Pediatria Flashcards
Etiologia de meningite aguda 3 grupos?
- Infecciosa: + provável, sendo a viral + frequente
- Tumoral
- Imunológica
Clínica de meningite conforme idade?
RN e pequeno lactente: pode ser subtil e inespecífica
- instabilidade térmica: febre vs hipotermia
- “sensação de doença”
- recusa alimentar
- gemido, irritabilidade, choro gritado
- intolerância ao ruído
- fotofobia
- letargia, hipotonia, convulsões
- fontanela anterior abaulada - tardio, só 30%
- vómitos, diarreia, icterícia
- olhar fixo, desvio dos olhos, nistagmo
- sinais meníngeos: PODEM ESTAR AUSENTES <12-18 meses
Criança + velha:
- febre, arrepio
- náuseas, vómitos
- cefaleias
- fotofobia
- exantema petequial ou purpúrica - sugere N. meningitidis
- rigidez da nuca, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski
- convulsões
- sinais neurológicos focais
- parésia de pares cranianos
- edema da papila - sinal tardio, demora 24-48h a estabelecer-se
- confusão, alteração do estado de consciência
- letargia, irritabilidade
Não esquecer tríade de Cushing (sinal tardio de HIC): bradicardia, HTA, depressão respiratória.
Etiologia da meningite confrome idade e FR?
Viral: + frequente
- enterovírus: echovírus, coxsackie
- vírus da parotidite epidémica
RN:
- Step do grupo B (agalactiae)
- Bacilos gram negativos (E. coli, outras enterobacteriaceae)
- Listeria monocytogenes
1-3 meses:
- os acima do RN +
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
- H. influenzae tipo b (muito raro nos vacinados e >5 anos)
> 5 anos:
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
Neurocirurgia/shunt VP:
- S. aureus
- Staph coagulase negativos
- Gram -: pseudomonas, E. coli, Klebsiella
Fístula LCR:
- S. pneumoniae
- H. influenzae
Imunodeprimido:
- S. pneumoniae + N. meningitidis: défices de complemento
- H. influenzae: défices de anticorpos opsonizantes
- Listeria e meningite fúngica: grave, corticoterapia, HIV
Asplenia, drepanocitose: S. pneumoniae
Coisas que devem fazer pensar em S. pneumoniae:
- pós-trauma crânio-facial
- foco ORL - otogénio, seios perinasais
- coma, sinais focais
- asplenia funcional, ID
Coisas q devem fazer pensar em S. aureus:
- neurocirurgia, SDVP
- quisto dérmico
- osteomielite do crânio
- abcesso epidural/espinhal
- imunodeprimido
- rutura de abcesso cerebral
CI de PL?
Nunca atrasar tx por causa delas!
CI absolutas: fazer TC-CE previamente
- instabilidade hemodinâmica
- alteração do estado de consciência
- sinais neurológicos focais
- anisocoria
- pupilas pouco reativas
- convulsão prolongada
- HT intracraniana: edema papila, fundoscopia alterada, HTA com bradicárdia, parésia III, IV ou VI)
- púrpura extensa
- infeção cutânea local de punção
- trauma CE
CI relativas:
- trombocitopénia <50mil
- coagulopatia até correção
O que é que se pede no LCR na suspeita de meningite?
- aspeto macroscópico
- citoquímico: glicose, proteínas
- contagem de células
- Gram: exame bacteriológico direto
- cultura + TSA
- antigénios capsulares
- PCR 16sRNA
MCDT na meningite?
- hemograma
- glicémia - pré-PL
- ionograma
- PCR
- hemocultuas
- coagulação
- PL - ver se precisa de exame de imagem antes
Distinguir etiologia de meningite conforme resultado da análise do LCR?
Normal: células <5 linfócitos, proteínas <50, glicose >=50, >50% da glicémia
Sugere etiologia bacteriana:
- LCR turvo
- Proteínas >80
- Glicose <30mg/dL, <30% sérica
- Leucócitos >1000, predomínio PMN
- Exame direto +
- PCR sérica >5mg/dL
Sugere viral:
- Predomínio linfócitos - mas n esquecer que neutrofilia periférica e no LCR pode estar presente na fase inicial de meningites virais!
- 100-1000 céls
- proteínas com aumento ligeiro/moderado
- glicose normal
- deteção vírus em cultura
- PCR multiplex + rápido
- cefaleias melhoram após PL!!!!
Tx de meningite viral?
Internar 24-48h para vigilância!
Tx suporte:
- rehidratação EV até tolerar via oral
- antipiréticos/analgésicos
Síndrome pós-PL (+ comum se + velhas): vómitos e cefaleias ao levantar, cedem ao decúbito, dor na região lombar e MI -> passa em 2-3d
Tx de meningite bacteriana?
Iniciar ABT empírica logo após PL + hemocultura (ou só hemocultura se PL for protelada por CI):
RN: ampicilina + cefotaxima +/- gentamicina IV
<3 meses: ampicilina + cefotaxima +/- vancomicina (S. pneumoniae) IV
> 3 meses: ceftriaxone ou cefotaxima +/- vancomicina IV
Se neurocirurgia/shunt: meropenem + vancomicina
Duração conforme agente:
- S. pneumoniae: 10-14d
- H. influenzae: 10d
- Meningococco: 7d
- Gram negativos: 21d
- Listeria: 14-21d
- Strep B: 14-21d
Sem isolamento <3 meses: 14-21
Sem isolamento >3 meses: 10d
Corticoterapia: concomitante ou após 1h de ABT, se H. influenzae tipo b + no exame direto e possivelmente no Pneumococco
Como fazer profilaxia de contactos na meningite bacteriana?
Mandatória se: H. influenzae tipo b ou N. meningitidis
SE H. INFLUENZAE:
A quem?
- contactos íntimos, meio familiar ou onde exista criança:
- <12 meses com menos de 3 doses de vacina
- <4 anos não imunizada ou incompleta
- imunodepressão
Como?
- crianças: rifampicina PO 4d a cada 24h 20mg/kg
- adultos: rifampicina 600mg/d 4 dias
SE N.MENINGITIDIS:
A quem?
- contacto íntimo com doente ou suas secreções orais últimos 7d antes dos sintomas começarem
- conviventes domicílio, mesmo quarto
- mesmo infantário/escola >4h/d recinto fechado
- profissionais de saúde em contacto com secreções
- passageiros ao lado voo >8h
Como?
- rifampicina 2d
- ciprofloxacina dose única em adultos
- ceftriaxona
- espiramicina na GRÁVIDA
Resumido da TP:
- criança: rifampicina
- adulto: rifampicina ou ciprofloxacina
- grávida: ceftriaxone ou ampicilina
Etiologia da diarreia crónica <1 ano?
- erros alimentares
- intolerância/alergia alimentar - alergia às proteínas do leite de vaca
- infeções
- síndrome pós-gastroenterite
- FQ
- defeitos congénitos: enzimáticos, estruturais
Etiologia da diarreia crónica idade pré-escolar e escolar?
- SII - só surge após o 1º ano
- infeção entérica, giardíase
- síndrome pós-gastroenterite
- intolerância/alergia alimentar
- doença celíaca - desde os 6m, quando ocorre introdução do glúten
- DII
- FQ
Etiologia da diarreia crónica idade escolar e adolescência?
- DII idiopática
- SII
- intolerância à lactose
Doença celíaca - incidência?
Pico de incidência:
- 8-12 meses
- 2-3 meses após exposição ao glúten se ocorrer posteriormente aos 6 meses (geralmente quando começa a ser inserido na alimentação)
SINTOMATOLOGIA NUNCA É SOBREPONÍVEL À INTRODUÇÃO DO GLÚTEN - outro dx se for o caso!
Doença celíaca razão e clínica.
Inflamação crónica da mucosa intestinal, com atrofia vilositária: predomínio no duodeno-jejuno (proximal).
Cria sínd de má-absorção generalizada, com intolerância 2a às PLV e lactose.
-> Ter DQ2 e DQ8 é necessário mas não suficiente para ter doença celíaca.
Doença sintomática:
A - clássica, <2A:
- diarreia crónica de dejeções pastosas, volumosas, fétidas, pálidas, brilhantes
- distensão abdominal: sínd de má-absorção
- anorexia
- irritabilidade/nervosismo
- alterações da pele e faneras
- perda de massa muscular
- pregas glúteas verticalizadas
- atraso estatuto-ponderal: cruza percentis!!!
Mais tardiamente:
- diarreia intermitente
- náuseas e vómitos
- dor abdominal
- má progressão ponderal
- obstipação
Manifestação não-GI:
- dermatite herpetiforme (lesões maculo-papulo-vesiculares na sup extensora dos membros - IgA, não tem relação com herpes)
- anemia sideropénica refratária à tx com ferro oral
- osteopenia/osteoporose
- hipoplasia esmalte
- baixa estatura
- atraso pubertário
- epilepsia com calcificações occipitais
- hepatite
- artrite
Rastreio vs dx de doença celíaca?
Rastreio serológico: NÃO CHEGA PARA DX, SÓ RASTREIO
- doseamento IgA sérica total - excluir défice total de IgA, que é muito comum - 10% dos doentes com doença celíaca têm défice de IgA -> se for o caso tem de se pedir IgG anti-transglutaminase e não IgA!!!! Ou temos falso negativo!
Gold-standard → anticorpos IgA anti-transglutaminase tecidular → >2 ANOS DE IDADE - ANTES HÁ FALSOS NEGATIVOS!
Se < 2 anos:
- IgA sérica total
- IgA anti-gliadina (AGA)
Se > 2 anos:
- IgA sérica total
- IgA anti-transglutaminase tecidular
Anti-endomísio - exame mais caro, não se faz em lab de rotina, só especializados. Só se usam em casos duvidosos, para confirmação de diagnóstico final.
Classicamente o dx inclui endoscopia + biópsia duodenal (zona mais afetada)! - garantir q pessoa ainda está a consumir glúten!!!
- Apenas se considera dispensar biópsia se clínica for muito típica e estes marcadores de rastreio estiverem muito elevados.
→ Ter biópsia positiva sob exposição a glúten dá diagnóstico PROVISÓRIO, PRESUNTIVO!
→ Só se chega ao diagnóstico definitivo quando após a biópsia se remove o glúten → existe remissão clínica + negativação marcadores serológicos.
Tx doença celíaca 2 pilares e follow-up?
1 - Dieta sem glúten para o resto da vida, mesmo q assintomático - não cumprir lesa sempre a mucosa, mesmo que assintomático.
- Excluir trigo, centeio, cevada.
- Perante paragem de consumo de glúten o desconforto abdominal resolve em poucos dias.
- Diarreia pode demorar até 1 mês a resolver!!!
2 - Verificar se é necessário substituição para deficiências nutricionais - ferro, cálcio, vitamina D, folato, vitamina B12
Follow-up: serológico + nutricional
- 3 meses
- 6 meses
- anual
Causas de hematúria macroscópica? Que perguntas fazer na HC?
- UTI
- trauma
- glomerulopatia: pós-infecciosa, púrpura Henoch Schonlein, Nefropatia IgA, nefrite lúpica
- litíase renal
- síndrome hemolítica-urémica
- trombose
- tumores
- coagulopatias
- drepanocitose
HC:
- se já teve episódios prévios
- sintomas acompanhantes: febre, dor, disúria, freq urinária, oligúria, anúria, peso variou, artralgias
- coloração da urina
- coágulos na urina?
- fase da micção em que surge hematúria
- trauma?
- fármacos que fez?
- infeção respiratória ou cutânea 2-3 semanas antes: sugere glomerulonefrite pós-infecciosa
- infeção resp ou cutânea simultânea: sugere nefropatia a IgA
- ex físico intenso recente? - pode ser mioglobinúria
Definição ITU recorrente?
Ter, durante 1 ano:
- >=2PNA
- 1 PNA + >=1 cistite
- >=3 cistites
Etiologia ITU?
- E. coli - 75-80%
- Klebsiella
- Proteus mirabillis - 30% sexo masculino
- Enterobacter
- Pseudomonas
- Serratia
- H. influenzae
- Strep B - RN!
- Enterococcus
- S. aureus
- S. saprophyticus
Adenovírus - cistite hemorrágica
Clínica de ITU conforme idade?
