Ginecologia Flashcards
Definição de menopausa?
Marco etário correspondendo à idade em que a mulher teve a sua última menstruação.
Define-se como última menstruação quando estamos há mais de 1 ano sem menstruar → definção em restrospectiva!
~50-51 anos - média de idades em que as mulheres têm a última menstruação.
Caracterização hormonal da pré-menopausa?
As céls da granulosa diminuem produção de inibina B → aumento da FSH.
Como os estrogénios não estão alterados, o doseamento de LH é normal.
Predomínio do efeito estrogénico a nível endometrial, em relação ao efeito da progesterona (se não há ovulação, ela não é produzida!) -> ciclos anovulatórios, intermitência
Caracterização hormonal da pós-menopausa?
Nesta fase há um esgotamento completo do capital folicular do ovário, o que leva a:
- grande aumento da FSH - 10-20x, máx 1-3 anos
- já existe aumento da LH - 3x
- diminuição estrogénios (com manifestações clínicas) → mas nunca a chega a 0 porque existe conversão periférica de androgénios e testosterona em estrogénios, nomeadamente no tecido adiposo!
Clínica da pré-menopausa?
Deve-se ao desequilíbrio de produção de estrogénios não compensada pela produção de progresterona na 2a fase do ciclo.
- ciclos menstruais irregulares
- hemorragia uterina disfuncional
- risco de patologia endometrial - se desequilíbrio sustentado no tempo: hiperplasia, displasia, carcinoma
- sintomas vasomotores - 10-20%
Abordagem da pré-menopausa?
- investigação etiológica: dx de exclusão, excluir bem causas anatómicas e possível causa cirúrgica!
- Perceber se os sintomas vasomotores são suficientemente graves e intensos que impliquem um tratamento hormonal
- Os ciclos irregulares também podem merecer um tratamento hormonal
- Nesta fase existe ainda a possibilidade de gravidez perante a existência ocasional de ciclos ovulatórios → aconselhar contraceção eficaz nesta fase da pré-menopausa
- Rastreio do cancro do colo do útero
- Iniciam outro tipo de rastreios, nomeadamente cancro da mama ou colorretal!
Clínica precoce da pós-menopausa?
Vasomotora: 50%
- hot flushes = afrontamentos:
.excitação súbita de mecanismos de calor na parte superior do corpo - cara, tronco -> 1-2min, máx 5min
.dura 1-2 anos, até 5 anos em 25% das mulheres (+ comuns na pós menopausa precoce, diminuem na tardia);
.coincidentes com picos de LH
. após pode haver sudorese profusa, palpitações, ansiedade
- sudorese
Psicogénica:
- nervosismo
- insónia
- irritabilidade
- sintomas depressivos
- sintomas somáticos
- fadiga
- dor
Clínica médio-termo da pós-menopausa?
Pelo hipoestrogenismo persistente:
Síndrome genitourinária da pós-menopausa:
- dispareunia
- secura vulvar/vaginal
- urgência
- aumento da frequência de micção
Efeito do hipoestrogenismo na pele: menos colagénio
- Secura da pele, rugas.
- Menor tónus.
Clínica tardia da pós-menopausa?
Consequência das mudanças metabólicas secundárias ao estado prolongado de hipoestrogenismo.
- osteroporose - ativação dos osteoclastos
- doença cardiovascular: grande causa de mortalidade
- alterações cognitivas
Critérios para fazer osteodensitometria óssea?
Questionário FRAX - avalia o risco de ter fratura osteoporótica major e fratura do colo do fémur a 10 anos.
Consoante resultado de risco é que se decide:
- para fazer um tratamento de prevenção de fratura osteoporótica
- se há ou não necessidade de fazer osteodensitometria óssea
Fraturas osteoporótica mais frequentes?
- compressão dos corpos vertebrais (+ comum)
- fratura de Colles
- fratura do colo do fémur - a + grave
Tx hormonal de associações estroprogestativas 2 tipos e indicações?
Adicionar sempre estrogénios a progesterona se mulher tem útero!
