Obstetrícia Flashcards

1
Q

3 causas principais de hemorragia do 1ºT?

A
  • Aborto
  • Mola hidatiforme
  • Gravidez ectópica
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2
Q

Definição de aborto? Precoce vs tardio?

A

Muito frequente -> 15%!
Perda de gravidez <22 semanas (limiar da viabilidade fetal).

Importa diferenciar precoce de tardio porque a etiologia é muito diferente:

Precoce: <12S (80%)

Tardio: 12-22 semanas

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3
Q

Etiologia do aborto precoce vs tardio?

A

Precoce: cromossómico

Tardio:
- trombofilia
- insuficiência cervical

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4
Q

Etiologia do aborto?

A
  • Alterações cromossómicas - 70%
  • Doenças maternas - DM, IR, infeções
  • Exposição a agentes físicos e químicos: tabaco, radiações, drogas
  • Trombofilias: sind anticorpo antifosfolipídico, mutação fator V de Leiden
  • Anomalias uterinas: septo, leimioma submucoso, adesões intrauterinas
  • Insuficiência endócrina: insuficiência do corpo amarelo
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5
Q

Quais as diferentes apresentações de aborto?

A
  • Ameaça de aborto
  • Aborto retido/gravidez não viável
  • Aborto
  • Aborto incompleto
  • Aborto completo
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6
Q

Ameaça de aborto e abordagem?

A

Hemorragia vaginal com o colo do útero fechado e sem critérios ecográficos de gravidez não viável.

Abordagem:
- expectante
- repouso relativo (não provado)
- abstinência de atividade sexual
- reavaliar em 1-2 semanas

Não existe tx ou forma de prevenir que evolua para aborto.

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7
Q

Gravidez não viável/aborto retido/missed abortion e sua abordagem?

A

Gravidez sem dilatação do colo uterino, possivelmente com mas normalmente sem hemorragia, mas com critérios ecográficos de gravidez não evolutiva:

  • saco gestacional >25mm sem embrião
  • comprimento crânio-caudal >7mm sem movimentos cardíacos
  • ausência de crescimento no espaço de 1 semana

Abordagem:
- expectante: 80% sucesso às 4 semanas.

  • médica - misoprostol intravaginal -> 92% sucesso em 4 dias
  • cirúrgica com evacuação uterina: APENAS se hemorragia abundante ou tx médica ineficaz
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8
Q

Aborto em evolução?

A

Grávida com hemorragia vaginal (tende a ser abundante) + dor pélvica tipo cólica + colo do útero dilatado.

Abordagem:
- expectante
- internar sempre (nem q seja por umas h): tolerância à hemorragia + analgesia IV + hidratação
- cirurgia: APENAS se hemorragia abundante

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9
Q

Aborto incompleto e abordagem?

A

Persistência de produtos gestacionais após a ocorrência de um aborto. Já saiu saco gestacional e embrião, mas persiste algum conteúdo ecogénico na cavidade uterina.

Abordagem:
- expectante
- repetição eco transvaginal após menstruação espontânea
- cirurgia: APENAS se hemorragia abundante

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10
Q

Aborto completo?

A

Expulsão completa do saco gestacional.
- Quando já não perde sangue ou perde muito pouco.
- O colo do útero ainda pode estar aberto mas irá fechar rapidamente.
- Sem restos dentro da cavidade uterina, já não tem mais conteúdo que se vá exteriorizar.

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11
Q

Recomendações gerais em relação ao aborto?

A
  • retomar imediatamente contracepção
  • protelar gravidez mínimo de 3 meses
  • se >6S e Rh negativas - imunoglobulina anti-D
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12
Q

Localização de gravidezes ectópicas por probabilidade?

A
  • trompa: 98%
  • abdómen: 1,4%
  • cervix: 0,15%
  • ovário: 0,15%
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13
Q

Manifestações clínicas de gravidez ectópica?

A
  • dor pélvica: 90%
  • tonturas/lipotímia
  • hemorragia vaginal: 80-90%
  • teste de gravidez +

Pode ser assintomática.
Choque hipovolémico é raro, mas pode acontecer como forma de apresentação.

EO:
- palpação dolorosa em área anexial
- massa anexial
- dor à mobilização do colo uterino - pode sugerir hemoperitoneu

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14
Q

Sinais ecográficos sugestivos de gravidez ectópica?

A

Suspeita:
- útero vazio - sem saco gestacional
- massa tubária
- fluído no fundo de saco pélvico

Sinais indiretos: + comuns
- Sinal de Blob: hematocelo numa área anexial
- sinal de Bagel - trompa com líquido no interior que parece aquele pão (bagel)

Confirmação:
- ver saco gestacional fora do útero
- ver batimentos cardíacos dentro da placa embrionária - sem batimentos é na mesma mt sugestivo, mas não permite ter 100% de certeza, podia ser quisto

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15
Q

Como interpretar beta-HCG?

A

Zona discriminatória:
- nível a partir do qual tem obrigatoriamente de existir saco gestacional dentro da cavidade uterina para termos uma gravidez a evoluir normalmente
- 2000 mlU/ml (disseram 1500 na aula de eco)

Subida normal: 2x a cada 48h

Se beta-HCG >1500 e na ecografia eu não visualizar o saco gestacional → devo colocar como hx dx uma gravidez de localização indeterminada e não gravidez ectópica, pq não sabemos realmente se é ou não.

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16
Q

Como suspeitar de gravidez ectópica pelos níveis de beta-HCG?

A

beta-HCG >2000 + ausência de gravidez intrauterina visualizável por eco endovaginal

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17
Q

Tx da gravidez ectópica e como se escolhe qual?

A

Médica ou cirúrgica.
Expectante apenas numa % residual.

Médica - METOTREXATO 1 dose única IM
Critérios para fazer tx médica:
- estabilidade hemodinâmica
- sem CI
- betaHCG <=5000
- sem deteção de atividade cardíaca na eco via vaginal
- massa ectópica <3,5cm
- capacidade de acesso fácil a SU e follow-up

Cirúrgica:
Não rota, tubárica -> laparoscopia:
- salpingectomia: tira toda a trompa
- salpingostomia: incisionar a trompa, exteriorizar conteúdo gestacional, deixar trompa suturada/eletrocoagulada ou não conforme necessidade

Rotura tubárica ou hemodinamicamente instável -> laparotomia (pq exige rapidez de procedimento)

Expectante: SÓ EM CASOS MT SELECIONADOS
- beta-HCG ≤1000 (nem atinge zona discriminatória) + a descer → formalmente nem se pode dizer que tem gravidez ectópica, tem é gravidez de localização indeterminada. Tem teste de gravidez positivo, mas não consigo ver onde se localiza a gravidez!
- motivada e capaz de seguir seguimento e ir a um SU caso seja necessário

Prescrever imunoglobulina anti-D se Rh negativa e >6S.

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18
Q

Gravidez heterotópica e tx?

A
  • coexistência de gravidez intrauterina e extrauterina
  • Muito raro, resulta da fecundação de 2 oócitos diferentes por 2 espermatozóides diferentes -> 2 zigotos formados.
  • 1:10000

Tx cirúrgico (laparoscopia preferencialmente) → salpingectomia da ectópica (se for tubárica) e deixamos a outra evoluir.

Daí ser obrigatório nestes casos ser cirúrgico, as outras alternativas não permitem a evolução de 1 delas, acabm com as 2 gravidezes.

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19
Q

Mola hidatiforme - definição?

A

Faz parte das doenças trofoblásticas gestacionais (mola hidatiforme completa, mola hidatiforme parcial, neoplasia trofoblástica gestacional).

Quando existe crescimento e hiperplasia exagerada do trofoblasto - células da placenta.

Incidência 0,2%

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20
Q

Mola hidatiforme completa vs parcial?

A

Completa:
- cariótipo 46XX 90% ou 46XY
- tecido embrionário/fetal AUSENTE
- vilosidades hidrópticas difusas
- hiperplasia trofoblástica difusa
- quistos luteínicos 25-35%
- complicações médicas frequentes
- evolução para neoplasia trofoblástica gestacional 8-20%

Parcial:
- triploidia 90%
- tecido embrionário/fetal PRESENTE
- vilosidade hidrópticas focais
- hiperplasia trofoblástica focal
- quistos luteínicos raros
- complicações médicas raras
- evolução para neoplasia trofoblástica gestacional 2-6%

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21
Q

FR mola hidatiforme?

A
  • > 40 anos ou adolescente
  • já ter tido uma prévia
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22
Q

Clínica de mola hidatiforme?

A
  • Hemorragia vaginal - 90%
  • Útero grande para idade gestacional - 28%
  • Quistos teca-luteínicos - 25-35%
  • Pré-eclâmpsia - 20% -> EXCEPÇÃO DE QUANDO PODE SURGIR <20S
  • Hiperemese gravídica - 8%
  • Hipertiroidismo clínico - 7%
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23
Q

Dx de mola hidatiforme?

A

O dx definitivo é HISTOLÓGICO.

Mas é mt sugestivo se:
- O que nos faz suspeitar inicialmente de uma gravidez molar é o doseamento de beta-HCG > 100000 em 50% dos casos - valor muito exagerado (é produzida pelas células do trofoblasto).

  • Ecografia pélvica obrigatória:
  • padrão de queijo suíço
  • padrão bola de neve
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24
Q

Tx da mola hidatiforme + follow-up?

