Imunoalergologia Flashcards
Entre as imunodeficiências primárias e secundárias, quais as mais comuns?
Secundárias
Dentro das imunodeficiências primárias, qual o maior grupo?
Distúrbios dos anticorpos (57%)
Quais os critérios que definem uma infeção oportunista (3)
- Agente não patogénico em indivíduo imunocompetente
- Evolução crónica e não típica do agente microbiano
- Extensão e localização da infeção não habitual
Obriga a investigação do sistema imunitário)
Infecções bacterianas invasivas e por fungos apontam para que alteração do sistema imunitário?
Neutropenia ou defeitos qualitativos dos fagócitos
Infecções bacterianas recorrentes por bactérias encapsuladas extracelulares apontam para que alteração do sistema imunitário?
Défice de imunoglobulina ou proteínas do complemento
Infecções bacterianas invasivas
An ‘invasive bacterial infection’ was defined as the isolation of a bacterial organism from a normally sterile body fluid, such as blood, cerebrospinal fluid, pleural fluid, pericardial fluid, joint fluid, bone aspirate, or a deep tissue abscess.
Invasive bacteria are pathogens that can invade parts of the body where bacteria are not normally present, such as the bloodstream, soft tissues like muscle or fat, and the meninges (the tissues covering the brain and spinal cord).
Bactérias encapsuladas extracelulares
Yersinia pestis
Escherichia coli - meningeal strains only
Salmonella typhi
Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes
Neisseria meningitidis
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae type B
Pseudomonas aeruginosa
Bordetella pertussis and Bacillus anthracis (contains poly D-glutamate capsule)
Critérios que conferem um diagnóstico de imunodeficiência comum variável
Pelo menos um dos seguintes: Suscetibilidade aumentada para infeções | manifestações do foro autoimune | doença granulomatosa | linfoproliferação policlonal não explicada | familiar com défice de anticorpos
+
Todos os seguintes: IgG e IgA séricos, pelo menos, 2dp inferior ao valor esperado para idade e sexo com ou sem diminuição do valor de IgM | idade superior a 4 anos | resposta baixa a vacinação ou poucas células B de memória (<70% do esperado para a idade) | exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia | exclusão de défice de cel T
Manifestações clínicas da insuficiência comum variável
Aumento das infeções bacterianas respiratórias e gastrointestinais
Aumento das doenças autoimunes
Proliferação linfoide (esplenomegalia, infiltração llinfocitária difusa ou granulomatosa, aumento do risco de doença lifoproliferativa)
Terapêutica da insuficiência comum varivável
Terapêutica de substituição de IgG
Níveis basais IgG superiores a 650 mg/dl
Monitorização e terapêutica das complicações
Imunodeficiência primária sintomática mais frequente no adulto
Imunodeficiência comum variável
Qual o impacto da idade na fisiologia do sistema imunitário
Senescência imunológica das células T (involução do timo e perda gradual da produção de células T naive, aumento das células T de memória com expansóes oligoclonais, perda das respostas proliferativas)
Senescência imunológica das células B (aumento da apoptose das células pre-B devido â falta de rearranjos do receptor de células B, diminuição da produção de células B naive na medula óssea, “skewing” da produção de células B para células B CD5 + (gerando anticorpos, produção oligoclonar e monoclonar de Ig)
Mecanismos das imunodeficiências secundárias
Diminuição da produção (má nutrição, doenças linfoproliferativas, fármacos, infeções)
Aumento das perdas ou do catabolismo (síndrome nefrótica, enteropatia com perdas de proteínas, queimaduras)
Principais causas de imunodeficiências secundárias
Má nutrição calórico-proteica
Infeções
Doenças metabólicas/crónicas
Doenças linfoproliferativas
Neoplasias
Fármacos
Terapias biológicas de base imunológica
Transplantes de órgãos
Fármacos
Terapias biológicas de base imunológica
Transplantes de órgãos sólidos
Transplantes de órgãos só sólidos
Transplantação de medula óssea
Esplenomegalia
Prevalência HIV em Portugal
0,7%
Terapêutiva Antiretroviral
Inibidores da entrada viral
Inibidores da transcriptase reversa
Inibidores da protease
Inibidores da integrase
Principais causas de morte nas doenças alérgicas?
