Pediatria Flashcards
Etiologia de meningite aguda 3 grupos?
- Infecciosa: + provável, sendo a viral + frequente
- Tumoral
- Imunológica
Clínica de meningite conforme idade?
RN e pequeno lactente: pode ser subtil e inespecífica
- instabilidade térmica: febre vs hipotermia
- “sensação de doença”
- recusa alimentar
- gemido, irritabilidade, choro gritado
- intolerância ao ruído
- fotofobia
- letargia, hipotonia, convulsões
- fontanela anterior abaulada - tardio, só 30%
- vómitos, diarreia, icterícia
- olhar fixo, desvio dos olhos, nistagmo
- sinais meníngeos: PODEM ESTAR AUSENTES <12-18 meses
Criança + velha:
- febre, arrepio
- náuseas, vómitos
- cefaleias
- fotofobia
- exantema petequial ou purpúrica - sugere N. meningitidis
- rigidez da nuca, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski
- convulsões
- sinais neurológicos focais
- parésia de pares cranianos
- edema da papila - sinal tardio, demora 24-48h a estabelecer-se
- confusão, alteração do estado de consciência
- letargia, irritabilidade
Não esquecer tríade de Cushing (sinal tardio de HIC): bradicardia, HTA, depressão respiratória.
Etiologia da meningite confrome idade e FR?
Viral: + frequente
- enterovírus: echovírus, coxsackie
- vírus da parotidite epidémica
RN:
- Step do grupo B (agalactiae)
- Bacilos gram negativos (E. coli, outras enterobacteriaceae)
- Listeria monocytogenes
1-3 meses:
- os acima do RN +
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
- H. influenzae tipo b (muito raro nos vacinados e >5 anos)
> 5 anos:
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
Neurocirurgia/shunt VP:
- S. aureus
- Staph coagulase negativos
- Gram -: pseudomonas, E. coli, Klebsiella
Fístula LCR:
- S. pneumoniae
- H. influenzae
Imunodeprimido:
- S. pneumoniae + N. meningitidis: défices de complemento
- H. influenzae: défices de anticorpos opsonizantes
- Listeria e meningite fúngica: grave, corticoterapia, HIV
Asplenia, drepanocitose: S. pneumoniae
Coisas que devem fazer pensar em S. pneumoniae:
- pós-trauma crânio-facial
- foco ORL - otogénio, seios perinasais
- coma, sinais focais
- asplenia funcional, ID
Coisas q devem fazer pensar em S. aureus:
- neurocirurgia, SDVP
- quisto dérmico
- osteomielite do crânio
- abcesso epidural/espinhal
- imunodeprimido
- rutura de abcesso cerebral
CI de PL?
Nunca atrasar tx por causa delas!
CI absolutas: fazer TC-CE previamente
- instabilidade hemodinâmica
- alteração do estado de consciência
- sinais neurológicos focais
- anisocoria
- pupilas pouco reativas
- convulsão prolongada
- HT intracraniana: edema papila, fundoscopia alterada, HTA com bradicárdia, parésia III, IV ou VI)
- púrpura extensa
- infeção cutânea local de punção
- trauma CE
CI relativas:
- trombocitopénia <50mil
- coagulopatia até correção
O que é que se pede no LCR na suspeita de meningite?
- aspeto macroscópico
- citoquímico: glicose, proteínas
- contagem de células
- Gram: exame bacteriológico direto
- cultura + TSA
- antigénios capsulares
- PCR 16sRNA
MCDT na meningite?
- hemograma
- glicémia - pré-PL
- ionograma
- PCR
- hemocultuas
- coagulação
- PL - ver se precisa de exame de imagem antes
Distinguir etiologia de meningite conforme resultado da análise do LCR?
Normal: células <5 linfócitos, proteínas <50, glicose >=50, >50% da glicémia
Sugere etiologia bacteriana:
- LCR turvo
- Proteínas >80
- Glicose <30mg/dL, <30% sérica
- Leucócitos >1000, predomínio PMN
- Exame direto +
- PCR sérica >5mg/dL
Sugere viral:
- Predomínio linfócitos - mas n esquecer que neutrofilia periférica e no LCR pode estar presente na fase inicial de meningites virais!
- 100-1000 céls
- proteínas com aumento ligeiro/moderado
- glicose normal
- deteção vírus em cultura
- PCR multiplex + rápido
- cefaleias melhoram após PL!!!!
Tx de meningite viral?
Internar 24-48h para vigilância!
Tx suporte:
- rehidratação EV até tolerar via oral
- antipiréticos/analgésicos
Síndrome pós-PL (+ comum se + velhas): vómitos e cefaleias ao levantar, cedem ao decúbito, dor na região lombar e MI -> passa em 2-3d
Tx de meningite bacteriana?
Iniciar ABT empírica logo após PL + hemocultura (ou só hemocultura se PL for protelada por CI):
RN: ampicilina + cefotaxima +/- gentamicina IV
<3 meses: ampicilina + cefotaxima +/- vancomicina (S. pneumoniae) IV
> 3 meses: ceftriaxone ou cefotaxima +/- vancomicina IV
Se neurocirurgia/shunt: meropenem + vancomicina
Duração conforme agente:
- S. pneumoniae: 10-14d
- H. influenzae: 10d
- Meningococco: 7d
- Gram negativos: 21d
- Listeria: 14-21d
- Strep B: 14-21d
Sem isolamento <3 meses: 14-21
Sem isolamento >3 meses: 10d
Corticoterapia: concomitante ou após 1h de ABT, se H. influenzae tipo b + no exame direto e possivelmente no Pneumococco
Como fazer profilaxia de contactos na meningite bacteriana?