Importância na criança devido a grande incidência e o poder sinalizar patologia estrutural/funcional do trato urinário.
Febre não é igual a pielonefrite, podemos ter cistites que cursam com febre!!!
RN/lactente:
- febre: sintoma + frequente
- prostração, irritabilidade
- vómitos
- recusa alimentar
- má progressão ponderal
- icterícia neonatal
- sépsis
Criança/adolescente:
- disúra
- polaquiúria
- febre - menos freq a menos que PNA
- calafrio
- náuseas/vómitos
- dor abdominal/lombar!!!
- enurese
Dx de ITU? Como colher urina?
Clínica conforme idade +
<2 anos têm quadro inespecífico que dificulta o dx.
Lab:
- urina II + sedimento
- urocultura
→ Termos uma análise sumária de urina normal, particularmente em lactentes, não exclui o dx de uma infeção urinária.
Se suspeita de PNA, casos de > gravidade ou com indicação para internamento: PCR, leucócitos contagem diferencial, procalcitonina, função renal (creatinina, ureia, ionograma).
AP e AF que importam nas ITU?
- malformações genitourinárias conhecidas
- controlo de esfíncteres
- ITU de repetição
- alteração do padrão miccional?
- trauma
- atividade sexual
AF:
- ITU
- anomalias urogenitais
- DRC
Como colher urina asséptica?
Controlo esfincteriano: jato médio
Sem controlo esfincteriano:
- algaliação
- punção vesical: invasivo, mas gold standard, melhor deles todos. Nunca se >2 anos.
Evitar saco coletor - se usado como triagem, trocado a cada 30min. Muitos falsos positivos.
Perante fraca suspeita clínica e/ou lab: saco coletor - se sugestivo obriga a confirmar por algaliação ou punção vesical - urocultura.
O que é uma cultura dx de ITU?
Cultura pura = 1 agente.
Nº de colónias necessárias para a positividade da urocultura depende do método de colheita de urina.:
- PSP: >=1000
- Algaliação: >10mil
- Jato médio >100mil
Critérios de internamento nas UTI?
- RN, <3 meses
- Febre elevada, prostração, vómitos (clínica)
- Patologia urenoferológica
- Intolerância oral - não permite fazer ABT decentemente
- Outra doença crónica com necessidade de > vigilância clínica
- Incerteza de tx em ambulatório
- Falência tx PO já feita
- Incerteza seguimento clínico
Tx UTI duração e agente?
Sempre empírica! Assim que dx, tx, porque evita o risco de lesão renal.
Agente só se sabe 48h depois, sensibilidade às 72h.
Duração:
- Cistite: 3-5d
- PNA: 7-14d
Reavaliar em 48-72h todos - ajustar com urocultura!
1-3 meses, EXCLUINDO período neonatal:
- PO 1a linha - cefuroxime (cefalosporina 2G)
- se internar IV - cefotaxima (cefalosporina 3G)
> 3 meses:
- amoxiclav PO ou cefuroxime PO
- internamento é = ao PO, mas IV
Adolescentes, + nas raparigas:
- fosfomicina 3g, dose única PO
Se internar a tx pode passar a PO depois de 24h-48h de apirexia.
Medidas gerais:
- evitar nefrotóxicos: AINEs
- otimizar paracetamol
- hidratação
- tx obstipação se existir
- higiene comportamental para futuro
O que valorizar ao EO perante hematúria macroscópica?
- Edema? (doença glomerular)
- Peso
- PA
- Exantemas (vasculites, coagulopatias)
- Hematomas (coagulopatia)
- Palidez (anemia falciforme, SHU)
- Dor abdominal/lombar (PNA, nefrolitíase, hidronefrose, vasculite)
- Massas (uropatia, tumor renal)
- Globo vesical (obstrução na uretra, ITU)
- Genital - balonite, vaginite?
Hematúria glomerular vs não glomerular?
Glomerular:
- edema, oligúria, HTA
- urina castanha, coca-cola, chá preto
- sem coágulos
- proteinúria freq, variável, >100-500
- eritrócitos dismórficos >30%, >5% acantócitos
- cilindros eritrocitários patognomónicos
Não glomerular:
- dor abdominal/flanco, disúria
- urina vermelha/rosada
- coágulos por vezes presentes
- proteinúria pouco freq, ligeira <100
- GV na urina normais
- sem cilindros eritrocitários
Clínica de sarampo?
Agente: paramixovírus.
Incubação 15d.
- Vacina VASPR PNV: 12 meses e 5 anos.
Pródromo:
- 3-4d febre alta mantida
- catarro respiratório intenso
- conjuntivite
- “ar doente”
Patognomónico: manchas de Koplik - ponteado branco nacarado sobre fundo eritematoso na mucosa jugal, surge entre 3º-4ºd e desaparece em 24h-48h
Exantema:
- máculo-papular
- inicia-se na região retroauricular e linha de inserção do cabelo
- atinge de forma confluente toda a superfície corporal, de forma céfalo-caudal, em 3d
- desaparece pela ordem de aparecimento ao dia 5-6
- descamação furfurácea, poupa mãos e pés
Complicações:
- pneumonia
- convulsões febris
- panecefalite esclerosante subaguda
ISOLAR ATÉ AO 4º DIA DE EXANTEMA!!!
Dx de sarampo?
- clínico
- leucopénia e neutropénia
- isolar vírus pq é raro
- serologia
Kawasaki? Idade?
Síndrome linfomucocutânea, vasculite aguda das artérias musculares de médio e pequeno calibre.
+ freq - 6 meses -5 anos
Pico: 9-11 meses
Critérios de dx de Kawasaki?
Clássica: ≥5d de febre + ≥4 critérios dx
Critérios:
1 - febre alta >5d e sem foco infeccioso reconhecido, que não cede a antipiréticos facilmente
2 - conjuntivite bilateral, bulbar, não purulenta
3 - alt lábios/boca (70%): queilite, fissuras labiais, língua vermelha, hiperemia orofaringe
4 - alteração das extremidades: edema duro do dorso das mãos e pés, eritema palmar e plantar, descamação dedos em luva no fim da primeira semana de doença
5 - 3º-5ºd de febre surge exantema polimorfo eritematoso do tronco, pode ser + acentuado no períneo
- adenopatias cervicais não supuradas >1,5cm, unilaterais
Outras alterações:
- uretrite com piúria
- artralgias, artrite
- meningite asséptica
- hidrópsia da vesícula
- surdez neurossensorial
Complicação + temida:
- aneurisma das carótidas - fazer eco + ECG
- 20-40% dos não tx tem complicação cardíaca
Tx Kawasaki?
Instituir em fase precoce:
- Imunoglobulina
- AAS - risco de aneurisma das coronárias e doença cardíaca. Pode ser suspenso quando houver normalização de parâmetros inflamatórios e plaquetas (~6-8 semanas)
Mortalidade 3,7%.
Perguntas a fazer perante 1º episódio de cefaleias?
- Garantir que é mesmo o 1º episódio
- onde
- como é a dor
- como evoluiu?
- Pós-trauma?
- síndrome febril?
- outros sintomas neurológicos?
- vómitos?
- fotofobia/fonofobia?
- desiquilíbrio?
- sinais focais?
- desencadeante óbvio? - trauma, febre, menstruação, ex físico, esforço visual, falta de sono, cansaço?
- HF? - mt comum nas enxaquecas
- sintomas prodrómicos? - alt visuais, de força, vertigem, parestesias, alt discurso?
- palidez?
- alt humor?
- fatores de alívio? - dormir, analgésicos, gelo, exercício, brincar, escuridão, luz, ruído, massajar, valsalva
Cefaleias primárias vs secundárias?
Primárias: 40-75% SU
- enxaqueca
- tipo tensão
- salvas
Secundárias: processo orgânico que dá cefaleias como sintoma
- trauma CE/pescoço
- infeção
- trombose
- HIC
- substância/privação
- crânio, olhos, seios, dentes, boca, etc
- psiquiatria
- tumor
Clínica HIC?
- Cefaleia súbita
- Alt estado consciência
- Alt focais - défices motores
- Convulsões - crises focais
Clínica trombose venosa cerebral?
- Cefaleia intensa e persistente
- Alt estado consciência
- Alt focais - défices motores só se enfarte associado
- Convulsões
- Edema papilar
Clínica de enxaqueca?
Local na criança: mais bifrontal ou holocraniana, sem a lateralização óbvia do adulto! Isso começa a acontecer no adolescente.
Recorrente.
- Dura <72h.
- Dor tipo pulsátil, latejante, inicialmente contínua.
- Desencadeante: stress, fadiga, ex, fome, viagens, doença, calor, menstruação, ACO, alimentos/aditivos, analgésicos em demasia, falta de sono
Sintomas acompanhantes:
- dor abdominal
- náuseas/vómitos
- anorexia
- fotofobia
- fonofobia
- parestesias
Pródromos visuais.
Etiologia da cefaleia conforme evolução?
Aguda: <5d
- febre
- infeção resp sup
- meningite
- HSA
- enxaqueca
- HTA
- trauma
- intoxicação
- fármacos/drogas
Recorrente: periódica com intervalo livre:
- enxaqueca
- variante enxaqueca
- tensão
- cluster
- nevralgia
- HTA
- drogas
- epilepsia
- doenças metabólicas
Crónicas progressivas (>15-30d, intensidade crescente, diária-semanal):
- hidrocefalia
- neoplasia
- abcesso
- hematoma subdural
- pseudotumor cerebri
- aneurisma, MAV
- malf fossa post
- HTA
- fármacos
O que fazer no EO de cefaleia?
- Peso, altura e estadio pubertário: sugere patologia hipotálamo-hipófise
- Perímetro cefálico nos lactentes
- ORL: congestão nasal, dor à palpação dos seios perinasais
- PA
- AC + vasos - sopros?
- Pulsos femorais
Exame neurológico:
- marcha
- desiquilíbrio
- dismetria
- pares cranianos
- fundoscopia - edema?
Quando se fazem MCDT na cefaleia?
- alteração ao exame neurológico
- alt estado consciência
- aumento progressivo da frequência e gravidade da cefaleia
- despertar noturno sem se deitar com ela
- alt da personalidade
- alteração peso ou perímetro cefálico
- < 4 anos: semiologia + difícil de valorizar!!!
Que exame?
- RM na neuropediatria se não urgente, mais detalhe, especialmente vasos
- TC-CE no SU
Equivalentes migranosos?
- Enxaqueca abdominal - em vez de dor de cabeça temos queixas abdominais, mas com o mesmo padrão. Com o evoluir da idade a dor desaparece e surgem queixas de enxaqueca.
- Vertigem paroxística - queixa de vertigem de forma paroxística, choram, querem colo e dps passa. HF de enxaqueca. Alívio com analgesia. Evoluem para enxaqueca mais tarde.
- Torcicolo paroxístico - episódios de lateralização do pescoço, ataxia, irritáveis, melhora com analgesia e ficam bem ao fim de umas h, depois de dormirem. Precipitante é falta de sono. Tende a converter-se aos 4 anos em enxaqueca clássica.
Cefaleia de tensão?
Dor bilateral, frontal e occipital - em faixa.
Dor diária que evolui durante anos.
Crónica: >15d/mês.
Dura 30min-7 dias
Agrava ao longo do dia, não agrava com ex físico.
Palpação dolorosa músculos cervicais posteriores e epicranianos.
Fazer mapa de dor de cabeça - dx diferencial + monitorização de tx profilática.
Tx enxaqueca no SU?
- Repouso, tranquilidade
- AINEs EV - mas CI SE SUSPEITA DE HEMORRAGIA!!!
- Metocloperamida: antiemético e tem efeito direto na enxaqueca!
- Adolescentes: triptanos, CI se doença CV
Amitriptilina, cloropromazina, procloroperazina - 2a ou 3a linha
Tx proflático de cefaleia?
Raramente no SU. Enviar p consulta.
Indicações:
- 4 episódios incapacitantes/mês
- tx sintomática ineficaz
- 3-6 meses contínuos
Cefaleias de tensão - respondem melhor a amitriptilina ou AE
Enxaqueca - qq 1, escolher pelo perfil de efeitos 2os:
- Obesa - flunarizina e amitriptilina potenciam o aumento de peso, evitar. Preferir topiramato, que é aroxenigeziante ou propanolol.