- Anafilaxia
- Asma
- Efeitos secundários de fármacos (sonolência -> acidentes)
Mas é relativamente reduzida.
Como se definem reações de hipersensibilidade
Reações exagerada, desajustadas e nocivas
Reações a um estímulo que pela sua natureza é relativamente inofensivo, sem significativo potencial replicativo ou invasivo
Reações que, em princípio, são reprodutíveis em exposições ulteriores
Aspetos importantes a avaliar na suspeita de reações de hipersensibilidade?
- Ter em conta limiares de sensibilidade
- Garantir a reprodutibilidade:
- excluindo se já existiram várias exposições que não originaram reação
- utilizando testes de provocação (confirmam diagnóstico)
- Averiguar presença de cofatores (febre, exercício) ou fatores confundentes
O que são e tipos de provas de provocação?
Definição: re-exposição do doente, em condições mais controladas, ao estímulo suspeito, em dose considerada standard ou em dose igual à que o doente esteve exposto na reação anterior.
Gold standard do dx de reações de hipersensibilidade.
Tipos de provas de provocação:
-
Orais (fármacos, alimentos) - mais frequentes
- A maior parte das provas de provocação a fármacos é negativa - oermite reutilizar o fármaco
- Parentéricas ou injetáveis (fármacos q só têm apresentações injetáveis - alguns anestésicos e antibióticos)
- Nasais ou conjuntivais (aeroalergénios para documentar alergia respiratória)
- Tópicas epicutâneas (para alergénios de contacto - ex: gelo, luvas de latex)
Idealmente duplamente cegas e controladas com placebo:
- 2 dias de provocação separados 1-2 semanas: 1 dia com placebo, 1 dia com produto a testar mascarado de forma semelhante à do placebo
- nem sempre possível: ambas no mm dia, a 1a toma com placebo
- permitem a valorização de alguns sintomas subjetivos (por exemplo apenas mal-estar ou prurido sem alterações objetiváveis) se só surgirem com o produto a testar e não com o placebo.
Limitações:
- segurança do doente
- possível efeito amplificador de cofatores na reação inicial - faslos negativos
- possível valorização excessiva de sintomas pelo doente - falsos positivos
Vantagens:
- afirmação inequívoca de dx de hipersensibilidade se feito adequadamente e valorizado bem
- identificar limiares de reatividade
- identificar alternativas tx seguras
O que fazer quando se observa uma alteração significativa nas provas de provocação?
- Suspender a prova e tratar reação
- Emitir relatório afirmando a hipersensibilidade ao produto testado (incluir reatividades cruzadas)
- No caso de fármacos, se possível testar fármacos alternativos para a mesma indicação terapêutica, confirmando ou não a sua segurança, escolhendo tb em função da reatividade cruzada
Tipos de reações de hipersensibilidade?
Tipos de reações de hipersensibilidade:
-
Alérgicas - mediadas pelo sistema imunitário
- atópicas: mediadas por IgE
- não atópicas: mediadas por outras Ig ou por células
-
Não alérgicas - não mediadas pelo sistema imunitário:
- défices enzimáticos: défice de lactase
- tosse induzida por IECAs
- outros…
Definição de alergia: reação de hipersensibilidade iniciada por mecanismos imunológicos.
Definição de atopia: tendência pessoal/familiar, usualmente na infância e adolescência, para ficar sensibilidade e produzir anticorpos IgE em resposta a exposição a alergénios banais, geralmente proteínas.
As reações de hipersensibilidade alérgicas dividem-se em que subtipos?