Mandatória se: H. influenzae tipo b ou N. meningitidis
SE H. INFLUENZAE:
A quem?
- contactos íntimos, meio familiar ou onde exista criança:
- <12 meses com menos de 3 doses de vacina
- <4 anos não imunizada ou incompleta
- imunodepressão
Como?
- crianças: rifampicina PO 4d a cada 24h 20mg/kg
- adultos: rifampicina 600mg/d 4 dias
SE N.MENINGITIDIS:
A quem?
- contacto íntimo com doente ou suas secreções orais últimos 7d antes dos sintomas começarem
- conviventes domicílio, mesmo quarto
- mesmo infantário/escola >4h/d recinto fechado
- profissionais de saúde em contacto com secreções
- passageiros ao lado voo >8h
Como?
- rifampicina 2d
- ciprofloxacina dose única em adultos
- ceftriaxona
- espiramicina na GRÁVIDA
Resumido da TP:
- criança: rifampicina
- adulto: rifampicina ou ciprofloxacina
- grávida: ceftriaxone ou ampicilina
Etiologia da diarreia crónica <1 ano?
- erros alimentares
- intolerância/alergia alimentar - alergia às proteínas do leite de vaca
- infeções
- síndrome pós-gastroenterite
- FQ
- defeitos congénitos: enzimáticos, estruturais
Etiologia da diarreia crónica idade pré-escolar e escolar?
- SII - só surge após o 1º ano
- infeção entérica, giardíase
- síndrome pós-gastroenterite
- intolerância/alergia alimentar
- doença celíaca - desde os 6m, quando ocorre introdução do glúten
- DII
- FQ
Etiologia da diarreia crónica idade escolar e adolescência?
- DII idiopática
- SII
- intolerância à lactose
Doença celíaca - incidência?
Pico de incidência:
- 8-12 meses
- 2-3 meses após exposição ao glúten se ocorrer posteriormente aos 6 meses (geralmente quando começa a ser inserido na alimentação)
SINTOMATOLOGIA NUNCA É SOBREPONÍVEL À INTRODUÇÃO DO GLÚTEN - outro dx se for o caso!
Doença celíaca razão e clínica.
Inflamação crónica da mucosa intestinal, com atrofia vilositária: predomínio no duodeno-jejuno (proximal).
Cria sínd de má-absorção generalizada, com intolerância 2a às PLV e lactose.
-> Ter DQ2 e DQ8 é necessário mas não suficiente para ter doença celíaca.
Doença sintomática:
A - clássica, <2A:
- diarreia crónica de dejeções pastosas, volumosas, fétidas, pálidas, brilhantes
- distensão abdominal: sínd de má-absorção
- anorexia
- irritabilidade/nervosismo
- alterações da pele e faneras
- perda de massa muscular
- pregas glúteas verticalizadas
- atraso estatuto-ponderal: cruza percentis!!!
Mais tardiamente:
- diarreia intermitente
- náuseas e vómitos
- dor abdominal
- má progressão ponderal
- obstipação
Manifestação não-GI:
- dermatite herpetiforme (lesões maculo-papulo-vesiculares na sup extensora dos membros - IgA, não tem relação com herpes)
- anemia sideropénica refratária à tx com ferro oral
- osteopenia/osteoporose
- hipoplasia esmalte
- baixa estatura
- atraso pubertário
- epilepsia com calcificações occipitais
- hepatite
- artrite
Rastreio vs dx de doença celíaca?
Rastreio serológico: NÃO CHEGA PARA DX, SÓ RASTREIO
- doseamento IgA sérica total - excluir défice total de IgA, que é muito comum - 10% dos doentes com doença celíaca têm défice de IgA -> se for o caso tem de se pedir IgG anti-transglutaminase e não IgA!!!! Ou temos falso negativo!
Gold-standard → anticorpos IgA anti-transglutaminase tecidular → >2 ANOS DE IDADE - ANTES HÁ FALSOS NEGATIVOS!
Se < 2 anos:
- IgA sérica total
- IgA anti-gliadina (AGA)
Se > 2 anos:
- IgA sérica total
- IgA anti-transglutaminase tecidular
Anti-endomísio - exame mais caro, não se faz em lab de rotina, só especializados. Só se usam em casos duvidosos, para confirmação de diagnóstico final.
Classicamente o dx inclui endoscopia + biópsia duodenal (zona mais afetada)! - garantir q pessoa ainda está a consumir glúten!!!
- Apenas se considera dispensar biópsia se clínica for muito típica e estes marcadores de rastreio estiverem muito elevados.
→ Ter biópsia positiva sob exposição a glúten dá diagnóstico PROVISÓRIO, PRESUNTIVO!
→ Só se chega ao diagnóstico definitivo quando após a biópsia se remove o glúten → existe remissão clínica + negativação marcadores serológicos.
Tx doença celíaca 2 pilares e follow-up?
1 - Dieta sem glúten para o resto da vida, mesmo q assintomático - não cumprir lesa sempre a mucosa, mesmo que assintomático.
- Excluir trigo, centeio, cevada.
