Endocrinologia Flashcards
Divisão do córtex da suprarrenal e os seus respetivos produtos
Zona Glomerulosa - mineralocorticoides aka aldosterona
Zona Fasciculada - glicocorticoides aka cortisol
Zona Reticular - androgénios aka DHEA (Desidroepiandrosterona), testosterona
Produtos da medula da suprarreanal
Catecolaminas (dopamina, noradrenalina e adrenalina)
Importância da hora do dia em que se realizam as medições de cortisol
Máximo entre as 8h e as 12h e mínimo entre as 3h e as 4h
Proteínas de ligação do cortisol, aldosterona e testosterona
Cortisol - Transcortina (70%), albumina (20%), livre 10%
Aldosterona - Albumina, maioria livre (>90%)
Testosterona - Globulina de ligação aos esteroides sexuais (40%), albumina (55%), livre 5%
Patologia das suprarrenais - hiperfunção
Hipercortisolismo (S. Cushing)
Hiperaldosteronismo
Hiperandrogenismos
Feocromocitoma
Síndrome de Cushing - sinais e sintomas
Obesidade central, face em lua-cheia, gordura retroescapular, gordura supra-clavicular, gordura epidural, gordura retro-orbitária
Miopatia proximal
Estrias cutâneas purpúreas
Equimoses fáceis
Diabetes Mellitus, insulinorresistência
Hipertrigliceridémia
Osteoporose, osteonecrose da cabeça do fémur/úmero
Hipertensão arterial, hipocalcémia, oligomenorreia, hirsutismo
Acantose nigricans
Síndrome de Cushing - causas
Causas exógenas: administração de ACTH ou glicocorticoides
Causas endógenas (produção excessiva de ACTH ou glicocorticoides)
ACTH dependente (85%) - Doença de Cushing (adenoma da hipófise - 90%), carcinoma pulmão de pequenas células e carcinoides torácicos (origem ectópica)
ATCH-independente-
Adenoma ou carcinoma da SR
Hipermacronodular bilateral da SR
Hiperplasia micronodular bilateral da SR
Hipercortisolismo fisiológico - stress, gravidez, exercício físico extenuante
Hipercortisolismo patológico não cushing: depressão, alcoolismo, anorexia nervosa
Terapêutica tumor SR (Síndrome Cushing)
Adenoma SR- adrenalectomia unilateral
CR resseção cirúrgica - mau prognótisco
Terapêutica D. Cushing
Resseção cirúrgia transesfenoidal
RT se o tx cirurgico não é possível
Tumor ectópico
Resseção cirúrgica do tumor
Tumor não localizado: terapia médica provisória, suprarrenalectomia bilateral
Hiperaldosteronismos primário
aumento da aldosterona com diminuição da renina -> a aldosterona tem de se pedir sempre em par com a renina para se diferenciar de hiperaldosteronismo secundário (ambas aumentadas) e excesso aparenteme de mineralocorticoides
Hiperaldosteronismo Primário - Causas
Adenoma Produtor de Aldosterona (S. Conn) 30%
Hiperplasia Bilateral idiopatica (HBSR) 60%
Insuficiência da suprarenal primária - etiologia
Autoimune (D. Addison)
Infecciosa
Vascular
Infiltrativa
Iatrogénica
Doença de Addison
Causam mais comum de insuficiência renal primária -> à data do dx 70% apresenta anticorpos anti-suprarenal
Destruição do córtex e da suprarrenal, poupando a medula -> afeta glucocorticoides e mineralocoirticoides
Devido à sua etiologia autoimune associa-se a outras patologias como vitiligo, doença celíaca, mistenia rgavis, cbp, s.sjogren, les
Síndrome Poliglandular Autoimune tipo 1
Doença de Addison
Hipoparatiroidismo
Candidíase mucocutânea
Desde a infância
Síndrome Poliglandular Autoimune tipo 2
Doença de Addison
Tiroidite autoimune (graves ou hashimoto)
Diabetes tipo 1
Surge mais em idade adulta
Insuficiência da suprarrenal - Clínica
Anorexia
Perda de Peso
Astenia
Vómitos ocasionais
Diarreia
Salt Craving
