Imunoalergologia Flashcards
1
Q
Entre as imunodeficiências primárias e secundárias, quais as mais comuns?
A
Secundárias
2
Q
Dentro das imunodeficiências primárias, qual o maior grupo?
A
Distúrbios dos anticorpos (57%)
3
Q
Quais os critérios que definem uma infeção oportunista (3)
A
- Agente não patogénico em indivíduo imunocompetente
- Evolução crónica e não típica do agente microbiano
- Extensão e localização da infeção não habitual
Obriga a investigação do sistema imunitário)
4
Q
Infecções bacterianas invasivas e por fungos apontam para que alteração do sistema imunitário?
A
Neutropenia ou defeitos qualitativos dos fagócitos
5
Q
Infecções bacterianas recorrentes por bactérias encapsuladas extracelulares apontam para que alteração do sistema imunitário?
A
Défice de imunoglobulina ou proteínas do complemento
6
Q
Infecções bacterianas invasivas
A
An ‘invasive bacterial infection’ was defined as the isolation of a bacterial organism from a normally sterile body fluid, such as blood, cerebrospinal fluid, pleural fluid, pericardial fluid, joint fluid, bone aspirate, or a deep tissue abscess.
Invasive bacteria are pathogens that can invade parts of the body where bacteria are not normally present, such as the bloodstream, soft tissues like muscle or fat, and the meninges (the tissues covering the brain and spinal cord).
7
Q
Bactérias encapsuladas extracelulares
A
Yersinia pestis
Escherichia coli - meningeal strains only
Salmonella typhi
Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes
Neisseria meningitidis
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae type B
Pseudomonas aeruginosa
Bordetella pertussis and Bacillus anthracis (contains poly D-glutamate capsule)
8
Q
Critérios que conferem um diagnóstico de imunodeficiência comum variável
A
Pelo menos um dos seguintes: Suscetibilidade aumentada para infeções | manifestações do foro autoimune | doença granulomatosa | linfoproliferação policlonal não explicada | familiar com défice de anticorpos
+
Todos os seguintes: IgG e IgA séricos, pelo menos, 2dp inferior ao valor esperado para idade e sexo com ou sem diminuição do valor de IgM | idade superior a 4 anos | resposta baixa a vacinação ou poucas células B de memória (<70% do esperado para a idade) | exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia | exclusão de défice de cel T
9
Q
Manifestações clínicas da insuficiência comum variável
A
Aumento das infeções bacterianas respiratórias e gastrointestinais
Aumento das doenças autoimunes
Proliferação linfoide (esplenomegalia, infiltração llinfocitária difusa ou granulomatosa, aumento do risco de doença lifoproliferativa)
10
Q
Terapêutica da insuficiência comum varivável
A
Terapêutica de substituição de IgG
Níveis basais IgG superiores a 650 mg/dl
Monitorização e terapêutica das complicações
11
Q
Imunodeficiência primária sintomática mais frequente no adulto
A
Imunodeficiência comum variável
12
Q
Qual o impacto da idade na fisiologia do sistema imunitário
A
Senescência imunológica das células T (involução do timo e perda gradual da produção de células T naive, aumento das células T de memória com expansóes oligoclonais, perda das respostas proliferativas)
Senescência imunológica das células B (aumento da apoptose das células pre-B devido â falta de rearranjos do receptor de células B, diminuição da produção de células B naive na medula óssea, “skewing” da produção de células B para células B CD5 + (gerando anticorpos, produção oligoclonar e monoclonar de Ig)
13
Q
Mecanismos das imunodeficiências secundárias
A
Diminuição da produção (má nutrição, doenças linfoproliferativas, fármacos, infeções)
Aumento das perdas ou do catabolismo (síndrome nefrótica, enteropatia com perdas de proteínas, queimaduras)
14
Q
Principais causas de imunodeficiências secundárias
A
Má nutrição calórico-proteica
Infeções
Doenças metabólicas/crónicas
Doenças linfoproliferativas
Neoplasias
Fármacos
Terapias biológicas de base imunológica
Transplantes de órgãos
Fármacos
Terapias biológicas de base imunológica
Transplantes de órgãos sólidos
Transplantes de órgãos só sólidos
Transplantação de medula óssea
Esplenomegalia
15
Q
Prevalência HIV em Portugal
A
0,7%
16
Q
Terapêutiva Antiretroviral
A
Inibidores da entrada viral
Inibidores da transcriptase reversa
Inibidores da protease
Inibidores da integrase
17
Q
Principais causas de morte nas doenças alérgicas?
A
- Anafilaxia
- Asma
- Efeitos secundários de fármacos (sonolência -> acidentes)
Mas é relativamente reduzida.
18
Q
Como se definem reações de hipersensibilidade
A
Reações exagerada, desajustadas e nocivas
Reações a um estímulo que pela sua natureza é relativamente inofensivo, sem significativo potencial replicativo ou invasivo
Reações que, em princípio, são reprodutíveis em exposições ulteriores
19
Q
Aspetos importantes a avaliar na suspeita de reações de hipersensibilidade?
A
- Ter em conta limiares de sensibilidade
- Garantir a reprodutibilidade:
- excluindo se já existiram várias exposições que não originaram reação
- utilizando testes de provocação (confirmam diagnóstico)
- Averiguar presença de cofatores (febre, exercício) ou fatores confundentes
20
Q
O que são e tipos de provas de provocação?
A
Definição: re-exposição do doente, em condições mais controladas, ao estímulo suspeito, em dose considerada standard ou em dose igual à que o doente esteve exposto na reação anterior.
Gold standard do dx de reações de hipersensibilidade.
Tipos de provas de provocação:
-
Orais (fármacos, alimentos) - mais frequentes
- A maior parte das provas de provocação a fármacos é negativa - oermite reutilizar o fármaco
- Parentéricas ou injetáveis (fármacos q só têm apresentações injetáveis - alguns anestésicos e antibióticos)
- Nasais ou conjuntivais (aeroalergénios para documentar alergia respiratória)
- Tópicas epicutâneas (para alergénios de contacto - ex: gelo, luvas de latex)
Idealmente duplamente cegas e controladas com placebo:
- 2 dias de provocação separados 1-2 semanas: 1 dia com placebo, 1 dia com produto a testar mascarado de forma semelhante à do placebo
- nem sempre possível: ambas no mm dia, a 1a toma com placebo
- permitem a valorização de alguns sintomas subjetivos (por exemplo apenas mal-estar ou prurido sem alterações objetiváveis) se só surgirem com o produto a testar e não com o placebo.
Limitações:
- segurança do doente
- possível efeito amplificador de cofatores na reação inicial - faslos negativos
- possível valorização excessiva de sintomas pelo doente - falsos positivos
Vantagens:
- afirmação inequívoca de dx de hipersensibilidade se feito adequadamente e valorizado bem
- identificar limiares de reatividade
- identificar alternativas tx seguras
21
Q
O que fazer quando se observa uma alteração significativa nas provas de provocação?
A
- Suspender a prova e tratar reação
- Emitir relatório afirmando a hipersensibilidade ao produto testado (incluir reatividades cruzadas)
- No caso de fármacos, se possível testar fármacos alternativos para a mesma indicação terapêutica, confirmando ou não a sua segurança, escolhendo tb em função da reatividade cruzada
22
Q
Tipos de reações de hipersensibilidade?
A
Tipos de reações de hipersensibilidade:
-
Alérgicas - mediadas pelo sistema imunitário
- atópicas: mediadas por IgE
- não atópicas: mediadas por outras Ig ou por células
-
Não alérgicas - não mediadas pelo sistema imunitário:
- défices enzimáticos: défice de lactase
- tosse induzida por IECAs
- outros…
Definição de alergia: reação de hipersensibilidade iniciada por mecanismos imunológicos.
Definição de atopia: tendência pessoal/familiar, usualmente na infância e adolescência, para ficar sensibilidade e produzir anticorpos IgE em resposta a exposição a alergénios banais, geralmente proteínas.
23
Q
As reações de hipersensibilidade alérgicas dividem-se em que subtipos?