Tx combinada sequencial cíclica:
- administração contínua de estrogénios + administração cíclica de progestativo
- hemorragia de privação
Tx combinada contínua:
- administração contínua de estrogénios + progestativos
- sem hemorragia privação
Indicação:
- sintomas vasomotores com impacto moderado-grave na qualidade de vida
- prevenção da perda de massa óssea
- deficiência estrogénica (hipogonadismo)
- sintomas genitourinários
Contraindicações da tx hormonal?
CI absolutas:
- tumores hormonodependentes
- doença tromboembólica
- doença CV grave
- AVC
- doença hepática aguda
- hemorragia uterina anómala de etiologia desconhecida
- triglicéridos mt elevados >500mg/dL
CI relativas:
- prolactinoma
- litíase biliar
- adenoma hepático
- insuf hepática
- mioma uterino
- endometriose
- enxaqueca
NÃO SÃO CI:
- mioma uterino pós-menopausa
- doença mamária benigna
- dislipidémia (excepção acima)
- IC controlada
- DM
- HTA controlada
- trombose venosa superficial prévia
- fumadoras
- insuf venosa dos MIs
Vias de administração de tx hormonal e vantagens/desvantagens?
PO:
- 1a passagem, maior dose necess,
- efeitos + rápidos e intensos no perfil lipídico
- aumento ligeiro triglicéridos, angiotensina e fatores de coagulação
- maior risco e uma maior prevalência de efeitos secundários
Transdérmica: a 1a linha, quando possível
- efeito + no perfil lipídico, menos intenso
- diminui triglicéridos
- não altera angiotensinogénio ou coagulação: menor risco de tromboembolismo
- + adequado: hipertensas, DM, hipertrigliceridémia e doença hepática
Vaginal:
.17 beta estradiol: comprimido
.estriol: creme
.promestrieno: creme ou cápsula
- casos de atrofia vaginal e perturbações urogenitais
- não precisa de ser adicionado estrogénio às mulheres com útero pq o efeito é só local
Duração da hormonoterapia?
- Depende da indicação
- Pelo menos até aos 50 anos em mulheres com insuf ovárica prematura (menopausa <40 anos)
- 5 anos como convenção antiga, mas depende da situação da mulher e perfil de risco
O que é obrigatório avaliar antes de prescrever hormonoterapia?
- Anamnese: antecedentes de tumores hormonodependes, eventos tromboembólicos, trombofilias.
- EO: mama + ginecológico
- Análises de rotina, perfil lipídico, funlão hepática
- Mamografia - se a idade o justificar
- Eco pélvica - se a idade o justificar
Tx pré-menopausa com hormonoterapia sistémica?
- Irregularidades menstruais, sem sintomas vasomotores (fase inicial - estrogénios não contrabalançados pela progesterona): progestagénio cíclico
- Irregularidades menstruais, com sintomas vasomotores: estrogénio (atuam nos sintomas vasomotores) + progestagénio se ainda tiver útero
Sem útero com sintomas vasomotores: chega estrogénios isolados
Tx pós-menopausa com hormonoterapia sistémica?
Ausência de menstruação.
Com útero: estrogénio + progestagénio
Sem útero: estrogénio isolado (evita efeitos 2os do progestativo, sem risco)
Follow-up da hormonoterapia sistémica?
Antes: clínica, citologia, exames sanguíneos, mamografia e eco pélvica se se justificar
- 3 meses: clínica - perceber a eficácia da terapêutica e até que ponto temos um controlo dos sintomas vasomotores, despite efeitos 2os
- 6 meses: clínica - eficácia, despiste efeitos 2os
- anual: clínica +/- lab
Quando indicado segundo rastreio - mamografia e eco pélvica.
Efeitos 2os dos estrogénios na HT?
- náusea
- cefaleias
- nervosismo
- sensibilidade mamária
- hemorragia uterina
Efeitos 2os dos progestativos na HT?
- astenia
- humor depressivo
- cefaleia
- aumento de peso
- hemorragia uterina
- tensão mamária
Riscos e benefícios da HT curto e longo prazo?