Menos comum: desconforto absominal, artralgias e tonturas
Falência primária -> ACTH aumentado -> hiperpigmentação das mucosas, superfícies extensoras e linhas palmares
Insuficiência da suprarrenal - Alterações laboratoriais
Linfocitose
Eosinofilia
Anemia
Uremia
Acidose metabolica ligeira
Hipoglicemia
Hipercaliémia
Hiponatrémia
Hipercalcémia
Crise addisoniana - Sintomas
Não específicos
Anorexia, náuseas, vómitos, dor absominal, fraqueza muscular, fadiga, letargia, febre, confusão, coma
Suspeita de crise addisoniana - como proceder
Doseamento de cortisol, ACTH, renina e aldosterona
Administrar de imediato hidrocortisona 100mg EV
Prova de estimulação com ACTH (teste de cosintropina) - resultados e interpretação
Cortisol pós etimulação >20 microg/dL (exclui-se insuficiência SR primária
Cortisol basal <5 microg + Cortisol após estimulação <18 microgramas/dL (provável insuficiência SR primária, a IR secundária ocorre frequentemente após descontinuação de glucocorticoides, uma vez que a recuperação do eixo HHSR pode demorar mais de um ano)
Como distinguir clinicamente a insuficiência renal primária da secundária após hipocortisolismo confirmado
Ausência de hiperpigmentação nem défice de mineralocorticoides -> ausência de salt craving e hiperk+/acidose metabólica. A 2a não tem hiperpigmentação porque não há ACTH e não tem défice de mineralocorticóides porque não afeta o SRAA, que é o principal controlador da síntese dos mesmos.
Mais associada a hipogonadismo, hipotiroidismo e défice de GH
Tratamento da doença de Addisson
Tx vitalícia com glicocorticoides e mineralocorticoides: Hidrocortisona 15-20 mg de manhã e 5mg às 15h + Fludrocotisona 100microg/dia, posteriormente ajustada em função dos valores de renina em pé.
Excesso de glucocorticodes pode levar a aumento de peso e osteoporose, deve ser utilizada a dose mínima evitando sintomas como dores articulares, dor abdominal e diarreia.
Em momentos de stress de doença minor a dose de hidrocortisona deve ser duplicada
Todos os doentes devem usar uma pulseira com informações médicas e aprender a usar injeções IM de hidrocortisona de emergência
Tuberculose e insuficiência SR
Já foi a causa mais comum, atualmente apenas 15-20% do países de baixa incidência da doneça
50% tem calcificação das glândulas SR
Como distinguir laboriatoralmente a insuficiência renal primária da secundária após hipocortisolismo confirmado
ACTH>20pg/mL: insuficiência SR primária
ACTH<20pg/mL: insuficiência SR secundária
Renina >3ng/mL/h + aldosterona suprimida -> ISR 1ária
Renina <3ng/mL/h + aldosterona suprimida -> ISR 2ária
Hipoaldosteronismo hiporrinémico
Doença renal -> défice de renina -> défice de aldosterona
Etiologia: nefropatia diabética, doenças tubulo-intersticiais crónicas e AINEs
Hipotensão ortostática
Hipovolémia sem hiponatrémia, acidose metabólica com hipercalemia
Tx: fludrocortisona se sintomas/alterações eletrolíticas graves
Défice de aldosterona e equilíbrio ácido-base
Aldosterone is classically associated with the regulation of salt and potassium homeostasis but has also profound effects on acid-base balance. During acidosis, circulating aldosterone levels are increased and the hormone acts in concert with angiotensin II and other factors to stimulate renal acid excretion. Pharmacological blockade of aldosterone action as well as inherited or acquired syndromes of impaired aldosterone release or action impair the renal response to acid loading and cause hyperkalemic renal tubular acidosis.