A
Atópicas (IgE-mediadas) :
- a > das respiratórias
- 50% das alimentares
- menos freq se fármacos
- muito raro se de contacto
- Ags dos venenos de insetos
Não atópicas (mediadas por outras Igs ou por células):
- menor % nas respiratórias
- 50% das alimentares
- maior % se fármacos ou de contacto
- Ags da saliva de insetos
Alergia a:
- alergénios inalados
- alimentares
- fármacos
- alergénios de contacto
- insetos
- venenos (abelhas, vespas) - atópicas
- saliva (mosquitos, pulga) - não atópicas
24
Q
Imunofisiopatologia das reações alérgicas IgE mediadas (atópicas):
A
-
Fase de exposição
- assintomática, os alergénios, se atravessarem as barreiras não geram resposta imune de ativação - respostas tolerogénicas de céls apresentadoras de antigénios (APC)
- Fase de sensibilização
- assintomática
- os alergénios são captados por APCs e iniciam uma resposta imune com proliferação linfocitária e com estimualação eventual de produção de anticorpos
- esta resposta intensifica-se com as exposições e ao longo do tempo
- existe mecanismo de retrocontrolo eficaz - sem clínica
- Fase clínica inicial (intermitente):
- insuficiência de mecanismos de retrocontrolo - sintomas surgem
- IgE mediado: ativação mastocitária, desgranulação e libertação de:
- histamina (sintomas logo - vasos, terminações nervosas, fibras musculares lisas)
- citocinas e quimiocinas - recrutamento de infiltrado inflamatório local, o que pode, por si, dar sintomatologia adicional
4. Fase clínica crónica
- ativação significativa imunitária ou infiltrado inflamatório nos tecidos
- sintomatologia crónica de gravidade varíavel e ao longo do tempo, pode ter períodos menos e mais sintomáticos, e mesmo assintomáticos
- Fase avançada (irreversível):
- dano estrutural, remodelling e fibrose
- sintomatologia quase diária
- resposta incompleta a várias das tx anteriormente eficazes
25
Diagnóstico de doença alérgica - 3 pontos?
1. Documentar **clínica** respetiva (alergénios inalados, alimentares, fármacos, de contacto, insectos)
2. Documentar **reprodutibilidade**
3. Documentar a **resposta imune alterada** **(testes cutâneos, avaliação laboratorial)**
26
Facies atópico?
* Prega de Dennie-Morgan
* Olheiras alérgicas
* Prega nasal transversa
* Xerose cutânea
27
A alergia respiratória afeta cerca de 25 a 35% da população portuguesa, que quadros clínicos nela se incluem?
Conjuntivite alérgica
Rinite alérgica
Rinosinusite crónica
Laringotraqueíte crónica
Asma brônquica
Outras com p.e. pneumonite de hipersensibilidade
28
Conjuntivite alérgica - clínica?
Crises **recorrentes** com sintomas típicos:
* Prurido ocular ou sensação de corpo estranho ocular
* Hiperemia conjuntival - mais à periferia
* Lacrimejo
* Edema palpebral
* Fotofobia
* Olheiras alérgicas
Se hiperemia unilateral ou secreções mucopurulentas - pensar em etiologia infecciosa mais provável.
29
Rinite alérgica - clínica?
Presença **_de pelo menos 2 dos sintomas dos 4_, _pelo menos 1h_ por dia.**
Sintomas são **recorrentes:**
* Prurido
* Obstrução
* Rinorreia
* Esternuto
Por x descrito como "sempre constipado".
**Melhoram espontaneamente ou após determinadas terapeuticas.**
30
Rinosinusite?
Inflamação do nariz e seios pernasais com:
* obstrução/congestão nasal e/ou
* rinorreia **anterior/posterior** +
* dor facial (pressão)
* hipo ou anosmia (adultos) ou
* tosse (crianças)
31
Exames complementares na rinosinusite?
* Sinais **endoscópicos** de:
* pólipos nasais ou
* secreções mucopurulentas ou
* obstrução do meato médico
e/ou
* Sinais **radiológicos TC**:
* alterações da mucosa nasal dos seios peri-nasais ou
* do complexo osteo-meatal
32
Laringotraqueíte?
* Rouquidão, afonia
* Tosse intermitente a persistente
* Pigarro
* Prurido, dor ou sensação de queimadura na garganta
33
Que sintomas nos devem fazer suspeitar de asma?
É uma doença heterogénea, habitualmente caracterizada por inflamação crónica das vias aéreas e limitação variável ao fluxo aéreo expiratório.
Sintomas respiratórios que são variáveis no tempo e/ou na intensidade:
* Pieira/sibilânica, particularmente noturna ou após exercício ou riso
* Crises de dispneia, estando sem dispneia intercrises
* Tosse seca particularmente após exercício ou riso
* Opressão torácica após exercício físico
* Melhoram após broncodilatadores
* Desencadeados ou agravados por infeções virais, ex físico, risco, exposição alergénica ou a poluentes, irritantes ou a ar frio
* Muitas x com rinite associada
* AP ou AF de atopia
34
Alergia de expressão cutânea?
* Urticária/angioedema
* Síndrome de alergia oral
* Eczema/dermatite atópica
* Eczema/Dermatite de contacto alérgica
* HS a fármacos com expressão cutânea
35
Sinais e sintomas da urticária?
* **Máculas e pápulas** - áreas de **eritema circunscrito**, **pruriginosas**, que **_desaparecem à digitopressão_**, caracter **transitório** e **migratório** **_\<24h._ Resolução sem lesão residual.**
* **Angioedema** (edema súbito e acentuado da submuscosa ou da derme inferior ou da hipoderme, _mais doloroso do que puriginoso_)
* **resolução pode demorar até 72h**
* freq nas pálpebras e nos lábios, mãos, pés, cavidade oral ou trato respiratório superior
* geralmente de grande dimensão, **assimétrico** e de tonalidade clara
50% urticária
40% urticária + angioedema
10% angioedema
36
Síndrome de alergia oral?
* Vesículas, pápulas
* Eritema puriginoso
* Edema da língua, dor
* Prurido na boca e garganta
* **Sem reação a versão cozida, enlatada ou preservada dessas frutas**
Triggers alimentares:
* maçãs
* pêssegos
* ameixas
* meloa
* courgette
* preservantes
**_Lembrar síndrome pólen-frutos (reatividade cruzada! - proteínas PR-10)_**
37
Eczema atópico?
Doença inflamatória da pele, puriginosa.
Fase aguda: **pápulas**, **vesículas**, **edema** e **exsudação**
Nas fases **subaguda** e **crónica:** **crostas**, **descamação com espessamento da pele**
**Dx clínico - critérios modificados de Rajka-Hanifin de 2003:**
* **_eczema_ - agudo, subagudo e crónico**
* **_prurido_**
* **_crónico, curso recidivante_**
* **_morfologia e padrões específicos de idade_**
38
Eczema atópico - padrões específicos da idade?
**_1. Bebé:_**
* face
* face anterior do tronco e das pernas
* região genital
* pregas cutâneas dos pulsos
* tornozelos
**_2. Criança:_**
* **face**
* pregas **retroauriculares**
* _região do **sangradouro** e **popliteia**_
**_3. Adulto:_**
* **pálpebras**
* **palmas** das mãos
* **pescoço e nuca**
* **_região do sangradouro e popliteia_**
39
Eczema de contacto alérgico?
Mediada por **linfócitos T,** desencadeada pela re-exposição a baixas concentrações de alergénios, q não causam qq problema em pessoas não sensibilizadas.
Intervalo entre o início do contacto e o desencadeamento da reação é de **_6h a 24h -_** ocasionalmente pode tardar mais ou menos.
* Queixas podem surgir de forma aguda e depois desaparecer.
* Se o contacto persiste, evoluir para formas recidivantes ou mesmo crónicas.
Prurido intenso, eritema, edema, vesículas, descamação, fissuração, dor.
* Fase aguda: reação no local de contacto - prurido, edema e eritema mais ou menos intenso. Vesículas ou bolhas se reações agudas mais intensas.
Complicações - **liquenificação**; **sobreinfeção secundária.**
**Determinar localização das lesões pode fornecer pistas para os alergénios de contacto envolvidos.**
40
Alergias de expressão gastrointestinal?
* Esofagite eosinofílica
* Food Protein Induced Enterocolitis Syndromes
* Proctocolite alérgica
* Gastrite
41
Esofagite eosinofílica - sintomas conforme idade?
**_Esta doença não tem sintomas específicos. Variam com a IDADE do doente._**
**_1. Lactentes + pré-escolar:_**
* Má progressão no peso
* Regurgitação alimentar/engasgos
* Vómitos e/ou
* Recusa alimentar
**_2. Idade escolar:_**
* Regurgitação alimentar/engasgos
* Vómitos
* Dor abdominal e/ou ardor na região torácica
**_3. Adolescentes + adultos:_**
* Impactação alimentar - pode ser apresentação da doença, principalmente na adolescência
* Dor torácica
* Dificuldade intermitente em engolir - pode ser ligeira e de longa evolução antes do episódio de impacto alimentar, podendo ter sido ignorada, compensada com ingestão abundante de líquidos às refeição ou atribuída ao facto de não mastigar bem os alimentos ou fazê-lo de forma demasiado rápida
Compensação por ingestão abundante de líquidos às refeições
42
Alimentos geralmente implicados na esofagite eosinofílica?