Curto:
- melhoria dos sintomas vasomotores 77%
- melhoria atrofia urogenital
MAS: hemorragia uterina anómala: corrigir mudando dose ou via de administração
Longo:
- prevenção fraturas ósseas patológicas
- prevenção de cancro colorretal
MAS
- cancro da mama: + pelo progestativo
- cancro do endométrico: NEGLIGÊNCIA (respeitar regra de mulher com útero faz associação estroprogestativa torna o risco praticamente nulo)
- AVC
- TEP
Quanto tempo demora a HT a resolver sintomas vasomotores?
Começa a atuar em poucos dias, mas:
- 4-6 semanas para atingir efeito máximo!
- doses + pequenas (evitando efeitos 2os) precisam ainda de mais tempo para o efeito máximo
Se suspender tx - 50% voltam, e não melhora com descontinuação gradual ou abrupta.
Tx hormonal sem estrogénio?
Tibolona - hormona esteróide específica - tem características de atividade estrogénica, androgénica ou progestagénica consoante o tecido alvo.
Atividade estrogénica da tibolona:
- a nível central - controlar sintomas vasomotores
- ósseo
- controlo do síndrome genitourinário
A tibolona até agora parece ser a única tx com eficácia a nível da disfunção sexual!
Menos risco de hemorragia uterina e tensão mamária.
MAS maior risco de eventos tromboembólicos para mulheres > 70 anos.
Tx de sintomas vasomotores SEM hormonas?
Paroxetina é o AD mais usado.
- Clonidina
- SSRI/ISRSN
- análogos GABA
- progestagénios/micronized progesterona (altas doses)
Sintomas urogenitais tx sem hormonas?
Lubrificantes + hidratantes.
Prevenção de osteoporose sem hormonas?
- cálcio
- vitD
- bifosfonatos: não são tanto para prevenção de fraturas, mas sim usados na terapêutica da osteoporose; não regridem a fragilidade óssea mas evitam a fratura
- SERMs - modeladores seletivos dos recetores de estrogénio alfa e beta (raloxifeno, bazedoxifeno)
SERMS - modeladores seletivos dos recetores de estrogénio tipos e particularidades? Indicações?
Recetores com distribuição diferente conforme órgão.
Têm atividade agonista ou antagonista dos recetores de estrogénios consoante o tecido alvo e podem ser utilizados no contexto da mulher pós-menopausa!
Indicações raloxifeno:
-> Útil sobretudo na prevenção de fraturas ósseas - agonista de estrogénios no tecido ósseo.
- sem sintomas vasomotores na pós-menopausa: efeito antagonista dos recetores de estrogénios a nível cerebral ou central e não controlam os sintomas vasomotores, podendo até agravá-los
- risco/receio cancro da mama (é antagonista)
- não querem TH com estrogénio ou já a fizeram por longo período de tempo
- não querem hemorragias “menstruais”
Associação recente de bazedoxifeno + estrogénio:
- Bazedoxifeno: efeito agonista nos recetores de estrogénios em termos ósseos assim como um efeito antagonista em termos endometriais e mamários -> controla efeitos dos estrogénios a nível endometrial, sendo antagonista, DISPENSANDO O PROGESTAGÉNIO (e seus efeitos 2os!!)
- Estrogénio: controla sintomas vasomotores
Questão das mulheres com e sem útero na tx hormonal?
Na ausência de útero dispensamos o progestagénio evitando os efeitos secundários deste progestagénio e o risco associado a cancro da mama.
Se houver útero é obrigatório fazer uma terapêutica combinada com associação de estrogénio e progestagénio para proteger o endométrio dos efeitos dos estrogénios isolados, dos efeitos proliferativos e do risco de cancro endometrial.
Infertilidade - definição?
Incapacidade de estabelecer gravidez clínica após 12 meses de relação sexual normal ou devido a um compromisso da capacidade de uma pessoa se reproduzir individualmente ou com o seu parceiro, independentemente do género.
Definição de infertilidade inexplicada?
