Ginecologia Flashcards
Definição de menopausa?
Marco etário correspondendo à idade em que a mulher teve a sua última menstruação.
Define-se como última menstruação quando estamos há mais de 1 ano sem menstruar → definção em restrospectiva!
~50-51 anos - média de idades em que as mulheres têm a última menstruação.
Caracterização hormonal da pré-menopausa?
As céls da granulosa diminuem produção de inibina B → aumento da FSH.
Como os estrogénios não estão alterados, o doseamento de LH é normal.
Predomínio do efeito estrogénico a nível endometrial, em relação ao efeito da progesterona (se não há ovulação, ela não é produzida!) -> ciclos anovulatórios, intermitência
Caracterização hormonal da pós-menopausa?
Nesta fase há um esgotamento completo do capital folicular do ovário, o que leva a:
- grande aumento da FSH - 10-20x, máx 1-3 anos
- já existe aumento da LH - 3x
- diminuição estrogénios (com manifestações clínicas) → mas nunca a chega a 0 porque existe conversão periférica de androgénios e testosterona em estrogénios, nomeadamente no tecido adiposo!
Clínica da pré-menopausa?
Deve-se ao desequilíbrio de produção de estrogénios não compensada pela produção de progresterona na 2a fase do ciclo.
- ciclos menstruais irregulares
- hemorragia uterina disfuncional
- risco de patologia endometrial - se desequilíbrio sustentado no tempo: hiperplasia, displasia, carcinoma
- sintomas vasomotores - 10-20%
Abordagem da pré-menopausa?
- investigação etiológica: dx de exclusão, excluir bem causas anatómicas e possível causa cirúrgica!
- Perceber se os sintomas vasomotores são suficientemente graves e intensos que impliquem um tratamento hormonal
- Os ciclos irregulares também podem merecer um tratamento hormonal
- Nesta fase existe ainda a possibilidade de gravidez perante a existência ocasional de ciclos ovulatórios → aconselhar contraceção eficaz nesta fase da pré-menopausa
- Rastreio do cancro do colo do útero
- Iniciam outro tipo de rastreios, nomeadamente cancro da mama ou colorretal!
Clínica precoce da pós-menopausa?
Vasomotora: 50%
- hot flushes = afrontamentos:
.excitação súbita de mecanismos de calor na parte superior do corpo - cara, tronco -> 1-2min, máx 5min
.dura 1-2 anos, até 5 anos em 25% das mulheres (+ comuns na pós menopausa precoce, diminuem na tardia);
.coincidentes com picos de LH
. após pode haver sudorese profusa, palpitações, ansiedade
- sudorese
Psicogénica:
- nervosismo
- insónia
- irritabilidade
- sintomas depressivos
- sintomas somáticos
- fadiga
- dor
Clínica médio-termo da pós-menopausa?
Pelo hipoestrogenismo persistente:
Síndrome genitourinária da pós-menopausa:
- dispareunia
- secura vulvar/vaginal
- urgência
- aumento da frequência de micção
Efeito do hipoestrogenismo na pele: menos colagénio
- Secura da pele, rugas.
- Menor tónus.
Clínica tardia da pós-menopausa?
Consequência das mudanças metabólicas secundárias ao estado prolongado de hipoestrogenismo.
- osteroporose - ativação dos osteoclastos
- doença cardiovascular: grande causa de mortalidade
- alterações cognitivas
Critérios para fazer osteodensitometria óssea?
Questionário FRAX - avalia o risco de ter fratura osteoporótica major e fratura do colo do fémur a 10 anos.
Consoante resultado de risco é que se decide:
- para fazer um tratamento de prevenção de fratura osteoporótica
- se há ou não necessidade de fazer osteodensitometria óssea
Fraturas osteoporótica mais frequentes?
- compressão dos corpos vertebrais (+ comum)
- fratura de Colles
- fratura do colo do fémur - a + grave
Tx hormonal de associações estroprogestativas 2 tipos e indicações?
Adicionar sempre estrogénios a progesterona se mulher tem útero!
Tx combinada sequencial cíclica:
- administração contínua de estrogénios + administração cíclica de progestativo
- hemorragia de privação
Tx combinada contínua:
- administração contínua de estrogénios + progestativos
- sem hemorragia privação
Indicação:
- sintomas vasomotores com impacto moderado-grave na qualidade de vida
- prevenção da perda de massa óssea
- deficiência estrogénica (hipogonadismo)
- sintomas genitourinários
Contraindicações da tx hormonal?