* Leite de vaca
* Ovo
* Soja
* Amendoim, frutos secos
* Trigo
* Peixe, marisco (crustáceos)
43
Diagnóstico de esofagite eosinofílica?
* Clínica +
* **Endoscopia digestiva alta:** esófago com **_anéis fixos concêntricos_** -\> _traquealização_); exsudados em manchas brancas ou placas, linhas verticais ou sulcos longitudinais
* **Biópsias** (mínimo 6): **\>_15_ eosinófilos**/CGA (400x)
44
Enterocolite alérgica induzida por alimentos - critérios major, minor e gerais?
**_Critérios major - obrigatórios:_**
* _**Vómitos 1-4h após ingestão do alimento suspeito** +_
* **_Ausência de sintomas IgE-mediados cutâneos ou respiratórios_**
**_Critérios minor (obrigatório \>=3):_**
* **2º ou + episódio de vómitos repetidos após ingestão do mesmo alimento suspeito**
* **episódio repetido de vómitos 1-4h** após ingestão de um alimento diferente
* **letargia** extrema com alguma reação suspeita
* **palidez** marcada com alguma reação suspeita
* necessidade de **admissão ao SU** com alguma reação suspeita
* necessidade de **fluidoterapia EV** com alguma reação suspeita
* diarreia em 24h (5h-10h)
* hipotensão
* hipotermia
**_Critérios gerais:_**
**_1. Ligeiro:_**
* resolução dos sintomas após eliminação do(s) alimento(s) desencadeante(s) +
* recorrência do episódio agudo aquando da reintrodução desse(s) alimento(s)
**_2. Grave:_**
* ingestão de peq quantidades do alimento leva a vómitos intermitentes e/ou diarreia, sem acidose metabólica ou desidratação, geralmente associado a má evolução ponderal
* ingestão recente do alimento leva a vómitos intermitentes e progressivos + diarreia (pode ter sangue), por x com desidratação e acidose metabólica
45
Proctocolite Alérgica - início dos sintomas?
Primeiros meses de vida.
46
Proctocolite Alérgica - Clínica?
Também não IgE-mediada.
Início nos 1os meses de vida.
* Emissão de sangue vivo misturado com muco ou sangue misturados nas fezes.
* Fezes habitualmente mais pastosas ou diarreia
* Criança aparentemente saudável, sem atraso de crescimento
* Pode aparecer em crianças em amamentação - relação com proteínas alimentares da dieta da mãe
* Pode aparecer em crianças que começaram a tomar fórmulas lácteas ou de soja
Desencadeantes alimentares:
* proteínas leite de vaca
* proteínas de soja
Resolve-se com evicção alimentar, podendo-se reintroduzir os alimentos.
Biópsia retal (não necess p dx) - abundante infiltrado eosinofílico.
47
Proctocolite Alérgica - Desencadeantes mais frequentes
Proteína do leite de vaca ou proteína de soja
48
Anafilaxia - definição?
Reação de **hipersensibilidade** **sistémica** **grave** tipo 1 e ameaçadora de vida, com **envolvimento de pelo menos _2 órgãos/sistemas._**
**_Ig-E mediada._**
Não confundir com reação anafilactoides - subtipo de pseudo alergia Ig-E independente, resultam da ativação DIRETA dos mastócitos ou cascata do complemento, geralmente em resposta a **fármacos** - contrastes, vancomicina. Clínica similar a anafilaxia.
Choque anafilático: tipo de choque **distributivo** que resulta da anafilaxia.
Trigger idiopático 20%.
Triggers mais comuns:
* jovens: alergia alimentar (amendoins, etc), picadas de inseto (abelha)
* mais velhos: fármacos, contraste imagiológico
* internamento: comida, fármacos (ABT, AINEs), latex
49
Anafilaxia - Critérios (3):
1) Início **súbito** (min-poucas h) com envolvimento de **_pele e/ou mucosas_** + **pelo menos um dos seguintes**: compromisso **_respiratório_**; **_hipotensão_** ou **_sintomas associados a disfunção de órgão terminal._**
* Envolvimento pele: urticária, eritema ou prurido generalizado
* Mucosas: edema dos lábios, língua ou da úvula
* Compromisso respiratório: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, menor FEV1/PEF, hipoxemia
2) Ocorrência de **_2 ou +_ dos seguintes**, **rapidamente (min-poucas h)** após a **exposição de um _alergénio provável para o doente_:** envolvimento da **pele e/ou mucosas,** **compromisso respiratório**, **hipotensão** ou **sintomas _gastrointestinais_ súbitos.**
* GI: cólica, vómitos
3) **_Hipotensão_** após exposição a um a**lergénio _CONHECIDO_ para aquele doente em min-poucas h:**
* PA sistólica reduzida especifica para a idade ou diminuição superior a **30%** (lactentes e crianças)
* **PA sistólica \<90 mmHg ou diminuição do valor basal superior a 30%**
**_Sintomas mais freq nos adultos:_**
* urticária e/ou angioedema 85-90%
* edema da língua, dificuldade em falor, disfonia ou edema laringe 50-60%
* flushing 45-55%
* dispneia, pieira ou broncoespasmo 45-50%
* náuseas, vómitos, diarreia ou dor abdominal 25-50%
* tonturas, síncope ou hipotensão 30-55%
* crises espirros, obstrução ou prurido nasal 15-20%
* prurido 2-5%
**_O quão rápido os sintomas começam depende do tipo de antigénio:_**
* comida: 30min
* inseto: 15min
* medicação: 5min
50
No contexto de anafilaxia, o que se entende por envolvimento da pele e mucosas?
Urticária
Eritema ou prurido generalizado
Edema dos lábios, da língua ou da úvula
51
No contexto de anafilaxia, o que se entende por compromisso respiratório?
Dispneia - pelo broncoespasmo ou edema da laringe
taquipneia
sibilância/broncospasmo
estridor
diminuição do FEV1 ou PEF
hipoxemia
opressão torácica
52
No contexto de anafilaxia, o que se entende por sintomas associados a hipotensão
Por exemplo, tonturas, hipotonia, síncope, incontinência.
## Footnote
**PAS \<90mmhg ou baixa \>=30% da base - nos adultos.**
**Crianças depende da idade.**
53
No contexto de anafilaxia, o que se entende por sintomas gastrointestinais
* Náuseas, vómitos - + comum se alergénio alimentar
* Darreia, dor abdominal
54
Sinais de gravidade da anafilaxia?
Tendo em conta os sintomas esperados num quadro de anafilaxia, a presença dos seguintes sintomas, classificam-no como grave:
* **Perda de controlo de esfíncteres**
* **Cianose**
* **SpO2 \< 92%**
* Paragem respiratória
* Hipotensão
* Choque
* Disritmia
* Bradicardia grave
* Paragem cardíaca
* **Confusão**
* Perda de consciência
55
Tratamento farmacológico - anafilaxia?
* Administrar adrenalina solução aquosa **1:1000** (1mg/mL sendo 1mg=1mL) **I.M na face ant-lat da coxa**
* **NUNCA IV - pode dar paragem cardíaca e arritmia, a dose IV é só para casos graves e é mais diluída!!!**
* **Repetir a cada 5-15min as needed**
* Dose por grupo etário:
* \<6 anos – 0.15mg
* 6 a 12 anos – 0.3mg
* **\>12 anos – 0.5mg (=0.5mL)**
* Dose por peso:
* 0.01mg/Kg/dose;
* máximo 0.5mg (adultos) ou 0.3mg (criança com \<12 anos ou \< 40Kg)
Se **broncoespasmo severo: SABA** (albuterol)
**_Quando estável: DEPOIS DA MANUTENÇÃO INICIAL_**
* antihistamínicos
* corticóides
Se não responde a adrenalina, antihistamínicos e corticoterapia - dx diferencial: angioedema mediado por bradicinina.
56
Medidas gerais - tratamento da anafilaxia?
ABCDE.