Atópicas (IgE-mediadas) :
- a > das respiratórias
- 50% das alimentares
- menos freq se fármacos
- muito raro se de contacto
- Ags dos venenos de insetos
Não atópicas (mediadas por outras Igs ou por células):
- menor % nas respiratórias
- 50% das alimentares
- maior % se fármacos ou de contacto
- Ags da saliva de insetos
Alergia a:
- alergénios inalados
- alimentares
- fármacos
- alergénios de contacto
- insetos
- venenos (abelhas, vespas) - atópicas
- saliva (mosquitos, pulga) - não atópicas
Imunofisiopatologia das reações alérgicas IgE mediadas (atópicas):
-
Fase de exposição
- assintomática, os alergénios, se atravessarem as barreiras não geram resposta imune de ativação - respostas tolerogénicas de céls apresentadoras de antigénios (APC)
- Fase de sensibilização
- assintomática
- os alergénios são captados por APCs e iniciam uma resposta imune com proliferação linfocitária e com estimualação eventual de produção de anticorpos
- esta resposta intensifica-se com as exposições e ao longo do tempo
- existe mecanismo de retrocontrolo eficaz - sem clínica
- Fase clínica inicial (intermitente):
- insuficiência de mecanismos de retrocontrolo - sintomas surgem
- IgE mediado: ativação mastocitária, desgranulação e libertação de:
- histamina (sintomas logo - vasos, terminações nervosas, fibras musculares lisas)
- citocinas e quimiocinas - recrutamento de infiltrado inflamatório local, o que pode, por si, dar sintomatologia adicional
4. Fase clínica crónica
- ativação significativa imunitária ou infiltrado inflamatório nos tecidos
- sintomatologia crónica de gravidade varíavel e ao longo do tempo, pode ter períodos menos e mais sintomáticos, e mesmo assintomáticos
- Fase avançada (irreversível):
- dano estrutural, remodelling e fibrose
- sintomatologia quase diária
- resposta incompleta a várias das tx anteriormente eficazes
Diagnóstico de doença alérgica - 3 pontos?
- Documentar clínica respetiva (alergénios inalados, alimentares, fármacos, de contacto, insectos)
- Documentar reprodutibilidade
- Documentar a resposta imune alterada (testes cutâneos, avaliação laboratorial)
Facies atópico?
- Prega de Dennie-Morgan
- Olheiras alérgicas
- Prega nasal transversa
- Xerose cutânea
A alergia respiratória afeta cerca de 25 a 35% da população portuguesa, que quadros clínicos nela se incluem?
Conjuntivite alérgica
Rinite alérgica
Rinosinusite crónica
Laringotraqueíte crónica
Asma brônquica
Outras com p.e. pneumonite de hipersensibilidade
Conjuntivite alérgica - clínica?
Crises recorrentes com sintomas típicos:
- Prurido ocular ou sensação de corpo estranho ocular
- Hiperemia conjuntival - mais à periferia
- Lacrimejo
- Edema palpebral
- Fotofobia
- Olheiras alérgicas
Se hiperemia unilateral ou secreções mucopurulentas - pensar em etiologia infecciosa mais provável.
Rinite alérgica - clínica?
Presença de pelo menos 2 dos sintomas dos 4, pelo menos 1h por dia.
Sintomas são recorrentes:
- Prurido
- Obstrução
- Rinorreia
- Esternuto
Por x descrito como “sempre constipado”.
Melhoram espontaneamente ou após determinadas terapeuticas.
Rinosinusite?
Inflamação do nariz e seios pernasais com:
- obstrução/congestão nasal e/ou
- rinorreia anterior/posterior +
- dor facial (pressão)
- hipo ou anosmia (adultos) ou
- tosse (crianças)
Exames complementares na rinosinusite?