CI absolutas:
- tumores hormonodependentes
- doença tromboembólica
- doença CV grave
- AVC
- doença hepática aguda
- hemorragia uterina anómala de etiologia desconhecida
- triglicéridos mt elevados >500mg/dL
CI relativas:
- prolactinoma
- litíase biliar
- adenoma hepático
- insuf hepática
- mioma uterino
- endometriose
- enxaqueca
NÃO SÃO CI:
- mioma uterino pós-menopausa
- doença mamária benigna
- dislipidémia (excepção acima)
- IC controlada
- DM
- HTA controlada
- trombose venosa superficial prévia
- fumadoras
- insuf venosa dos MIs
Vias de administração de tx hormonal e vantagens/desvantagens?
PO:
- 1a passagem, maior dose necess,
- efeitos + rápidos e intensos no perfil lipídico
- aumento ligeiro triglicéridos, angiotensina e fatores de coagulação
- maior risco e uma maior prevalência de efeitos secundários
Transdérmica: a 1a linha, quando possível
- efeito + no perfil lipídico, menos intenso
- diminui triglicéridos
- não altera angiotensinogénio ou coagulação: menor risco de tromboembolismo
- + adequado: hipertensas, DM, hipertrigliceridémia e doença hepática
Vaginal:
.17 beta estradiol: comprimido
.estriol: creme
.promestrieno: creme ou cápsula
- casos de atrofia vaginal e perturbações urogenitais
- não precisa de ser adicionado estrogénio às mulheres com útero pq o efeito é só local
Duração da hormonoterapia?
- Depende da indicação
- Pelo menos até aos 50 anos em mulheres com insuf ovárica prematura (menopausa <40 anos)
- 5 anos como convenção antiga, mas depende da situação da mulher e perfil de risco
O que é obrigatório avaliar antes de prescrever hormonoterapia?
- Anamnese: antecedentes de tumores hormonodependes, eventos tromboembólicos, trombofilias.
- EO: mama + ginecológico
- Análises de rotina, perfil lipídico, funlão hepática
- Mamografia - se a idade o justificar
- Eco pélvica - se a idade o justificar
Tx pré-menopausa com hormonoterapia sistémica?
- Irregularidades menstruais, sem sintomas vasomotores (fase inicial - estrogénios não contrabalançados pela progesterona): progestagénio cíclico
- Irregularidades menstruais, com sintomas vasomotores: estrogénio (atuam nos sintomas vasomotores) + progestagénio se ainda tiver útero
Sem útero com sintomas vasomotores: chega estrogénios isolados
Tx pós-menopausa com hormonoterapia sistémica?
Ausência de menstruação.
Com útero: estrogénio + progestagénio
Sem útero: estrogénio isolado (evita efeitos 2os do progestativo, sem risco)
Follow-up da hormonoterapia sistémica?
Antes: clínica, citologia, exames sanguíneos, mamografia e eco pélvica se se justificar
- 3 meses: clínica - perceber a eficácia da terapêutica e até que ponto temos um controlo dos sintomas vasomotores, despite efeitos 2os
- 6 meses: clínica - eficácia, despiste efeitos 2os
- anual: clínica +/- lab
Quando indicado segundo rastreio - mamografia e eco pélvica.
Efeitos 2os dos estrogénios na HT?
- náusea
- cefaleias
- nervosismo
- sensibilidade mamária
- hemorragia uterina
Efeitos 2os dos progestativos na HT?
- astenia
- humor depressivo
- cefaleia
- aumento de peso
- hemorragia uterina
- tensão mamária
Riscos e benefícios da HT curto e longo prazo?
Curto:
- melhoria dos sintomas vasomotores 77%
- melhoria atrofia urogenital
MAS: hemorragia uterina anómala: corrigir mudando dose ou via de administração
Longo:
- prevenção fraturas ósseas patológicas
- prevenção de cancro colorretal
MAS
- cancro da mama: + pelo progestativo
- cancro do endométrico: NEGLIGÊNCIA (respeitar regra de mulher com útero faz associação estroprogestativa torna o risco praticamente nulo)
- AVC
- TEP
Quanto tempo demora a HT a resolver sintomas vasomotores?
Começa a atuar em poucos dias, mas:
- 4-6 semanas para atingir efeito máximo!
- doses + pequenas (evitando efeitos 2os) precisam ainda de mais tempo para o efeito máximo
Se suspender tx - 50% voltam, e não melhora com descontinuação gradual ou abrupta.
Tx hormonal sem estrogénio?
Tibolona - hormona esteróide específica - tem características de atividade estrogénica, androgénica ou progestagénica consoante o tecido alvo.
Atividade estrogénica da tibolona:
- a nível central - controlar sintomas vasomotores
- ósseo
- controlo do síndrome genitourinário
A tibolona até agora parece ser a única tx com eficácia a nível da disfunção sexual!
Menos risco de hemorragia uterina e tensão mamária.
MAS maior risco de eventos tromboembólicos para mulheres > 70 anos.
Tx de sintomas vasomotores SEM hormonas?
Paroxetina é o AD mais usado.
- Clonidina
- SSRI/ISRSN
- análogos GABA
- progestagénios/micronized progesterona (altas doses)