**_Posicionar_** o doente de acordo com os sintomas/sinais apresentados:
* perda de consciência (a respirar) ou vómitos - decúbito **lateral**;
* _hipotensão ou hipotonia - decúbito dorsal com membros inferiores elevados (Trendelemburg);_
* dificuldade respiratória - semi-sentado (numa posição confortável para o doente);
* _gravidez - decúbito lateral esquerdo._
* Administrar **O2 suplementar (**O2 a **10-15L/min; FiO2 ~40-80%)**
* **Se necessário entubar, antecipar entubação difícil pelo broncoespasmo - precoce contacto com anestesia e ORL**
* Monitorizar o **doente** (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de O2)
* Considerar colocação de acesso venoso periférico
* **Fluidoterapia agressiva se existir hipotensão -** 1-2L 0,9%NaCl
* Retirar alergénio se identificado
* Considerar colheita de sangue para **_triptase_**: sugestivo se aumentada
* idealmente 3 amostras:
* 1ª - logo que possível após início do tratamento;
* 2ª - 1-2 horas após início dos sintomas;
* 3ª - à alta ou em consulta posterior)
* baixa sensibilidade de reação triggered por alimento
Monitorizar pelo menos 4-8h - clínica de **reações _bifásicas:_**
* ocorre em 5-20%
* começa **6-24h** após tx (mais comum \<8h, raro pós 72h)
* NÃO PREVENIDA POR CORTICOTERAPIA
* \> risco se: atraso na administração de adrenalina, mau posicionamento do doente, hx de alergia a amendoins, reação prévia grave, reação bifásica prévia, asma, doença CV, mastocitose
**Mais tempo se precisar de \>=2 doses de adrenalina IM ou 1 IV.**
57
Anafilaxia - Medidas - Se dificuldade respiratória / insuficiência respiratória refratária ou edema da glote?
Entubação orotraqueal ou nasotraqueal
58
Anafilaxia - Medidas - Se paragem cardiorrespiratória
Suporte avançado de vida
59
Anafilaxia - Terapêuticas adjuvantes
**_Anti-histamínicos:_**
* alívio dos sintomas **mucocutâneos (**urticária, prurido, rinorreia)
* início de ação mais lento do que a adrenalina
* para utilização parentérica recomenda-se a administração de **_clemastina_** 0,025 mg/Kg/dose (máximo 2 mg) IM ou IV ou
* **hidroxizina** 1 mg/Kg/dose por via IM (máximo 100 mg).
**_Corticosteróides:_**
* **ação de início _retardada_ -** não contribuem para uma melhoria substancial na fase inicial, mas têm um **_papel na prevenção da reação bifásica_**
* administração IV de **metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg** (máximo 250 mg) ou
* **_hidrocortisona_** 4 mg/Kg (**máximo 200 mg**).
**_Broncodilatadores_** inalados:
* para alívio dos sintomas de **broncospasmo**
* **salbutamol** inalado administrado com inalador pressurizado em câmara expansora (50 μg/Kg/ dose; máximo 1000 μg) ou em nebulização de solução na dose de 0,03 mL/Kg (mínimo 0,3 mL, máximo 1 mL).
* Se for necessário recorrer a salbutamol endovenoso, a perfusão deve ser lenta, em 30 minutos, na dose de 5 μg/Kg (máximo 250 μg).
60
Anafilaxia - Tratamento de doentes medicados com b-bloqueantes?
**_Em doentes medicados com β-bloqueantes a anafilaxia pode ser resistente ao tratamento com adrenalina._**
Nestas situações deve ser administrado:
* **glucagon** **IV** na dose de 30 μg/Kg/dose (máximo 1 mg).
61
O que fazer após a resolução de um episódio de anafilaxia?
* referenciar SEMPRE a consulta de **Imunoalergologia**
* resumo da informação clínica e do tratamento efetuado.
Será no âmbito desta consulta que será realizada a necessária investigação e orientação terapêutica, visando:
• **Confirmar** o **diagnóstico**, o que pode passar pela realização de provas de provocação;
• **Identificar** e/ou **confirmar** o **agente** desencadeante;
• Avaliar **cofatores** que possam ter contribuído para a ocorrência do episódio;
• Determinar a existência de f**atores com repercussão na gravidade da anafilaxia;**
• Implementar **estratégias** de evicção do contacto com o agente desencadeante;
• Avaliar a modificação da história natural da doença alérgica;
• Planificar a **abordagem e medidas de autotratamento** em posteriores crises agudas;
**• Prevenir a recorrência dos sintomas e a mortalidade por anafilaxia.**
62
Reações adversas a medicamentos - Tipo A e B
Definição RAM: reação nociva, não pretendida, a um medicamento adminsitrado na dose standard por via adequada, com objetivo profilático, tx ou dx.
* **Tipo** **A (70-80%)** - frequentes e **previsíveis**
* **"**Sobredosagem" medicamentosa
* efeitos secundários
* interação medicamentosa
* **Tipo B** - **raras** e **imprevisíveis:**
* dependem do hospedeiro, indepedente da dose
* ****intolerância
* **hipersensibilidade alérgica (alergia medicamentosa) -** pode ser mediada por IgE ou não IgE mediada
* **hipersensibilidade não alérgica -** mecanismo não imunológico
63
Classes medicamentosas mais frequentemente associadas a alergia medicamentosa?
* Antibióticos (betalactâmicos) - 40%
* AINEs (20%)
* Anestésicos (15%)
64
Classificação de alergia medicamentosa?
**_1. De acordo com o timing:_**
* **imediata \<1h** - p.e. urticária
* **não imediata \>1h** - p.e exantemas
**_2. De acordo com a apresentação clínica (fenótipo):_**
* manifestações cutâneas
* manifestações respiratórias
* manifestações gastrointestinais
* cardiovasculares
* oculares
* manifestações sistémicas ou anafilaxia
**_3. De acordo com a gravidade:_**
* **ligeiro**: envolve apenas pele e tecido subcutâneo
* eritema generalizado, urticária, edema periorbitário, angioedema
* **moderado**: sintomas e sinais sugestivos de envolvimento respiratórios, cardiovascular ou gastrointestinal
* dispneia, estridor, broncoespasmo
* náusea, vómitos
* tonturas (pré-síncope)
* diaforese
* aperto torácico ou cervical
* dor abdominal
* **grave:** hipoxémia, hipotensão, compromisso neurológico
* cianose ou SpO2\<=92% em qq altura
* hipotensão PAS\<90 mmhg em adultos
* confusão
* síncope
* perda consciência
* incontinência
**_4. De acordo com o mecanismo:_**
* IgE mediada
* não IgE-mediada
65
Alergia medicamentosa mediada por IgE - patofisiologia, sintomas clínicos e cronologia típica?
* Desgranulação de mastócitos e basófilos
* Choque anafilático, angioedema, urticária, broncoespasmo
* Dentro de **1-6h** a**pós última toma do fármaco -\> imediatas**
66
Alergia medicamentosa mediada por IgG e complemento (tipo II) - patofisiologia, sintomas clínicos e cronologia típica?
* Citotoxicidade dependente de IgG e complemento
* Citopenia
* **_5-15 dias após o início do fármaco_**
67
Alergia medicamentosa mediada por IgM ou IgG e complemento ou FcR - patofisiologia, sintomas clínicos e cronologia típica? Tipo III
* Deposição de **complexos imunes**
* Doença do soro, urticária, vasculite
* **7-8 dias** para a doença do **soro/urticária**
* **7-21 dias** após o início do fármaco para a **vasculite**
68
Alergia medicamentosa mediada por **Th1** (**IFNγ**)- patofisiologia, sintomas clínicos e cronologia típica (tipo IVa)
* Inflamação monocítica
* Eczema
* **1-21 dias após o início do fármaco**
69
Alergia medicamentosa mediada por Th2 (IL-4 e IL-5) - patofisiologia, sintomas clínicos e cronologia típica: **tipo IVb**
* Inflamação eosinofílica
* Exantema maculopapular (EMP)
* Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)
1 a vários dias após o início do fármaco para o EMP
2 a 6 semanas após o início do fármaco para o DRESS
70
Alergia medicamentosa mediada por **células T citotóxicas** (perforina, granzima B, FasL) - patofisiologia, sintomas clínicos e cronologia típica: tipo IVc
* Morte dos queratinócitos mediada por CD4 ou CD8
* Exantema maculopapular
* síndrome stevens-johnson (SJS)
* necrose epidérmica tóxica (TEN)
* exantema pustular
1-2 dias após o início do fármaco para a erupção fixa com fármacos
4-28 dias após o início do fármaco para o SJS/TEN
71
Alergia medicamentosa mediada por **células T** (**IL-8/CXCL8**) - patofisiologia, sintomas clínicos e cronologia típica - tipo IVd?