- Sinais endoscópicos de:
- pólipos nasais ou
- secreções mucopurulentas ou
- obstrução do meato médico
e/ou
- Sinais radiológicos TC:
- alterações da mucosa nasal dos seios peri-nasais ou
- do complexo osteo-meatal
Laringotraqueíte?
- Rouquidão, afonia
- Tosse intermitente a persistente
- Pigarro
- Prurido, dor ou sensação de queimadura na garganta
Que sintomas nos devem fazer suspeitar de asma?
É uma doença heterogénea, habitualmente caracterizada por inflamação crónica das vias aéreas e limitação variável ao fluxo aéreo expiratório.
Sintomas respiratórios que são variáveis no tempo e/ou na intensidade:
- Pieira/sibilânica, particularmente noturna ou após exercício ou riso
- Crises de dispneia, estando sem dispneia intercrises
- Tosse seca particularmente após exercício ou riso
- Opressão torácica após exercício físico
- Melhoram após broncodilatadores
- Desencadeados ou agravados por infeções virais, ex físico, risco, exposição alergénica ou a poluentes, irritantes ou a ar frio
- Muitas x com rinite associada
- AP ou AF de atopia
Alergia de expressão cutânea?
- Urticária/angioedema
- Síndrome de alergia oral
- Eczema/dermatite atópica
- Eczema/Dermatite de contacto alérgica
- HS a fármacos com expressão cutânea
Sinais e sintomas da urticária?
- Máculas e pápulas - áreas de eritema circunscrito, pruriginosas, que desaparecem à digitopressão, caracter transitório e migratório <24h. Resolução sem lesão residual.
-
Angioedema (edema súbito e acentuado da submuscosa ou da derme inferior ou da hipoderme, mais doloroso do que puriginoso)
- resolução pode demorar até 72h
- freq nas pálpebras e nos lábios, mãos, pés, cavidade oral ou trato respiratório superior
- geralmente de grande dimensão, assimétrico e de tonalidade clara
50% urticária
40% urticária + angioedema
10% angioedema
Síndrome de alergia oral?
- Vesículas, pápulas
- Eritema puriginoso
- Edema da língua, dor
- Prurido na boca e garganta
- Sem reação a versão cozida, enlatada ou preservada dessas frutas
Triggers alimentares:
- maçãs
- pêssegos
- ameixas
- meloa
- courgette
- preservantes
Lembrar síndrome pólen-frutos (reatividade cruzada! - proteínas PR-10)
Eczema atópico?
Doença inflamatória da pele, puriginosa.
Fase aguda: pápulas, vesículas, edema e exsudação
Nas fases subaguda e crónica: crostas, descamação com espessamento da pele
Dx clínico - critérios modificados de Rajka-Hanifin de 2003:
- eczema - agudo, subagudo e crónico
- prurido
- crónico, curso recidivante
- morfologia e padrões específicos de idade
Eczema atópico - padrões específicos da idade?
1. Bebé:
- face
- face anterior do tronco e das pernas
- região genital
- pregas cutâneas dos pulsos
- tornozelos
2. Criança:
- face
- pregas retroauriculares
- região do sangradouro e popliteia
3. Adulto:
- pálpebras
- palmas das mãos
- pescoço e nuca
- região do sangradouro e popliteia
Eczema de contacto alérgico?
Mediada por linfócitos T, desencadeada pela re-exposição a baixas concentrações de alergénios, q não causam qq problema em pessoas não sensibilizadas.
Intervalo entre o início do contacto e o desencadeamento da reação é de 6h a 24h - ocasionalmente pode tardar mais ou menos.
- Queixas podem surgir de forma aguda e depois desaparecer.
- Se o contacto persiste, evoluir para formas recidivantes ou mesmo crónicas.
Prurido intenso, eritema, edema, vesículas, descamação, fissuração, dor.
- Fase aguda: reação no local de contacto - prurido, edema e eritema mais ou menos intenso. Vesículas ou bolhas se reações agudas mais intensas.
