- Sende pasienten hjem
- Starte i.v. antibiotikabehandling
- Utføre laparoskopisk sigmoideumreseksjon
Starte intravenøs antibiotikabehandling
Med unntak av akutt operasjon er det flere muligheter:
Pasienter med CT-verifisert ukomplisert divertikulitt (uten perforasjon eller abscess) kan behandles uten antibiotika, forutsatt de har milde/moderate symptomer, er upåvirket allment og ikke er veldig uttalt palpasjonsøm.
- De kan altså reise hjem eller, i praksis, legges inn til kort observasjon.
Ved manglende bedring og stigende prøver kan man vurdere antibiotika behandling; peroralt eller i.v.
Hos denne pasienten velger man intravenøs antibiotikabehandling fra starten pga. høy feber, uttalt palpasjonsømhet og kraftige forhøyede infeksjonsprøver.
Operasjon for milde divertikulitter er uaktuell.
Hvilken plan vil du ha for videre oppfølgning etter utskrivelse?
- Ikke et behov for oppfølgning
- Oppfølgning hos egen lege med blodprøver etter 2 uker
- Coloskopi etter 6-8 uker
- Coloskopi etter 1 uke
Coloskopi etter 6-8 uker
Oppfølgning hos egen lege er unødvendig.
- Blir man bra da blir man bra
Coloskopi etter 1 uke kan være like besværlig og farlig som om å gjøre det i akutt fase
Hvis man ikke er skopert tidligere (de siste få årene) kan det være greit å kontrollere med en coloskopi etter 6-8 uker.
- Det er imidlertid mange radiologer som er tilbakeholdne med å frikjenne tarmen på en akutt CT.
- Teoretisk sett kan en cancer gjemme seg i betennelsen
Man trenger ikke å gjennomføre coloskopi hver gang etter gjennomgått divertikulitt, forutsatt at pasienten har fått tykktarmen sin undersøkt tidligere (og ikke altfor lenge siden)
Hva er hovedmistanken?
Strangulasjonsileus
Akutt divertikulitt har en annen klinisk presentasjon
- Smertene er lokaliserte i nedre abdomen, gjerne i venstre fossa iliaca og er konstante.
- Ved perforasjon vil man forvente også diffus, uttalt slippømhet, forenelig med peritonitt.
Man kan utelukke pankreatitt siden amylase og lever-/galleprøver er normale
Smerter med takvise forverringer (kolikkaktige smerter), manglende avføring og luftavgang kan tyde på ileus (mekanisk tarmobstruksjon).
- Pasienten er dessuten operert 2 ganger før i buken (appendektomert og hysterektomert) => mistenker adheransileus
Kraftige smerter som ikke responderer på opioider kan tyde på vaskulær årsak:
- Mesenteriell iskemi kan altså mistenkes. Pasienten har dessuten atrieflimmer som øker risiko for tromboemboliske hendelser.
- Hun bruker imidlertid Marevan og INR er i terapeutisk område.
- Laktat er fortsatt normal, men dette utelukker ikke iskemi i tidlig fase.
- Forhøyet laktat kan tyde på irreversibel iskemi.
- Kraftig leukocytose ses ofte ved iskemi.
Strangulasjonsileus kombinerer det kliniske bildet på både ileus og tarmiskemi.
- Lumen er obstruert og krøset er rotert, slik at det blir sirkulatorisk påvirkning av det affiserte tarmsegmentet.
Det tas CT abd./bekken (se bildet)som viser:
- Segment i distale ileum som er dilatert opptil 5 cm. Det mistenkes rotasjon i krøset. Det affiserte segmentet lader opp kontrast noe dårligere enn resten av tarmen. Tynntarmen proksimalt er noe dilatert, men i mindre grad. Distalt mot ileocøkalovergangen er tynntarmen sammenfalt. Det ses moderate mengder fri væske i buken. Det er ikke sett fri luft».
CT viser det man ofte beskriver som «close-loop».