Hiperplasia SR congénita
Alterações da biossíntese de esteroides. Défice de glico+mineralocorticoides com elevação secundária da ACTH
Depende da alteração enzimática envolvida -> mais frequente é a deficiência de 21alfa hidroxilase (95%, variante clássica) que leva a défice de cortisol e de aldosterona e a excesso de 17-OHP, DHEA e androstenediona
Défice de 1alfa hidroxilase - diagnóstico da variante clássica
Infância: salt losing (menos aldosterona e progesterona e 17OHP são antagonistas de mineralocorticoides) + viralização
Défice de 1alfa hidroxilase - diagnóstico da variante não clássica clássica
Puberdade/idade adulta
Hirsutismo e acne
Amenorreia e oligomenorreia
Défice parcial de atividade enzimática
Teste inicial para défice de 1alfa hidroxilase
17-hidroxiprogesterona plasmática
>200 ng/dL é consistente com dx
Tratamento do défice de 1alfa hidroxilase
Hidrocortisona e fludrocortisona -> substituição de glicocorticoides e mineralocorticoides, supressão de ACTH e de secreção de androgénios, permitindo um crescimento normal e maturação sexual
Flutamida (anti-androgénio) e inibidores da aromatase -> prevenir efeitos viralizantes
Fludrocortisona (não necessária na variante não clássica)
Síndrome de Cushing - Avaliação laboratorial
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Hemograma (granulocitose e trombocitose)
Intolerância à glicose/diabetes mellitus
Elevação da fosfatase alcalina plasmática
Hipocalémia ou alcalose (hipercortisolismo grave)
Avaliação do hipercortisolismo
Síndrome de Cushing - Avaliação do hipercortisolismo
Cortisol livre urinário 24h (90% >50microg/24h)
Prova de supressão com dexametasona 1mg às 23h e medição do plasma às 8h, se >1,8microg sugere hipercortisolismo (+ falsos positivos e falsos negativos)
Cortisol salivar ou sérico às 00h superior a 50% do matinal consiste com o diagnóstico
Avaliação do hipercortisolismo - Interpretação
Cortisol livre urinário 24h normal + Cortisol salivar ou sérico às 00h normal -> improvável
Cortisol livre urinário 24h aumentado + Prova de supressão com dexametasona sem resposta + cortisol salivar ou sérico às 00h aumentado -> Confirmar com cortisol livre urinário 24h e/ou cortisol salivar ou sérico às 00h adicional -> Cushing provável -> diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial após documentação de hipercortisolismo
ACTH aumentada (adenoma da hipófise ou produção ectópica de ACTH)
ACTH diminuída = hipercortisolismo da suprarrenal (adenoma ou carcinoma da SR)
Adenoma da hipófise provável - Como diagnosticar
Cateterismo bilateral de seio petrosos inferiores -> determina-se simultaneamente a ACTH nos seios petrosos inferiores e no sangue periférico, antes e após estimulação com CRH -> distinção de D. Cushing e ACTH ectópica
Estudo radiológico da sela turca
Hiperaldosteronismo primário
Adenoma secretor de aldosterona (75%)
Hiperplasia bilateral SR (25%)
Carcinoma da SR
Hiperaldosteronismo corrigível com glucocorticoides
Hiperaldosteronismo secundário
Ativação excessiva do SRAA (hipertensão rapidamente progressiva, hipertensão renovascular, tratamentos com estrogénios, tumores secretores de renina)
Sem hipertensão: síndrome de Barter, nefropatia salt-wasting, acidose tubular renal, excesso de diuréticos ou laxantes
Hiperadosteronismo - Clínica
HTA
Hipocalcemia
Astenia
Noctúria
Cefaleias
Poidipsia e poliuria
Parestesias e tetania
Alcalose metabólica
Hiperadosteronismo - provas laboratoriais
Aldosterona plasmática matinal
Renina plasmática
Rácio aldosterona/renina >20 com aldosterona >15ng/dL sugere diangóstico
Necessários + testes para confirmação do dx
Hiperadosteronismo - tratamento
Adenoma isolado e glândula contra-lateral normal -> adrenalectomia unilateral
Hiperplasia bilateral - espironolactona e esplerenona
Feocromocitoma
Tumor secretor de catecolaaminas - medula SR (90%), feocromocitoma extra-medular <10%
Clínica: cefaleias, sudorese,, palpitações e taquicardia, hipertensão, ansiedade e ataques de pânico, palidez, náuseas, dor abdominal, fraqueza, perda de peso
Feocromocitoma - diagnóstico
Catecolaminas fracionadas e metanefrinas urinárias (rastreio)
Metanefrinas e normetanefrinas plsamáticas são os melhores testes para com«nfirmar ou excluir doença