- Ansiedade - propanolol
- HTA - propanolol + BCC
- Instabilidade de humor - AE
6 meses-1 ano - se melhora, devemos tentar retirar os fármacos de forma lenta.
Só reintroduzir se existir agravamento do padrão de cefaleias mais tarde.
Critérios alta do SU de cefaleias?
- Após excluir causas 2as
- Sem défice qq neurológico, mm de aura
- Dor desapareceu ou reduziu consideravelmente
- Verificar se necessita de ser referenciado a consulta
Doença cuja tx com ibuprofeno pode dar fasceíte necrotizante?
Varicela!
Febre sem foco - definição?
<7 dias, que após HC e EO adequado não permite estabelecer etiologia provável.
MCDT na febre sem foco?
Depende da idade.
RN: exame objetivo normal tem VPN baixo.
- hemograma
- hemocultura
- leucograma diferencial
- PCR: OBRIGATÓRIO FAZER PL no rn!!!!
- urina tipo II
- urocultura
- LCR
- coprocultura
- raio x tórax
1-3 meses:
- +/- similar ao de cima
- se exame normal -> internar para vigilância ou se confiança cuidadores ambulatório e reobservar dia seguinte ou + cedo se necess
3-6 meses: febre + freq
- se clínica ok, nem sempre é preciso fazer análises
- lab se febre >39ºC até 2 anos - > probabilidade de bacteriémia oculta
- exame sumário de urina e urocultura: idade com risco elevado de pielonefrite
6 meses - 3 anos:
- clínica + sensível
- lab decisão individual
Abordagem febre sem foco no RN e 1-3 meses?
Internar no RN.
Ponderar ambulatório só nos 1-3 meses que exames lab ok e com cuidadores de confiança, reavaliando no dia seguinte.
MCDT noutra flashcard.
AB empírica:
- ampicilina + gentamicina
ou
- ampicilina + cefotaxima
Se lab inicial ok: vigilância
Abordagem febre sem foco 3-6 meses?
E 6 meses - 3 anos?
> casa e reobservar 24-48h dps.
MCDT se necessário.
Se sugerir doença invasiva, ABT empírica com amoxicilina, amoxiclav, ceftriaxona ou cefuroxima.
6 meses-3 anos:
- mm tx empírica se indicação
- reobservar 24h dps se ambulatório
Febre sem foco - critérios internamento?
- RN com febre
- Lactente com suspeita de doença bacteriana invasiva
- Criança com aspeto tóxico
- Doença crónica
DRC na criança - manifestações?
- Hx de UTI
- Poliúria
- Nictúria
- Anemia
- HTA
- Má progressão ponderal
- Rins pequenos
- Osteodistrofia renal
LRA definição e valores KDIGO?
Diminuição súbita do filtrado glomerular, o que leva a retenção de produtos azotados e alterações hidroeletrolíticas e ácido-base.
Define-se por:
- aumento Cr sérica >=0,3mg/dl em 48h ou
- aumento Cr sérica >=1,5x basal em 7d e/ou
- débito urinário <=0,5ml/kg/h em 6h
Estadio 1:
- 1,5x-1,9x basal ou aumento >=0,3mg/dl
- <0,5 ml/kg/h 6-12h
Estadio 2:
- 2-2,9x valor basal Cr
- <0,5 ml/kg/h >=12h
Estadio 3:
- >3x valor basal Cr
- Cr >4 mg/dL
- necessidade técnica de substituição renal
- TFG <35 ml/min/1.73m2
- <0,3 ml/kg/h >=24h ou anúria >=12h
Manifestações LRA?
Forma oligúrica ou não oligúrica.
Oligúrica:
- retenção hidrossalina - edema, HTA
Lesão tubulo-intersticial pode ter poliúria, por incapacidade de concentrar urina.
Etiologias LRA?
- Pré-renal: 40-55%
. hipovolémia
- desidratação
- hemorragia
- cetoacidose
- sind nefrótica
.menor DC
- IC
- arritmias
. vasodilatação periférica
- sépsis
- anafilaxia
- antihipertensores
. fármacos
- diuréticos
- iECA
- AINEs
- Renal: 20-40%
- tubular: necrose tubular aguda por LRA pré-renal prolongada, isquémia, toxinas, fármacos, obstrução
- intersticial: nefrite tubulo-intersticial, pielonefrite
- glomerular: glomerulonefrite
- arterial: SHU, vasculites
- venose: trombose veia renal - Pós-renal: 1-10%
- obstrução uretér em rim único - coágulos, cálculos
- obstrução ureterica bilateral
- obstrução uretra
- bexiga neurogénica
- retenção urinária iatrogénica
HC e EO LRA?
Sugere LRA pré-renal?
- Perda de fluidos: diarreia, vómitos, queimaduras, choque
- Sinais de desidratação
- Má perfusão periférica
- Taquicardia
- Hipotensão/HTA
- perda de peso
Sugere LRA renal?
- hx recente de amigdalite/infeção cutânea?
- exposição a nefrotóxicos: AINEs, aminoglicosídeos, contrastes
- diarreia sanguinolenta
- febre, artralgias, exantema
- hematúria
- proteinúria
- HTA
Pós-renal:
- anomalia renal conhecida
- anomalia medula espinhal conhecida
- UTI
- cálculo
- jato urinário fraco
- hematúria
- anúria
Avaliação analítica na LRA?
- Ureia, creatinina
- Ionograma, cálcio, fósforo: hipercaliémia, hiponatrémia, hiperfosfatémia
- pH e gases: acidose metabólica
- urina II com análise do sedimento urinário
- sódio urinário
- osmolalidade urinária
- albumina se proteinúria
- urocultura
- hemocultura
- hemograma completo
- doseamento se fármacos nefrotóxicos
- eco renal e vesical!
LRA pré-renal vs renal por lab?
- Densidade urinária: >1020 na pré, < renal
- Osmolalidade urinária: >400 na pré, < 350 na renal
- Na+ urinário <20 na pré, >40 na renal
- Fração excreção de Na+ <1% na pré, >2% na renal
- Cr urinária/Cr plasmática >40 na pré, <20 na renal
Tx da LRA?
- tx dirigido à causa
- ajuste dos aportes
- hipercaliémia:
>6 com alt do ECG ou >7 mm com ECG normal - gluconato de cálcio 10% IV em 5-10min: estabilizar membrana cardíaca
- salbutamol nebulizado, insulina IV 0,1Ul7kg em 5-10min: para entrar nas céls
- furosemida IV: espoliação de K+
- resina permutadora
- restringir K+ na dieta e suspensão nos fluidos IV
Hipocalcémia sintomática ou alt cardíacas: gluconato de cálcio 10% IV
Hiperfosforemia:
- restrição dieta
- quelantes do fósforo às refeições (carbonato de cálcio)
Acidose metabólica: bicarbonato de Na+ só dps de avaliar calcémia e esta ser corrigida!, IV apenas se acidose grave
PA: antihipertensores consoante etiologia da LRA. Evitar iECAs, que agravam LRA.
Limitar uso de nefrotóxicos ou ajustar doses
Suporte nutricional
Indicações para técnica de substituição renal:
- síndrome urémica
- acidose refratária
- eletrólitos alterados refratários
- overload de volume
- intoxicação
Sépsis precoce = <72h de vida? Etiologia?
Sugere transmissão vertical intraparto.
Mortalidade pode ir até 10%.
Agentes:
- Strepto grupo b
- E. coli
- Listeria
- Outros Gram -
Mais frequente - sépsis e meningites no período NN precoce → streptococcus do grupo B
Abordagem de suspeita clínica de infeção RN?
Imediatamente:
- hemograma e hemocultura
- PCR
- contagem de neutrófilos imaturos
- tx empírica imediata: ampicilina + gentamicina IV
- associar cefalosporina de 3G se suspeita de meningite
- enviar para unidade de neonatologia
Tudo acima se faz independentemente dos resultados das análises.
Se lab normal: repetir análises 12-24h
Se clínica + lab ok às 48-72h: interromper ABT empírica.
Sinais e sintomas sugestivos de sépsis neonatal?
- instabilidade térmica: febre vs hipotermia
- taquicardia ou bradicardia
- aumento TRC
- sinais de má perfusão
- hipotensão
- dificuldade respiratória: polipneia, gemido, tiragem, adejo nasal
- apneia
- hipoxemia mantida
- palidez
- hipotonia
- letargia
Como abordar criança com risco infeccioso mas assintomática à nascença?
Rastreio lab séptico às 6-18h de vida.
Indicação para começar tx se pelo menos 1:
- PCR >2
- Se PCR 1-2: sem alta até pelo menos 48h e ponderada reavaliação laboratorial
- Relação neutrófilos imaturos/totais >=0,2
- PL se forte suspeita de sépsis
FR de infeção neonatal?
A. Corioamionite: febre materna >38 associado a >=2 dos seguintes:
- leucocitose materna >15000
- PCR materna >2g
- taquicardia materna >100
- taquicardia fetal >160
- dor uterina
- líquido amniótico com cheiro fétido ou purulento (não se LA meconial)
B. isolamento de strep B na ausência de profilaxia adequada = iniciada <4h antes do nascimento ou que não tenha sido com ampicilina sem antibiograma se qq uma:
- colonização por strep b no 3ºT
- bacteriúria a strep B em qq momento da gravidez
- filho anterior com infeção a strep b
C. rotura prolongada >=18h ou pré-termo espontânea (<37S) de membranas
Sépsis - definição? qSOFA?
Disfunção de órgão potencialmente letal causada pela resposta desregulada do hospedeiro à infeção.
qSOFA - >=2:
- hipotensão
- alt estado neurológico
- taquipneia
Choque séptico - definição?
Sépsis com necessidade de aminas vasoativas para manter MAP adequada ou sépsis e lactato >18mg/dL após ressuscitação com fluidos.
Choque séptico - etiologia?
- Meningococco: + freq
- Pneumococco: 2º
RN e <2 meses:
- Strep B
- E. coli
- Enterobacteriaceae
Adolescente:
- S. aureus
- Strep grupo A
Choque - clínica? Conforme idade?
A taquicardia é o 1º sinal de choque!
Hipotensão é + tardia e frequentemente pré-terminal.
Febre ou hipotermia.
Aparência de doença grave.
Irritabilidade vs prostração.
Diminuição da diurese.
Acidose metabólica, hiperlactacidémia.
Crianças: + choque frio
- vasoconstrição periférica
- extremidades frias
- aumento TRC
- pulsos fracos e filiformes
Adolescentes: + choque quente
- vasodilatação periférica
- extremidades quentes
- TRC <1s
- pulsos amplos ou saltões
CID - petéquais e sufusões.
Invaginação intestinal - incidência?
Após infeção respiratória ou GI - hipertrofia das placas de Peyer.
Mais freq: 5-9 meses
- 50% < 1ano!
- MUITO RARA <3 MESES!
10-25% >1 ano.
FQ mais tarde, associada a 1a vacina contra o rotavírus.
Invaginação intestinal clínica?
- Dor abdominal súbita, tipo cólica, espaçamento de 15-20min entre episódios de dor
- Letárgico entre os períodos de dor
- Vómitos alimentares inicialmente
- Dejeções de pequeno volume
- Retorragias: em fase avançada, já houve compromisso da componente vascular intestinal
- Geleia de framboesa: aspeto das fezes com muco e sangue, indica compromisso vascular, não necessariamente necrose → patognomónico
Tríade clínica:
- cólica abdominal
- massa abdominal palpável no hipocôndrio direito (+ fácil de palpar sem cólica)
- fezes em geleia de framboesa (sangue e muco)
EO:
- sinais vitais ok
- aumento dos ruídos peristálticos nos momentos de cólica
- massa abdominal: fixação do mesentério, forma curva
- toque retal com muco e sangue, pode palpar-se por vezes cabeça invaginante
- sinal de Dance: sem ruídos peristálticos audíveis na FID e “vazia”
MCDT na invaginação intestinal?