- Perante paragem de consumo de glúten o desconforto abdominal resolve em poucos dias.
- Diarreia pode demorar até 1 mês a resolver!!!
2 - Verificar se é necessário substituição para deficiências nutricionais - ferro, cálcio, vitamina D, folato, vitamina B12
Follow-up: serológico + nutricional
- 3 meses
- 6 meses
- anual
Causas de hematúria macroscópica? Que perguntas fazer na HC?
- UTI
- trauma
- glomerulopatia: pós-infecciosa, púrpura Henoch Schonlein, Nefropatia IgA, nefrite lúpica
- litíase renal
- síndrome hemolítica-urémica
- trombose
- tumores
- coagulopatias
- drepanocitose
HC:
- se já teve episódios prévios
- sintomas acompanhantes: febre, dor, disúria, freq urinária, oligúria, anúria, peso variou, artralgias
- coloração da urina
- coágulos na urina?
- fase da micção em que surge hematúria
- trauma?
- fármacos que fez?
- infeção respiratória ou cutânea 2-3 semanas antes: sugere glomerulonefrite pós-infecciosa
- infeção resp ou cutânea simultânea: sugere nefropatia a IgA
- ex físico intenso recente? - pode ser mioglobinúria
Definição ITU recorrente?
Ter, durante 1 ano:
- >=2PNA
- 1 PNA + >=1 cistite
- >=3 cistites
Etiologia ITU?
- E. coli - 75-80%
- Klebsiella
- Proteus mirabillis - 30% sexo masculino
- Enterobacter
- Pseudomonas
- Serratia
- H. influenzae
- Strep B - RN!
- Enterococcus
- S. aureus
- S. saprophyticus
Adenovírus - cistite hemorrágica
Clínica de ITU conforme idade?
Importância na criança devido a grande incidência e o poder sinalizar patologia estrutural/funcional do trato urinário.
Febre não é igual a pielonefrite, podemos ter cistites que cursam com febre!!!
RN/lactente:
- febre: sintoma + frequente
- prostração, irritabilidade
- vómitos
- recusa alimentar
- má progressão ponderal
- icterícia neonatal
- sépsis
Criança/adolescente:
- disúra
- polaquiúria
- febre - menos freq a menos que PNA
- calafrio
- náuseas/vómitos
- dor abdominal/lombar!!!
- enurese
Dx de ITU? Como colher urina?
Clínica conforme idade +
<2 anos têm quadro inespecífico que dificulta o dx.
Lab:
- urina II + sedimento
- urocultura
→ Termos uma análise sumária de urina normal, particularmente em lactentes, não exclui o dx de uma infeção urinária.
Se suspeita de PNA, casos de > gravidade ou com indicação para internamento: PCR, leucócitos contagem diferencial, procalcitonina, função renal (creatinina, ureia, ionograma).
AP e AF que importam nas ITU?
- malformações genitourinárias conhecidas
- controlo de esfíncteres
- ITU de repetição
- alteração do padrão miccional?
- trauma
- atividade sexual
AF:
- ITU
- anomalias urogenitais
- DRC
Como colher urina asséptica?
Controlo esfincteriano: jato médio
Sem controlo esfincteriano:
- algaliação
- punção vesical: invasivo, mas gold standard, melhor deles todos. Nunca se >2 anos.
Evitar saco coletor - se usado como triagem, trocado a cada 30min. Muitos falsos positivos.
Perante fraca suspeita clínica e/ou lab: saco coletor - se sugestivo obriga a confirmar por algaliação ou punção vesical - urocultura.
O que é uma cultura dx de ITU?
Cultura pura = 1 agente.
Nº de colónias necessárias para a positividade da urocultura depende do método de colheita de urina.:
- PSP: >=1000
- Algaliação: >10mil
- Jato médio >100mil
Critérios de internamento nas UTI?
- RN, <3 meses
- Febre elevada, prostração, vómitos (clínica)
- Patologia urenoferológica
- Intolerância oral - não permite fazer ABT decentemente
- Outra doença crónica com necessidade de > vigilância clínica
- Incerteza de tx em ambulatório
- Falência tx PO já feita
- Incerteza seguimento clínico
Tx UTI duração e agente?
Sempre empírica! Assim que dx, tx, porque evita o risco de lesão renal.
Agente só se sabe 48h depois, sensibilidade às 72h.
Duração:
- Cistite: 3-5d
- PNA: 7-14d
Reavaliar em 48-72h todos - ajustar com urocultura!
1-3 meses, EXCLUINDO período neonatal:
- PO 1a linha - cefuroxime (cefalosporina 2G)
- se internar IV - cefotaxima (cefalosporina 3G)
> 3 meses:
- amoxiclav PO ou cefuroxime PO
- internamento é = ao PO, mas IV
Adolescentes, + nas raparigas:
- fosfomicina 3g, dose única PO
Se internar a tx pode passar a PO depois de 24h-48h de apirexia.
Medidas gerais:
- evitar nefrotóxicos: AINEs
- otimizar paracetamol
- hidratação
- tx obstipação se existir
- higiene comportamental para futuro
O que valorizar ao EO perante hematúria macroscópica?