A

Evacuação uterina cirúrgica - aspiração ou curetagem.
Histerectomia.
Imunoglobulina anti-D se >6S e Rh negativa.

Follow-up: betaHCG seriada
- semanalmente até ser negativa
- quando negativar, semanalmente por mais 3 semanas
- até aos 6 meses, 1x/mês
- evitar gravidez no follow-up: HCG vai subir e não vamos saber do quê ou de conseguir dx neoplasia

Após 6 MESES negativa consideramos que está oficialmente tratada.

→ Se os níveis de beta-HCG sofrerem um plateau ou subida → dx automático, sem mais nenhum exame necessário, de neoplasia trofoblástica gestacional.

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25
Q

Como detetar hipóxia fetal aguda?

A

CTG com desaceleração prolongada da frequência cardíaca fetal: >3min.

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26
Q

Probabilidade de lesão conforme timings de hipóxia fetal aguda?

A

Probabilidade elevada:
- Lesões sérias - 12-15min
- Morte - 15-20min

Isto é - temos ~12 min para:
- resolver a situação que levou à hipóxia OU
- retirar o feto do meio intrauterino

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27
Q

Causas reversíveis de hipóxia fetal aguda?

A

A >.
Lista:
- Atividade uterina excessiva (+ comum) - frequência ou intensidade das contrações
- posição supina materna: compressão aorto-cava pelo útero
- hipotensão materna súbita (após epidural ou anestesia espinhal)

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28
Q

Abordagem da atividade uterina excessiva?

A
  • diminuir oxitocina
  • remover prostaglandinas
  • tocólise aguda: salbutamol, atosibano
  • parar com esforço expulsivo voluntário no 2º período do trabalho de parto ou apenas o realizar em contrações alternadas
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29
Q

Como abordar hipotensão materna súbita?

A
  • cristalóides IV - lactato de Ringer, saline
  • bolús IV efedrina
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30
Q

Causas irreversíveis de hipóxia fetal aguda?

A

Minoria. Resolvidas por cesariana (>) ou parto instrumentado (raro).
- prolapso do cordão umbilical
- descolamento major da placenta
- rotura uterina

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31
Q

Causas maternas de hipoxémia?

A
  • asma severa
  • paragem CR
  • TEP
    Abordagem depende da reversibilidade e a sua velocidade de resolução possível.
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32
Q

Abordagem da hipóxia fetal aguda - passos principais?

A

1º - assegurar que estamos a monitorizar feto e não a mãe

2º - equipa de emergência (obstetra sénior, 2 enfermeiros especialistas, anestesista, neontologista)

3º - parar oxitocina, remover prostaglandinas, avaliar contratilidade uterina por CTG + mão no fundo uterino

4º - exame vaginal: ver se prolapso do cordão, hemorragia e condições para parto instrumentado
- Hemorragia abundante - sugere rotura ou descolamento major da placenta.

5º - avaliar sinais vitais: consciência, respiração, FC, PA (possíveis causas maternas para a hipóxia fetal)

6º - decúbito lat esq - se condições para parto instrumentado fazer, se não ajuda na oxigenação

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33
Q

Timings da abordagem da hipóxia fetal aguda?

A
  • Dx de desaceleração prolongada 3min -> em fetos oxigenados bem temos 12 min para resolver!

Pensamento inicial: suspeitamos de causa irreversível ou reversível?

  • 5min: prep bloco -> temos de tomar DECISÃO
  • 7min: parto instrumentado ou cesariana em 5min
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34
Q

Sinal de tartaruga?

A

Na distócia de ombros. Quando a mandíbula deprime o períneo, a cabeça não se exteriorizou completamente.

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35
Q

Mecanismos da distócia de ombros?

A

+ comum: retenção do ombro anterior atrás da sínfise púbica
Posterior - pode ficar retido no promontório do sacro, mas mais raro.

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36
Q

Complicações da distócia de ombros?

A
  • Plexo braquial (4-16%) - temporária vs irreversível. 1/3 é permanente - paralisia de Erb
  • Morte neonatal ou paralisia cerebral - por compressão dos vasos do pescoço. 8-10min
  • Fratura da clavícula e úmero
  • Lacerações perineais 4%
  • Hemorragia pós-parto: 11%
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37
Q

Abordagem da distócia de ombros?

A

Permitir no máx 5-6min antes da sua resolução, pelo risco de complicações.

1º: antecipar: FR, sinais premonitórios - subida marcada da cabeça fetal entre contrações, sinal da tartaruga

2º: fazer tração axial de intensidade limitada, contínua. Nunca brusca ou vigorosa.

3º: chamar equipa de emergência, cessar esforços expulsivos e pressão no fundo uterino

4º: manobra de McRoberts (3 pessoas) - hiperflexão das coxas.

5º: manobras internas:
- rotação dos ombros (Rubin II);
- libertação do ombro posterior (manobra de Wood)

6º: extração do braço posterior

7º:

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38
Q

Manobra de McRoberts?

A

Também chamada de manobra externa.

Hiperflexão das coxas da mãe sobre o abdómen materno.
Implica 3 pessoas:
- 1 a segurar uma perna e forçar flexão + pressão suprapúbica
- 1 a segurar outra perna e forçar flexão
- 1 a fazer tração axial da cabeça do feto

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39
Q

Manobra Rubin II?

A

Em conjunto com McRoberts + pressão suprapúbica, quando estas falharam na extração na distócia de ombros.

Interna.

Rotação do ombro anterior:
- 2 dedos dentro do útero
- rodar ombro anterior em direção ao tórax do feto

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40
Q

Manobra de Wood?

A

Distócia de ombros, quando Rubin II falhou.
Interna.
Em conjunto com McRoberts + pressão suprapúbica.

Rotação do ombro posterior:
- toda a mão dentro da vagina
- tentar rodar ombro posterior em direção ao tórax do bebé.

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41
Q

Como fazer extração do braço posterior?

A

Quando manobra de Wood na distócia de ombros falhou.

  • Introduzimos a mão toda dentro do útero.
  • Fletimos o cotovelo do bebé com o nosso dedo → apanhamos o punho ou a mão.
  • Exteriorizamos primeiro a mão e depois todo o braço para fora da cavidade vaginal.
  • O resto da extração não costuma ter dificuldades.
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42
Q

Eclâmpsia - definição?

A

Convulsão tónico-clónica generalizada numa grávida com pré-eclâmpsia -> 0,2-0,3%

Mais freq em países com < recursos, pq é evitável com medicação e cumprimento regular da tx.

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43
Q

Clínica da eclâmpsia?

A

Dura 1min e meio, geralmente, todo o processo:

1º - tremor dos músculos faciais
2º - convulsão tónica generalizada 15-20s
2º - convulsão tónico-clónicas generalizada ~1min
3º - resolução espontânea <90s

Final da crise:
- inspiração profunda
- estado comatoso superficial com recuperação lenta
- possível agitação subsequente
- amnésia para o evento
- cegueira cortical
- défices motores transitórios

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44
Q

Abordagem tx da eclâmpsia?

A

1º: antecipar:
- pródromos: cefaleias frontais, dor epigástrica, sintomas visuais (escotomas, luzes)
- pré-eclâmpsia grave

Se conseguirmos prever:
- monitorizar sinais vitais + CTG
- sulfato de magnésio IV
- parto

2º: se sem prevenção - chamar equipa de emergência:
- situação autolimitada, pelo que evitamos danos durante a crise e preparamos ação para o pós-crise

  • posição lat de segurança
  • inspeção rápida da via aérea e aspiraçãod e secreções se necess
  • tubo de Mayo se língua obstruir a via aérea
  • máscara O2 a 8L/min
  • monitorizar sinais vitais, SpO2 e CTG se ainda grávida (pode durar ainda 2-3d pós parto)
  • sulfato magnésio em dose bólus 4-6g IV em 20min - previne novas crises em 70%
  • seguir sulfato de magnésio em perfusão contínua até 24h-48h pós-parto
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45
Q

Abordagem da paragem CR da grávida?

A
  • Sinais premonitórios: dispneia, taquipneia, cianose central.
  • Posição lat de segurança
  • Monitorização materna e fetal
  • Cateterização venosa + cristalóides
  • Equipa emergência - composição habitual + equipa de reanimação intra-hospitalar
  • Trolley de emergência
  • SBV enquanto equipa de reanimação não chega:
    ABCDE:
  • oxigénio com Ambu a 15L/min
  • não esquecer de tábua dura a fazer tilt da grávida 30º para a ESQUERDA se >20S
  • 30:2

SAV:
- entubação e ventilação precoce a 10vpm
- massagem cardíaca 100cpm por ciclos de 2min, parada brevemente para pulso e ECG
- adrenalina bólus 1mg IV ou ciclos alternados
- suspender apenas com ECG e pulso normal ou morte

Ritmos disfibrilháveis?
- fibrilhação ventricular
- taquicardia ventricular sem pulso
Desfibrilhar com 200J de pulso bifásico ou 360J monofásico.

Cesariana “in-situ”:
- >20S de gestação
- aos 4min de paragem
- desinfetar abdómen, luvas, bisturi
- manter massagem cardíaca e ventilação
- sem necessidade de anestesia (inconsciente)

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46
Q

Profilaxia da hemorragia pós-parto?

A

Oxitocina IV/IM depois do parto fetal.
Se não fizermos nada, 5% das mulheres tem.
Reduz em 50% estas hemorragias!

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47
Q

Hemorragia pós-parto imediato vs tardio?