- Eco abdominal VPN 100%
. sinal de alvo/donut - transversal
. sinal de pseudo-rim - longitudinal
Rx abdominal - se suspeitar de perfuração, mas nunca para excluir dx
Tx da invaginação intestinal? Excepção? Indicações de cada tipo de tx?
Monitorizar por eco.
- fluidoterapia IV
Ideal - MÉDICO:
- desinvaginação com controlo ecográfico - redução hidrostática ou redução pneumática → considerada bem sucedida quando existe fluxo franco de líquido para o íleon terminal.
- vigiar 24h, restabelecer via oral e trânsito intestinal
Tx médico pode ser repetido, mas nunca mais de 3x → preferir cirurgia nesses casos.
CI a redução hidrostática:
- perfuração intestinal
- peritonite
- invaginação crónica
- compromisso grave do estado geral
- >48h de evolução do quadro
–
As reduções ileo-ileais têm elevada taxa de resolução espontânea, especialmente se <3cm, pelo que têm tx ligeiramente diferente:
- internamento
- dieta zero com fluidoterapia IV
- reavaliação com método de imagem 6-12h para ver se resolveu espontaneamente*
–
Tx CIRÚRGICO:
- se médico falha
- se evolução >24h
- se recorrente
- se >2 anos
- se ileo-ileal
Como se faz:
- laparotomia pequena FID
- laparoscopia
Estigmas de alergia ao EO?
- Saudação alérgica
- Prega transversal do nariz
- Olheiras alérgicas (congestão vascular)
- Prega de Dennie-Morgan
- Queratose pilar
- Xerose
Asma - definição?
Doença inflamatória crónica das vias aéreas. Heterogénea. Definida por episódios recorrentes de sibilância, tosse, dispneia e opressão torácica de intensidade variável, com limitação variável do fluxo aéreo.
- Hiperreatividade brônquica: broncoespasmo induzido por alergénios, irritantes, vírus, exercício
- Remodeling - pela inflamação crónica, alt estruturais das vias aéreas e perda progressiva da função respiratória, persiste nos períodos assintomáticos.
Apresentação clínica de asma e seu EO?
- Tosse
- Sibilância/pieira/respiração sibilante
- Dispneia (bradipneia expiratória)
- Opressão torácica
- Variável na freq e intensidade
- Agravamento noturno: perguntar sempre por despertares noturnos!
- Perguntar se tem asma com o exercício
Pródromos: coriza, crises espirros, obstrução, prurido nasal, prurido conjuntival, tosse espasmódica.
EO: pode ser ok entre agudizações
- Taquicardia
- Taquipneia
- Sibilos: achado + freq
- Aumento tempo expiratório
- Tiragem
- Tórax em posição expiratória
- Abaixamento do diafragma
- Hipersonoridade
- Estigmas de alergia: pele atópica, fácies adenoideu, hipertrofia dos cornetos, alt membrana timpânica/otite serosa
Infeção viral é a principal causa de exacerbação de asma na criança!
Dx de asma? Clínico!
- HC + EO: sintomas sugestivos + AP atopia + AF atopia
Para confirmação e reforço dx e seguimento:
- Estudar função pulmonar (se >6-7 anos)
- IgE específicas
- Testes cutâneos
- Raio x tórax no 1º episódio para dx diferencial ou nas dúvidas dx na evolução
Dx diferencial de asma? Sinais sugestivos?
- Bronquite
- Pneumonia
- Tosse convulsa
- DRGE
- Corpo estranho (2-3 anos + comum)
- FQ
- IC
- Doença broncopulmonar
- ID
- Ansiedade
Coisas que sugerem < prob de asma:
- tosse isolada
- tosse produtiva crónica
- infeção de repetição com necessidade de ABT
- má progressão estatuto-ponderal!!!!!
- hipocratismo digital
- sibilos localização fixa: corpo estranho
- ausência de resposta aos broncodilatadores
- relação com refeições
- dispneia associada a lipotímia ou parestesias
- dor torácica
Espirometria na asma? Broncodilatação? Esforço?
Evidência de reversibilidade de obstrução do fluxo aéreo?
Prova de broncodilatação:
- Diminuição FEV1>12% nas crianças
- Diminuição FEV1>12% basal + >200ml no adolescente (= ao adulto)
Prova de esforço:
- Diminuição FEV1>12% previsto nas crianças
- Diminuição FEV1>10% basal!!!! + >200ml no adolescente (= ao adulto)
Estudo alergológico na asma?
Serve para reforçar dx de asma, identificar desencadeantes evitáveis e tem valor prognóstico.
In vivo:
- prick test: a + útil
- intradérmicos
- epicutâneos (patch)
In vitro:
- PHADIATOP: mistura de alergénios, rastreio
- IgE específicas: se n puder fazer cutâneos por patologia dermato, menos sensível e mais caro
- Estudo componentes moleculares
Tx da asma objetivos: 2 pilares.
Preventivo:
- controlar doença
- prevenir agudizações
- salvaguardar função pulmonar
- qualidade de vida
Tratar crises:
- reverter obstrução
- reverter hipoxémia
- evitar efeitos 2os tx
- prevenir mortalidade (+ nos adolescentes)
Como?
- educação
- monitorização
- evicção trigger
- tx farmacológico
- imunoterapia
Medidas gerais no tx da asma?
- Evitar alergénios e precipitantes
- Melhorar ambiente
- Fatores psicogénicos
- Treinar técnica inalatória
- Encorajar adesão tx mesmo com sintomas ocasionais só
- Ensinar identificar exacerbação e seu controlo
- Plano tx escrito
- Avaliar após 3 meses de tx: step up ou down
Step-up tx da asma 6-11 anos? GINA 2022
Step 1 (sintomas <2x/mês): ICS baixa dose sempre que fizer SABA + SABA reliever
Step 2 (>2x/mês, mas < diariamente)
- ICS inalados baixa dose + SABA reliever OU
- antagonistas dos leucotrienos + SABA reliever
Step 3: > dos dias ou acorda com asma >=1x/semana
- baixa dose ICS-LABA
- ICS média dose
- ICS-formoterol muito baixa dose
ou
- ICS baixa dose + LTRA + SABA reliever
Step 4: > dos dias, acorda c asma 1x/semana e função resp diminuída
- ICS-LABA média dose
- ICS-formoterol baixa dose manutenção e reliever
- consulta de especialidade
Step 5:
- especialidade
- ICS-LABA alta dose
- anti-IgE (omalizumab)
- anti-ILR4
última linha: corticoterapia oral baixa dose, efeitos 2os
Step-up tx da asma >12 anos? GINA 2022
ICS-formoterol como reliever e controlo logo no step 1!!! Deixa de incluir SABA.
Classificar gravidade de asma na criança?
4 tipos: episódica ocasional, episódica frequente, persistente moderada, persistente grave
Como avaliar?
- nº episódios e sua duração
- sintomas intercrise
- sibilâncias
- sintomas noturnos
- medicação de SOS
- função pulmonar
Avaliar grau de controlo da asma na criança?
Critérios de controlo:
- sintomas diários
- sintomas noturnos
- limitação da atividade
- medicação SOS
- função pulmonar
- crises/exacerbações que requerem corticoides sistémicos
Abordagem 4 pilares crise de asma no SU?
4 objetivos:
- avaliar gravidade
- melhorar oxigenação
- intervir rapidamente de forma a diminuir o broncoespasmo
- orientar a terapêutica na alta → rever esquema e o que falhou
Focos no exame objetivo:
- FR
- FC
- Estado de consciência
- Capacidade de falar
- Tolerância alimentar
- Esforço respiratório
- SpO2
- Tempo expiratório na auscultação pulmonar
Crise asma no SU: primeiros passos e avaliação de gravidade?
- Caracterizar episódio agudo
- Caracterizar doença e seu controlo
- FR?
- Precipitante - infeção, alergénios, stress
- EO
- MCDT não são necess se ligeiro-moderado
- Gasimetria: se > gravidade, sem resposta tx
- Raio x tórax: se enfisema subcutâneo, penumotórax suspeito, febre, pneumonia suspeita, crise grave q ñ responde à tx
Avaliar gravidade:
1- Ligeira:
- dispneia com marcha
- sibilância, tosse
- uso discreto m acessórios
- FR sem aumento significativo
- prolongamento do tempo expiratório
- sibilos no final da expiração
- FC <100bpm
- SpO2>=95%
2 - Moderada:
- dispneia ao falar: frases curtas
- agitação
- tiragem
- prefere estar sentado
- FR aumentada
- AP com prolongamento do TE
- sibilos em toda a expiração
- FC 100-120bpm
- Sp90-94%
3 - Grave:
- dispneia em repouso
- discurso/choro entrecortado
- dispneia acentuada
- tiragem global
- cianose
- recusa alimentar
- FR>30
- prolongamento TE e sibilos na inspiração e expiração ou tórax silencioso
- FC >120
- Sp<90%
Sinais de alarme:
- cianose
- sonolência (hipóxia)
- agitação (hipercapnia)
- tórax silencioso
- não consegue falar, brincar ou alimentar-se
Tx crise de asma fármacos?
- oxigénio suplementar
- salbutamol + brometo de ipatrópio em câmara expansora (broncoconstrição)
(Peça bucal >5 anos, máscara <5 anos.)
-> Pode repetir a cada 10-20min na primeira hora. - corticóides PO (inflamação) 3-5d
Critérios de alta crise de asma?
- SpO2 >94% sem necessidade de O2 suplementar
- Clinicamente estável com broncodilatadores intervalo mín 4/4h
- Tx ou remover desencadeante
- Plano tx escrito
- Referenciar p consulta especialidade se crise moderada-grave
Plano para a alta:
- Rever técnica inalatória
- Tx a cumprir após alta
- Rever tx e atitudes em crises futuras
- Ensinar evicção de desencadeantes/alergénios
Critérios internamento crise de asma? UCIP?
- Moderada-grave
- SpO2<92% apesar de broncodilatadores e corticóide sistémico
- Intolerância alimentar
- Motivos sociais
UCIP:
- cianose
- tórax silencioso
- exaustão
- alt estado consciência
- hipoxemia não reversivel com O2 suplementar
- hipercapnia com necess de suporte ventilatório
Follow-up crise asma no SU após 1a tx?
- Vigilância FR; FC, SpO2
- B2 agonista h/h conforme clínica
- Se estável após 4h e critérios: alta
- Se má respostas: internar
Tx da rinite alérgica?
- Evitar alergénios
- Anti-histamínicos não sedativos (desloratadinia, cetirizina, bilatina, ebastina, levocetirizina)
Pode aumentar até 4x a dose. - Corticóides nasais (budesonido, fluticasona, mometasona): única que atua na obstrução!!!!!
- Imunoterapia pode ser feita de forma sublingual, de eficácia = a vacina injetável → tx demora 3-4 anos.
Locais eczema conforme idade?
Lactente:
- pele seca
- prurido intenso
- pert sono
- exantema eritematoso descamativo na face, courco cebulodo, retroauricular, sup extensoras membros, tronco
- sem escoriação pq criança não se sabe coçar
Infância:
- áreas de flexão (antecubitais e popliteias)
- pescoço
- retroauriculasr
- punhos e tornozelos
- escoriações
- liquenificação
Adolescência:
- + difuso, com liquenificação e xerose
- discromias (pescoço)
- associação a querato-conjuntivite vernal, com fotofobia e prurido ocular
- pitiríase alba
- eczema desidrótico das mãos e pés
Tx eczema?
- banhos rápidos, pouco quentes
- agentes limpeza ph neutro
- emolientes, cremes
- roupas 100% algodão
- evitar agressão da pele
- corticóides tópicos 2-3x/semana na manutenção, 1-2x/d na agudização 3-6d
Se moderada-grave:
- investigação alergológica
- corticoterapia tópica + potente
- imunomoduladores tópicos (tacrolimus e pimecrolimus)
- pode ser necessária corticoterpia sistémica
- antihistamínicos: prurido
- imunoterapia específica
- evicção alimentar - se alergia alimentar
Clínica de bronquiolite aguda?
+ comum 3-6 meses.
Novembro-Março.
Pode ter + do que 1x na mesma época!
3-7 dias, autolimitada.
Doença viral sazonal, caracterizada por febre, coriza nasal e tosse seca, sibilante, sobretudo no 1º ano de vida. Fervores inspiratórios finos e/ou sibilos expiratórios de tonalidade alta.