Inflamação neutrofílica
Pustulose exantemática generalizada aguda (AGEP)
Tipicamente 1-2 dias após o início do fármaco (mas pode ser mais longo)
72
Fatores de risco para alergias medicamentosas - patient related e drug related?
_Patient related:_
* Idade: Adultos jovens/meia idade
* Sexo feminino
* Polimorfismos genéticos
* Infeções virais como HIV e herpes
* Reação prévia ao fármaco
_Drug related:_
* **Peso molecular elevado**, hapten forming drugs
* Via de administração **_tópica_** \> IV/IM \> oral
* Doses frequentes/prolongadas
73
Anamnese - Dados a registar nas alergias medicamentosas?
* Nome do fármaco suspeito
* Início e duração de sintomas
* Manifestações clínicas e envolvimento de órgãos e sistemas
* **_Excluir ingestão simultânea de alimentos novos na dieta -\> fatores confundentes_**
* **Infeção** concomitante -\> exantemas virais
* **Medicação concomitante -\> antibiótico, iECAS, opioides**
* **Exposição prévias ao fármaco suspeito com tolerância**
* **Exposição ao fármaco suspeito (ou outros fármacos relacionados) posteriormente à reação, sem intercorrências -\> reatividade cruzada**
* **História pregressa de sintomas semelhantes sem estar sob terapêutica -\> urticária crónica (espontânea)**
* Tempo decorrido (anos) após a reação -\> memória exata do fármaco envolvido?
74
Exame físico - Sinais a pesquisar nas alergias medicamentosas
* Estado geral (estado de consciência, temperatura, sinais de dificuldade respiratória, satO2, disfonia, sensação de aperto laríngeo)
* ****Pressão arterial:
* hipotensão -\> sinal de alarme para choque anafilático
* Observação da pele e mucosas:
* orofaringe - edema da língua, úvula
* pesquisa de angioedema
* caracterização de lesões cutâneas
* **Auscultação pulmonar (excluir broncospasmo!)**
75
Avaliação analítica inicial - Alterações a pesquisar nas alergias medicamentosas
* _Envolvimento sistémico:_
* hemograma e PCR para exclusão de infeção e eosinofilia
* provas de função hepática
* **complemento**
* **imunocomplexos circulantes**
* **Triptase sérica:** the most abundant secretory granule-derived serine proteinase contained in mast cells and has been used as a marker for mast cell activation.
* **Eletroforese** **de** **proteínas** (hipergamaglobulinémia)
* **Serologias virais** (EBV, adenovírus, parvovírus, HBV, HIV)
* Testes cutâneos in vivo (picada prick, intradérmicos, epicutâneos patch)
* Avaliação in vitro:
* IgE específicas
* teste de ativação de basófilos/TTL
* CAST
* Histaflow
* Provas de provocação medicamentosa: gold standard
76
Provas de provocação medicamentosa?
Administração **gradual** do fármaco.
_Indicações:_
* dx: investigação negativa
* exclusão: hx pouco provável
* encontrar fármaco alternativo
_C.I das PP:_
* reação inicial grave: choque anafilático. reações exfoliativas, etc
* gravidez
* comorbilidades
* asma não controlada
* doença cardíaca
* infeção aguda
* doença renal
* hepatite grave
_Vias de administração:_
* **oral (preferencial)**
* outras dependem do fármaco a estudar:
* endovenosa
* subcutânea
* intramuscular
* oftálmica
* intranasal
_Procedimento:_
* consentimento informado
* aguardar mín **4 semanas** da reação inicial
* iniciar no máx a **1:100 da dose alvo**
* intervalos mín 30min
* **máx 4 tomas**
* alcançar no mín a dose terapêutica
* reações tardias - prolongar prova mín 48h
Possíveis reações: prurido, flushing, eritema localizado, urticaria, angioedema, dispneia, opressão torácica, dessaturação de O2, epigastralgias, dor lombar, dor torácica ou lombar, febre/calafrio, anafilaxia, sensação de aperto laríngeo, edema da glote)
77
Dessensibilização a fármacos?
Aquisição de tolerância **temporária** a det fármaco.
* Permite a reintrodução de fármacos após reações alérgicas
* Procedimento específico, hospital de dia
* pessoal com treino para tx anafilaxia, equipament básico para ver sinais vitais
* necess acesso venoso
* ter: adrenalina, O2, desfibrilhador, corticoesteróides e anti-histamínicos sistémicos
* enfermagem 1:1
* alerta medicação de ambulatório: beta-blockers? ieca?
* Doses sub-ótimas crescentes e progressivas
* Iniciar no mín a **1:1000** da dose tx
* Habitualmente \>10 passos em intervalos fixos
* Administração dose tx em apenas algumas h-dias
* **_Apenas induz tolerância transitória: ~2,5x semi-vida do fármaco_**
* **_Obriga a:_**
* **_toma diária do fármaco_** **ou**
* **_repetir a dessensibilização em todas as administrações (casos da QT e penicilina)_**
**_Indicações:_**
* Associação segura do fármaco à reação (imediata imunológica ou não ou tardia)
* fármaco não pode ser substituído
* fracasso da tx com fármaco alternativo
**_CI:_**
* instabilidade hemodinâmica
* comorbilidades não controladas - cardíaca, renal, hepática
* quadros exfoliativos ou sistémicos graves (EM, SJS, TEM, DRESS)
* citopénias imunes
* hepatites medicamentosas
78
Dessensibilização a fármacos - fármacos indicados?
* **Agentes antineoplásicos (QT e biológicos)**
* **Ácido acetilsalicílico:**
* cardiopatia isquémica
* **síndrome antifosfolipídico e trombocitose na gravidez**
* doença respiratória exacerbada pela aspirina
* Antibacilares na tuberculose
* Alopurinol na gota: nefrolitíase, gota tofosa
* Antibióticos
* penicilina na sífils durante a gravidez e HIV;
* FQ por existir elevada sensibilidade a antibióticos beta-lactâmicos e quinolonas
* co-trimoxazol no hiv
* Insulina na diabetes
* Vit B12 na anemia perniciosa
79
O rituximab está associado a que envolvimento cutâneo-sistémico
Síndrome Steven-Johnson
80
O cetuximab está associado a que envolvimento cutâneo-sistémico
Necrólise epidérmica tóxica
Exantemas acneiformes
81
Doente com angioedema - Compromisso da via aérea?
* Considerar entubação orotraqueal, nasotraqueal
* cricotomia de urgência
* Alertar equipa de SAV
* Tratar de acordo com causa suspeita - anafilaxia vs angioedema por bradicinina
* Pergunta seguinte se resposta negativa: instabilidade hemodinâmica?
82
Doente com angioedema - Instabilidade hemodinâmica e/ou envolvimento multissistemico?
* Administrar adrenalina 0,01mg/kg via IM na face AL da coxa
* Se possível dosear triptase sérica
* Remover o alergénio
83
Doente com agioedema - determinar tipo/causa de angioedema?
* Presença de urticária?
* Contacto com alergénio conhecido/suspeito?
* terapêutica com AINE?
Angioedema mediado por histamina -\> 1a linha **anti-histaminico H1 não sedativo até 4x dose habitual +/-** corticoterapia sistémica
Se adequado remover alergénio
84
Doente com agioedema sem urticária e sem resposta anti-histaminico H1 não sedativo?
**Angioedema mediado por bradicinina**
* Angioedema **hereditário** conhecido
* História pessoal de episódios de angioedema ou história familiar de angioedema hereditário:
* Sim? **Angioedema hereditário**
* Não? - Terapêutica com **sacubitril**/**iECA**/**ARA**/**rtPA**/**iDPP4**?
* Sim ? -\> angioedema bradicinérgico por **fármacos**
* Não? -\> Evidência de **doenção linfoproliferativa, neoplásica, auto-imune?**
* Sim? -\> Possível **angioedema adquirido**
* Não? -\> considerar outras causas de edema
85
Terapêutica de angioedema hereditário?
* **Icatibant SC 30mg** ou
* Concentrado **C1 inibidor** 20UI/kg
86
Terapêutica de angioedema bradicinogénico por fármacos?
Parar medicamento suspeito e trocar por outro grupo.
Se existir compromisso da via aérea: tratar como angioedema hereditário
= se suspeita de angioedema adquirido.
87
Imunodeficiência comum variável? Dx provável vs possível? Clínica? Tx?
Incidência 1/10mil-50mil.
* IDP **sintomática** mais frequente do adulto (assintomática é o défice de IgA)
Grupo heterogéneo - genética, clínica, def. imunológicos.
* Mais do que 1 doença só é uma coleção de síndromes de hipogamaglobulinémia, resultando de vários defeitos genéticos.