A

Incidência geral de 2%. Hemorragia vaginal que se mantém ou se torna profusa.

Imediato:
- corresponde às primeiras 24h (80%)
- 5-8% dos pós-partos
- atonia uterina, lesões trato genital inferior, retenção tecido placentário, anomalia da coagulação

Quantidade - estimativa visual, comparada com gráficos.
Major se >1000mL perdidos.

Tardio:
- 1-2 semanas após o parto
- involução do leito placentário
- retenção de fragmentos placentários

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48
Q

Causas de hemorragia pós-parto?

A
  • atonia uterina: 70-80%
  • lesões do trato genital inferior: 15-20%
  • retenção da placenta total ou parcial
  • placenta acreta: 2-9% -> tem vindo a tornar-se + freq devido a fazerem-se muitas cesarianas
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49
Q

Abordagem imediata da hemorragia pós-parto?

A

1º: antecipar:
FR ou hemorragia minor?
- monitorizar mãe
- cateterização venosa
- reavaliação freq e estudo da contratilidade uterina

2º: chamar equipa de emergência (sem neonatalogista, logicamente)

3º: ABCDE
- oxigénio máscara a 30% 15L/min
- posição de Trendelenburg ou elevação dos MI
- cateterização venosa 14G ou 16G - permitem dar cristalóides a ritmo elevado por serem >
- cristalóides 3L por L de sangue
- algaliação e estudo da diurese - >30mL/h
- manter tx corporal
- análises

Se hemorragia muito abundante (>1,5L ou hipotensão persistente) - colóides:
- albumina
- dextrano
- gelatina
- hidroxietilamida
Tem risco mt baixo de anafilaxia.

  • ácido tranexâmico 1g IV, podendo ser repetido 30min dps: atua ao nível da coagulação, dado logo se hemorragia major!

Derivados de sangue:
- se perda ~2L
- instabilidade hemodinâmica prolongada
- Hb baixa
Como?
- 2-4 CE
- pelo menos 1U plasma fresco congelado por cada 4U de CE
- ligar hematologista - se ponderamos plaquetas, crioprecipitado, VII recombinante ativado

Falta abordagem etiológica - dx rápido da causa:
- avaliar contratilidade uterina
- exame ao espéculo - lacerações do canal de parto?
- avaliar placenta - retenção?

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50
Q

Abordagem atonia uterina?

A

Inicial:
- Massagem uterina externa - faz-se no hipogastro.
- Algaliação: facilita massagem e contrações

Tx médico - uterotónicos:
. oxitocina 20Ul em 500ml saline a 250ml/h

. prostaglandinas:
- misoprostol PO ou retal: 800-1000ug -> CI se DII ou alergia
- sulprostona IV: 1mg em 500ml saline 125ml/h, aumento até 500ml/h. -> CI se asma, doença cardíaca, HT, diabetes

Se tx médico é insuficiente:
- Compressão uterina bimanual - transitório, ninguém a consegue fazer muito tempo, mas isso pode chegar para parar a hemorragia.
- Balão intrauterino - vai insuflando com soro fisiológico. Alta taxa de sucesso - 85-90%.

Se ainda assim não chegar: radiologia de intervenção
- embolização da artéria uterina
- anestesia local
- microesferas sintéticas - absorção 10d
- 5% de complicações - febre, TVP, infeção, necrose uterina, perfuração vascular, oclusão femoral
Sucesso 90-95%

Se mesmo assim não der - cirurgia: suturas compressivas: 90% sucesso
- B Lynch
- Hayman
- Pereira

Se suturas não chegarem:
- desvacularização uterina progressiva - sucesso 85%
- laqueando progressivamente artérias uterinas e ováricas

Último recurso: histerectomia periparto
- elevado risco de complicações: 30-50%!
- útil nos casos de acretismo placentar

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51
Q

Sinais e sintomas que precedem o trabalho de parto?

A
  • contrações de Braxton-Hicks - irregulares
  • descida fetal
  • aumento do corrimento vaginal
  • aumento da freq urinária
  • exteriorização do rolhão mucoso

Não específicos do trabalho de parto, podem surgir d-semanas antes!

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52
Q

Definição de trabalho de parto?

A

Define-se pelo aparecimento de contrações uterinas (com origem no fundo uterino) rítmicas, <10min, geralmente dolorosas, nos quadrantes inferiores do abdómen e região lombrar -> que condicionam alterações das condições do colo do útero: dilatação e apagamento do colo do útero.

Segmento inferior + colo do útero → papel de dilatação passiva no trabalho de parto.

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53
Q

Avaliação do apagamento do colo uterino?

A

Exame vaginal, medindo a distância entre os orifícios cervicais interno e externo.

Calcular % de comprimento cervical que já perdemos:
- 3-4cm - sem apagamento, é o normal
- 1,5cm - 50% apagamento
- fino como folha de papel - 100% de apagamento

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54
Q

3 estadios do trabalho de parto?

A

I - desde o início do trabalho de parto até à dilatação total (ao exame vaginal não existe qualquer colo do útero a rodear a cabeça fetal)

II - desde a dilatação total até ao nascimento

III - desde o nascimento até à extração placentária

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55
Q

Rotura de membranas?

A

Costuma ocorrer espontaneamente até aos 5cm de dilatação.

Artificial = amniotomia - pelos profissionais de saúde

Prematura - antes do trabalho de parto.

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56
Q

Situação fetal?

A

Relação entre o > eixo da mãe e do feto.

Longitudinal - 2 parelos
Transversa - 90º entre eixos
Oblíqua - 45º entre eixos

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57
Q

Apresentação fetal?

A

Parte do feto que desce primeiro para a pélvis materna.
- Cefálica - 96% - pode ser de vértice (+ comum, cabeça fletida) ou de face (pescoço em extensão, rara).
- Pélvica 4%
- Espádua - rara

Identificar ponto de referência, a estrutura anatómica identificável através de exame vaginal:
- cefálica de vértice: osso occipital
- cefálica de face: mento
- pélvica: crista sagrada

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58
Q

Posição fetal?

A

Relação do ponto de referência (osso occipital) com o lado da mãe:
- esquerda
- direita
- anterior
- posterior
- transversa

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59
Q

Avaliar descida fetal?

A

As espinhas isquiáticas são identificáveis através do exame vaginal - fazer linha imaginária entre elas - valor 0.
-1, -2, -3 para cima
+1,+2,+3 para baixo

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60
Q

Encravamento?

A

Passagem do maior diâmetro (geralmente a cabeça do feto) através do estreito superior da bacia.

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61
Q

Como avaliar progressão do trabalho de parto?

A
  • apagamento do colo
  • dilatação
  • descida fetal
  • alterações na posição

Fase inicial: avaliar 4h/4h -> 2h/2h -> a cada h no período expulsivo

Registar no partograma.
Inclui sinais vitais da mãe e FC fetal.

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62
Q

Paralisia fetal?

A

1-4 anos.
Se com complicações neurológicas - + provável associada com hipóxia intraparto prolongada.

No entanto, 80-90% não tem essa causa hipóxica - infeção, doença congénita, doença coagulação, doença metabólica, trauma no parto, hipóxia pré-parto ou pós-parto.

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63
Q

Quando é que se faz monitorização interna com elétrodo na cabeça do feto da FC fetal? Quais as suas CI?

A

Obrigatório ter:
- já ocorreu rotura de membranas
- dilatação >3cm
- identificação clara da apresentação fetal

CI:
- herpes genital ativo
- hepatite seropositiva
- HIV
- <32 semanas de gestação

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64
Q

Episiotomia?

A

Cortar o local do períneo em que prevemos que vai existir laceração de forma iminente.
- Médio-lateral: deslocar a laceração para longe do esfíncter anal

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65
Q

Avaliar deslocação da placenta pós-parto?

A

Fazer tração do útero para cima com a nossa mão:

  • se cordão sobe também, voltando a entrar na cavidade vaginal - não está liberta → aguardar 2-3min e voltar a testar
  • se cordão não se mover - podemos fazer tração do cordão e exteriorizar a placenta
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66
Q

Trabalho de parto estacionário?

A

5%.
Quando chega a uma certa dimensão de dilatação cervical sem que haja uma posterior progressão dessa dilatação durante várias h.

  • Se não se interferir, prolonga-se 2-3d, com morte fetal.
  • Constante pressão da cabeça do feto contra a sínfise púbica, leva a necrose asséptica por compressão da base da bexiga → pode levar mais tarde à chamada fístula vesicovaginal ou fístula obstétrica.

Esta é uma situação que raramente vemos nos países industrializados, mas que ainda acontece com alguma frequência nalguns países africanos e do sul da Ásia.

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67
Q

Definição de morte materna?

A
  • Durante a gravidez.
  • 46 dias = 6 semanas que se seguem à gravidez.
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68
Q

Definição de mortalidade perinatal?

A
  • morte in útero >20-28 semanas de gestação = morte do feto na 2ª metade da gravidez
    -<7º dia de vida
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69
Q

Como datar gravidez?

A

Semanas + dias.

Por amenorreia:
- desde o 1º dia do último período menstrual
- regra de Naegele: +7d +9 meses + 1 ano se necessário (os meses para lá dos 12 passam para o ano seguinte)

Por ecografia:
- margem de erro de 3-4 dias

Datar por eco quando:
- diferença por amenorreia e eco >1 semana
- ciclos menstruais irregulares
- contracepção hormonal até à última menstruação
- reprodução medicamente assistida: risco de gravidez ectópica >
- AP de doença inflamatória pélvica ou pelviperitonites: risco de gravidez ectópica >
- AP de gravidez ectópica

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70
Q

Período embrionário e seus marcos principais?