Quando existe:
- função tubárica normal
- trompas, útero, pélvis e cérvix normal
- freq relações sexuais adequada
- ejacuação normal
Fator etiológico da infertilidade inexplicada?
- 1/4 masculino
- 1/4 feminino
- a maioria deve-se a pequenas alterações em ambos!!!
- 10-20% inexplicada
3 classes de causas de infertilidade específicas do homem?
Centrais, obstrutivas, não obstrutivas.
Classes de causas de infertilidade específicas da mulher e suas %?
- Disfunção ovulatória - 40%
- Endometriose
- Tubárica - 40%
- Fatores uterinos - 10%
Inexplicada 10%
4 classes OMS da perturbação da ovulação e suas etiologias?
Classe 1 - hipogonadismo hipogonadotrófico (amenorreia hipotalâmica) 10%
- menor produção de GnRH ou ausência de resposta a este pela hipófise
- perda excessiva de peso, ex físico intenso
- hipotiroidismo
- sínd de Sheehan (destruição do eixo hipotálamo-hipofisário)
–
Classe 2 - anovulação normogonadotrófica e normoestrogénica: 85%
- síndrome de ovário poliquístico
–
Classe 3 - hipogonadismo hipergonadotrófico 5%
- insuf ovárica prematura
- Turner, X frágil
–
Classe 4: hiperprolactinémia
- inibe função das gonadotrofinas
- prolactinoma
PCOS = síndrome de ovários poliquísticos? Critérios dx?
10% da pop!
Endrocrinopatia feminina + comum.
Associada com hiperandrogenémia e/ou aumento LH.
- Inversão da relação FSH/LH!
Distúrbio da seleção da dominância e um distúrbio da ovulação do folículo dominante.
Critérios de Rotterdam: >=2 para dx:
- morfologia ovárica poliquística na eco - grandes (>3mm), múltiplos folículos (≥20 folículos antrais em cada 1 dos ovários)
- oligoamenorreia ou amenorreia
- hiperandrogenémia/hiperandrogenismo - hirsutismo, acne,
Associa-se a outras complicações:
- acantosis nigricans: marca resistência a insulina
- obesidade: 50-75%
- possibilidade de vir a ter diabetes
- risco aumentado de doença tiroideia
- hiperplasia endometrial: pela atuação não compensada dos estrogénios a nível endometrial
Causas tubáricas de infertilidade?
Major:
- cirurgia intra-abdominal
- endometriose
- doença inflamatória pélvica
- tuberculose pélvica
- fumadora
Causas uterinas de infertilidade?
- miomas: + na cavidade endometrial
- pólipos: + se >1cm
- malformações
Investigação feminina de infertilidade?
A - Avaliar anormalidades tubáricas e uterinas:
- eco endovaginal: útero, ovários
- trompas não são visíveis em eco, a menos q mt inflamadas!
- histerossalpingografia/laparoscopia - avaliar oclusão tubárica
B - Avaliação hormonal:
- FSH
- LH
- estrogénios
- TSH
- prolactina
C - avaliar reserva ovárica:
- contagem folículos antrais
- hormona anti-mulleriana: hormona segregada pelos óvulos funcionais remanescentes na mulher.
Avaliação ovárica na infertilidade?
A menos que se faça uma fertilização in vitro é impossível comprovar uma função ovocitária adequada!
- Portanto, os testes baseiam-se sobretudo na realização de testes de função ovárica, na avaliação da ovulação e na confirmação da existência de um corpo lúteo funcionante.
Testes de função ovárica?
A - Contagem de folículos antrais: são os que naquele mês foram recrutados para ovular; existe uma dominância, sendo que um ovula e os outros entram em atrésia
B - Hormona anti-mulleriana (+ sensível): hormona segregada pelos óvulos funcionais remanescentes na mulher
- Hormona segregada não só folículos antrais mas também pelos pequenos folículos pré-antrais que não são mensuráveis através da ecografia! (daí o aumento da sensibilidade em relação à contagem de folículos antrais)
O facto de termos um valor de reserva ovárica diminuído, normal ou aumentado não vai predizer a fertilidade da mulher!!! → este valor serve sobretudo para determinar a resposta ovárica que a mulher terá à estimulação ovárica.