* Chama-se variável por causa da clínica heterogénea.
H = M
**Picos: 3-5 + 16-20 anos**
* **\>2/3 dos casos em adultos**
Primariamente hormonal.
**_Dx provável:_**
* Redução **IgG** abaixo do valor médio para grupo etário \>=2dp
* Redução \>2dp de pelo menos um dos isotipos **IgM** ou **IgA**
**_Dx possível:_**
* redução de IgG, IgA ou IgM abaixo do valor médio p grupo etário \>=2dp
Mas o nº de linfócitos B são normais!
**_Cumprindo os seguintes critérios:_**
* dx de manifestações clínicas sugestivas de ID \>2 anos de idade
* isohemaglutininas ausentes e/ou resposta vacinal inadequada
* exclusão de outras causas de hipogamaglobulinémia primárias e 2as
* exclusão de alterações major dos linfócitos T (\<200 CD4, \<10% CD4 naives, diminuição respostas proliferativas linfocitárias in vitro)
**_Clínica:_**
* aumento de recorrência e gravidade de infeções bacterianas **respiratórias**
* ****bronquiectasias: H. influenzae, Strep. pneumoniae, Moraxella catarrhalis
* menor função respiratória
* aumento de recorrência e gravidade de infeções bacterianas **GI**
* **mal-absorção**
* aumento doenças **autominues - 23%**
* **trombocitopénia imune**
* **anemia hemolítica autoimune**
* **proliferação linfóide:**
* **esplenomegália**
* **adenopatias**
* **infiltração linfocitária difusa**
* **pneumonia interstiical linfóide**
* **_infiltração granulomatosa 5-10%_**
* **aumento do risco de doença linfoproliferativa**
* **neoplasia _gástrica_ -** \>10% em PT tem - EDA entre a cada 6 meses-3 anos, conforme alterações encontradas
**_Tratamento:_**
* **tx substituição IgG** (IGEV/IGSC)
* níveis basais IgG \>650 mg/dl
* monitorizar e tratar complicações
_Abordagem em geral:_
* demosntrar **hipogamaglobulinémia primária**
* **exclusão de outras causas de hipogamaglobulinémia**
* monitorização de **complicações infecciosas + não infecciosas**
* identificação fenótipos clínicos e imunológicos (ID combinada)
88
Marcador de células B?
CD19
89
Idade habitual de diagnóstico da imunodeficiência comum variável?
**It is typically most diagnosed after puberty, being the majority between 20 and 45 years of age.**
It does not show any predilection for race or gender.
90
Alteração das células B na imunodeficiência comum variável?
The **number of B cells is normal** in the majority of patients, but many of them have **_reduced percentages of isotype-switched memory B cells capable of producing immunoglobin isotypes_ that are critical toward antibody response recall.**
Determining the number of isotype-switched memory B cells is of utmost interest because it provides information about the **immaturity** of the B cell, relates to the numbers of plasma cells in the bone marrow, and gives information about the possible clinical outcomes.
91
Polyclonal lymphocytic infiltration - imunodeficiência comum variável?
This includes:
* lymphoid interstitial pneumonitis
* unexplained granulomas
* unexplained hepatomegaly and/or splenomegaly
* lymphadenopathy
92
Imunodeficiência comum variável - Exames?
* Blood counts (**every 3 to 6 months**; especially along with autoimmune cytopenia)
* Coombs test in case of new anemia (on-demand)
* **Bone marrow biopsy + beta-2-microglobulin** in case of suspicion of lymphoma or myelodysplasia (on-demand at diagnosis or during follow-up)
* **Plasma IgG, IgA, IgM** (at **diagnosis** and **every 6 months** **in patients with IVIG replacement; every 1 to 3 months in patients with SCIG replacement)**
* **Flow cytometry** for **CD3**, **CD4**, **CD8**, **CD19**, **CD56** lymphocyte subsets (_initially and in case of suspicion of a combined immunodeficiency_) and **T/B cell evaluation**
* **Vaccination responses:** _tetanus_, _diphtheria_, _hepatitis_, _pneumococcal_ (at diagnosis)
* **Sputum**: determine pathogens and resistance to antibiotics (**on-demand and every 6 to 12 months in case of bronchiectasis**)
* Sinus simple computed tomography (on-demand)
93
Manifestações infecciosas da imunodeficiência comum variável?
* Haemophilus influenzae
* Streptococcus
* **Moraxella catarrhalis**
* Staphylococcus aureus
* and uncommon organisms:
* Pneumocystis jirovecii
* **Mycoplasma** pneumoniae
**Sinopulmonary infections** that can be **recurrent** and result in **_bronchiectasis_**:
* pneumonia
* bronchitis
* sinusitis
* otitis
* conjunctivitis
* septic arthritis
* bacterial meningitis
* sepsis
* cutaneous infections
94
Manifestações pulmonares não infecciosas da imunodeficiência comum variável?
* **DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL LINFOCÍTICA GRANULOMATOSA (GLILD)**
* **Doença pulmonar obstrutiva - bronquiectasias** - tosse crónica com expectoração e dispneia, especialmente em crises
* **Doença** **pulmonar** **restritiva**: doença pulmonar intersticial difusa ou pneumonia organisativa
* Linfoma
* Carcinoma gástrico metastático
95
Manifestações auto-imunes da imunodeficiência comum variável?
* **Trombocitopénia imune**: 10-12%
* Anemia hemolítica auto-imune Coombs +: 5 to 7%
* **Evans syndrome** (**2 ou + citopénias**: which commonly include autoimmune hemolytic anemia + immune thrombocytopenia, with or without immune neutropenia)
Outros::
* **ARTRITE SERONEGATIVA**
* Rheumatoid arthritis: 1% to 10% - **usually, with _negative antinuclear antibodies or rheumatoid factor due to lack of antibodies production!!!!_**
* Systemic lupus erythematosus (SLE): a very **uncommon** finding (less than 1% of patients)
* Sicca syndrome
* Sjogren’s syndrome
* autoimmune thyroiditis
* vitiligo
96
Manifestações gastrointestinais da imunodeficiência comum variável?
* Diarreia persistente e malabsorção:
* giardíase
* enterocolite bacteriana
* colite
* Infeção por H.pylori
* Diarreia severa causada por outras infeções e autoimunidade: colite inflamatória
* Doença DII-like
* Anemia perniciosa - 10%
* Enteropatia perdedora de proteínas
* Neoplasias: carcinoma gástrico 50x mais risco
* Doença hepática
97
Manifestações dermatológicas da imunodeficiência comum variável?
* Alopecia areata or alopecia universalis
* Dermatite atópica
* Vasculite cutânea: inlcuindo poliarterite nodosa
98
Possíveis achados no exame objetivo - imunodeficiência comum variável?
Pode ser normal.
Podem existir sinais e sintomas de doença crónica:
* congestão nasal - sinusite crónica
* cicatrizes na membrana timpânica - otite recorrente
* perda de peso - neoplasia linfóide
* febre noturna - neoplasia linfóide
* sudorese noturna - neoplasia linfóide
* hipocratismo digital, tosse com expectoração crónica e dispneia - doença pulmonar crónica
* linfadenopatia
* esplenomegália
* artrite
* conjuntivite
99
Imunodeficiência comum variável - Tratamento?
**Terapêutica de substitutição com IgG inespecífica.**
Objetivo pré infusional \> ou igual a 800-1000mg/dL.
Formulações ev 5% e 10% e sc a 16,5% e 20%.
* _(Doses mais elevadas em infeção gravem infeções recorrentes e doença pulmonar crónica)_
__
The mainstay of treatment is immunoglobulin replacement for those patients who have substantial impairments in its production (generally two standard deviations below the normal range for IgG) and a lack of response to protein and polysaccharide vaccines.
**The monitoring of IgG levels should take place every six months.**
Therefore, dosing adjustments may occur according to the patient's weight and IgG production.
100
Tratamento de manifestações autoimunes da Imunodeficiência comum varíavel
O que se faz é tirar a produção de anticorpos do próprio + otimizar a tx substitutiva.
Não devemos fugir à imunossupressão nestes doentes caso seja necessário!!
**_Glicocorticóides_ - 1a linha: \> dose se a fazer substituição de IgG**
* trombocitopénia imune
* anemia hemolítica autoimune
Se refratário: **rituximab** + **tx substituição de globulinas**
Se grave e refratário: **esplenecotomia**
**_Treatment for rheumatologic diseases is the same as for patients who are not immunocompromised, along with the addition of immunoglobulin replacement._**
101
Tratamento de infeções na Imunodeficiência comum varíavel?