A
  • até às 10 semanas
  • desenvolvem-se os principais órgãos e sistemas
  • efeitos externos têm efeito > no desenvolvimento do feto (ex comum são os medicamentos teratogénicos)
  • 4S - saco gestacional visível na eco vaginal, sem embrião
  • 5S de amenorreia - teste de gravidez + por doseamento de beta-HCG urinário
  • 6S-7S - nova ecografia transvaginal permite ver embrião. Batimentos cardíacos fetais - situação em que podemos ter a certeza que existe uma gravidez viável.

Movimentos fetais - 20~

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71
Q

Termo da gravidez?

A

37-42S
Especificamente: >=37S até 41S + 6d

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72
Q

Onde seguir gravidez?

A

Baixo-risco? MGF e enfermeiras especialistas no CS até 37 semanas - hospital dps.

Alto risco - hospital

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73
Q

Timing das consultas pré-natais?

A

Baixo risco:
- 1x/mês até às 32S = ~a cada 5 semanas
- A cada 3 semanas até às 37S (32-37)
- No termo - a cada 15 dias

Adaptar a fatores de risco e evolução.

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74
Q

Ecografias obstétricas e o que se analisa em cada uma?

A

3 na gravidez de baixo risco.

1ª: 10-14S. Via transvaginal ou transabdominal → para:
- datação se ainda não tiver sido feita
- marcadores ecográficos de algumas aneuploidias
- dx de malformações major
- rastreio da pré-eclâmpsia

2ª - 20-23S → sempre via transabdominal: eco morfológica
- identificar malformações fetais

3ª - 30-32S: eco do bem estar e crescimento fetal
- crescimento do feto
- alterações sugestivas de insuficiência placentária:
- líq amniótico alterado
- alterações da fluxometria dos vasos vistas por Doppler

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75
Q

Estimativa do peso fetal?

A

Com base no perímetro cefálico, perímetro abdominal e comprimento do fémur!

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76
Q

Análises sanguíneas e urinárias de rotina na gravidez:?

A

3 momentos:
- 1ª - 1ª consulta
- 2ª - 24-26S
- 3ª - 30-34S

Grupo sanguíneo - principal para poder prevenir complicações se mãe for Rh negativa.

Culturas urinárias fazem-se em todos os trimestres - rastreio de bacteriúria assintomática → maior risco para o feto.

Glicose - 1ª visita

GTT = prova de tolerância oral à glicose → 2T

Faz-se avaliações serológicas de infeções congénitas nos 3 trimestres - rubéola, toxoplasmose, sífilis.

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77
Q

Alimentação a limitar na gravidez? E a evitar?

A

Limit - pode comer mas em quantidades limitadas:
- Vitamina A- associada a teratogénese.
- Atum, peixe-espada - concentração elevada de mercúrio, teratogénico.
- Não mais que 3 cafés/d - restrição de crescimento e aborto.

Evitar:
- álcool
- leite e queijo não pasteurizado, paté - listeriose

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78
Q

Como abordar toxoplasmose seronegativa na grávida?

A
  • lavar bem mãos antes de comer
  • lavar bem frutas e vegetais, tirar pele, só comer em casa
  • só comer carne bem cozinhada
  • evitar contacto com gatos e especialmente areia
  • luvas na gardinagem
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79
Q

Recomendações de aumento de peso na gravidez?

A

Varia conforme o IMC pré-gravidez:
- <18,5 (baixo peso) - 12,7-18,1 kg
- 18,5-24,9 (normal) - 11,3 - 15,9 kg
- 25,0-29,9 (excesso de peso) - 6,8 - 11,3kg
- >=30 (obesidade) - 5 - 9,1kg

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80
Q

Vitaminas na gravidez?

A
  • Ác fólico 400mcg/d - começar 2-3 meses pré-concepção, até 12S. Diminui risco de defeitos do tubo neural.
  • Ferro 30-60mg/d >20S em todas em PT - avaliar Hb regularmente, dieta correta
  • Evitar >700mcg/d vitamina D - teratogénico!
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81
Q

Condições laborais na grávida?

A

Pausa a cada 2h.
Evitar vibração, barulho, extremos de temperatura, radiação, fumo, agentes infecciosos, pesticidas, chumbo, mercúrio.

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82
Q

Ex físico na gravidez?

A

30min, aeróbico, 5x/semana!
Chegar à FC alvo, mas ainda consegue falar.
Evitar decúbito dorsal.

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83
Q

Vacinação na gravidez?

A

Tétano - segura no 2º e 3ºT.

Tosse convulsa - dar no 3ºT, alta mortalidade antes dos 3 meses de vida, transfere anticorpos para o bebé!

Influenza - qq trimestre

SARS-CoV - >21S, de preferência

CI todas as vacinas vivas atenuadas - planear para dps da gravidez.

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84
Q

Produção de HCG?

A
  • começa na 5a semana
  • pico: 12 S
  • plateau 24-25 S
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85
Q

Como varia a PA na gravidez?

A

Normal encontrar descida acentuada da PA sistólica e diastólica ao longo do 1º e 2ºT -> mais acentuada no 2ºT, por vezes sintomática.

3ºT - regresso aos valores normais.

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86
Q

Mudanças endócrinas na gravidez?

A

Aumento da produção de insulina.
1ª metade da gravidez: hipoglicémia em jejum

2ª metade: resistência periférica à insulina, aumento da glicémia pós-prandial, mantendo mais energia disponível para o feto

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87
Q

Alterações na gravidez que afetam a farmacocinética?

A
  • Aumento da quantidade total de gordura e de água - maior absorção, menor concentração em circulação
  • Menor concentração de proteínas plasmáticas, especialmente albumina
  • Aumento do volume sangue, DC e fluxo sanguíneo para os rins e unidade uteroplacentária
  • Esvaziamento gástrico retardado
  • Alteração da atividade das enzimas plasmáticas

Aumento do metabolismo e excreção dos fármacos - necessidade de aumento de dose.

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88
Q

Definição de teratogénio e período de maior susceptibilidade?

A

Nas doses usadas habitualmente pode originar malformações congénitas in utero.

  • Período entre as 4 e as 10 semanas de amenorreia é o período de maior suscetibilidade do embrião à ação dos teratogénios.
  • Primeiras 4 semanas - organogénese ainda não se iniciou → efeito de tudo ou nada, ou seja, ou o teratogénio causa a morte do embrião ou não causa efeito nenhum.
  • > 10S - o mais afetado é o SNC, anomalias morfológicas minor
89
Q

Órgãos mais sensíveis aos agentes teratogénicos, mesmo depois das 10S?

A
  • olho
  • dentes
  • palato
  • genitais externos
  • sistema auditivo
90
Q

Critérios para teratogenicidade?

A

2 condições necessárias:
- >=2 estudos epidemiológicos de elevada qualidade a juntar substância e efeito
- exposição tem de ocorrer durante o desenvolvimento do órgão afetado

91
Q

% de etiologia das malformações congénitas?

A
  • sem etiologia definitiva 65-75%: multifatorial, poligénica, interação sinérgica de teratogénios, erros espontâneos do desenvolvimento
  • causas genéticas puras (monogénicas ou cromossómicas): 15-25%
  • doenças maternas e infeções: 1-10%
  • drogas, químicos, radiação - 1%
92
Q

Lista de fármacos teratogénicos:

A
  • Talidomida: focomelia, múltiplos defeitos
  • MTX: fenda palatina, hidrocefalia, múltiplos defeitos, morte fetal
  • Androgénios: virilização, defeitos cardíacos, esófago, membros
  • Progestinas: virilização do feto feminino
  • Varfarina: nariz deprimido, defeitos olhos e mãos, crescimento retardado
  • Fenitoína: falanges hipoplásicas, fenda labial e palatina, microcefalia
  • Fenobarbital
  • Carbamazepina: defeitos tubo neural, outras
  • Valproato de sódio: espinha bífida e outros defeitos do tubo neural
  • iECA: hipoplasia órgãos, crescimento retardado, perda fetal
  • lítio: bócio fetal, anormalidades cardíacas
  • indometacina e aspirina: encerramento prematuro do canal arterial
  • isotretinoína: defeitos craniofaciais, cardíacos e do SNC
  • tetraciclinas: riscos significativos mas para situações pouco graves - coloração dos dentes da decídua e dos ossos.
93
Q

Antipiréticos, analgésicos e anti-inflamatórios na gravidez?

A

Paracetamol e corticoterapia ok.

AINEs- evitar no 1ºT e >32S + de 48h
Aspirina ok 50-150mg, evitar altas doses e >32S

Tramadol - relativamente seguro, evitar 1ºT e no parto

94
Q

Antibióticos e antifúngicos na gravidez?

A
  • Evitar gentamicina e estreptomicina - oto e nefrotoxicidade.
  • Tetraciclinas - coloração de dentes e ossos.

Quinolonas e trimetoprim - teratogénicas em animais.

Sulfametoxazol - anemia e icterícia no RN.

Evitar fluconazol.

95
Q

Anticoagulantes na gravidez?

A
  • Varfarina evitar, embriopatia às 6-9S, aumento da hemorragia
    HBPM - categoria C
96
Q

Ansiolíticos e antidepressivos na gravidez?