- Edema? (doença glomerular)
- Peso
- PA
- Exantemas (vasculites, coagulopatias)
- Hematomas (coagulopatia)
- Palidez (anemia falciforme, SHU)
- Dor abdominal/lombar (PNA, nefrolitíase, hidronefrose, vasculite)
- Massas (uropatia, tumor renal)
- Globo vesical (obstrução na uretra, ITU)
- Genital - balonite, vaginite?
Hematúria glomerular vs não glomerular?
Glomerular:
- edema, oligúria, HTA
- urina castanha, coca-cola, chá preto
- sem coágulos
- proteinúria freq, variável, >100-500
- eritrócitos dismórficos >30%, >5% acantócitos
- cilindros eritrocitários patognomónicos
Não glomerular:
- dor abdominal/flanco, disúria
- urina vermelha/rosada
- coágulos por vezes presentes
- proteinúria pouco freq, ligeira <100
- GV na urina normais
- sem cilindros eritrocitários
Clínica de sarampo?
Agente: paramixovírus.
Incubação 15d.
- Vacina VASPR PNV: 12 meses e 5 anos.
Pródromo:
- 3-4d febre alta mantida
- catarro respiratório intenso
- conjuntivite
- “ar doente”
Patognomónico: manchas de Koplik - ponteado branco nacarado sobre fundo eritematoso na mucosa jugal, surge entre 3º-4ºd e desaparece em 24h-48h
Exantema:
- máculo-papular
- inicia-se na região retroauricular e linha de inserção do cabelo
- atinge de forma confluente toda a superfície corporal, de forma céfalo-caudal, em 3d
- desaparece pela ordem de aparecimento ao dia 5-6
- descamação furfurácea, poupa mãos e pés
Complicações:
- pneumonia
- convulsões febris
- panecefalite esclerosante subaguda
ISOLAR ATÉ AO 4º DIA DE EXANTEMA!!!
Dx de sarampo?
- clínico
- leucopénia e neutropénia
- isolar vírus pq é raro
- serologia
Kawasaki? Idade?
Síndrome linfomucocutânea, vasculite aguda das artérias musculares de médio e pequeno calibre.
+ freq - 6 meses -5 anos
Pico: 9-11 meses
Critérios de dx de Kawasaki?
Clássica: ≥5d de febre + ≥4 critérios dx
Critérios:
1 - febre alta >5d e sem foco infeccioso reconhecido, que não cede a antipiréticos facilmente
2 - conjuntivite bilateral, bulbar, não purulenta
3 - alt lábios/boca (70%): queilite, fissuras labiais, língua vermelha, hiperemia orofaringe
4 - alteração das extremidades: edema duro do dorso das mãos e pés, eritema palmar e plantar, descamação dedos em luva no fim da primeira semana de doença
5 - 3º-5ºd de febre surge exantema polimorfo eritematoso do tronco, pode ser + acentuado no períneo
- adenopatias cervicais não supuradas >1,5cm, unilaterais
Outras alterações:
- uretrite com piúria
- artralgias, artrite
- meningite asséptica
- hidrópsia da vesícula
- surdez neurossensorial
Complicação + temida:
- aneurisma das carótidas - fazer eco + ECG
- 20-40% dos não tx tem complicação cardíaca
Tx Kawasaki?
Instituir em fase precoce:
- Imunoglobulina
- AAS - risco de aneurisma das coronárias e doença cardíaca. Pode ser suspenso quando houver normalização de parâmetros inflamatórios e plaquetas (~6-8 semanas)
Mortalidade 3,7%.
Perguntas a fazer perante 1º episódio de cefaleias?
- Garantir que é mesmo o 1º episódio
- onde
- como é a dor
- como evoluiu?
- Pós-trauma?
- síndrome febril?
- outros sintomas neurológicos?
- vómitos?
- fotofobia/fonofobia?
- desiquilíbrio?
- sinais focais?
- desencadeante óbvio? - trauma, febre, menstruação, ex físico, esforço visual, falta de sono, cansaço?
- HF? - mt comum nas enxaquecas
- sintomas prodrómicos? - alt visuais, de força, vertigem, parestesias, alt discurso?
- palidez?
- alt humor?
- fatores de alívio? - dormir, analgésicos, gelo, exercício, brincar, escuridão, luz, ruído, massajar, valsalva
Cefaleias primárias vs secundárias?
Primárias: 40-75% SU
- enxaqueca
- tipo tensão
- salvas
Secundárias: processo orgânico que dá cefaleias como sintoma
- trauma CE/pescoço
- infeção
- trombose
- HIC
- substância/privação
- crânio, olhos, seios, dentes, boca, etc
- psiquiatria
- tumor
Clínica HIC?
- Cefaleia súbita
- Alt estado consciência
- Alt focais - défices motores
- Convulsões - crises focais
Clínica trombose venosa cerebral?
- Cefaleia intensa e persistente
- Alt estado consciência
- Alt focais - défices motores só se enfarte associado
- Convulsões
- Edema papilar
Clínica de enxaqueca?
Local na criança: mais bifrontal ou holocraniana, sem a lateralização óbvia do adulto! Isso começa a acontecer no adolescente.
Recorrente.
- Dura <72h.
- Dor tipo pulsátil, latejante, inicialmente contínua.
- Desencadeante: stress, fadiga, ex, fome, viagens, doença, calor, menstruação, ACO, alimentos/aditivos, analgésicos em demasia, falta de sono
Sintomas acompanhantes:
- dor abdominal
- náuseas/vómitos
- anorexia
- fotofobia
- fonofobia
- parestesias
Pródromos visuais.