Complicações - liquenificação; sobreinfeção secundária.
Determinar localização das lesões pode fornecer pistas para os alergénios de contacto envolvidos.
Alergias de expressão gastrointestinal?
- Esofagite eosinofílica
- Food Protein Induced Enterocolitis Syndromes
- Proctocolite alérgica
- Gastrite
Esofagite eosinofílica - sintomas conforme idade?
Esta doença não tem sintomas específicos. Variam com a IDADE do doente.
1. Lactentes + pré-escolar:
- Má progressão no peso
- Regurgitação alimentar/engasgos
- Vómitos e/ou
- Recusa alimentar
2. Idade escolar:
- Regurgitação alimentar/engasgos
- Vómitos
- Dor abdominal e/ou ardor na região torácica
3. Adolescentes + adultos:
- Impactação alimentar - pode ser apresentação da doença, principalmente na adolescência
- Dor torácica
- Dificuldade intermitente em engolir - pode ser ligeira e de longa evolução antes do episódio de impacto alimentar, podendo ter sido ignorada, compensada com ingestão abundante de líquidos às refeição ou atribuída ao facto de não mastigar bem os alimentos ou fazê-lo de forma demasiado rápida
Compensação por ingestão abundante de líquidos às refeições
Alimentos geralmente implicados na esofagite eosinofílica?
- Leite de vaca
- Ovo
- Soja
- Amendoim, frutos secos
- Trigo
- Peixe, marisco (crustáceos)
Diagnóstico de esofagite eosinofílica?
- Clínica +
- Endoscopia digestiva alta: esófago com anéis fixos concêntricos -> traquealização); exsudados em manchas brancas ou placas, linhas verticais ou sulcos longitudinais
- Biópsias (mínimo 6): >15 eosinófilos/CGA (400x)
Enterocolite alérgica induzida por alimentos - critérios major, minor e gerais?
Critérios major - obrigatórios:
- Vómitos 1-4h após ingestão do alimento suspeito +
- Ausência de sintomas IgE-mediados cutâneos ou respiratórios
Critérios minor (obrigatório >=3):
- 2º ou + episódio de vómitos repetidos após ingestão do mesmo alimento suspeito
- episódio repetido de vómitos 1-4h após ingestão de um alimento diferente
- letargia extrema com alguma reação suspeita
- palidez marcada com alguma reação suspeita
- necessidade de admissão ao SU com alguma reação suspeita
- necessidade de fluidoterapia EV com alguma reação suspeita
- diarreia em 24h (5h-10h)
- hipotensão
- hipotermia
Critérios gerais:
1. Ligeiro:
- resolução dos sintomas após eliminação do(s) alimento(s) desencadeante(s) +
- recorrência do episódio agudo aquando da reintrodução desse(s) alimento(s)
2. Grave:
- ingestão de peq quantidades do alimento leva a vómitos intermitentes e/ou diarreia, sem acidose metabólica ou desidratação, geralmente associado a má evolução ponderal
- ingestão recente do alimento leva a vómitos intermitentes e progressivos + diarreia (pode ter sangue), por x com desidratação e acidose metabólica
Proctocolite Alérgica - início dos sintomas?
Primeiros meses de vida.
Proctocolite Alérgica - Clínica?
Também não IgE-mediada.
Início nos 1os meses de vida.
- Emissão de sangue vivo misturado com muco ou sangue misturados nas fezes.
- Fezes habitualmente mais pastosas ou diarreia
- Criança aparentemente saudável, sem atraso de crescimento
- Pode aparecer em crianças em amamentação - relação com proteínas alimentares da dieta da mãe
- Pode aparecer em crianças que começaram a tomar fórmulas lácteas ou de soja
Desencadeantes alimentares:
- proteínas leite de vaca
- proteínas de soja
Resolve-se com evicção alimentar, podendo-se reintroduzir os alimentos.