Ver flashcard sobre dx.
Dx de bronquiolite aguda?
Clínico:
- rinorreia, tosse e febrícula 1-3d (pródromo), recusa alimentar
- fase aguda: progressão para dificuldade respiratória de agravamento progressivo, perturbação alimentar e sono: pico de gravidade 3º-5º dia
Pode ter tosse seca, que pode ser persistente.
Questionar sempre impacto da doença na alimentação, hidratação e estado de consciência!
EO:
- taquipneia
- tiragem costal
- AP com fervores dispersos pelo tórax/sibilos
Suspeitar de outro dx:
- temperatura >=40
- sinais de toxicidade sistémica: sonolento, irritável, pálido, pele marmoreada, taquicárdico
Dx diferencial bronquiolite?
- asma em idade pré-escolar
- sibilância associada a vírus
- pneumonia
- malformação pulmonar congénita
- fibrose quística
- aspiração de corpo estranho
Etiologia bronquiolite?
- VSR 75%
- Metapneumovírus humano
- Parainfluenza
- Influenza
- Adenovírus
- Coronavírus
- Rinovírus
Muito comum, na gravidade, existirem duas infeções concomitantes → 2 vírus, ou vírus + bactéria.
FR bronquiolite grave?
- prematuridade <37S
- <6-12 semanas, <3 meses nos protocolos SU
- doença pulmonar crónica
- doença cardíaca congénita
- ID
- doença neuromuscular
- tabaco: PERGUNTAR SEMPRE
MCDT na bronquiolite?
NÃO POR ROTINA.
- Raio x tórax: arrastada, dx diferencial
- GSA: hipoxémia
- Lab: critérios de gravidade ou complicações
- Pesquisar vírus nas secreções: para isolar no serviço
Abordagem da bronquiolite no SU?
- FR de gravidade?
- Estimar gravidade:
. FR
. FC
. SpO2
. Sinais de dificuldade respiratória
. Dificuldade alimentar
. Hidratação
. Estado consciência
MCDT - ver se tem indicação.
- Monitorizar SpO2 nas fases iniciais para perceber se necess oxigenoterapia e se doente grave, comorbilidades ou a fazer O2 de alto fluxo/ventilação
Critérios de internamento?
Critérios de internamento na bronquiolite aguda?
- <6 semanas
- SpO2 <=92%
- dificuldade resp moderada a grave ou a agravar e hipoxémia
- ar doente
- incapacidade alimentar
- FR para > gravidade!!!
- social
Tx bronquiolite no SU?
Medidas gerais:
- hidratação
- desobstrução nasal
- elevar cabeceira do leito
- redução e fraccionamento das refeições
- antipiréticos - mas febre pouco freq
No internamento:
- alimentação e hidratação SNG
- oxigenoterapia se SpO2 <=92%, óculos/cânulas nasais ou máscara facial
- suportes resp adicional se necess
Prematuros podem fazer profilaxia VSR: palivizumab 1x7mês
Critérios de alta na bronquiolite aguda?
- FR ok para idade
- SpO2>=92% em ar ambiente
- Sem dificuldade alimentar para 75% da ingesta habitual
- Família capacitada
- Dar folheto informativo aos pais
- Dizer que tosse pode persistir até 3 semanas
Varicela - clínica?
2-8 anos - + comum.
Transmissão 1-2d antes do exantema até lesões em fase de crosta, sem novas vesículas (9 dias). MUITO CONTAGIOSO - isolamento até tudo em crosta!
Incubação: 14-16d (10-21d)
Exantema cujas lesões evoluem rapidamente:
- máculas-pápulas-vesículas-pústulas-crostas
- vesícula ocupa quase td área da lesão, halo eritematoso mt reduzido
- centrípeto
- lesões em diferentes fases na mesma área
- envolvimento couro cabeludo E MUCOSAS
- prurido sobretudo na fase de crosta
Evolução:
- benigna na criança
- começa com exantema
- febre baixa ou asuente
- prurido varia
Maior risco de complicações: na varicela? Quais são as complicações?
- grande nº lesões
- febre alta
- mal-estar geral
- anorexia
- 2os casos intrafamiliares
- adolescentes
- adultos
Complicações:
- infeção da pele e tecidos poles: celulite, piodermite, impétigo, s. pele escaldada
- cerebelite
- encefalite
- pneumonia
- Reye se aspirina
- fasceíte necrotizante se AINE!!!1
Prevenção varicela na suspeita de risco de infeção?
A quem?
- RN mãe com varicela no período neonatal
- prematuro <28S ou <1kg, >28S com mãe não imune
- grávida
- imunocomprometido ou seu familiar
Toma única de gamaglobulina hiperimune até 96h após exposição!
Efeito: 3 semanas
Vacina da varicela?
Vírus vivo atenuado!
Não pode ser dada a imunocompromemtidos, grávidas, <1 ano, tx com salicilatos até 6 semanas após vacinação.
Quem?
- adolescentes e adultos susceptíveis
- crianças medicadas com salicilatos ou corticóides de forma crónica
- dermatoses extensas
- contactos de doentes com imunossupressão grave
- pós-exposição nas 1as 72h
Como?
- 1 dose aos 15 meses + reforço 4-6 anos
Adolescentes/adultos: 1a dose + reforço em 4-8 semanas.
Tx varicela?
Sintomático: se criança saudável
- banho diário com água tépida
- não esfregar e não romper vesículas
- cortar unhas rentes
- antipirético SÓ paracetamol, AINEs CI
- antihistamínicos p prurido
Quando se faz aciclovir oral - risco de varicela moderada-grave:
- susceptíveis >12 anos
- doença pulmonar ou cutânea crónica
- AAS ou corticóides prolongados
- casos 2os no domícilio, graves desde o início do quadro
Quando aciclovir EV:
- imunodeprimidos
- manif graves se imunocompotente
Encefalopatia neonatal hipóximo-isquémica?
Alt estado consciência, tónus, reflexos, freq com convulsões.
- Principal causa de paralisia cerebral distónica.
Encefalopatia neonatal hipóximo-isquémica - abordagem?
Se moderada-grave: hipotermia induzida em RN de termo.
Dura 72h, 33.5 ºC.
Como?
- fato ou colchão cuja temperatura varia de forma. a manter uma det temp no RN
- ao fim das 72h faz-se reaquecimento gradual e individualiado no RN até normotermia
- prognóstico avalia-se com RM cerebral aos 5-10d de vida
Quem?
- dx diferencial com outra causas de encefalopatia (infeções, drogas, fármacos, malformações SNC, AVC, hemorragia intracraniana)
1a abordagem:
- monitorização com EEG de amplitude integrada
- tx convulsões, hipotensão, alt coagulação e IRA
Critérios de inclusão e exclusão? 1 A, 1 B e nenhum C
-> Se sim, iniciar imediatamente hipotermia passiva e contacto com centro de tx!
CRITÉRIOS:
A: >=36S completas e pelo menos +1:
- Apgar <=5 aos 10min
- necessidade mantida de reanimação aos 10min
- acidose pH <7 pior no cordão ou arterial 60min
- piro défice d ebases >-16 no cordão ou arterial 60min
B: convulsões ou encefalopatia moderada-grave:
- alt estado consciência
- hipotonia generalizada/focal
- reflexos primitivos menores ou ausentes: preensão, sucção, Moro
C: exclusão, nenhum:
- >6h vida quando feito contacto com centro tx, excepto se já em hipotermia passiva!
- >12h até chegar ao centro de tx
- malformações congénitas major
Como? Manter 34-35ºC
- incubadora fechada desligada
- monitorizar temperatura axilar ou retal contínua ou a cada <15min
Se >35ºC: sacos ou luvas com H20 fria dentro da incubadora, sem contacto direto com RN
Se <34ºC: cobertores, sacos ou luvas H20 quente, eventualmente ligar incubadora no mínimo
Estenose hipertrófica do piloro - idade e definição?
Causa cirúrgica + freq de vómitos do RN e do lactente.
Quando nascem o piloro é normal, a hiperplasia e hipertrofia ocorre APÓS o nascimento.
Raro se >5 meses
Mais freq: 3-6 semanas de vida
Sexo masculino.
Clínica de estenose hipertrófica do piloro
- vómitos não biliosos em jato, pós-prandiais precoces
- fome mantida
- hematemeses
- pseudo-obstipação
- desidratação
- alcalose metabólica
- hipoclorémia
- hipocaliémia
- hiponatrémia
- hipocalcémia
- icterícia!! - deficiente atividade transitória da glucoronil transferase hepática, provocada pela desnutrição - resolve 5-10d após cirurgia
- hipotonia
- letargia
- oliva pilórica à palpaçãp abd
- ondas de Kussmaul: peristaltismo visível a nível do epigastro
Abordagem de estenose hipertrófica do piloro e seu dx?
Lab SEMPRE - desidratação, eq hidroeletrolítico:
- hemograma
- ionograma
- GSA
Dx: ecografia abdominal
- espessamento parede muscular piloro >4mm
- alongamento canal piloro >16mm
- distensão gástrica
Tx da estenose hipertrófica do piloro?
Pré-op: estabilizar! Não é emergência cirúrgica.
- SNG
- fluidoterapia IV solução salina bólus 10-20ml7kg
- corrigir desiq hidroeletrolíticos
Cirurgia: pilorotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt
- Iniciar alimentação de forma precoce: 3h pós-op, aumento progressivo de volume conforme tolerância alimentar
Alta 2º-3ºd pós-op
Dizer aos pais:
- sinais de alarme
- 1 semana até obter esvaziamento gástrico normal após cirurgia, pode manter vómitos
- deve deixar de ter distensão gástrica em 1 semana
- bom prognóstico
Dx diferencial estenose hipertrófica do piloro?
- RGE
- hérnia do hiato
- acalásia
- espasmo do piloro
- estenose duodenal
- gastroenterite
- malformações trato GI
- HT craniana
Laringite aguda - idade e epidemio? Etiologia?
Causa + freq de obstrução da via aérea aguda infecciosa na criança.
Inflamação da laringe e da via aérea subglótica.
6-36 meses
Pico: 1-2 anos
RARO >6 ANOS
Parainfluenza 1 + comum.
Laringite aguda - clínica? Dx?
- Bem estar da criança?
- Estado consciência
- FR
- Sinais de esforço respiratório
- Estridor
- Cianose
- Pulso paradoxal
- QUEIXAS SURGEM À NOITE
- MELHORA COM EXPOSIÇÃO A AR FRIO
- PIORA COM AGITAÇÃO E MANIPULAÇÃO DA CRIANÇA: nunca usar espátula!!!
Dx: CLÍNICO
- coriza
- sinais de obstrução resp alta
- febre baixa
- progressão para tosse rouca (latido) e disfonia
- estridor inspiratório (edema subglótico)
- auto-limitada 3-5d
Sinais de alarme:
- estridor bifásico
- adejo nasal
- polipneia
- tiragem
- má entrada de ar na AP
- menor SpO2
- alt estado consciência
Tx laringite aguda?
Se ligeira (tosse rouca, estridor ligeiro, sem tiragem/cianose/compromisso consciência):
- sintomático no domicílio
- hidratação
- cabeceira elevada
- ambiente tranquilo
- ar frio da noite
- cosiderar dexametasona PO
Moderado (estridor em repouso, tiragem, mas interessado no ambiente):
- dexametasona dose única PO
- prednisoloa dose única
- adrenalina pode ser considerada
Adrenalina:
- laringite moderada a grave
- faz vasconstrição subglótica, reduzindo edema e relaxando m liso
- início efeito 10min
- dura efeito 2h
- cuidado com rebound
- se repetição: monitorizar criança 2-4h
Critérios de internamento na laringite aguda?
- severa
- moderada que não melhora após 4h da corticoterapia ou 2h de adrenalina nebulizada
- O2 necessário
- desidratação grave
- sem tolerância oral
- aspeto tóxico que sugira inf bact 2a
- <6 meses
- social
Critérios de alta na laringite aguda?
- sem estridor em repouso
- SpO2 >92% em ar ambiente
- boa ventilação pulmonar
- boa tolerância pral
- cuidadores competentes
Indicar que é auto-limitada e resolve em 48h-72h.