Etiologia da cefaleia conforme evolução?
Aguda: <5d
- febre
- infeção resp sup
- meningite
- HSA
- enxaqueca
- HTA
- trauma
- intoxicação
- fármacos/drogas
Recorrente: periódica com intervalo livre:
- enxaqueca
- variante enxaqueca
- tensão
- cluster
- nevralgia
- HTA
- drogas
- epilepsia
- doenças metabólicas
Crónicas progressivas (>15-30d, intensidade crescente, diária-semanal):
- hidrocefalia
- neoplasia
- abcesso
- hematoma subdural
- pseudotumor cerebri
- aneurisma, MAV
- malf fossa post
- HTA
- fármacos
O que fazer no EO de cefaleia?
- Peso, altura e estadio pubertário: sugere patologia hipotálamo-hipófise
- Perímetro cefálico nos lactentes
- ORL: congestão nasal, dor à palpação dos seios perinasais
- PA
- AC + vasos - sopros?
- Pulsos femorais
Exame neurológico:
- marcha
- desiquilíbrio
- dismetria
- pares cranianos
- fundoscopia - edema?
Quando se fazem MCDT na cefaleia?
- alteração ao exame neurológico
- alt estado consciência
- aumento progressivo da frequência e gravidade da cefaleia
- despertar noturno sem se deitar com ela
- alt da personalidade
- alteração peso ou perímetro cefálico
- < 4 anos: semiologia + difícil de valorizar!!!
Que exame?
- RM na neuropediatria se não urgente, mais detalhe, especialmente vasos
- TC-CE no SU
Equivalentes migranosos?
- Enxaqueca abdominal - em vez de dor de cabeça temos queixas abdominais, mas com o mesmo padrão. Com o evoluir da idade a dor desaparece e surgem queixas de enxaqueca.
- Vertigem paroxística - queixa de vertigem de forma paroxística, choram, querem colo e dps passa. HF de enxaqueca. Alívio com analgesia. Evoluem para enxaqueca mais tarde.
- Torcicolo paroxístico - episódios de lateralização do pescoço, ataxia, irritáveis, melhora com analgesia e ficam bem ao fim de umas h, depois de dormirem. Precipitante é falta de sono. Tende a converter-se aos 4 anos em enxaqueca clássica.
Cefaleia de tensão?
Dor bilateral, frontal e occipital - em faixa.
Dor diária que evolui durante anos.
Crónica: >15d/mês.
Dura 30min-7 dias
Agrava ao longo do dia, não agrava com ex físico.
Palpação dolorosa músculos cervicais posteriores e epicranianos.
Fazer mapa de dor de cabeça - dx diferencial + monitorização de tx profilática.
Tx enxaqueca no SU?
- Repouso, tranquilidade
- AINEs EV - mas CI SE SUSPEITA DE HEMORRAGIA!!!
- Metocloperamida: antiemético e tem efeito direto na enxaqueca!
- Adolescentes: triptanos, CI se doença CV
Amitriptilina, cloropromazina, procloroperazina - 2a ou 3a linha
Tx proflático de cefaleia?
Raramente no SU. Enviar p consulta.
Indicações:
- 4 episódios incapacitantes/mês
- tx sintomática ineficaz
- 3-6 meses contínuos
Cefaleias de tensão - respondem melhor a amitriptilina ou AE
Enxaqueca - qq 1, escolher pelo perfil de efeitos 2os:
- Obesa - flunarizina e amitriptilina potenciam o aumento de peso, evitar. Preferir topiramato, que é aroxenigeziante ou propanolol.
- Ansiedade - propanolol
- HTA - propanolol + BCC
- Instabilidade de humor - AE
6 meses-1 ano - se melhora, devemos tentar retirar os fármacos de forma lenta.
Só reintroduzir se existir agravamento do padrão de cefaleias mais tarde.
Critérios alta do SU de cefaleias?
- Após excluir causas 2as
- Sem défice qq neurológico, mm de aura
- Dor desapareceu ou reduziu consideravelmente
- Verificar se necessita de ser referenciado a consulta
Doença cuja tx com ibuprofeno pode dar fasceíte necrotizante?
Varicela!
Febre sem foco - definição?
<7 dias, que após HC e EO adequado não permite estabelecer etiologia provável.
MCDT na febre sem foco?
Depende da idade.
RN: exame objetivo normal tem VPN baixo.
- hemograma
- hemocultura
- leucograma diferencial
- PCR: OBRIGATÓRIO FAZER PL no rn!!!!
- urina tipo II
- urocultura
- LCR
- coprocultura
- raio x tórax
1-3 meses:
- +/- similar ao de cima
- se exame normal -> internar para vigilância ou se confiança cuidadores ambulatório e reobservar dia seguinte ou + cedo se necess
3-6 meses: febre + freq
- se clínica ok, nem sempre é preciso fazer análises
- lab se febre >39ºC até 2 anos - > probabilidade de bacteriémia oculta
- exame sumário de urina e urocultura: idade com risco elevado de pielonefrite
6 meses - 3 anos:
- clínica + sensível
- lab decisão individual
Abordagem febre sem foco no RN e 1-3 meses?
Internar no RN.
Ponderar ambulatório só nos 1-3 meses que exames lab ok e com cuidadores de confiança, reavaliando no dia seguinte.