A
  • BZD - risco de abstinência e hipotonia no RN
  • SSRI - abstinência
  • AD tricíclicos - abstinência
97
Q

Fármacos GI na gravidez?

A

Omeprazol classe C.

98
Q

Fármacos para o sist respiratório na gravidez?

A

Formoterol classe C.

99
Q

Tx da asma na gravidez?

A

= às não grávidas.
Otimizar o controlo antes da concepção ou no 1ºT: corticoterapia inalada + beta2 agonistas

Se doença mal controlada - avaliar crescimento por ecografia fetal.

100
Q

Tx epilepsia na gravidez?

A

Na > já tinham antes de engravidar. 25% dos casos as convulsões aumentam.
- Risco > no período periparto - falta de sono.
- Fármacos ficam com menor nível por vários motivos: menor compliance por medo, vómitos e diarreia, aumento do plasma e da clearance.
→ Existe risco teratogénico da própria doença!!

.Valproato de sódio (1-2%) e carbamazepina (0,5-1%) - risco de defeitos do tubo neural.
. Fenitoína - fendas orofaciais
. Valproato de sódio + fenitoína - defeito cardíacos
-> Valproato de Sódio e Topiramato são os que têm riscos relativos e absolutos mais elevados - evitar.
A Lamotrigina não parece ter efeitos teratogénicos.
Fazer folatos 5mg/d na pré-concepção e gravidez.

Manter os fármacos que controlem bem a doente.
Ecografia detalhada às 22S.

Se houver necessidade de dar corticoterapia: aumentar doses de fenobarbital e carbamazepina.
- 10mg/d de vitK >35S para diminuir hemorragias fetais

101
Q

Etiologia UTI na gravidez?

A

Gram negativos da zona perianal:

  • E coli 80%
  • Klebsiella pneumoniae
  • Proteus mirabillis
  • Pseudomonas
  • S. aureus
  • Enterococcos
102
Q

3 entidades clínicas associadas às UTI na gravidez?

A
  • bacteriúria assintomática - 2-7%
  • cistite - 1%
  • pielonefrite - 2%
103
Q

Definição de bacteriúria assintomática?

A

10^5 bactérias na urina colhida por jato médio.
Sem sintomas

  • 30% evolui para pielonefrite se não tx.
  • Parto pré-termo 25% das pielonefrites se não tx.
104
Q

Complicações % de cistite na gravidez?

A
  • 40% pielonefrite
  • parto pré-termo 25%
105
Q

Tx da bacteriúria assintomática e cistite na gravidez?

A
  • Hidratação oral
  • AB PO 3-5d:
    . amoxicilina ou amoxiclav
    . nitrofurantoína
    . fosfomicina - toma única 3g
  • Repetir urocultura 7-10d depois!
106
Q

Tx da pielonefrite?

A
  • internar
  • hidratação
  • AB IV: cefalosporinas 3a geração
  • Passar a PO dps de 24-48h se a doente se mantiver apirética
  • Repetir urocultura 7-10d depois!
107
Q

Agentes infecciosos com potencial teratogénico vs outros efeitos?

A

Teratogénicos:
- Toxoplasma gondii
- Rubéola
- CMV
- Varicella-zoster
- Treponema pallidum

Outros:
- HIV
- Parvovírus B19

108
Q

Transmissão da toxoplasmose?

A
  • Carne mal cozinhada ou apenas fumada
  • Água contaminada
  • Produtos derivados do sangue
  • Vegetais e fruta mal lavados
  • Vertical
109
Q

Risco de infeção por toxoplasmose conforme timing na gravidez?

A
  • Aumento do risco de infeção aumenta com gravidez
    20% 1ºT
    70% 3ºT
  • Mas é mais grave quanto mais precoce for!
110
Q

Complicações da toxoplasmose na gravidez?

A

Feto:
- ventriculomegália
- microcefalia
- calcificações intracranianas
- hidrocefalia
- hepatoesplenomegália
- placentomegália
- morte intrauterina
- restrição do crescimento

Neonatal:
- corioretinite
- surdez
- menor QI
- convulsões
- atraso no desenvolvimento psicomotor

111
Q

Rastreio da toxoplasmose na grávida?

A
  • pré-concepção
  • 1x por trimestre
112
Q

Como abordar suspeita de infeção materna por toxoplasmose?

A

1º - iniciar espiramicina 3g/d (1g de 8 em 8h)

2º - se >20S, amniocentese para PCR do parasita no líquido amniótico, a partir de 6 semanas após a data da provável infeção

PCR negativa: manter espiramicina até ao fim da gravidez

PCR positiva:
- explicar que infeção não é sinónimo de doença: 80% saudável, 20% complicações
- pode realizar interrupção da gravidez
- se decidir prosseguir com a gravidez - começar Sulfadiazina/Pirimetamina/Ácido Folínico (suspendendo espiramicina)

113
Q

Risco de infeção fetal de rubéola (vírus de RNA) conforme timing na gravidez?

A

1ºT - 80%
2ºT - 20%
3ºT - 35%, aumenta progressivamente
Perto do parto - 100%

114
Q

Complicações de infeção por rubéola na gravidez?

A

Síndrome da rubéola congénita se infeção <16S:

Transitórias:
- trombocitopénia - hemorragia e manchas no corpo
- hepatoesplenomegália
- icterícia
- meningoencefalite

Permanentes:
- coração
- olho - cataratas, opacidade da córnea
- ouvido
- SNC

Tardias:
- DM
- disfunção tiroideia
- HTA

115
Q

Prevenção da rubéola na gravidez?

A

Vacinação vírus atenuado nas mulheres seronegativas:
- se pré-concepção (daí ser importante testar): esperar 1 mês
- se engravidarem antes de passar 1 mês - tranquilizar, risco de malformações idêntico
- pós-parto

116
Q

Rastreio da rubéola?

A

Timing:
- pré-concepção
- 1ºT
- 18 semanas: possível seroconversão que tenha ocorrido no final do 1ºT

Sugerir biópsia das vilosidade coriónicas ou amniocentese >6S de infeção.
PCR negativa: tranquilzar
PCR +: infeção diferente de lesão ou interrupção médica da gravidez

Algumas alterações fetais, nomeadamente a nível do olho e do ouvido, não podem ser dx por via ecográfica e chegam para ser feita interrupção médica da gravidez, mesmo que não dê para detetar alteração nenhuma na eco aquando de obtermos PCR positiva.

117
Q

Risco de infeção fetal de CMV conforme timing na gravidez?

A

= a toxoplasmose.
Risco de infeção aumenta com a gravidez, mas fica menos grave.
Causa + comum de infeção viral intrauterina!

118
Q

Complicações neonatais da infeção por CMV na gravidez?

A
  • Icterícia
  • Surdez
  • Trombocitopénia
  • Petéquias
  • Morte intrauterina
  • Corioretinite
  • Atrofia ótica
  • Convulsões
  • Atraso do desenvolvimento psicomotor
119
Q

Prevenção do CMV na gravidez?

A
  • Evitar contacto com crianças, particularmente se tiveram doença exantemática ou febre não esclarecida
  • Lavar freq as mãos
  • Luvas - especialmente para cuidadores de idosos e crianças
120
Q

Rastreio de CMV na gravidez?

A

Pré-concepção.
O rastreio sistemático durante a gravidez NÃO está recomendado - está sim em pré-concepção!

121
Q

Suspeita de infeção por CMV na gravidez?

A

1-4% das mulheres IgG negativas.

O CMV vai para o líquido amniótico por excreção renal do feto - para conseguirmos detetar temos de ter o sistema renal 100% funcionante, de forma a evitar falsos negativos:
- Sugerir amniocentece às 21S para PCR

PCR negativa: sem infeção
PCR +: infeção diferente de lesão ou IVG

Aconselhamento - recorrer a métodos de imagem:
- RM do SNC fetal
- Neurossonografia
Se estes exames não mostrarem quaisquer alterações a esmagadora maioria destes recém-nascidos serão saudáveis.

122
Q

Tx da infeção por CMV?

A

Não existe tx in utero eficaz.

  • Estudos com valaciclovir parecem promissores - menor risco de complicações, menor risco de infeção fetal mesmo que grávida com infeção 1a!!!!
123
Q

Como reagir a serologia IgG-/IgM+ de rubéola/toxoplasmose/CMV?

A

Pode ser infeção recente ou IgM falsamente +:
- repetir 3-4 semanas depois:
IgG negativa - foi um falso +
IgG + - infeção recente, referenciar para hospital

124
Q

Como reagir a serologia IgG+/IgM+ de rubéola/toxoplasmose/CMV?

A

Infeção recente vs antiga?

  • Fazer teste de avidez das IgG:
    .Alta - >4 meses
    .Baixa - não quer dizer que tenha sido infeção recente, mas como não se pode tb excluir, deve enviar-se a grávida para um hospital terciário!!!
125
Q

Interpretação da serologia na pré-concepção?

A

IgG+ e IgM- - imunidade

Duas negativas - susceptível

Ambas +: infeção recente? - aguardar 3 meses até engravidar ou fazer teste de avidez das IgG:
- alta: infeção há >4 meses
- baixa: aguardar 3 meses até engravidar

→ Aguardar 3 meses para engravidar porque sabemos que a parasitémia/virémia habitualmente não duram >3 meses!!!
→ É só esperar 3 meses, não é preciso fazer novo teste de avidez ou nova serologia aos 3 meses para confirmar!