O que a reserva ovárica nos diz é onde se situa uma mulher dentro daquilo que é o declínio esperado associado à idade da reserva ovárica.
Avaliar ovulação e função ovulatória?
- doseamento da progesterona na fase lútea: dia 20-22 do ciclo de mulher com ciclos regulares -> dx se <5 ng/mL
- eco sem desenvolvimento folicular ovárico na 2a fase do ciclo (sem folículo dominante 8º-10ºd, sem corpo amarelo na 2ª fase)
Prova que ocorreu ovulação e que fase lútea está em curso!
Como fazer avaliação tubária na infertilidade? Indicações?
Histerossalpingografia - com contraste oleoso (melhor a desobstruir tb pequenas obstruções, especialmente se existiu dor substancial durante o procedimento).
Histerossonografia - dói menos.
Existe a dúvida de este tipo de teste deve ser feito rotineiramente ou se deve ser feito quando se está a pensar realizar um tx que necessite que a função tubária esteja preservada - coito programado; inseminação intrauterina.
Tendência cada vez maior para utilizar estes testes em apenas de alto risco, ou seja, em casais com:
- uma história de cirúrgica pélvica anterior
- história de doença inflamatória pélvica
- história de endometriose
- história de tabagismo
Como fazer avaliação uterina na infertilidade?
- Eco é gold standard.
Histeroscopia SEM benefício.
Avaliação masculina de infertilidade?
1a linha - avaliação do sémen.
Pesquisa de fragmentação de DNA espermático: parece ter correlação, mas sem vantagem fazer isto pq não tem tx direcionado.
Indicações para coito programado na tx de infertilidade?
Minoria dos casos - ciclo menstrual das mulheres é tão irregular que necessita de medicação para se conseguir estabelecer uma ovulação regular.
Consiste em dar medicação para causar uma ovulação regular e encorajar a fazer o coito no momento ideal.
Inseminação intrauterina?
Concentrar o sémen do homem e colocá-lo no momento certo no útero da mulher.
FIV?
1/3 tem de recorrer a ela.
- fazemos uma estimulação ovárica em altas doses: ultrapassa limiar de FSH de recrutamento monofolicular, recrutando + de 1 óvulo de cada x, com injeções diárias
- na altura adequada retiramos os óvulos 1 a 1 com uma aspiração transvaginal
- depois em laboratório misturamos o sémen com os óvulos
- produzidos os embriões, transferimos aqueles que tenham melhor qualidade
-> Infelizmente apenas 30% destes embriões de boa qualidade conseguem gerar uma gravidez
havendo uma perda significativa de embriões neste tratamento.
Síndrome de hiperestimulação ovárica?
Iatrogenia. Pode pôr em risco a vida.
2-3%.
Este tipo de complicação aumenta o risco de haver uma perda da capacidade de contenção dos líquidos dentro dos vasos, aumentando assim o risco trombótico destes casais.
Risco de estimulação ovárica e FIV?
- HT materna
- síndrome de hiperestimulação ovárica
- prematuridade
- morte in utero
- maior risco de obesidade e consequentemente de doença cardiovascular
Indicações para FIV em 1a linha/ICSI?
- fator tubárico
- fator de infertilidade masculina
- endometriose grave
- dx genético pré-implantatório
- gestação de substituição
→ Reservamos ICSI para casos de fator masculino grave.
Modelo preditivo de Hunault de infertilidade e abordagem conforme?
Este tipo de avaliação vai ajudar-nos a perceber por quem é que podemos esperar e por quem não podemos esperar para avançar para o tratamento.
- Em diagnósticos intermédios - taxa de gravidez prevista superior a 30-40% → legítimo esperar mais 1 ano antes de passarmos para o tratamento!
- Por outro lado, em casais c/ taxas de gravidez acumulada no ano seguinte <30% → não é boa ideia esperar mais, avançamos logo para inseminação.