MCDT noutra flashcard.
AB empírica:
- ampicilina + gentamicina
ou
- ampicilina + cefotaxima
Se lab inicial ok: vigilância
Abordagem febre sem foco 3-6 meses?
E 6 meses - 3 anos?
> casa e reobservar 24-48h dps.
MCDT se necessário.
Se sugerir doença invasiva, ABT empírica com amoxicilina, amoxiclav, ceftriaxona ou cefuroxima.
6 meses-3 anos:
- mm tx empírica se indicação
- reobservar 24h dps se ambulatório
Febre sem foco - critérios internamento?
- RN com febre
- Lactente com suspeita de doença bacteriana invasiva
- Criança com aspeto tóxico
- Doença crónica
DRC na criança - manifestações?
- Hx de UTI
- Poliúria
- Nictúria
- Anemia
- HTA
- Má progressão ponderal
- Rins pequenos
- Osteodistrofia renal
LRA definição e valores KDIGO?
Diminuição súbita do filtrado glomerular, o que leva a retenção de produtos azotados e alterações hidroeletrolíticas e ácido-base.
Define-se por:
- aumento Cr sérica >=0,3mg/dl em 48h ou
- aumento Cr sérica >=1,5x basal em 7d e/ou
- débito urinário <=0,5ml/kg/h em 6h
Estadio 1:
- 1,5x-1,9x basal ou aumento >=0,3mg/dl
- <0,5 ml/kg/h 6-12h
Estadio 2:
- 2-2,9x valor basal Cr
- <0,5 ml/kg/h >=12h
Estadio 3:
- >3x valor basal Cr
- Cr >4 mg/dL
- necessidade técnica de substituição renal
- TFG <35 ml/min/1.73m2
- <0,3 ml/kg/h >=24h ou anúria >=12h
Manifestações LRA?
Forma oligúrica ou não oligúrica.
Oligúrica:
- retenção hidrossalina - edema, HTA
Lesão tubulo-intersticial pode ter poliúria, por incapacidade de concentrar urina.
Etiologias LRA?
- Pré-renal: 40-55%
. hipovolémia
- desidratação
- hemorragia
- cetoacidose
- sind nefrótica
.menor DC
- IC
- arritmias
. vasodilatação periférica
- sépsis
- anafilaxia
- antihipertensores
. fármacos
- diuréticos
- iECA
- AINEs
- Renal: 20-40%
- tubular: necrose tubular aguda por LRA pré-renal prolongada, isquémia, toxinas, fármacos, obstrução
- intersticial: nefrite tubulo-intersticial, pielonefrite
- glomerular: glomerulonefrite
- arterial: SHU, vasculites
- venose: trombose veia renal - Pós-renal: 1-10%
- obstrução uretér em rim único - coágulos, cálculos
- obstrução ureterica bilateral
- obstrução uretra
- bexiga neurogénica
- retenção urinária iatrogénica
HC e EO LRA?
Sugere LRA pré-renal?
- Perda de fluidos: diarreia, vómitos, queimaduras, choque
- Sinais de desidratação
- Má perfusão periférica
- Taquicardia
- Hipotensão/HTA
- perda de peso
Sugere LRA renal?
- hx recente de amigdalite/infeção cutânea?
- exposição a nefrotóxicos: AINEs, aminoglicosídeos, contrastes
- diarreia sanguinolenta
- febre, artralgias, exantema
- hematúria
- proteinúria
- HTA
Pós-renal:
- anomalia renal conhecida
- anomalia medula espinhal conhecida
- UTI
- cálculo
- jato urinário fraco
- hematúria
- anúria
Avaliação analítica na LRA?
- Ureia, creatinina
- Ionograma, cálcio, fósforo: hipercaliémia, hiponatrémia, hiperfosfatémia
- pH e gases: acidose metabólica
- urina II com análise do sedimento urinário
- sódio urinário
- osmolalidade urinária
- albumina se proteinúria
- urocultura
- hemocultura
- hemograma completo
- doseamento se fármacos nefrotóxicos
- eco renal e vesical!
LRA pré-renal vs renal por lab?
- Densidade urinária: >1020 na pré, < renal
- Osmolalidade urinária: >400 na pré, < 350 na renal
- Na+ urinário <20 na pré, >40 na renal
- Fração excreção de Na+ <1% na pré, >2% na renal
- Cr urinária/Cr plasmática >40 na pré, <20 na renal
Tx da LRA?
- tx dirigido à causa
- ajuste dos aportes
- hipercaliémia:
>6 com alt do ECG ou >7 mm com ECG normal - gluconato de cálcio 10% IV em 5-10min: estabilizar membrana cardíaca
- salbutamol nebulizado, insulina IV 0,1Ul7kg em 5-10min: para entrar nas céls
- furosemida IV: espoliação de K+
- resina permutadora
- restringir K+ na dieta e suspensão nos fluidos IV
Hipocalcémia sintomática ou alt cardíacas: gluconato de cálcio 10% IV
Hiperfosforemia:
- restrição dieta
- quelantes do fósforo às refeições (carbonato de cálcio)
Acidose metabólica: bicarbonato de Na+ só dps de avaliar calcémia e esta ser corrigida!, IV apenas se acidose grave
PA: antihipertensores consoante etiologia da LRA. Evitar iECAs, que agravam LRA.