126
Q

Complicações da varicela na gravidez?

A

98% crianças saudáveis, mesmo com mãe infetada.
A transmissão vertical vai depender muito da idade gestacional:

<20S - CVS 0,4-2% - hipoplasia dos membros, cicatriz do dermátomo, dedos rudimentares, FGR, dano ocular, microcefalia, atrofia cortical, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor

> 20S - CVS muito rara

O nosso medo é o PARTO: risco de contacto e meningite/encefalite muito grave:
- se grávida 5d antes-2d após: 17-30% varicela neonatal, 7% morre!

  • ATRASAR O PARTO com tocólise, mesmo que já com contrações!!!!

Mãe: pneumonia, hepatite, encefalite (a varicela é mais grave no adulto do que na criança, e a grávida não é uma excepção!)

127
Q

Como prevenir varicela na gravidez?

A
  • Serologia e vacina pré-concepção - esperar 1 mês até engravidar por ser vacina de vírus vivo atenuado!!!
  • Serologia e vacina pós-parto se pré não foi possível
  • Não se recomenda rastreio sistemático na gravidez
128
Q

Como abordar contacto de grávida com criança com varicela?

A

Altamente contagiosa.
- IgG específica
- IgG inespecífica
Até 96h é o ideal, mas pode fazer-se até ao 10ºd após o contacto.

A eficácia é redução da gravidade da infeção materna, não tem qq tipo de ação na transmissão vertical!!!!!

129
Q

Dx de varicela na gravidez?

A
  • Clínica mt típica
  • Pode pesquisar-se IgM ou antigénio do próprio vírus nas lesões vesiculares - habitualmente não se faz na prática clínica.
130
Q

Tx de varicela na gravidez?

A
  • Primeiras 24h
  • Aciclovir 800mg 5x/d por 7 dias
  • Sintomático - antipiréticos, antihistamínicos se prurido

Em situações muito graves - encefalite, pneumonia → administração aciclovir IV.

131
Q

Transmissão vertical da sífilis - risco?

A

Depende do estadio de doença da mãe - tanto + provável quanto + recente é a infeção da mãe:

  • Primária ou secundária: 70-100%
  • Sífilis latente precoce: 40%
  • Sífilis latente tardia: 10%
132
Q

Complicações da infeção por sífilis na gravidez?

A
  • Hidrópsia fetal
  • Hepatomegália
  • Placentomegália
  • Morte
  • Restrição do crescimento fetal

Neonatal:
- hepatoesplenomegália
- linfadenopatia
- anemia
- trombocitopénia
- petéquias
- transminases elevadas
- hiperbilirrubinémia
- ostecondrite
- corioretinite
- ascite

Tardias: sífilis congénita tardia
- Dentes de Hutchinson - dentes afastados.
- Nariz em sela de montar
- Membros inferiores em sabre com encurvamento marcado da tíbia

133
Q

Rastreio da sífilis?

A
  • Pré-concepção
  • 1ºT e 3ºT

Rastreio faz-se usando testes NÃO troponémicos - VDRL ou RPR.
.Negativo - repetir no 3ºT

.Positivo - testes treponémicos (TPHA, FTA-abs, MHA-TP):
Positivos? - tx
Negativos? - falso positivo previamente

→ Alerta: se grávida teve dx prévio de sífilis e foi tratada: pode ter teste treponémico positivo e não treponémico com níveis baixos - pq ficam positivos muito tempo!
Os níveis baixos (1:2, 1:4 e nunca mais!) sugere que foi corretamente tratada.

134
Q

Tx da sífilis na gravidez e follow-up?

A

Penicilina G benzatínica 2 400 000 U IM

  • Se primária, secundária ou latente precoce - 1 dose.
  • Latente tardia ou sífilis terciária: 3 doses, 1x/semana

→ Se não sabemos o estadio → tratamos como se fosse tardia → 3 doses 1x/semana IM

Alergia a penicilina?
- dessensibilização e tx, o resto não previne sífilis congénita
-> As alternativas que se usam para tx a sífilis no adulto não grávido - eritromicina, azitromicina, ceftriaxona → tratam a sífilis da mãe, mas não previnem a sífilis congénita → dessenbilizar e depois tratar com penicilina G benzatínica com apoio da imunoalergologia!

Follow-up:

  • VDRL ou RPR ao 1º, 3º. 6º e 12º mês.
    Esperamos descida progressiva, mas podem persistir valores baixos, como 1:3 ou 1:4, durante meses/anos e a infeção estar bem tratada na mesma.
  • Testes treponémicos permanecem + toda a vida, não servem para follow-up
135
Q

Rastreio de HIV na gravidez?

A
  • Pré-concepção
  • 1ºT
  • 3ºT

Rastreio deve ser feito por um teste imunoenzimático (tipo ELISA) → se positivo, deve ser sempre confirmado por teste tipo Western Blot.
Ac p24 - deteção + precoce.
PCR - confirmar infeção

Se + -> HAART em todas

136
Q

Como deve ser feito o parto em mulher HIV+?

A

Método depende da carga viral e tx:
- <1000 + HAART: parto vaginal

  • > 1000 ou sem tx: cesariana eletiva às 38 SEMANAS (menor risco de rotura de bolsa e por isso de transmissão vertical)

Intra-parto:
- Se cesariana - começar ZDV 3h antes
- Se vaginal - evitar monitorização fetal invasiva, rotura artificial de membranas, parto instrumentado
- evitar amamentação
- medicação ao RN

137
Q

Como abordar pessoa sem serologia de VIH no parto?

A
  • Teste rápido intraparto!
    +:
  • ZDV intraparto
  • cesariana
  • evitar amamentação
  • tx ao RN
    50% de redução na transmissão vertical.
138
Q

Risco de infeção 1a materna com parvovírus B19 na gravidez?

A

25-30% transmissão.
90% sem sequelas.

10% com anemia fetal/miocardite
2-6% hidrópsia fetal
morte fetal <20S 1-6%

139
Q

Infeção materna por parvovírus B19 na gravidez?

A

Por IgM+ ou seroconversão.
- Fazer amniocentese para PCR
- Negativa: sem infeção

Se PCR positiva o feto tem de ser vigiado de forma apertada:
- ecografia semanal durante 12 semanas:
- medição da velocidade máxima do pico sistólico na artéria cerebral média - detetar anemia fetal grave
- detetar existência de hidrópsia

140
Q

Tx da infeção in utero por parvovírus B19?

A

<24S: terminar gravidez ou transfusão

24-34S: cordocentese - documentar anemia e tranfusão se sim

> 34S: considerar parto, o risco de uma cordocentese é superior ao de fazer um bebé com 34S nascer!

Esta é a única situação de hidrópsia fetal que pode ter uma resolução espontânea em cerca de 30% dos casos!!!

141
Q

Como se faz a biometria fetal e estimativa de idade gestacional?

A

Serve para estimar idade gestacional (até 24S), peso fetal (no 3ºT) e percentil de peso.

1ºT: comprimento crânio-caudal
2ºT e 3ºT: diâmetro biparietal, perímetro abdominal, comprimento do fémur

ESTIMATIVA DE IDADE GESTACIONAL ATÉ ÀS 24 SEMANAS:
- 1ºT todos crescem no P50 - todos =, ideal
- 2ºT: estimativa tem mais erros
- 3ºT: cada feto cresce num ritmo geneticamente determinado, tornando-se muito difícil estimar idade gestacional.

142
Q

Estimativa do peso fetal?

A

3ºT, diâmetro biparietal, perímetro abdominal, comprimento do fémur:

P90 - grande para a idade gestacional

143
Q

Ecografia do 1ºT timing e objetivos?

A

11-13S + 6d.

Comprimento crânio-caudal: 55-84mm

  • anomalias estruturais major
  • rastreio de anomalias cromossómicas:
    . marcadores eco de aneuploidia: translucência da nuca, ausência dos ossos do nariz, avaliação do ducto espinhoso
    . doseamento bioquímico de PAPP-A e beta-HCG
  • rastreio da pré-eclâmpsia:
    . avaliação artérias uterinas
    . dosear PLGF (placental growth factor)
  • avaliar corionicidade se gravidez gemelar
144
Q

Como agir perante rastreio de aneuploidia +? Níveis de risco?

A

Perante risco elevado de aneuploidia deve aconselhar-se realização de técnica invasiva para diagnóstico.

  • No HSM o risco considerado elevado é >1:100 → proposta técnica invasiva (biópsia de vilosidades coriónicas)
  • Num risco intermédio - 1:100 até 1:1000 → proposta avaliação de DNA fetal circulante no sangue materno.
  • Baixo risco - <1:1000
145
Q

Como agir perante rastreio + de pré-eclâmpsia no 1ºT?

A

Feito com avaliação das artérias uterinas + doseamento de PLGF.

Se tiver risco >1:100 → indicação para tx profilática com aspirina 150mg/d, diminui a incidência em 60-80%.

A placentação ocorre até às 16S.

146
Q

Critérios para ter translucência da nuca aumentada?

A

Para considerar nuca aumentada, temos de relacionar com comprimento crânio-caudal!
- 3,5mm - P99 para qualquer comprimento crânio-caudal

147
Q

Ecografia do 2ºT timing e objetivos?

A

20-24S.
Usar sonda abdominal.