- Casais que têm um tx esperado e um prognóstico desfavorável, entre a inseminação e a FIV, desde que sejam relativamente novos (idade < 38 anos) é razoável considerarmos fazer quer inseminação quer fertilização in vitro, desde que não haja uma contraindicação para a realização de FIV.
- Após 3 a 6 ciclos seguidos de inseminação → tratamento de 2a linha, porque a curva de crescimento da taxa cumulativa de gravidez achata.
- Em casais com >38 anos está previsto FIV 1a linha pq a taxa de gravidez é 2x superior comparativamente à inseminação uterina.
Onde é produzida GnRH?
Núcleo arcuato do hipotálamo. Pulsátil!
Feedback positivo do ciclo ovárico?
- Produção de estradiol pelo ovário
- quando atinge cut-off de ~200 picog/dL e sustentado no tempo 24-48h -> feedback positivo na hipófise
- pico de LH
- permite a ovulação
Ciclo ovárico morfológico?
Uma parte é independente de gonadotrofinas e a outra dependente.
- Todas as fases até ao folículo secundário são independentes das gonadotrofinas.
- Do folículo 2º para a frente está dependente de gonadotrofinas.
Ciclo ovárico hormonal?
Teoria 2 céls-2 gonadotrofinas:
- Células da teca - conversão de colesterol em androgénios. (teca tem c e colesterol tb)
Predominam recetores para LH. (mnemónica LDH lípidos colesterol) - Células da granulosa - têm aromatase, converte os androgénios em estrogénios. (g-g)
Predominam recetores para FSH.
As próprias células da teca e granulosa têm capacidade de produzir hormonas peptídicas com ação parácrina:
- Céls granulosa- ativina e inibina:
- ativina- ação autócrina na fase folicular precoce na própria cél da granulosa, estimulando a ação da FSH, responsável pela proliferação das céls da granulosa na fase folicular precoce - conversão de androgénios em estrogénio, que começa a aumentar na fase folicular precoce.
- inibina - ação parácrina, estimula recetores da LH a convertem o colesterol e a produzirem androgénios que são utilizados pela célula da granulosa.
Numa fase folicular tardia a ativina e a inibina atuam não só nas céls da granulosa e da teca, mas a inibina é mt importante em frenar a produção hipofisária de FSH.
-> Importante para seleção de folículo dominante - o que tem > densidade de recetores de FSH.
-> Os folículos com menos recetores de FSH ou menos sensibilidade destes vão concentrar em si hormonas androgénicas, e não tanto produzir estradiol - microambiente androgénico parece responsável pela atrésia dos folículos restantes + seleção do folículo dominante.
Como ocorre hormonalmente a ovulação?
- Para a ovulação é muito importante o pico de estradiol, que condiciona o pico de LH.
Decorrente da produção de FSH existem multiplicação das células granulosas, mas tb existe produção de substâncias que contribuem para o processo de ovulação - colagenases (fazem degradação da matriz extracelular).
Infiltração vascular, contração de músculo liso.
Prostaglandinas - chave para a rotura da parede folicular e libertação do ovócito.
Ciclo menstrual hormonal?
2 fases separadas pela ovulação:
1º: fase folicular:
- produção de FSH inicial: fundamental para a produção de estradiol pelas células da granulosa.
- A meio da fase folicular começa a haver produção de inibina - frena os níveis de FHS - o que é responsável pela seleção do folículo dominante.
- Folículo dominante leva, pelas céls da granulosa, a produção de estradiol - sustentada
- A produção de estradiol sustentada leva a pico de LH → ovulação
A ovulação marca a transição hormonal da fase proliferativa para a fase secretora/lútea.
2º: fase lútea:
- produção pelo corpo lúteo/amarelo de progesterona
Se não acontecer gravidez, esse corpo lúteo dura ~14d, período a partir do qual diminui a produção de progesterona e de estradiol e termina o ciclo.
Se houver gravidez, quando o corpo amarelo deixa de ser suficiente para produzir progesterona, entra em cena o trofoblasto, implantação do embrião ocorre ~5d após ovulação -> começa a produção de HCG → responsável pela produção de progesterona, prolongando a vida do corpo amarelo e mantendo a gravidez.