Limitar uso de nefrotóxicos ou ajustar doses
Suporte nutricional
Indicações para técnica de substituição renal:
- síndrome urémica
- acidose refratária
- eletrólitos alterados refratários
- overload de volume
- intoxicação
Sépsis precoce = <72h de vida? Etiologia?
Sugere transmissão vertical intraparto.
Mortalidade pode ir até 10%.
Agentes:
- Strepto grupo b
- E. coli
- Listeria
- Outros Gram -
Mais frequente - sépsis e meningites no período NN precoce → streptococcus do grupo B
Abordagem de suspeita clínica de infeção RN?
Imediatamente:
- hemograma e hemocultura
- PCR
- contagem de neutrófilos imaturos
- tx empírica imediata: ampicilina + gentamicina IV
- associar cefalosporina de 3G se suspeita de meningite
- enviar para unidade de neonatologia
Tudo acima se faz independentemente dos resultados das análises.
Se lab normal: repetir análises 12-24h
Se clínica + lab ok às 48-72h: interromper ABT empírica.
Sinais e sintomas sugestivos de sépsis neonatal?
- instabilidade térmica: febre vs hipotermia
- taquicardia ou bradicardia
- aumento TRC
- sinais de má perfusão
- hipotensão
- dificuldade respiratória: polipneia, gemido, tiragem, adejo nasal
- apneia
- hipoxemia mantida
- palidez
- hipotonia
- letargia
Como abordar criança com risco infeccioso mas assintomática à nascença?
Rastreio lab séptico às 6-18h de vida.
Indicação para começar tx se pelo menos 1:
- PCR >2
- Se PCR 1-2: sem alta até pelo menos 48h e ponderada reavaliação laboratorial
- Relação neutrófilos imaturos/totais >=0,2
- PL se forte suspeita de sépsis
FR de infeção neonatal?
A. Corioamionite: febre materna >38 associado a >=2 dos seguintes:
- leucocitose materna >15000
- PCR materna >2g
- taquicardia materna >100
- taquicardia fetal >160
- dor uterina
- líquido amniótico com cheiro fétido ou purulento (não se LA meconial)
B. isolamento de strep B na ausência de profilaxia adequada = iniciada <4h antes do nascimento ou que não tenha sido com ampicilina sem antibiograma se qq uma:
- colonização por strep b no 3ºT
- bacteriúria a strep B em qq momento da gravidez
- filho anterior com infeção a strep b
C. rotura prolongada >=18h ou pré-termo espontânea (<37S) de membranas
Sépsis - definição? qSOFA?
Disfunção de órgão potencialmente letal causada pela resposta desregulada do hospedeiro à infeção.
qSOFA - >=2:
- hipotensão
- alt estado neurológico
- taquipneia
Choque séptico - definição?
Sépsis com necessidade de aminas vasoativas para manter MAP adequada ou sépsis e lactato >18mg/dL após ressuscitação com fluidos.
Choque séptico - etiologia?
- Meningococco: + freq
- Pneumococco: 2º
RN e <2 meses:
- Strep B
- E. coli
- Enterobacteriaceae
Adolescente:
- S. aureus
- Strep grupo A
Choque - clínica? Conforme idade?
A taquicardia é o 1º sinal de choque!
Hipotensão é + tardia e frequentemente pré-terminal.
Febre ou hipotermia.
Aparência de doença grave.
Irritabilidade vs prostração.
Diminuição da diurese.
Acidose metabólica, hiperlactacidémia.
Crianças: + choque frio
- vasoconstrição periférica
- extremidades frias
- aumento TRC
- pulsos fracos e filiformes
Adolescentes: + choque quente
- vasodilatação periférica
- extremidades quentes
- TRC <1s
- pulsos amplos ou saltões
CID - petéquais e sufusões.
Invaginação intestinal - incidência?
Após infeção respiratória ou GI - hipertrofia das placas de Peyer.
Mais freq: 5-9 meses
- 50% < 1ano!
- MUITO RARA <3 MESES!
10-25% >1 ano.
FQ mais tarde, associada a 1a vacina contra o rotavírus.
Invaginação intestinal clínica?
- Dor abdominal súbita, tipo cólica, espaçamento de 15-20min entre episódios de dor
- Letárgico entre os períodos de dor
- Vómitos alimentares inicialmente
- Dejeções de pequeno volume
- Retorragias: em fase avançada, já houve compromisso da componente vascular intestinal
- Geleia de framboesa: aspeto das fezes com muco e sangue, indica compromisso vascular, não necessariamente necrose → patognomónico
Tríade clínica:
- cólica abdominal
- massa abdominal palpável no hipocôndrio direito (+ fácil de palpar sem cólica)
- fezes em geleia de framboesa (sangue e muco)
EO:
- sinais vitais ok
- aumento dos ruídos peristálticos nos momentos de cólica
- massa abdominal: fixação do mesentério, forma curva
- toque retal com muco e sangue, pode palpar-se por vezes cabeça invaginante
- sinal de Dance: sem ruídos peristálticos audíveis na FID e “vazia”
MCDT na invaginação intestinal?
- Eco abdominal VPN 100%
. sinal de alvo/donut - transversal
. sinal de pseudo-rim - longitudinal
Rx abdominal - se suspeitar de perfuração, mas nunca para excluir dx
Tx da invaginação intestinal? Excepção? Indicações de cada tipo de tx?