  • Avaliação da placenta - topografia + relação com orifício interno do colo
  • Dx virtual de tds as anomalias: sensibilidade 85% de patologia malformativa.
  • Rastreio do PARTO PRÉ-TERMO: comprimento do colo uterino
  • Rastreio da pré-eclâmpsia e da restrição de crescimento fetal (rastreio da pré-eclâmpsia foi passado mais para o 1ºT porque ainda permite atuação profilática eficaz e aqui não - iniciar aspirina às 22S é inútil porque placentação acabou às 16S)
148
Q

3 planos em que se avalia o coração na eco do 2ºT?

A
  • Plano das 4 cavidades
  • Plano saída dos grandes vasos: integridade septo interventricular
  • Plano dos 3 vasos (artéria pulmonar, aorta, VCS)

Se os 3 normais - permite excluir 85% da patologia malformativa cardíaca.

149
Q

Ecografia do 3ºT timing e objetivos?

A
  • Estimar peso fetal e posicionamento na curva de percentis
    Avaliar diâmetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal, comprimento do fémur.
  • Bem estar fetal
150
Q

Dx de restrição de crescimento fetal?

A

Dx se peso estimado

151
Q

Restrição do crescimento simétrica vs assimétrica?

A

Simétrica:
- proporcional
- relação perímetro cefálico/abdominal e fémur/cefálico ok
- infeções, doenças genéticas
- pior prognóstico
- morbilidade neonatal
- dx mais precoce - 22S por eco
Infeções bacterianas NÃO se relacionam com restrição de crescimento fetal!!!!!!!!! - + virais

Assimétrica:
- desproporcional
- relação perímetro cefálico/abdominal e fémur/cefálico AUMENTADA (abdominal é o mais alterado)
- disfunção placentária
- melhor prognóstico
- fase neonatal “benigna”

152
Q

Como avaliar funcionamento placentário?

A

Avaliação do grau de resistência placentária indiretamente através da artéria umbilical por eco Doppler - deve ser baixa.

Se tiver mau funcionamento:
- diástoles curtas ou ausência de diástole
- fluxo invertido
- comprometimento da vascularização do feto e oxigenação

A avaliação da artéria umbilical deve ser complementada com a avaliação da ACM - estudo da centralização de fluxos:
- Correlacionando os 2 índices de pulsatilidade da artéria umbilical com a cerebral média conseguimos estabelecer um índice cérebro-placentar:
.

153
Q

Para que serve a avaliação da artéria uterina por Doppler?

A

Rastreio da pré-eclâmpsia e da restrição do crescimento fetal.

154
Q

Amniocentese timing e utilidade?

A

> 15S.

  • Aspirar líquido amniótico com controlo ecográfico.
  • Avaliar céls fetais descamadas
  • Extrair DNA + avaliar cariótipo
  • Risco de aborto espontâneo 0,2-0,3%

Usada para:
- avaliar risco cromossómico

  • infeções, como o CMV
  • amniodrenagem - presença de polidrâmnios em grávida com dificuldade respiratória, tirando líq amniótico em excesso.
  • amnioinfusão - tentar melhorar avaliação morfológica do feto com anidrâmnio. Pouco usual.
155
Q

Biópsia das vilosidades coriónicas - timing e utilidade?

A

> 11S.

  • Transcervical ou transabdominal
  • Resultados + precoces: é o que se propõe perante anomalias na ecografia do 1ºT.
  • Cariótipo, extração de DNA
  • Risco de aborto = amniocentese
  • 1-2% mosaicismo placentar: feto pode não estar afetado. Obriga a fazer amniocentese para confirmar se é só mosaicismo placentar ou se o feto está mesmo afetado.
156
Q

Feticídio?

A

> 22S - por questões éticas não se pode permitir que feto seja expulso vivo

Cloreto de potássio injetado no feto na veia umbilicar ou de forma intracardíaca.

Selecionar 1 dos gémeos se bicoriónicos, pq não há comunicação inter-gemelar.

157
Q

Probabilidades de gravidezes gemelares?

A

3%.
70% dizigóticos
30% monozigóticos

158
Q

Avaliar corionicidade nas gravidezes gemelares?

A

Feita no 1ºT por eco - obrigatório.

Sinal de Lambda - membrana inter-amniótica mais grossa, com córion interposto entre a membrana - dx de bicorionicidade.

Sinal do T - monocoriónica

159
Q

Relação do tempo nas gravidezes gemelares com a divisão do embrião?

A

Vai aumentando o risco:
- Até 3ºd - di/di
-3º-9ºd - monocoriónicos e diamnióticos
- 9º-12ºd - mono/mono
- >12ºd - siameses

Numa gravidez dicoriónica podemos ter gémeos falsos/dizigóticos, mas a partir de termos monocorionicidade são sempre gémeos verdadeiros.

160
Q

Complicações de gravidezes gemelares?

A
  • Parto pré-termo
  • Restrição crescimento fetal
  • Anomalias congénitas
  • Síndrome de transfusão feto-fetal: só ocorre nas monocoriónicas e nas monoamnióticas.
  • Enrolamento do cordão umbilical: só ocorre nas monoamnióticas.
  • Siameses
161
Q

Síndrome de transfusão feto-fetal e seu tx?

A

Só ocorre nas monocoriónicas e nas monoamnióticas.
Partilha de circulação placentar.
Desequilíbrio no líq amniótico.
Vasos anastomóticos.

Tx:
Fetoscopia com laqueação laser das anastomoses → criação de bicorionicidade assim.

162
Q

Restrição do crescimento fetal seletiva?

A

Só nas monocoriónicas.
Desequilíbrio da massa placentar.

163
Q

Riscos maternos de gravidez gemelar?

A
  • HT gestacional
  • Pré-eclâmpsia
  • DM
  • DM gestacional
  • Colestase intrahepática da gravidez
  • Hiperemese gravídica
  • TEP
  • Fígado gordo agudo
164
Q

Como fazer parto gemelar?

A
  • Para um parto vaginal numa gravidez gemelar é obrigatório que o primeiro feto esteja em apresentação cefálica.
  • NÃO pode existir discrepância crescimento >25% do primeiro feto em relação ao 2º.
    Ser monocoriónica não é CI a parto vaginal.
165
Q

Gravidez pós-termo?

A

> =42 semanas + 0 dias desde o 1º dia da última menstruação ou datação por eco <22S.

Dx baseado na estimativa mais exata da data de parto.

166
Q

Etiologia da gravidez pós-termo e FR?

A
  • > desconhecida
  • 1/3 a 1/2 influências genéticas ou maternas
  • raro - defeitos da produção fetal de hormonas q estão envolvidas no início do trabalho de parto

FR:
- pós-termo prévia
- nuliparidade
- obesidade
- idade + velha

167
Q

Complicações de gravidez pós-termo?

A
  • macrossomia
  • dismaturidade fetal ou neonatal por insuficiência placentária
  • restrição do crescimento por insuf placentária
  • oligohidrâmnios por insuf placentária

Risco absoluto de morte baixo! Embora relativo seja considerável.

168
Q

Acompanhamento da gestação pós-termo?

A
  • CTG - non stress test
  • eco: medir líq amniótico e bem-estar fetal

> 41S: induzir parto em vez de esperar: menor risco de mortalidade e não aumenta risco de parto por cesariana

Se grávida preferir esperar:
- monitorizar com CTG
- avaliar perfil biofísico e fluxometria fetal 2x/semana
- induzir parto às 42S

169
Q

Como e quando induzir trabalho de parto?

A

Índice de Bishop!
5 características:
- 4 do colo - dilatação, apagamento, consistência, posição
- 1 - altura da apresentação

Bishop <5 = colo desfavorável: maturação cervical iatrogénica: mecânica (física) ou medicamentosa

Bishop >5 = colo favorável: oxitocina sintética

Indução bem sucedida → indução resulta num parto vaginal não complicado 24-48h após o início da oxitocina

170
Q

Como administrar oxitocina para induzir trabalho de parto?

A

Se Bishop score >5.
Semivida curta 3-6min.

  • Via IV com bomba infusora: permite que seja contínua, precisa, controlada.

Monitorizar:
- frequência da contratilidade
- objetivo: 3-4 contrações em 10min

171
Q

Como fazer maturação cervical iatrogénica?

A

Se Bishop <5.

  • Mecânica: cateter com balão (insufla-se quando passa orifício interno do colo)
  • Medicamentoso: prostaglandinas (dissolução das cadeias de colagénio e aumentam água no tecido submucoso do colo + contrações uterinas)
    . misoprostol endovaginal
    . gel que se coloca no fundo de saco posterior vaginal
    . formulação em fita com libertação lenta no fundo de saco posterior
172
Q

Puerpério - definição e 3 fases?

A

Puerpério - 6 semanas após o parto, quando ocorre regressão anatómica e fisiológica das alterações típicas da gravidez.

  • Imediato: <24h
  • Precoce: <1 semana
  • Tardio: 1-6 semanas
173
Q

Complicações no puerpério?

A
  • Hemorragia pós-parto excessiva ou prolongada
  • infeção e febre
  • doença tromboembólica - 20-85x + comum
  • depressão do pós-parto
174
Q

Infeção e febre no pós-parto - etiologia?

A

2-8% - frequente.
- UTI
- episiorrafia
- endometrite
- mastite
- ferida operatória

175
Q

Endometrite?