- Det er altså en type obstruksjon hvor to punkt i tarmen er obstruert ved et sted. Noen ganger kan mesenteriet også være vridd.
Her mistenker man CT-rotasjon (vridning) i krøset og det affiserte tarmsegmentet er sirkulatorisk påvirket (dårligere kontrasladning).
En 73 år gammel mann med langtommen Parkinsons sykdom og kronisk obstipasjon blir sendt til innleggelse fra sykehjemmet, da det ble observert at han har hatt økende bukomfang de siste dagene. Usikkert om han har hatt luftavgang, men siste gang det ble registrert avføring var for 6 dager siden.
Han har gitt uttrykk for diffuse smerter/ubehag over hele abdomen. Har ikke vært kvalm eller kastet opp, men han har spist lite. Han er aldri operert i magen.
Ved klinisk undersøkelse virker han rolig, men sliten. Ligger stille i sengen. Normale vitale parametere. Abdomen er tydelig oppblåst, diffust tympanisk ved perkusjon, stinn, lett øm ved palpasjon, men ikke slippøm. Det er sparsomt med tarmlyder, klunkende.
DRE:
- Ingen palpable oppfylninger, noe nedsatt sfinktertonus, tom ampulle.
Blodprøver/-gass:
- Fredelig, med unntak av kreatinin som er lett forhøyet (110mikromol/L)
Det er tatt røntgen (se bildet)
Hva er den mest sannsynlige diagnosen?
- Tynntarmsileus
- Perforert ulcus ventriculi
- Akutt mesenteriell iskemi
- Sigmoideumvolvulus
Sigmoideumvolvulus
Røntgen viser det typiske «coffe-bean» sign.
Ved tynntarmsileus ser man flere dilaterte tynntarmsbøyler (som en stige) og flere luftvæskespeil
Ved perforert ulcus ventriculi (eller perforasjon i et annet hulorgan ser man fri luft under diafragma)
Mesenteriell iskemi gir som regel uspesifikt bilde i starten.
- Mye senere kan man se pneumatosis (luft i tarmveggen)
Pasienter som får volvulus er ofte eldre og skrøpelige, kan ha demens eller neuropsykiatriske lidelser. Kronisk obstipasjon er som regel en fellesnevner.
- Vår pasient har langtkommen Parkinsons og kronisk obstipasjon. Han er såpass preget av sin sykdom at han bor på sykehjem, selv om han ikke er så gammel.
Du vekker radiologen og overtaler ham til å ta en CT abd./bekken
Den bekrefter diagnosen sigmoideumvolvulus. Radiologen bemerker at tykktarmen lader opp kontrast normalt. Ingen mistanke om iskemi.
Hva vil du gjør nå?
- Observere pasienten: laparotomi med reseksjon av sigmoideum og utlegging av endekolostomi (Hartmanns operasjon)
- Operere pasienten: laparotomi med detorkvering av tarmen uten resepsjon.
- Gjøre en coloskopi
- Legge ned en ventrikkelsonde
Gjøre en coloskopi
CT bekrefter diagnosen.
- Man kan også se vridningspunktet.
- Tarmen lader kontrast normalt som betyr at den ikke er iskemisk.
- Pasienten er dessuten ikke peritonitisk.
Å legge ned en ventrikkelsonde kan hjelp som avlastning ved tynntarmsileus, men det hjelper lite ved colonobstruksjon.
Akutt operasjon kan være et valg, men det er mest for de pasientene hvor iskemisk tarm mistenkes. I så fall er det trygt å gjøre en reseksjon med utlegging av colostomi (Hartmanns operasjon)
Operasjon og enkel detorkvering av tarmen løser problemet der og da, men forebygger ikke tilbakefall.
- Det er unødvendig å utsette en skrøpelig pasient for en laparotomi uten å løse radikalt.
Avlastning/detorkvering med coloskopi er en skånsom måte å løse (hvert fall det akutt problemet).
- Man kan lure skoper forbi og suge opp tarminnhold og luft og er her å foretrekke.