Generally, active bacterial infections are treated with **longer courses of antibiotics (sometimes 2 or 3 times longer).**
Sputum examination or bronchoalveolar lavage is **mandatory** in all patients with sinopulmonary infections before antibiotic treatment.
Prophylactic antimicrobials are _not_ a routine recommendation.
102
Vacinação na imunodeficiência comum varíavel?
Depende da gravidade.
Routine schedule for **inactivated or subunit vaccines in mild** deficiency:
* DTaP (diphtheria, tetanus toxoid, acellular pertussis vaccine)
* HAV (Hepatitis A virus)
* HBV (hepatitis B virus)
* HIB (Haemophilus influenzae type B)
* HPV (human papillomavirus)
* Influenza
* Meningococcal
* Pneumococcal
* Polio (intramuscular)
* Anthrax
* JE (Japanese encephalitis)
* Typhoid (intramuscular)
* Rabies
Recommended administration of **live-attenuated vaccines in mild deficiency (likely benefit but possible harm)**:
* MMR (measles-mumps-rubella)
* Rotavirus
* Varicella
* Herpes Zoster
* Smallpox (for pre-exposure)
* BCG (Bacille Calmette-Guerin)
Routine schedule for **inactivated or subunit vaccines** in **severe** deficiency:
* HPV
* Influenza
* Anthrax
* Rabies
**-\> Live-attenuated vaccines are not recommended in severe deficiency.**
103
Doença pulmonar intersticial linfocítica granulomatosa?
Alterações histopatológicas: granulomas não necrosados, bronquiolite folicular, hiperplasia linfoide, pneumonia intersticial linfóide.
Acompanhadas muitas vezes de: esplenomegália, adenopatias difusas, citopénias
104
Agamaglobulinémia de Bruton (ligada ao X)?
Bruton agammaglobulinemia or X-linked agammaglobulinemia (XLA) is an **inherited** immunodeficiency disorder characterized by:
* **absence of mature B cells**
* resulting in **severe antibody deficiency** and
* **recurrent infections**.
* It can manifest in an infant **as soon as the protective effect of maternal immunoglobulins wanes at around** **_three - six months of age_**.
**Perda de capacidade de opsonização pelos anticorpos** -\> maior susceptibilidade a **organismos capsulados** - como S. pneumoniae, Haemophylus influenzae tipo B, S. pyogenes, Pseudomonas.
Infeções sino-pulmonares de repetição.
Otites + frequentes.
**Órgãos linfóides pouco desenvolvidos** (amigdalas, adenoides, baço, placas de peyer)
**Gânglios linfáticos de dimensões normais por hipertrofia das áreas de células T.**
**_Terapêutica substitutiva com IgG (nas infeções é reforçada e adicionada antibioterapia)_**
105
Terapêutica da asma nos adolescentes e adultos - STEP 5
* Adicionar LAMA
* Referenciar para avaliação do fenótipo
* Considerar corticosteroide inalado + formoterol (LABA) alta dose (tx de manutenção)
* Tx de SOS - ICS-formoterol
106
Terapêutica para a asma nos adolescentes e adultos - sintomas diários, acordares nocturnos pelo menos 1x por semana e função pulmonar reduzida?
Começar com STEP 4.
ICS + formoterol (LABA) numa dose _intermédia_ (tx de manutenção) + tx de SOS
107
Terapêutica para a asma nos adolescentes e adultos - sintomas na maioria dos dias, acordares nocturnos pelo menos 1x por semana?
Começar com STEP 3.
Corticoestoide inalado + formoterol (LABA) em baixa dose (tx de manutenção) + tx de SOS
108
Terapêutica para a asma nos adolescentes e adultos - sintomas duas ou mais vezes por mês, mas não diários?
Começar com STEP 2.
Corticosteroide inalado + formoterol (LABA) em SOS
109
Terapêutica para a asma nos adolescentes e adultos - sintomas menos que duas vezes por mês?
Começar com STEP 1.
Corticosteroide inalado + formoterol (LABA) ambos em SOS
110
Terapêutica para a asma nas crianças entre os 6 e os 11 anos - sintomas diários, acordares nocturnos pelo menos 1x por semana e função pulmonar reduzida?
Começar com STEP 4.
Dose intermédia de corticosteroide inalado + LABA (com SABA em SOS) OU
MART (tx de manutenção e SOS com ICS-formoterol) em dose baixa
111
Terapêutica para a asma nas crianças entre os 6 e os 11 anos - sintomas duas ou mais vezes por mês, mas não diários?
Começar com STEP 3.
Dose baixa de ICS + LABA (com SABA em SOS) OU
dose _intermedia_ de corticosteroide inalado (com SABA em SOS) OU
MART (tx de manutenção e SOS com ICS-formoterol) em dose muito baixa
112
Terapêutica para a asma nas crianças entre os 6 e os 11 anos - sintomas duas ou mais vezes por mês, mas não diários?
Começar com STEP 2.
Terapêutica de manutenção com dose baixa de corticosteroide inalado + SABA em SOS
113
Terapêutica para a asma nas crianças entre os 6 e os 11 anos - sintomas menos que duas vezes por mês?
Começar com STEP 1.
Corticosteroide inalado + SABA em SOS
114
Terapêutica para a asma nas crianças entre os 6 e os 11 anos - STEP 5
Avaliação do fenótico E/OU dose alta de corticosteroide inalado + LABA
+ SABA em SOS
115
Anticorpos associados ao síndrome antifosfolipídico?
Antiphospholipid antibodies are autoantibodies that are directed against phospholipid-binding proteins.
Antiphospholipid syndrome (APLS) is a multisystemic autoimmune disorder. The hallmark of APLS comprises the presence of persistent antiphospholipid antibodies (APLA) in the setting of arterial and venous thrombus and/or pregnancy loss.
The most common sites of venous and arterial thrombosis are the lower limbs and the cerebral arterial circulation, respectively. However, thrombosis can occur in any organ.
To identify APLA, the laboratory tests include enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), and functional assays. The three known APLA are:
* **_Anticardiolipin_ antibodies IgG or IgM (ELISA)**
* **_Anti-beta-2-glycoprotein-I_ antibodies IgG or IgM (ELISA)**
* **_Lupus anticoagulants_ (Functional assays)**
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Critérios de diangóstico do síndrome antifosfolipídico
The revised Sapporo classification criteria for APLS require at least one laboratory and one clinical criterion to be met.
One of the following clinical findings should be confirmed to diagnose antiphospholipid antibody syndrome.
Vascular Thrombosis
One or more events of arterial, venous, or small-vessel thrombosis of any organ. Thrombosis must be objectively confirmed with appropriate imaging or histopathology. For histopathology, thrombosis shall be present without significant vessel wall inflammation.
A thrombotic episode in the past can be included as a criterion as long as it was appropriately confirmed by appropriate diagnostic means, and there was no other cause of thrombosis.
Superficial venous thrombosis shall not be included as a criterion.
Pregnancy Morbidity
One or more unexplained fetal deaths of morphologically normal fetus (normal fetal morphology confirmed by ultrasound or direct examination) at or beyond 10 weeks of gestation.
One or more premature births of morphologically normal neonate before the 34th week of gestation. Prematurity must be secondary to eclampsia, severe preeclampsia, or placental insufficiency.
Three or more consecutive spontaneous abortions before the 10th week of gestation after ruling out any anatomic or hormonal abnormalities in the mother and parental chromosomal causes.
Laboratory Criteria
One of the following laboratory findings should be confirmed to diagnose antiphospholipid antibody syndrome.
Detection of lupus anticoagulant in plasma on two or more occasions, 12 or more weeks apart.
Detection of IgG or IgM anticardiolipin antibodies in serum or plasma in moderate to high titers (more than 40 GPL or more than 99th percentile) measured by standard ELISA on two or more occasions, twelve or more weeks apart.
Detection of IgG or IgM anti-beta-2-glycoprotein I antibody in serum or plasma in moderate to high titers (more than 99th percentile) measured by standard ELISA, on two or more occasions, 12 or more weeks apart.
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Testes cutâneos em picada com alimentos em natureza ou testes prick-prick?
* Permitem testar alguns alergénios para os quais não existem extratos comerciais.
* Avaliar eventuais epítopos que possam ser destruídos no processo de fabricação do extrato!
* Não são estandardizados, **não** sabemos qual a sua CONCENTRAÇÃO
* difícil avaliar segurança e eficácia diagnóstica
118
Testes cutâneos intradérmicos com alergénios?