Realizar TC das SR após confirmado o diagnóstico
Feocromocitoma - percipitantes de crise catecolinérgica
Stress emocional
Exercício físico
Palpaçáo abdominal
Alimentos com tiramina
Diabetes
Grupo de doenças metabólicas que partilham o fenómeno de hiperglicémia
Provas laboratoriais - diabetes
Valores normais: Glucose plasmática em jejum <100 mg/dL + Glucose plasmática 2h após PTGO <140 mg/dL + HbA1c <5,7%
Pré-diabetes (anomalia da homestasia da glucose): Glucose plasmática em jejum 100-125 mg/dL + Glucose plasmática 2h após PTGO 140-199 mg/dL (diminuição da tolerância à glicose) + HbA1c 5,7-6.4%
Diabetes: Glucose plasmática em jejum >/= 126 mg/dL + Glucose plasmática 2h após PTGO >/= 200 mg/dL + HbA1c >6.5%
Quando não é preciso confirmar o dx de diangóstico
Sintomas clássicos de hiperglicemia + glicemia aleatória >/= 200 mg/dL
Crise hiperglicémica (SHH ou CAD)
Diabetes - Classificação etiológica
Diabetes tipo 1 (destruição imunomediada das cel B, leva a défice absoluto de insulina)
Diabetes tipo 2 (insulinorresistência)
Diabetes gestacional (a partir do 2º ou 3º trimestre APENAS)
Síndromes monogénicos: MODY (maturiry onset diabetes of the young), diabetes neonatal
Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, FQ)
Endocrinopatias (acromegália, cushing)
Induzido por fármacos (glucocorticoides, etc)
Infeções - muito raro
Marcadores de auto-imunidade na diabetes
Anti-GAD65 8++ usados na prática)
Anti-insulina
Anti-IAC2/ICA-512
Anti-ZnT8
(quantos + anticorpos positivos, maior é o risco de desenvolver DM1, mas nem todos os indivíduos com DM1 têm autoanticorpos positivos)
Síndromes de insulinorresistência
Síndrome metabólico (HTA, obseidade central, dislipidemia, DM2 ou pré-diabetes)
Síndrome do ovário poliquístico
Apresentação aguda da diabetes
Poliúria (diurese osmótica), polidipsia (perda de fluidos e eletrólitos), perda de peso (perda de fluidos, catabolismo lipídico e proteico)
DM1 - muitas vezes cetonúria –> ++ vezes cetoacidose inaugural
Apresentação subaguda da diabetes
Sede, polúria e emagrecimento
Xerostomia, visão turva, falta de energia, astenia, caimbras,
prurido vulvar, infeções cutâneas, cicatrização cutânea tardia
DM2 “coma inaugural” - desidratação e síndrome hiperosmolar hiperglicemico se não for corrigido
Complicações crónicas da diabetes
> 10 anos de evolução da doença
Retinopatia diabética
Neuropatia diabética - PNP distal simétrica, neuropatia hiperálgica, amiotrofia diabética
neuropatia autonómica
Doença arterial periférica
Disfunção erétil
EAM e IC
AVC
Infeções da pele e partes moles ou feridas operatórias
Anualmente -> exame do pé diabético
Exame objetivo na diabetes
Peso e IMC
PA
Avaliação do pé
Pulsos periféricos
Lipodistrofias
Cavidade oral por doença peridontal frequente
Exames laboratoriais na diabetes
HbA1c
Perfil lipídico - LDL, HDL, colesterol total, TG
Função renal
Ionograma
Albuminuria
Perfil hepático
TSH se DM tipo 1
vit 12 se metformina
Gestão do doente diabético - alvos glicémicos
<7%
podemos ser menos exigentes se esperança de vida limitada, idosos com muitas co-morbilidades e hipoglicemias frequentes
<6,5% se for possível sem hipoglicemias e efeitos adversos da tx
Gestão do doente diabético - vacinação
Influenza
Pneumococos
Hepatite B
Gestão do doente diabético - TX da diabetes tipo 1
Insulinoterapia
Ação Rápida (lispro, aspart, glulisina)
Curta-ação (regular)
Ação Intermédia (NPH)
Longa-ação (detemir, glargina)
Análogos de ação rápida (<10 min antes da refeição) vs insulina regular (30-45 min antes da refeição) -> preferir os primeiros por ação mais rápida e menos hipoglicemias
Ajustar de acordo com glicemias pós-prandiais
Glargina vs NPH -> preferir maior duração de ação, sem pico de ação, menos hipoglicemias (são mais nocturnas)
Administrar insulina de ação lenta ao deitar para controlar hiperglicemia de jejum e prevenir fenómeno de alvorada
Gestão do doente diabético - TX da diabetes tipo 2
Dieta
Exercício físico e controlo de peso
Medicação
1. Metformina (diminui a produção hepática da glucose, diminuindo a hiperglicémia em jejum, melhora o perfil lipídico); EA vit b12 baixa e acidose láctica; ajuste na SRC