Dx diferencial laringite aguda?
- amigdlite aguda
- abcesso retrofaríngeo
- epiglotite (raro)
- angioedema
- corpo estranho
- traqueíte bacteriana
- laringomalácia
- tumor
Anafilaxia definição?
Emergência médica. Reação de hiperssensibilidade sistémica grave e potencialmente fatal de início súbito com compromisso de DOIS OU MAIS SISTEMAS
Pode ocorrer após ingestão, inalação, injeção ou contacto direto com o agente.
+ freq na idade pediátrica:
- alimentos
- medicamentos (antibióticos e AINEs)
Clínica de anafilaxia?
Súbito: <15-30min da exposição alergénica.
Se alimentar: pode ser >1h até iniciar quadro clínico
NÃO ESQUECER QUE 20% BIFÁSICAS: 4-12h depois dos primeiros sintomas
Pele e mucosas: 84%
- eritema
- urticária
- angioedema
- exantema morbiliforme
- ereção pilosa
- prurido palmar, plantar e dos genitais (patognomónico)
- edema dos lábios, língua, úvula
- edema periorbitário, eritema conjuntival, lacrimejo
- prurido labial, ouvido externo, língua, palato
Respiratórios (68%):
- prurido/congestão nasal
- rinorreia, espirros
- prurido e sensação aperto orofaringe
- disfonia, estridor
- tosse seca
- taquipneia, dificuldade resp, opressão torácica, sibilância
- cianose, paragem respiratória
GI (comuns na pediatria):
- dor abdominal
- diarreia
- disfagia
- náusea, vómitos
CV (72%):
- dor retroesternal
- taquicardia/bradicardia
- hipotensão, lipotímia, choque
- paragem
SNC:
- agitação
- sensação morte iminente
- alt mentais
- tonturas
- confusão
- visão em túnel
- cefaleias
Outros:
- sabor metálico
- hemorragia uterina
- perda controlo esfíncteres
HC de anafilaxia?
- Caracterizar todos os sintomas, ordem e h de aparecimento após exposição na HC!
- Doenças concomitantes q possam ter > gravidade: asma não controlada, CV, mastocitose
Dx de anafilaxia?
Clínico, podendo ser apoiado pelo doseamento de triptase sérica.
Pelo menos 1 de 3 critérios clínicos:
1 - início súbito com envolvimento da pele/mucosas e pelo menos 1 dos seguintes:
. compromisso respiratório
. hipotensão ou outros sinais de disfunção de órgão terminal - hipotonia, síncope, incontinência
2 - 2 ou + dos seguintes de forma súbita, após exposição:
- envolvimento pele/mucosas
- compromisso respiratório
- hipotensão e sintomas associados
- sintomas GI súbitos
3 - hipotensão após exposição a um alergénio CONHECIDO PARA AQUELE DOENTE, min-h!!!!!!! (n precisa de sintomas para dx)
Tx da anafilaxia?
- ABCDE: estabilidade CV e respiratória assegurar
- Monitorizar FC, PA; FR, SpO2
- O2 suplementar
- Acesso venoso periférico
- Remover alergénio
- Adrenalina IM o + rapidamente possível 1:1000 1mg/ml -> pode ser repetida máx 3x a cada 5-10min
Se não responde a 3x adrenalina IM: adrenalina IV e aumento em UCIP
Adicionais:
- oxigénio 15L7min, máscara de alto débito
- bólus de volume 20mL/kg soro fisiológico se hipotenso
- adrenalina nebulizada se estridor
- beta2 agonista curta ação inalado/nebulizado: se broncoespasmo
- corticoterapia sistémica: prednisolona oral ou IV
- antihistamínico H1 IM ou oral
- glicagina IV: se choque anafilático resistente à adrenalina (por medicação com beta-blocker ou iECA)
TODOS INTERNADOS - reação bifásica pode acontecer, mesmo que tenham feito epipen em ambulatório com boa resposta!!!!!
Vigilância hospitalar mín 6-8h.
Se tiver compromisso cardiocirculatório: mín 12-24h
Que dizer na alta de anafilaxia?
- prescrever autoinjetor de adrenalina a todos os doentes
- corticoterapia sistémica mantida 3-5d
- antihistamínico sedativo 3-5d
- ensinar evicção e epipen como usar
- ensinar a reconhecer anafilaxia
- plano de ação escrito
- referenciar p consulta de alergologia pediátrica
Classificar diarreia?
Aguda vs crónica (2 semanas)
Orgânica vs funcional.
Síndrome de má-absorção?
- doença celíaca
- giardíase
- sind intestino curto
- intolerância às proteínas do leite de vaca (lesão das microvilosidades)
Dejeções volumosas, pastosas, fétidas.
- Ferro + ácido fólico são absorvidos no duodeno.
- Ácidos biliares + vitB12 são absorvidos no íleon.
- Doença celíaca (duodeno proximal): anemia ferropénica.
- Crohn - íleon distal - défice vitamina B12.
Má-digestão intraluminal?
Problema: faltam enzimas no lúmen intestinal.
Todos os nutrientes: insuf pancreática:
- FQ
- malnutrição grave
Deficiência sais biliares:
- colestase
- sínd ansa cega
Fezes: esteatorreia, volumosas, gordurosas, fétidas.
20-30g gorduras fecais/d.
Diarreias fermentação/osmóticas?
Açúcares, chamam água para lúmen intestinal.
Dão diarreia osmótica, líquida/aquosa, ácida, com gases.
Eritema anal/perianal.
- Intolerância à lactose - défice de dissacaradisas da mucosa:
. congénita
. PÓS GEA, pós lesão mucosa - muito comum, evitar lactose 2-4 semanas após.
Diarreia secretória?
Líquidas, aquosas, profusas.
NÃO MELHORAM COM PAUSA ORAL!
- Inflamação: DII, infeção: pequeno volume, fétidas, muco, sangue e/pus
- enterotoxinas bacterianas: cólera
- tumores funcionantes: vipomas, gastrinomas
SII - clínica e tx?
- Criança hiperativa e com bom estado geral e de nutrição
- Diarreia crónica 6 meses - 3 anos:
. 3-4 dejeções pastosas/líquidas diurnas, restos alimentares, muco - dor abdominal: 5-13 anos, alivia com emissão de gases
- flatulência
- alternância diarreia com dejeções moldadas e obstipação
Ação do médico:
- tranquilizar pais e dizer que é variante do normal - sem repercussão orgânica, não implica investigações major (primum non nocere)
- perceber se há triggers
Intolerância aos dissacáridos - 3 tipos?
Primária/genética: deficiência de lactase primária precoce/tardia
Secundária:
- pós-GEA: + rotavírus
- alergia proteínas leite de vaca
- doença celíaca
- SIDA
Fisiológica: !!!!!! gomas, bebidas com gás
- frutose
- sorbitol
Intolerância aos dissacáridos - clínica? Dx?
Diarreia osmótica, aquosa, cheiro ácido.
Distensão abdominal
Cólicas e flatulência
Desidratação
Eritema perianal
Dx CLÍNICO
Exame das fezes:
- substâncias redutoras ++
- pH fecal <5
- ácido láctico elevado
- teste de hidrogénio expirado: produto da fermentação da lactose no cólon
Intolerância aos dissacáridos - tx?
Eliminar dissacárido específico da dieta:
- formulas lactentes > diluição
- formulas isentas de lactose
- iogurte
- lactase exógena
DII clínica?
Digestiva:
- diarreia contínua ou recidivante: volume variável/PEQUENAS, com sangue, muco, pus (colite)
- dor abdominal
- perda de peso
Crohn - habitualmente sem sangue, mais volumosas (afeta mais delgado)
CU - sangue, mais pequenas
Extra-digestivas:
- febre
- artrite
- uveíte
- eritema nodoso
Dx DII?
- Clínica
- Imagiologia
- Endoscopia
Tx DII?
Anti-inflamatória - derivados 5ASA
Imunossupressora
Biológica anti-TNF alfa.
HC diarreia crónica?
- AF: doença autoimune?
- Hx alimentar
- Repercussão estuto-ponderal
- Viagens recentes
- Infeções
- Ama/creche?
- Atopia - alergia proteínas leit de vaca
- Stress?
- Idade - orientar HD
- Caract diarreia
- Data início
- Padrão persistente vs intermitente
- Horário: funcional vs orgânico
- Relação com ingestão alimentar
- Fatores agravamento
- Fatores de alívio
- Febre
- Perda de peso
EO diarreia crónica?
- somatométrica
- índices nutricionais
- pregas cutâneas
- estado geral
- desidratação
- eritema nodoso
- eczema atópico
- panículo adiposo
- massas musculares
- olhos - uveíte
- distensão abdominal
- flatulência
- palpação abd dolorsa
- massas abd?
- edema?
- artrite?
- eritema perianal?
- fístulas: DC
MCDT diarreia crónica?
1a linha: exames fecais:
- coprocultura
- exame parasitológico: quistos de Giardia nas fezes ou antigénio de Giardia
- leucócitos
- calprotectina fecal: marca inflamação se aumentada
- subst redutores
- pH
- ácido lático
- dosear alfa1antitripsina: enteropatia exsudativa
- esteatócrito - FQ
- elastase - muito baixa no caso da FQ, enzima pancreática
Se síndrome de má-absorção com repercussão intestinal, avança-se para a 2a linha - 2a linha: lab, funcionais
- marcadores serológicos: anti-TTG
- testes alérgicos: alergia PLV
- prova H2 expirado: intolerância dissacáridos
- evicção lactose prova
- prova do suor: FQ
3a linha: suspeita doença celíaca ou DII
- endoscopia alta e baixa
- c biópsias
Avaliar criança com diarreia crónica - 3 focos?
- Etiologia
- Repercussão funcional/nutricional
- Impacto estaturo-ponderal: cruza percentis?
Tx diarreia crónica?
Etiologia:
- evicção dietética: gluten, PLV, açúcares
- fármacos: DII, giardíase
- suplementos enzimáticos: FQ
Reabilitação e suporte nutricional:
- nutrição entérica
- nutrição parentérica
- suplementar nutrientes micro e macro
Timing diarreia aguda? Nº de vezes conforme idade?
<7d, nunca passa 14d.
Acontece mais <3 meses.
Diarreia aguda clínica?
Súbita.
Diarreia, podendo ter vómitos, febre, dor abdominal.
Inf bacteriana:
- febre >40ºC
- sangue nas fezes
- dor abdominal
- envolvimento SNC
Inf viral:
- vómitos
- sintomas respiratórios
Etiologia diarreia aguda?
- Infeções entéricas
- Infeções não entéricas: OMA, UTI
- Alergia alimentar/intolerância: PLV, soja, alergia alimentar, glúten, lactose
- Perturbação absorção/digestão: défice de lactose, sacarose-isomaltose
- Cirúrgicas: AA; invaginação
- Fármacos: laxante, ABT, descontinuação opiáceos
- Intoxicação por metais pesados: cobre, zinco
- Introdução inadequada de novos alimentos
- DII
- FQ
- Hipertiroidismo
- ID
- Tumores
- QT ou enterite por radiação
Etiologia infecciosa de diarreia aguda?
+ comum: vírus:
- rotavírus: + comum
- norovírus: a aumentar pq vacina rotavírus
- sapovírus
- adenovírus
- astrovírus
Bactérias:
- Salmonella
- Campylobacter
- Shigella
- Aeromonas
- Yersinia
- E. coli
Parasitas: giardia lamblia
Mecanismo da diarreia aguda conforme agente?
Invasão e lesão da mucosa (ulceração, sangue): dejeções numerosas com muco e por x sangue, início súbito, febre alta:
- Shigella
- Yersinia
- Campylobacter
- E. coli estirpes invasoras
Osmótico: vírus
- diarreia aquosa por menor abs de água
- menor atividade dissacaridases com diarreia osmótica
Secreção ativa H20 + Na+: libertação de enterotoxina
- Vibrio cholerae
- E. coli estirpes enterotóxicas
Lesões parciais da mucosa:
- Rotavírus (destrói dissacaridases, infeção não contínua, com partes da mucosa ok)
- Giardia lamblia - adesão
- E. coli enteropatogénica - adesão
Citotoxinas:
- C. difficille - pseudomembranas
- E. coli enterohemorrágica EHEC O157:H7 - verotoxina. SHU
Etiologia infecciosa de diarreia aguda POR IDADE?