* Avaliam reações **imediatas**, **Ig-E** mediadas.
* **Maior sensibilidade**
* **Menor especificidade** - \> possibilidade de mais traumatismo e reações irritativas.
* É **colocada muito maior quantidade de alergénios** na pele - permitem também **avaliar reações tardias**: **6 e 48h após - avaliam o envolvimento CELULAR no processo alérgico (fase inflamatória tardia das reações IgE-mediadas ou em reações alérgicas não IgE-mediadas)**
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Testes **cutâneos epicutâneos ou PATCH-tests?**
* Essenciais para **dx** de **DERMATITES** **DE** **_CONTACTO_ ALÉRGICAS - eczemas de contacto.**
* Standardizados, gold-test
* Avaliam **_APENAS_** reações **_tardias, não Ig-E mediadas_**
* **_Leitura Às 48h, 96h ou até mais tardias_**
* **_Podem ser usado em alergia_**
120
Sinais de disfunção de orgão terminal? (anafilaxia)
* alt estado consciência
* síncope
* diminuição débito urinário, anúria
* mottling da pele
* hipotermia
* TRC \>2s
* dor torácica isquémica
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Síndrome DRESS - critérios RegiSCAR?
* exantema maculopapular persistente após suspensão do fármaco
* febre \>38ºC
* linfadenopatias \>= 2 locais
* linfocitose \>4x10^3/uL ou linfocitopenia \<1,5x10^3/uL
* eosinofilia \>10% ou 700 eos/uL
* envolvimento de \>= 1 órgão interno
* trombocitopénia \<120mil
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SDRIFE (symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema= = síndrome babuíno?
* dermatite de contacto sistémica - tipicamente ao **mercúrio**
* mas pode ocorrer com qq fármaco
* destribuição cutânea típica
* investigação imunoalergológica é negativa
123
Tx das reações imediatas?
**_Prurido, flushing, eritema localizado_**: **clemastina** 1F IV ou **AH** PO
**_Urticária e/ou angioedema_: clemastina + ranitidina 50mg EV**
**_Dispneia, opressão torácica, dessaturação de O2_**: salbutamol 4 puffs em câmara expansora/nebulização se SpO2 \<95% + O2 máscaras/nóculos para SpO2\>95%; metilprednisolona 0,5-1mg/kg IV ou prednisolona PO
**_Dor torácica ou lombar, febre, calafrio_:** clemastina + metilprednisolona + paracetamol 1g
Anafilaxia, hipotensão, sensação aperto laríngeo, edema da glote: epinefrina 1:1000 IM na face ant-lat da coxa
124
Alergia a beta-lactâmicos?
Só se confirma em \<10% das pessoas investigadas.
## Footnote
**Reatividade cruzada entre penicilina e cefalosporinas 1-5%.**
**Essencial incluir nos testes determinantes major PPL e minor MDM.**
**_Prova de provocação essencial_:** mesmo se observados por médico na altura da reação, apenas 34% tem investigação + (rash viral?)
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Alergia a AINEs?
Mesmo fármaco, múltiplas apresentações clínicas.
_Inibição COX-1:_
* Múltiplos AINEs
* Reatividade cruzada
* Não alérgicas
* Testes não indicados
_IgE mediadas, mediadas céls T:_
* AINE único
* sem reatividade cruzada
* alérgicas tipo I e IV
* testes podem estar indicados
126
Alergia a aditivos, excipientes?
Suspeitar se: múltiplas reações com fármacos não relacionados, reações a fármacos e alguns alimentos processados.
Aditivos orais/conservantes ais freq:
* amido de milho: medicamentos + alimentos
* lactose
* metabissulfito de sódio: bebidas alcoólicas e vários medicamentos
* benzoato de sódio
Excipientes:
* PEG: fármacos, laxantes, vacinas (Vacina anti- SARS-COV2 Pfizer e Moderna)
* Polisorbato 80: alguns citostáticos, vacina AstraZeneca
Dx difícil pela raridade e ausência de concentrações não irritativas standardizadas para os testes cutâneos.
127
Alergia a antineoplásicos?
Quase todos, cada vez mais frequentes por \> sobrevivência de doentes oncológicos - \> probabilidade de re-exposição aos mesmos antineoplásicos por recorrência da doença.
Platinas 12-19%
Taxanos 5-45% (paclitaxel, docetaxel)
Biológicos.
128
CLASSIFICAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE A BIOLÓGICOS?
* Tipo alfa: elevação níveis sistémicos de citocinas.
* Tipo beta: hipersensibilidade (IgE, IgG ou céls T)
* Tipo gamma: imunossupressão ou deseq do sistema imunitária
* Tipo delta: reatividade cruzada
* Tipo E: efeitos adversos não imunológicos
129
alergia a anticorpos monoclonais?
* \> sintomas **cutâneos**: urticária, prurido, flushing
* anafilaxia pode ocorrer
* podem surgir no **1º tratamento ou posteriormente**
* **artralgias, exantemas, mialgias, febre, urticária, prurido**
* **doença do soro like 2,5% com infliximab**
* **vasculite**
* **infiltrados pulmonares**
* **envolvimento hematológico: anemia hemolítica e trombocitopénia imune**
* **envolvimento cutâneo sistémico:**
* **SJS: rituximab**
* **necrólise epidérmica tóxica: cetuximab**
* **exantemas acneiformes: cetuximab**
* **Desenvolvimento de anticorpos anti-biológico**
130
Definição de imunodeficiência?
Falência de 1 ou + componentes do sistema imunitário.
Dá:
* infeções de repetição
* neoplasias
* autoimunidade
Podem ser:
* primárias: raras, geralmente congénitas
* secundárias: a \>, todas adquiridas
131
Imunodeficiências primárias - lista?
* 57% défices predominantemente de **anticorpos**
* 14% outras bem definidas
* 9% défices **fagocíticos**
* 7% défices predominantemente de **céls T**
* 5% défices de **complemento**
* 4% síndromes autoimunes e disregulação autoimune
* 2% síndromes autoinflamatórias
* 2% défices na imunidade inata
* 1% não classificadas
132
Critérios de infeções oportunistas?
* agente **NÃO PATOGÉNICO** em pessoa imunocompetente
* evolução crónica não típica do agente microbiano
* **extensão e localização da infeção** não habitual
Qualquer 1 obriga sempre a investigar clinicamente o sistema imunitário.
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Défices imunológicos partes do SI e associação com patogénios?
_1. Neutropénia ou défices QUALITATIVOS dos fagócitos:_
* infeções bacterianas invasivas
* infeções **fúngicas** invasivas
_2. Défices de complemento e imunoglobulinas:_
* infeções bacterianas recorrentes de bactérias **encapsuladas** **extracelulares**
_3. Defeitos na imunidade **celular**:_
* **vírus**
* **intracelulares**
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Imunodeficiências 2as?
A \>, adquiridas.
Envolvem **vários componentes** do SI.
_Impacto da **idade**:_
* **Senescência imunológica das células T:**
* involução timo e perda gradual da produção de céls T naive
* aumento das céls T de memória com expansões oligoclonais
* perda das respostas proliferativas
* **Senescência imunológica das céls B:**
* ****aumento apoptose céls pre-B devido a falta de rearranjos do recrtor de céls B
* menor produção de céls B naive na medula óssea
* "skewing" da produção de céls B para céls B CD5+, que geram autoanticorpos
* produção oligoclonal e monoglonal de Ig
**_Mecanismos:_**
**_1. Menor produção:_****__**
* má nutrição
* doenças linfoproliferativas
* fármacos
* infeções
**_2. Aumento de perdas ou catabolismo:_**
* síndrome nefrótico
* enteropatia com perda de proteínas
* queimaduras
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Principais causas de ID 2as?
* má-nutrição calórico-proteica
* infeções
* doenças metabólicas/crónicas
* cirurgia e trauma
* doenças linfoproliferativas
* neoplasias
* fármacos
* tx biológicas de base imunológica
* transplantes de órgãos sólidos
* transplantes de medula óssea
* esplenectomia
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Como distinguir hipogamaglobulinémia 1a vs 2a na investigação complementar?
* **doseamento Ig séricas - IgG, IgA e IgM**
* doseamento de **sub-classes de IgG** - IgG1, IgG2, IgG3, IgG4
* doseamento de **anticorpos específicos - pneumococcos, salmonella, tétano**
* **avaliação _resposta vacinal_**
* avaliação da **resposta específica** - **isohemaglutininas** (IgM)
* **imunofenotipagem linfócitos do sangue periférico**
* proporção de céls B com **switch** de imunoglobulinas