Ciclo endometrial?
Corresponde à fase folicular ovárica existe uma fase proliferativa no endométrio - resulta da camada basal do endométrio, que fornece células para a formação da camada funcional/granular, nos 2/3 externos do endométrio.
O ciclo ovárico e endometrial inicia-se no 1º dia da menstruação.
Após a ovulação existe a fase secretora - glândulas tornam-se mais espiraladas, produzindo secreções glicoproteicas para o lúmen, tornando o endométrio favorável à implantação, caso ocorra gravidez.
Tipos de infertilidade?
- Primária*- casal que nunca teve uma gravidez clínica.
- Secundária- já teve gravidez que resultou em nado vivo, mas está há mais de 12 meses a ter relações sexuais desprotegidas, sem ter uma gravidez clínica.
Indicadores de anovulação?
Indicadores de anovulação:
- progesterona na 2ª fase do ciclo (~21º dia) - <5 ng/mL
- sem desenvolvimento folicular à ecografia pélvica na 2ª fase do ciclo, corpo amarelo não existe ou no 8º-10º dia não existe folículo dominante
Amenorreia - definição e tipos?
Primária - ausência de menstruação desde o nascimento.
- >13 anos na ausência de caract sexuais 2as
- >15 anos na presença de caract sexuais 2as
Secundária - ausência de menstruação numa mulher com menstruações prévias.
3-4% de prevalência.
15-24 anos: 7,6% - + prevalente em idades + jovens
25-34: 3%
35-44: 3,7%
Abordagem HC da amenorreia?
- Ver se tem caract sexuais 2os: perceber se é amenorreia primária dx mais cedo, mais tarde e orienta em termos de etiologia.
- Malformação genital - septo vaginal, malformação do útero?
- Fenótipo - que sugiram causa genética, p ex sínd de Turner
- Galactorreia - aponta para causas específicas, como o excesso de produção de prolactina.
- Hirsutismo - aponta para sínd ovário poliquístico.
Abordagem inicial lab da amenorreia?
Gravidez é a causa mais frequente de amenorreia 2a -
1ºpasso é sempre excluir gravidez!
→ FSH e PRL sempre!!!
→ TSH - nem todas as guidelines a recomendam, mas faz parte da > de baterias dx de amenorreia.
- Anomalias anatómicas tendem a ter FSH normal.
- Insuf ovárica - FSH aumenta, hipogonadismo hipergonadotrófico
- PRL aumentada se prolactinoma ou hiperprolactinémia (interfere com produção de GnRH)
- FSH diminuída ou normal se anovulação crónica: amenorreia hipotalâmica, PCOS
Hipogonadismo hipogonadtrófico - clínica, lab, etiologia?
- supressão da pulsatilidade de GnRH do hipotálamo
- FSH e LH ok ou diminuídas
- Estradiol <30 pg/mL
- Amenorreia
- secura vaginal
Longo termo - osteopenia e osteoporose.
Etiologia:
- anorexia, bulimia, doença comportamento alimentar
- ex físico extremo
- stress
- doença tiróide
- lesão SNC
- idiopática
- hiperprolactinémia/prolactinoma - amenorreia, galactorreia. Pode ser micro ou macro.
Hipogonadismo hipergonadotrófico - perfil hormonal, etiologia?
Insuficiência ovárica primária prematura.
Aumento de gonadotrofinas 2a.
Perfil hormonal:
- FSH aumentada >30 mIU/ml
- LH aumentada
- estradiol <30 pg/mL
Etiologia:
- genético - + freq Turner
- quimio/radioterapia
- infeção
- autoimunidade
- ovários resistentes
- idiopática
Tx da PCOS?
- Perda de peso: muitas x chega para retomar ciclos ovulatórios -> fertilidade
- O nosso objetivo é proteger o endométrio das consequências nefastas do efeito do estradiol não compensado pela progesterona - fármacos de tx hormonal combinada - anticonceptivo pode ser suficiente.