<5 anos: VIRAIS
< 1 ano:
- rotavírus
- norovírus
- adenovírus
- Salmonella
- Shigella
- E. coli
1-4 anos:
- rotavírus
- norovírus
- adenovírus
- Salmonella
- Campylobacter
- Shigella
- Aeromona
- Yersinia
> 5 anos: BACTÉRIAS
- Salmonella
- Campylobacter
- Rotavírus
Toxinfeções alimentares - etiologia? Alimentos?
Vírus: norovírus
Bactérias: salmonella, S. aureus, Clostridium
Outros:
sapovírus
astrovírus
adenovírus
rotavírus
Alimentos:
- carne aves, vaca e porco mal cozinhadas
- lácteos não pasteurizados
- ovos e ovoprodutos
- marisco: + comum
- legumes
- fruta
- água
HC na diarreia aguda?
- viagens últimas 2 semanas
- consumo produtos lacteos n pasteurizados, carna ou peixe mal cozinhados, ovos
- contacto pessoas doentes 2 semanas anteriores?
- creche?
- ABT recente?
- comorbilidades
- como são as fezes - freq, sangue, pus, muco
- sintomas associados
- peso anterior
- duração diarreia
- nº vómitos
- febre
- micção?
- ingestão líquidos e alimentos?
- medicação já efetuada - SRO, antipiréticos?
Complicações diarreia aguda?
- Invaginação intestinal
- Choque tóxico
- Hipovolemia com IRA pré-renal na desidratação severa
- Convulsões por alt eletrolíticas ou de hipoglicémia
Gravidade da diarreia aguda?
Depende da desidratação, em si é autolimitada!
Avaliar desidratação?
Melhor forma: % peso corporal perdida
- ligeira 3-5%
- moderada 5-9%
- grave se >9%
Anamnese:
- peso recente
- débito urinário!!!!!
- vómitos quant e freq
- dejeções quant e freq
- temperatura
- olhos encovados
- ingestão oral em casa
- estado geral, atividade
- estado de consciência
- doenças associadas
- alimentos contaminados/novos?
- pessoas doentes contacto?
EO:
- peso corporal
- sede
- temperatura
- FC, PA
- estado geral e de alerta
- FR
- turgor cutâneo
- TRC
- extremidades frias
- pulso fraco
- lágrima ausente?
- mucosas
- fontanela deprimida
- olhos encovados
- taquicardia
- DIURESE
Classificar desidratação Na+?
Têm terapêutica distinta - é importante saber!
Isonatrémica: Na+ 130-150 >80%
Hipernatrémica >150: sintomas neurológicos com < hipovolémia, desidratação intracelular
Hiponatrémica <130: > risco de choque
- Iso e hiponatrémica - diminuição do líquido extra-celular.
- Hipernatrémica - diminuição do líquido intra-celular. Padrão mais neurológico, sede intensa, irritabilidade e convulsões, oligúria.
Indicadores de gravidade na diarreia aguda?
- abundante com muco e freq >8 episódios/d
- vómitos persistentes incoercíveis
- recusa alimentar
- febre elevada
- desidratação moderada-grave na apresentação
- doença crónica
- <2 meses
- hospitalização prévia
- social
- alguns agentes: rotavírus, norovírus, astrovírus, E.coli
Diarreia aguda por rotavírus?
- mais freq causa de diarreia no inverno
- incubação 1-3d
- dura 3-7d, mas pode chegar a 2-3 semanas
- mais freq causa de internamento por vírus diarreia
- febre e vómitos resolvem em 24-48h, até 3-4d máx
- diarreia aquosa, explosiva, sem sangue ou muco
- NN: distensão abdominal com dejeções com muco e sangue
Norovírus diarreia?
- A aumentar pq vacina rotavírus
- 10-15% internadas
- 50% expostos têm sintomas
- principal causa de surtos de GEA e diarreia do viajante!
- 12-24h sintomas após exposição
- diarreia aquosa, vómitos
- dor abd tipo cólica
GEA bacteriana Salmonella n. typhi?
Invasão da mucosa.
6-72h incubação, comum <24h
Febre e diarreia aquosa, com sangue e muco.
Bacteriémia.
Pneumonia, meningite, osteomielite.
Excreção nas fezes 3-7 semanas!!!!
GEA bacteriana S. aureus?
Enterotoxina, resiste a altas temperaturas dos alimentos.
Procutos lácteos, casrnes de aves, ovos, atum, macarrão.
30min-6h deps ingestão sintomas.
Dura ~2d.
GEA E. coli?
- Enteropatogénica
- Enterotoxigénica: 40-60% diarreia do viajante
- Enteroinvasiva
- Enterohemorrágica O157:H7: SHU: insuf renal, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopénia.
Disenteria?
Enterite q envolve cólon e reto.
Diarreia com muco e sangue, cheiro fétido e febre.
Agentes:
- Shigella
- E. coli
- Camoylobacter
- Yersinia
- Salmonella ntifóide
- E. histolytica
MCDT na diarreia aguda?
Se ligeira, não é mt necess.
Em geral não é necess dx etiológico.
GLICOSE MEDIR SEMPRE QUE <5 ANOS
Considerar coprocultura quando:
- doenças crónicas subjacentes
- grave
- suspeita desidratação hipernatrémica: sede intensa, irritabilidade, taquipneia, fraqueza muscular em contraste com quase ausência de sinais de desidratação!
- internamento
- persiste
- viagem a países de risco
- sanguinolente severa
- surtos epidémicos
- convulsões
O quê?
- ionograma sérico
- glicose
- ureia
- cr
- gasimetria venosa e lactato
- urina II
- hemograma
Critérios internamento de diarreia aguda?
- choque
- desidratação grave: >9% perda peso
- alt neurológicas: letargia, convulsões
- vómitos persistentes
- vómitos biliosos
- falência hidratação com SRO
- problemas sociais
- suspeita de situação cirúrgica subjacente
Tx diarreia aguda conforme desidratação e FR?
Rehidratação oral: 1a linha, solução com baixa osmolaridade - soro de rehidratação oral (Na+ e glicose).
Sem desidratação, sem fatores de risco: SUPLEMENTAR
- 10ml/kg por dejeção
- 2ml/kg por vómito
- manter alimentação apropriada
Sem desidratação mas com FR:
- mesma atitude que anterior
- manter em observação
Desidratação ligeira:
. Se vómitos: comprovar tolerância SRO em peq quant 5ml cada 5min 1h
. Vómitos persistentes: ondansetron
. Não tolera: SNG ou ev soro
. Se tolera: SRO correspondente a défice estimado: 30-50 ml/kg a cada 4h -> dps alimentação e SRO para as perdas mantidas
NÃO SE DÁ ALTA A NINGUÉM SE NÃO PARAR DE VOMITAR!
Desidratação moderada:
. Vómitos: comprovar tolerância SRO em peq quant 5ml cada 5min 1h
. Vómitos persistentes: ondansetron
Não tolera: SNG ou ev soro
. Se tolera: SRO correspondente a défice estimado: 60-80 ml/kg a cada 4h -> dps alimentação e SRO para as perdas mantidas
COMEÇAR NUTRIÇÃO MÁX 4-6H APÓS INÍCIO DA REHIDRATAÇÃO.
TIMING:
A. Iso/hiponatrémica (fluidos pobres em sódio ingerido: H20, fórmulas rehidratação diluídas):
- repercurssão hemodinâmica e diminuição turgor precoce
- 24h correção
B. hipernatrémica (fórmulas adaptadas hiperconcentradas, diarreia abundante, aportes orais diminuídos por vómitos ou anorexia):
- risco lesões neurológicas graves: hemorragia SNC e/pu trombose
- manifestações mais tardias por preservação do espaço intravascular
- sede intensa
- letargia, grande irratibilidade
- hipertonicidade
- hiperreflexia
- febre possível
Corrigir em 48h - risco de edema cerebral e pulmonar, se baixamos rapidamente a natrémia, com H2O a entrar p cels
Em cada 24h soro de manutenção + metade da correção.
- não permitir que Na+ baixe >0,5mEq/L/h
Quando é que se faz rehidratação IV na diarreia aguda?
- choque
- alt consciência
- acidose grave
- falência da rehidratação entérica
- persistência de vómitos
- distensão abdominal grave e íleo
ABT na diarreia aguda?
- < 3 meses!!!!
- doença crónica
- grave e invasiva - muco, sangue e febre elevada
- isolamento de bactérias Shigella, E. coli enterotoxigénica, Vibrio cholarea, Yersinia, Entamoeba histolytica
- Campylobacter só se primeiros 2d de sintomas
Shigella: azitromicina ou ceftriaxone
Salmonella: ceftriaxone
Campylobacter jejuni: SÓ SE PRIMEIROS 3d DE SINTOMAS: azitromicina, eritromicina
Diarreia do viajante confrome destino: ciprofloxacina, TMP-SMX, doxiciclina
Critérios de alta na diarreia aguda?
- rehidratação suficiente: avaliada por aumento de peso e/ou estado clínico
- sen necess de fluidos ev ou entéricos
- ingestão liq orais = ou excedentários às perdas
- pais capazes de tx manutenção
- reavaliação por médico assistente
Cálculo de perdas na diarreia auda?
10x % desidratação estimada x peso da criança
3-4h
CI para hidratação oral?
- alt estado consciência
- falência por vómitos persistentes ou biliosos
- desidratação moderada ou grave (>5% perda peso)
- suspeitamos de causa que não GEA
Cálculo do volume de soro a administrar?
Saber:
- PESO
- % desidratação
O que precisa?
- perdas + necessidades 24h
MÁXIMO 2000cc
A - Necessidades:
- 1ºs 10kg → 0-10kg → 100ml/kg até ao máximo de 1000cc
- 2ºs 10 → 11-20kg → 1000 anteriores + 50ml/kg até máximo de 1500cc
- 3ºs 10 → 21-39 kg → 1500 anteriores + 20ml/kg máximo de 2000cc
- ≥40kg → 2000cc = adultos
B - Cálculo do que perdeu:
- 10 x % desidratação x peso da criança
C - Velocidade de administração:
- iso/hiponatrémica: 24h
- hipernatrémica: 48h
Exantemas que afetem palmas e plantas?
Febre escaro-nodular.
Kawasaki.
Mão-pé-boca.
Meningococcemia
Convulsões febris - definição, HC, EO?
Generalizadas, breves, bilaterais, tónico-clónicas ou clónicas. Ocorrem associadas a febre, sobretudo na subida térmica.
Causa + freq de convulsão em pediatria - 2-5%.
6 MESES A 5 ANOS!
HF? comum
EO:
- objetivar febre durante ou imediatamente após episódio convulsivo
- excluir patologia primária do SNC
- HF reforça hx dx
Convulsões febris complexas?
> 15min
início focal
repetidas no mm episódio febril
Significa:
> risco de epilepsia a longo prazo
Sinais e sintomas sugestivos de patologia primária do SNC perante convulsão?
- alt estado consciência mantida, sem recuperação ou agravamento 2h pós-crise
- prostração marcada/mau estado geral
- sinais meníngeos
- sinais de HT intracraniana
- convulsão inaugural prolongada >15min
- início focal da convulsão
- repetição crises convulsivas em 24h
MCDT nas convulsões febris?
Apenas para determinar etiologia da febre + excluir infeção do SNC, se tal suspeita existir.
Se recupera rápido, sem qq sinal ou sintoma sugestivo de patologia 1a do SNC - nem PL se faz!
1o ano de vida, se sem foco infeccioso - vigilância redobrada, menor limiar para fazer PL.
NUNCA PEDIR EEG
Tx convulsão febril?
> 3min: diazepam retal ou midazolam IV/nasal/jugal
Repetir se mantiver em 5min.
Se ao fim de 5min não resolver - hospital.
Medicação precoce com antipiréticos + arrefecimento.
Tranquilizar familiares quanto à benignidade do quadro:
- explicar circunstâncias
- possibilidade de recorrência
- ausência de relação direta com epilepsia ou sequelas
Doença mão-pé-boca?