Biópsia retal (não necess p dx) - abundante infiltrado eosinofílico.
Proctocolite Alérgica - Desencadeantes mais frequentes
Proteína do leite de vaca ou proteína de soja
Anafilaxia - definição?
Reação de hipersensibilidade sistémica grave tipo 1 e ameaçadora de vida, com envolvimento de pelo menos 2 órgãos/sistemas.
Ig-E mediada.
Não confundir com reação anafilactoides - subtipo de pseudo alergia Ig-E independente, resultam da ativação DIRETA dos mastócitos ou cascata do complemento, geralmente em resposta a fármacos - contrastes, vancomicina. Clínica similar a anafilaxia.
Choque anafilático: tipo de choque distributivo que resulta da anafilaxia.
Trigger idiopático 20%.
Triggers mais comuns:
- jovens: alergia alimentar (amendoins, etc), picadas de inseto (abelha)
- mais velhos: fármacos, contraste imagiológico
- internamento: comida, fármacos (ABT, AINEs), latex
Anafilaxia - Critérios (3):
1) Início súbito (min-poucas h) com envolvimento de pele e/ou mucosas + pelo menos um dos seguintes: compromisso respiratório; hipotensão ou sintomas associados a disfunção de órgão terminal.
- Envolvimento pele: urticária, eritema ou prurido generalizado
- Mucosas: edema dos lábios, língua ou da úvula
- Compromisso respiratório: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, menor FEV1/PEF, hipoxemia
2) Ocorrência de 2 ou + dos seguintes, rapidamente (min-poucas h) após a exposição de um alergénio provável para o doente: envolvimento da pele e/ou mucosas, compromisso respiratório, hipotensão ou sintomas gastrointestinais súbitos.
* GI: cólica, vómitos
3) Hipotensão após exposição a um alergénio CONHECIDO para aquele doente em min-poucas h:
- PA sistólica reduzida especifica para a idade ou diminuição superior a 30% (lactentes e crianças)
- PA sistólica <90 mmHg ou diminuição do valor basal superior a 30%
Sintomas mais freq nos adultos:
- urticária e/ou angioedema 85-90%
- edema da língua, dificuldade em falor, disfonia ou edema laringe 50-60%
- flushing 45-55%
- dispneia, pieira ou broncoespasmo 45-50%
- náuseas, vómitos, diarreia ou dor abdominal 25-50%
- tonturas, síncope ou hipotensão 30-55%
- crises espirros, obstrução ou prurido nasal 15-20%
- prurido 2-5%
O quão rápido os sintomas começam depende do tipo de antigénio:
- comida: 30min
- inseto: 15min
- medicação: 5min
No contexto de anafilaxia, o que se entende por envolvimento da pele e mucosas?
Urticária
Eritema ou prurido generalizado
Edema dos lábios, da língua ou da úvula
No contexto de anafilaxia, o que se entende por compromisso respiratório?
Dispneia - pelo broncoespasmo ou edema da laringe
taquipneia
sibilância/broncospasmo
estridor
diminuição do FEV1 ou PEF
hipoxemia
opressão torácica
No contexto de anafilaxia, o que se entende por sintomas associados a hipotensão
Por exemplo, tonturas, hipotonia, síncope, incontinência.
PAS <90mmhg ou baixa >=30% da base - nos adultos.
Crianças depende da idade.
No contexto de anafilaxia, o que se entende por sintomas gastrointestinais
- Náuseas, vómitos - + comum se alergénio alimentar
- Darreia, dor abdominal
Sinais de gravidade da anafilaxia?
Tendo em conta os sintomas esperados num quadro de anafilaxia, a presença dos seguintes sintomas, classificam-no como grave:
- Perda de controlo de esfíncteres
- Cianose
- SpO2 < 92%
- Paragem respiratória
- Hipotensão
- Choque
- Disritmia
- Bradicardia grave
- Paragem cardíaca
- Confusão
- Perda de consciência