- Situações extremas de androgenismo: pouco usados fármacos anti-androgenismo pq mal se descontinua a tx volta tudo, efeito curto prazo só, e tem efeitos 2os difíceis de tolerar.
Definição de hemorragia disfuncional?
Hemorragia uterina anómala, no contexto de disfunção ovulatória, na ausência de causa anatómica, chama-se hemorragia disfuncional.
Deve-se a estimulação endometrial por estrogénios de forma desequilibrada!
- A estimulação contínua de estrogénios pode, a médio e longo prazo, levar a perda de suporte vascular, o que leva a uma descamação imprevisível e irregular - hemorragia uterina anómala.
- É um dx de exclusão - após exclusão de causa anatómica!!!
Classificação da FIGO de hemorragia uterina anómala?
Distingue causas anatómicas - PALM
de causas não anatómicas - COEIN.
PALM: ANATÓMICAS
P - pólipo
A - adenomiose
L - leiomioma
M - malignidade e hiperplasia
COEIN: não anatómicas
C - coagulopatia
O - ovulatory dysfunction
E - endometrial
I - iatrogénica
N - not yet classified
Métodos contraceptivos naturais?
- calendário
- Billings: muco cervical
- temperatura corporal: RETAL
- coito interrompido
Obrigada a regularidade de ciclos menstruais para ser aplicado.
DIU hormonal?
Não têm estrogénios, só progestagénio.
Levonorgestrel.
3 variantes
- 20mcg/d: além de contraceptivos, terapêuticos: hemorragias uterinas anómalas e abundantes sem terem alterações orgânicas.
- 6 mcg/d
- 9,8 mcg/d (12 meses depois)
- atrofia endometrial
- decidualização do endométrio
- espessa muco cervical
- constrangimento penetração de espermatozóides
- pouco efeito de corpo estranho
- redução perdas menstruais em volume
Quem?
- mulher com vida sexual ativa
- nulíparas, nuligrávidas - sem CI!! podem é experienciar mais dor
- colocar durante perdas menstruais, mas não é obrigatório: precaução e facilita tecnicamente a colocação
O que saber antes de colocar?
- avaliação ginecológica
- posição e orientação uterina
- explorar cavidade uterina com histerómetro
- não é obrigatório pedir eco: basta toque bimanual
Complicações DIU?
- perfuração uterina: minimizada se tivermos conhecimento da posição do útero e tivermos manipulação gentil
- reação vagal na colocação
- algias pélvicas
- hemorragias uterinas anómalas e abundantes: DIU metal
Mecanismos contracepção hormonal?
Controlo retroinibição do eixo hipotálamo-hipófise.
- Estrogénios: bloqueiam FSH
- Progestagénios: bloqueiam LH (crucial - bloqueia ovulação)
Pode ser combinada ou só com progestagénio.
Tipos de estrogénios contracepção? Objetivo?
- etinilestradiol
- estradiol
- valerato de estradiol
- estetrol
- Garantem regularidade perdas hemáticas.
- Promovem um “ciclo” menstrual
- Causam hemorragia de privação
- Hemorragias de disrupção: spotting, hemorragias anómalas e irregulares -> geralmente acontece com a diminuição da dosagem da pílula ou quando existe administração isolada de progestagénio.
Progestagénios - fins na contracepção?
- Bloqueiam LH - bloqueiam ovulação (crucial)!!!
- alt físicas do muco cervical
- atrofia endométrio
- benefícios não contraceptivos:
. menor volume perdas
. menor intensidade dismenorreia
. menos sintomas associados a perdas (cefaleias, dor pélvica, inchaço)
. psicológicos (drospirenona)
. menor risco cancro ovário e útero!!! (pelo menos 5 anos de uso regular)
Associações a ter precaução com com contracepção hormonal?
ABT: rifampicina, vómitos, diarreia.
Antiepilépticos: CMZ, fenitoína, primidona, fenobarbital
Antiretrovirais: lopinavir, ritonavir, efavirenz
AD tricícilos
Erva São João = hipericão.