- Dersom velykket prosedyre, kan man planlegge en semi-elektiv operasjon etter noen dager. Det kan da være mulig å gjøre en reseksjon og en primær anastomose til og med laparoskopisk. Hvis man ikke får det til, bør man gå videre med akutt operasjon (i så fall Hartmanns).
Hos de aller skrøpeligste pasientene kan man nøye seg med endoskopisk dekompresjon/detorkvering uten operasjon senere, men man må ha i bakhodet at det er høy residivrate (ca. 60%)
Hva mistenker du primært ut fra sykehistorie og labprøver?
- Akutt mesenteriell iskemi
- Perforert ulcus
- Akutt alkoholutløst pankreatitt
- Akutt perforert appendisitt
Perforert ulcus
Akutt mesenteriell iskemi kommer i differensialdiagnose.
- Pasienten røyker og angir alkoholoverforbruk og man lurer på om han passer på seg selv. Han kan altså ha flere livsstilsfaktorer som kan påvirke helsen og som øker risiko for generalisert aterosklerose og dermed tromboemboliske episoder. Man skulle likvel forvente litt mer diffuse smerter, mens han klager stort sett om epigastriesmerter.
- Ved mesenteriell iskemi bruker de kliniske funnene å være mer subtile => pasienten har større smerter enn den kliniske undersøkelsen vil tilsi.
Appendisitt kan det også være, men man, ut ifra sykehistorie, kan ikke plassere det veldig høyt på diagnoselisten.
Akutt alkoholutløst pankreatitt er en mulighet og pasienten er i faresonen for det.
- Han har så vidt forhøyet amylase og GT. Forhøyet GT (evt. andre leverprøver) kan være forhøyet grunnet tett alkoholmisbruk. Amylase i det nivået stiller imidlertid ikke diagnose pankreatitt. Man må minst ha tredoblet amylasenivå for å kunne stille pankreatittdiagnose.
- HUSK!: Amylase har kort halveringstid og kan være normal eller tilnærmet normal etter noen få dager.
Perforert ulcus er diagnosen som bør toppe differensialdiagnoselisten.
- Pasienten kler profilen godt; røyker, kronisk alkoholforbruk og tett forbruk de siste dagene forut det aktuelle. Angir og lette epigastriesmerter den siste tiden.
- Han har store smerter spesielt i epigastriet og abdomen beskrives som «bretthard» => åpenbart peritonittisk.
- Magesaft som kommer ut fra perforert ulcus renner ofte langs det høyre parakoliskerennet og kan forklare ømheten i høyre fossa.
- Perforerte hulorganer kan ofte gi litt forhøyet amylase, men ikke så mye som ved pankreatitt.
Det tas rtg. oversikt abd..
Hva vil du gjøre videre?
- Melde pasienten til operasjon
- Legge ned en ventrikkelsonde
- Gjøre akutt gastroskopi
- Melde pasienten til innleggelse av thoraxdren
Melde pasienten til operasjon
Vi har diagnosen!
- Fri luft under diafragma = perforasjon. Behandlingen er kirurgi => enten åpen eller laparoskopisk
Gastroskopi har ingen plass i dette tilfellet.
Ventrikkelsonde kan brukes til avlasting frem til operasjon.
- Hos utvalgte, skrøpelige pasienter med høy operasjonsrisiko og som ikke peritonitiske kan man tilstrebe konservativ tilnærming med bl.a. ventrikkelsonde og intravenøs Protonpumpe-hemmer (PPI). Dette gjøres unntaksvis
Thoraxdren har ingen plass her.
Skriv en labprøve du savner
Pasienten er en ung dame. Ekstrauterin graviditet hører hjemme til differensialdiagnose. Husk graviditetstest!
Vil du endre planen din?
Nei, jeg har diagnosen og planen klar.
Noen pasienter opplever så vidt en forbigående bedring når blindtarmen sprekker og trykket i lumen er avlastet.
- De lokale tegnene er likevel der (palpasjons- og slippømhet).
Man har en klar diagnose og en klar plan.
- Ikke bli lurt til å drøye behandlingen.