Coxsackie A16.
Incubação 2-6d.
Muito contagiosa.
Mais verão e início do outono.
Pródromo: febrícula, mal-estar, odinofagia, anorexia
1-2d dps surgem lesões orais e cutâneas:
- pequenas aftas nacaradas, vesículas na mucosa labial e oral, gengivas, língua, palate mole, úvula, pilares anteriores - úlceras amareladas com halo eritematoso
- enantema moderadamente doloroso
- vesículas amarelas peq na s mãos e pés
- máculas e vesículas de base eritematosa na PALMAS E PLANTAS, zonas interdigitais, POR X ENVOLVE REGIÃO GLÚTEA
TX: sintomático
Agentes de pneumonia conforme idade?
Até 5 anos - vírus são os mais frequentes!!!!
S. pneumoniae é bactéria + frequente em todos os grupos etários.
1-3 meses:
- Chlamydia
- Bordetella pertussis
- VSR, parainfluenza, adenovírus, influenzae, rinovírus
3 meses-5 anos:
. Pneumoccococ
- H influenzae não tipáveis
- Moraxella
- S. aureus
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- S. pyogenes
- VSR, parainfluenza, adenovírus, influenzae, rinovírus, metapneumovírus
> 5 anos:
- S. pneumoniae
- Mycoplasma
- Chlamydophila
- S. pyogenes
- S. aureus
Hx recente de varicela ou infeção cutânea: S. pyogenes e S. aureus
Gripe: S. aureus co-infeção
Critérios de gravidade de pneumonia?
- polipneia >60 <2m, >50 12 meses - 5 anos >40, >20 acima dos 5 anos
- tiragem moderada-grave
- dispneia
- adejo nasal
- cianose
- SpO2 <=92%
- apneia intermitente nos lactentes
- gemido
- dificuldade alimentar
- desidratação
MCDT na pneumonia?
- Raio x se complicaões ou necess de internamento
- Eco tórax: derrame
- Lab: doentes graves, NÃO p distinguir se bacteriano vs viral!!!!
- Gasimetria: casos graves qnd se pondera ventilação!
- Microbiologia: internamento antes de ABT ou se evolução atípica
Tx pneumonia?
- analgésicos
- antipiréticos
- hidratação
- oxigénio Sp>=92%
ABT: 2-4 semanas
Se saudável e PNV em dia:
- amoxicilina
- ampicilina
Se suspeita de atípicos: macrólidos
Gripe: amoxiclav (S. aureus)
Pneumococco: 7-10d
S. aureus: 14d
Se não tiver complicações e criança saudável ñ precisa de raio x tórax no follow-up!
Critérios de internamento de pneumonia?
- <4 meses
- social
- doença crónica pulmonar, genética, neurológica, metabólica, ID, drepanocitose
- aparência “tóxica”
- pneumonia extensa no raio x
- complicações
- hipoxémia a<92% ar ambiente
- dificuldade resp moderada a grave: FR>70 se <12 meses e >50 se >12 meses
- intolerância oral
- desidratação
- sem resposta a ABT oral após 48-72h
Etiologia amigdalite aguda? Distinção clínica?
> viral:
- adenovírus
- enterovírus
- EBV
- CMV
- HSV
- influenza
Bacteriana:
- S. pyogenes - 15-30%
RARO <3 ANOS
Bacteriana:
- febre
- hiperemia orofaringe vermelha viva, exsudado adenoamigdalino punctiforme
- petéquias no palato
- edema e eritema da úvula
- adenite cervical ANTERIOR
- vómitos, dor abd
- escarlatina
- cefaleia
- exposição conhecida
Viral:
- conjuntivite
- coriza
- diarreia
- tosse
- estomatite anterior
- lesões ulcerativas
- exantema viral
MCDT na amigdalite aguda?
Clínica não permite dx etiológico excepto escarlatina.
- TDAR antigénio rápido - >3 anos
Se negativo mas forte suspeita - cultura exsudado nasofaríngeo
Não se faz hemograma e gasimetria se não complicada, excepto se ssuspeita de mononucleose.
Tx amigdalite estreptocóccica?
Encurta sintomas, impede contágio >24h, reduz ocorrência de complicações supurativas!
Mas pode esperar-se até 9d para começar tx sem aumentar risco.
10 dias.
1a linha: amoxicilina PO
Alternativa: 1 dose penicilina G benzatínica
Complicações amigdalite estreptocóccica?
Supurativas:
- abcesso periamigdalino, para e retrofaríngeo
- linfadenite cervical
- otite média aguda
- otomastoidite
- sinusite
- bacteriémia
- endocardite
- meningite
- pneumonia
- fasceíte necrotizante
Não supurativas:
- febre reumática
- glomerulonefrite pós-strep
- coreia de Sydenham
- artrite reativa
- PANDAS
- eritema nodoso
- psoríase gutata
Mediadas por toxinas: escarlatina, sind choque tóxico
Escarlatina?
Strep Beta hemolítico grupo A = pyogenes.
Toxina eritrogénica de algumas estirpes - pode ter-se mais que 1x na vida!
Associada a amigdalite aguda.
RARA <3 ANOS.
incubação 2-4d
Início brusco:
Tríade: febre + dor de garganta exsudativa + erupção eritematosa punctiforme
- febre alta
- vómitos
- dor de gargante
- cefaleias
- mal estar geral
- calafrios
- dores abdominais
- prostração
- amígdalas hiperemiadas, hipertrofiadas, exsudadopurulento, faringe edemaciada, vermelha, petéquias úvula e véu do paladar
- adenopatias cervicais ANTERIORES dolorosas
- exantema 12-72h após início do sintomas ÁSPERO AO TATO
- língua framboesa
- face vermelha, sem exantema, palidezs circunoral
- hiperpigmentação em pregas: sinal de pastia
- descamação em farrapos entre o 3º-7ºd
Dx escarlatina?
Clínica, TASO
Esperar 9d pela confirmação até tx.
Se o teste rápido do exsudado é negativo mas suspeitamos, fazemos outra zaragatoa e mandamos para cultura → resposta em 24-48h.
tx escarlatina?
Penicilina G benzatínica IM 1 dose
Amoxicilina 12 em 12, 10d
Se alergia: eritro ou azitromicina
ISOLAMENTO 24H CUMPRIMENTO TX
Mononucleose epidemio?
Tríade: febre + faringite + linfoadenomegalias cervicais e/ou generalizadas
EBV. 10% CMV, Toxoplasma, adenovírus, HIV, vírus hepatite.
Excreção vírus dura até 6 meses!
Incubação 4-8 semanas adolescentes, pode ser + se mais novos.
Pico 15-24 anos.
Dx mononucleose?
Tríade + monoteste + basta para dx.
Tríade: febre + faringite + linfoadenomegalias cervicais e/ou generalizadas
1-2 semanas: mal estar geral, fadiga, cefaleia, náusea, dor abdominal, mialgias, febre, odinofagia
Astenia mt típica.
Linfadenomegalias: submandibulares, posterior cervicais e/ou generalizadas!
Petéquias na transição palato duro-mole! Faringite.
Esplenomegália, hepatomegália.
Exantema maculopapular generalizado por vasculite cutânea - APÓS AMOXICILINA/AMPICILINA.
MCDT em mononucleose?
- Monotest - Heterófilos - não específicos para EBV → surgem após a 1a-2a semana de infeção e podem persistir 1 ano ou +
- falsos negativos: <4 ANOS, pedidos na 1a semana (demasiado cedo)
- falsos positivos:
- infeções - CMV, HIV, hepatites virais, VHS, toxoplasmose, rubéola, malária
- neoplasias - linfomas, leucemias, pâncreas
- doenças do tecido conjuntivo - AR, LES
- Hemograma com leucocitose e linfocitose
- Trombocitopénia 50%
- Linfócitos atípicos >10%
- AST e ALT podem ter ligeira elevação, mas com FA e GGT ok
- teste strep A negativo
- o dx, se necessário, pode ser confirmado por pesquisa de anticorpos específicos para EBV
Dx diferencial mononucleose?
Dx diferencial principais:
- faringite estreptocóccica grupo A- fazer teste rápido, + , sem fadiga ou esplenomegália
-hepatite viral anictérica - pode ter fadiga, anorexia, adenopatias, mas geralmente transaminases + elevadas
- infeções
- CMV - clínica =, menos rash a amoxicilina
- VIH - infeção 1a idêntica, mas com linfopenia
- HHV-6 - exantema surge após resolução da febre
- herpes simplex - lesões vesiculares
- coxsackie A - herpangina
- influenza - epidemia sazonal
Tx mononucleose?
Tratamento: sintomático
- repouso de ex físico com impacto ou desporto de contacto - risco de rotura do baço → até 3-4 semanas, recuperação ou enquanto mantiver esplenomegália
- hidratação
- corticoterapia - só se obstrução da via aérea ou outras complicações
Sintomas desaparecem em 2-4 semanas, mas fadiga e mialgias podem persistir por mais semanas a meses!
Complicações da mononucleose?
Tx com corticoterapia.
- locais/agudas - obstrução via aérea; abcesso periamigdalino
- hematológicas (25-50%) - anemia hemolítica, anemia aplásica, trombocitopenia, neutropenia, PTT, SHU, sind hemofagocítica, rotura/hemorragia esplénica subcapsular
- neurológicas (1-5%) - cefaleias, Guillian-Barré, paralisia facial, meningoencefalite, meningite assética, mielite transversa, nevrite ótica, cerebrite
Sinais de abcesso profundo do pescoço?
- trismus (inflamação músculos da mastigação) - assimetria e sinais inflamatórios da orofaringe
- sialorreia
- assimetria pescoço
- tumefação dolorosa
- torcicolo e menor mobilidade do pescoço
- estridor e taquipneia por compressão da via aérea
- disfonia e síndrome de Horner
- hot potato voice
Abcesso periamigdalino?
Complicação supurativa de amigdalite aguda.
DX CLÍNICO!!!!
Clínica:
- febre alta
- odinofagia
- otalgia unilateral
- sialorreia
- voz hot potato
- trismus
- desvio unilateral da úvula
- abaulamento do palato com edema
Etiologia:
- polimicrobiana a >
- predomínio SGA e anaeróbios
Complicações:
- obstrução via aérea
- envolvimento feixe carotídeo
- pneumonia de aspiração
- sépsis
Abcesso parafaríngeo?
Clínica:
- febre
- trismus
- tumefação ABAIXO DO ANGULO DA MANDIBULA
- abaulamento parede faríngea
Complicações:
- envolver feixe carotídeo
- sépsis
- sindrome de Memiréere: tromboflebite jugular supurativa
- compressão via aérea
Abcesso retrofaríngeo?
Mais grave.
Pode ir ant ou post para mediastino.
2-4 anos.
Febre, prostração, disfagia, torcicolo, tumefação cervical, linfadenopatias, osbtrução via aérea e digestiva.
MCDT no abcesso do pescoço?
- hemograma com leucocitose e neutrofilia
- hemoculturas
- cultura exsudado da drenagem
- teste rápido SGA se periamigdalino para ou retrofaríngeo
TC do pescoço: eleição, localizar e ver extensão.
Tx abcesso pescoço?
Precoce - ABT + drenagem.
ABT empírica:
Periamigdalino: amoxiclav 10-14d
PAra ou retrofaríngeo: amoxiclav +/- clindamicina se não drenado 48-72h 2-3 semanas
Se obstrução via aérea - corticoterapia.
Quando tx ABT na OMA?
80% resolve espontaneamente.
Se >6 meses, previamente saudavel e sem quadro grave: 48h seguintes reavaliar se mantiver sintomas + tx sintomática.
Se à observação já tem 48h de evolução sob tx sintomática, ABT logo.
ABT:
- <6 meses
- 6 meses a 2 anos se OMA bilateral
- otorreia
- recorrente
- grupos de > risco
Duração:
- 5d nos >2 anos sem FR
- 7-10d em <2anos, recorrente, FR; falência tx inicial
OTORREIA NORMAL 3-4 DIAS E N SIGNIFICA FALENCIA TX.
Amoxicilina.
Profilaxia da hemorragia no RN?
E nome do fármaco
Vitamina K (fitomenadiona)