Monitorizar por eco.
- fluidoterapia IV
Ideal - MÉDICO:
- desinvaginação com controlo ecográfico - redução hidrostática ou redução pneumática → considerada bem sucedida quando existe fluxo franco de líquido para o íleon terminal.
- vigiar 24h, restabelecer via oral e trânsito intestinal
Tx médico pode ser repetido, mas nunca mais de 3x → preferir cirurgia nesses casos.
CI a redução hidrostática:
- perfuração intestinal
- peritonite
- invaginação crónica
- compromisso grave do estado geral
- >48h de evolução do quadro
–
As reduções ileo-ileais têm elevada taxa de resolução espontânea, especialmente se <3cm, pelo que têm tx ligeiramente diferente:
- internamento
- dieta zero com fluidoterapia IV
- reavaliação com método de imagem 6-12h para ver se resolveu espontaneamente*
–
Tx CIRÚRGICO:
- se médico falha
- se evolução >24h
- se recorrente
- se >2 anos
- se ileo-ileal
Como se faz:
- laparotomia pequena FID
- laparoscopia
Estigmas de alergia ao EO?
- Saudação alérgica
- Prega transversal do nariz
- Olheiras alérgicas (congestão vascular)
- Prega de Dennie-Morgan
- Queratose pilar
- Xerose
Asma - definição?
Doença inflamatória crónica das vias aéreas. Heterogénea. Definida por episódios recorrentes de sibilância, tosse, dispneia e opressão torácica de intensidade variável, com limitação variável do fluxo aéreo.
- Hiperreatividade brônquica: broncoespasmo induzido por alergénios, irritantes, vírus, exercício
- Remodeling - pela inflamação crónica, alt estruturais das vias aéreas e perda progressiva da função respiratória, persiste nos períodos assintomáticos.
Apresentação clínica de asma e seu EO?
- Tosse
- Sibilância/pieira/respiração sibilante
- Dispneia (bradipneia expiratória)
- Opressão torácica
- Variável na freq e intensidade
- Agravamento noturno: perguntar sempre por despertares noturnos!
- Perguntar se tem asma com o exercício
Pródromos: coriza, crises espirros, obstrução, prurido nasal, prurido conjuntival, tosse espasmódica.
EO: pode ser ok entre agudizações
- Taquicardia
- Taquipneia
- Sibilos: achado + freq
- Aumento tempo expiratório
- Tiragem
- Tórax em posição expiratória
- Abaixamento do diafragma
- Hipersonoridade
- Estigmas de alergia: pele atópica, fácies adenoideu, hipertrofia dos cornetos, alt membrana timpânica/otite serosa
Infeção viral é a principal causa de exacerbação de asma na criança!
Dx de asma? Clínico!
- HC + EO: sintomas sugestivos + AP atopia + AF atopia
Para confirmação e reforço dx e seguimento:
- Estudar função pulmonar (se >6-7 anos)
- IgE específicas
- Testes cutâneos
- Raio x tórax no 1º episódio para dx diferencial ou nas dúvidas dx na evolução
Dx diferencial de asma? Sinais sugestivos?
- Bronquite
- Pneumonia
- Tosse convulsa
- DRGE
- Corpo estranho (2-3 anos + comum)
- FQ
- IC
- Doença broncopulmonar
- ID
- Ansiedade
Coisas que sugerem < prob de asma:
- tosse isolada
- tosse produtiva crónica
- infeção de repetição com necessidade de ABT
- má progressão estatuto-ponderal!!!!!
- hipocratismo digital
- sibilos localização fixa: corpo estranho
- ausência de resposta aos broncodilatadores
- relação com refeições
- dispneia associada a lipotímia ou parestesias
- dor torácica
Espirometria na asma? Broncodilatação? Esforço?
Evidência de reversibilidade de obstrução do fluxo aéreo?
Prova de broncodilatação:
- Diminuição FEV1>12% nas crianças
- Diminuição FEV1>12% basal + >200ml no adolescente (= ao adulto)
Prova de esforço:
- Diminuição FEV1>12% previsto nas crianças
- Diminuição FEV1>10% basal!!!! + >200ml no adolescente (= ao adulto)
Estudo alergológico na asma?
Serve para reforçar dx de asma, identificar desencadeantes evitáveis e tem valor prognóstico.
In vivo:
- prick test: a + útil
- intradérmicos
- epicutâneos (patch)
In vitro:
- PHADIATOP: mistura de alergénios, rastreio
- IgE específicas: se n puder fazer cutâneos por patologia dermato, menos sensível e mais caro
- Estudo componentes moleculares
Tx da asma objetivos: 2 pilares.
Preventivo:
- controlar doença
- prevenir agudizações
- salvaguardar função pulmonar
- qualidade de vida
Tratar crises:
- reverter obstrução
- reverter hipoxémia
- evitar efeitos 2os tx
- prevenir mortalidade (+ nos adolescentes)
Como?
- educação
- monitorização
- evicção trigger
- tx farmacológico
- imunoterapia
Medidas gerais no tx da asma?
- Evitar alergénios e precipitantes
- Melhorar ambiente
- Fatores psicogénicos
- Treinar técnica inalatória
- Encorajar adesão tx mesmo com sintomas ocasionais só
- Ensinar identificar exacerbação e seu controlo
- Plano tx escrito
- Avaliar após 3 meses de tx: step up ou down