A

Agentes - polimicrobianos: anaeróbios, Gram+, Gram negativos

Dx: clínico - tríade:
- febre +
- dor à palpação uterina +
- lóquios fétidos: perdas de sangue e tecido do endométrio que ocorrem logo após o parto (6 semanas)

Lab: leucocitose, neutrofilia, PCR elevada

Podem usar-se alguns ABT de largo espetro.

176
Q

Depressão pós-parto?

A

Dx diferencial com blues do pós parto: disforia, fadiga e dificuldade de concentração.
- 2-3d após o parto
- pico 5º dia
- resolve em 2 semanas
Culpa: cansaço e falta de horas de sono

Depressão do pós-parto: depressão major nos 12 meses após o parto

177
Q

Como e quando começa a lactação?

A

Começa às 48h-72h fisiologicamente, com engurgitamento súbito da gl mamária, independente da sucção, por queda dos estrogénios.

A continuação de produção de leite é dependente de sucção.

178
Q

Mastite?

A

S. aureus
Dx clínico.
Tx: drenagem de abcesso + ABT

179
Q

Ingurgitamento mamário?

A

Mama firme, aumento do tamanho, quente, sensível.
- Início ou fim do período pós-parto.
- Elevação ligeira ou desconfortável da temperatura.
- Resolve espontaneamente em poucos dias.

180
Q

Dor mamilar?

A
  • Observar e otimizar técnica de amamentação
  • Correção ajuda
181
Q

DM na gravidez? Classificação priscilla-White?

A

15%.
Obriga a seguimento hospitalar!
90% gestacional
10% pré-existente

No 1ºT deve-se a:
- aumento estrogénios e progesterona
- estimulação pancreática
- aumento de insulina
- hipoglicémia em jejum
- aumento lipólise, hipo-aminoacidémia

2a metade da gravidez:
- resistência à insulina: hormona lactogénia da placenta, estrogénios, progesterona, prolactina, cortisol
- aumento da degração de insulina pelo rim e placenta
- aumento da lipólise, aumento glicogenólise
- hipoglicémia em jejum
- hiperglicémia pós-prandial
- hiperinsulinemia

Priscilla-White:
A - controlo só com dieta, sem vasculopatia
B - >20 anos quando começou, <10 anos duração, sem vasculopatia
C - começou 10-19, dura 10-19, com vasculopatia
D - <10 anos, dura >20 anos, HTA, retinopatia benigna
F - doença renal
R - retinopatia proliferativa
H - heart disease
T - transplant kidney

182
Q

Dx DM na gravidez? Prognóstico?

A

1ºT: glucose em jejum
- Normal: <92 -> fazer prova de tolerância à glicose oral 75g às 24-28 semanas!
- DM gestacional >=92 e <126
- DM pré-existente: >=126

PTGO 75h: 24-28 semanas
- jejum 92
- 1h 180
- 2h 153
Se tiver qq valor >= valor referência tem DM gestacional!

Prognóstico depende de:
- controlo metabólico na gravidez
- presença de vasculopatia

Mãe:
- risco DM tipo II
- risco recorrência DM gestacional

183
Q

Riscos fetais da DM na gravidez?

A
  • Asfixia
  • Macrossomia (>4kg), dificulta parto por crescimento assimétrico, distócia de ombros
  • Parto traumático: paralisia de Erb
  • Morte in utero: desiquilíbrio metabólico

DM prévia: GRAVIDEZ DEVE SER PLANEADA E CONTROLO APERTADO ANTES DISTO
- restrição de crescimento (alteração da placentação por vasculopatia)
- malformações:
. 2-3x risco (glicémia elevada é teratogénica)
. 8%
. >50% mortalidade perinatal
. coração, rim, SNC

Peso - estimado por ecografia e comparar o percentil para outros fetos com essa idade gestacional.

184
Q

Riscos neonatais da gravidez com DM?

A
  • SDR (maturação pulmonar atrasada)
  • hipoglicémia (pq está habituado a produzir muita insulina por estar sempre apresentado a ambiente hiperglicémico in utero)
  • hipocalcémia
  • policitemia (pelo aumento de fatores de crescimento)
  • hiperbilirrubinémia
    PEDIR SEMPRE APOIO NEONATOLOGIA!
185
Q

Riscos maternos da DM gestacional?

A
  • hipoglicémia
  • cetoacidose
  • infeção
  • pré-eclâmpsia
  • polidrâmnio: fetos grandes urinam +, diurese osmótica por glicosúria
  • parto traumático
  • risco cesariana: pelo tamanho
  • hemorragia pós-parto: útero + distendido e com mais líquido perde capacidade de contração
  • Se DM prévia; agravar retinopatia proliferativa
186
Q

Avaliação pré-concepção em mulher com DM que deseja engravidar?

A
  • Alcançar controlo metabólico para < risco de malformações

CI para engravidar:
- doença cardíaca
- retinopatia proliferativa não tratada
- DRC
- HTA não controlada

Medidas:
- dieta pobre em glícidos
- ex físico regular
- controlo da glicémia adequado

187
Q

Tx DM gestacional vs prévia? Vigilância fetal? Parto?

A

Gestacional:
- dieta
- ex físico
- por x metformina e insulina
Na maior parte das vezes, com dieta e exercício conseguimos controlar uma diabetes gestacional, se a pessoa de facto cumprir.

Prévia:
- dieta e ex físico
- insulina
- por x necessário associar metformina

Vigilância fetal:
- screening malformações 18-22S por ecografia e ecocardiograma por cardiologista pediátrico!!!
- avaliar crescimento fetal: eco mensal no 3ºT (estimativa de peso)
- CTG: individualizada

Diabetes prévia ou uma diabetes diagnosticada no 1º trimestre → fazemos ecografias às 28, 32 e 36 semanas.

Induzir parto:
- <40S se DM gestacional
- <39S se DM prévia
Não deixamos que estas grávidas cheguem as 41 semanas, como as saudáveis, para induzir o parto.
Vaginal EXCEPTO SE:
- peso fetal estimado >4000g
- parto traumático prévio ou distócia de ombros prévia
- retinopatia proliferativa

188
Q

HTA na gravidez - definição? Classificação?

A

PAS >= 140 e/ou
PAD >=90

2 AVALIAÇÕES SEPARADAS 6H

  • Principal causa de mortalidade e morbilidade materna e perinatal.
  • Principal causa de prematuridade!

Classificação:
- HTA pré-existente, crónica
- Pré-eclâmpsia- eclâmpsia
- Pré-eclâmpsia superimposed em HTA crónica
- HT gestacional

189
Q

HT crónica pré-existente - definição? Abordagem?

A
  • Antes da gravidez
  • Antes 20S
  • > 12S pós-parto

Quando temos uma hipertensão arterial no 1º trimestre é provável que a mulher seja uma hipertensa crónica que desconhecia a sua situação.

As tensões arteriais numa grávida saudável baixam a partir do 2º trimestre e depois começam a aumentar no 3º trimestre. Aqui têm no 2ºT tensão normal, o que não é fisiológico!!!

Alvo para grávida com HTA crónica - 130/80

Se severa (PAS>=160 e/ou PAD >=110) - antihipertensores para prevenir AVC e outras complicações maternas:
- metildopa
- betablockers
- BCC - nifedipina

Parto: 39S se sem complicações
Vigiar no centro de saúde.

EVITAR:
- iECA - causam lesão renal no feto!!!
- ARAII
- inibidores diretos da renina

190
Q

Pré-eclâmpsia - definição?

A
  • Início de novo de HTA e proteinúria OU
  • Novo início HTA + disfunção de órgão (+/- proteinúria)
  • > 20S gestação (são os mecanismos de placentação os responsáveis, só acontecem dps desta data gestacional)
  • mulher previamente normotensa

proteinúria = >=0.3 g proteína em amostra 24h urina

191
Q

Eclâmpsia?

A

Convulsões tónico-clónicas em mulher com pré-eclâmpsia prévia.
Muitas x na convulsão a PA não está alta!!!!!

Se tivermos uma senhora sem antecedentes nem história de convulsões que nos aparece com uma convulsão pela primeira vez durante a gravidez, no 2º ou 3º trimestre, vamos pensar na eclâmpsia.

192
Q

Pré-eclâmpsia sobreposta a HTA crónica?

A

Mulher com HTA crónica cuja HTA piora + proteinúria de novo ou outras manifestações de pré-eclâmpsia.

193
Q

HT gestacional - definição?

A
  • HTA de novo SEM proteinúria ou outros sinais de pré-eclâmpsia
  • > 20S de gestação

Comum ser situação mais do final do 3º trimestre e não tem outras alterações diagnósticas, ou seja, não tem alterações de órgãos alvo.

194
Q

FR HT gravidez?

A
  • primigrávidas
  • idade materna avançada
  • pré-eclâmpsia em gravidez prévia
  • HF pré-eclâmpsia
  • gravidez gemelar
  • obesidade
  • HT
  • doença renal
  • PDM
  • anticorpos antifosfolipídicos

10-15% mortes maternas a nível mundial.
Restrição de crescimento intrauterino.
Prematuridade.
AVC.
Síndrome HELPP

195
Q

Apresentação pré-eclâmpsia na gravidez?

A
  • cefaleia persistente e/ou severa
  • alt visuais: escotomas, visão turva
  • dor abdominal sup ou epigástrica (destruição céls hepáticas com distensão cápsula de Glissen)
  • convulsões: eclâmpsia

Síndrome de HELLP:
- trombocitopénia (platelets = P)
- enzimas hepáticas elevadas (ELL)
- hemólise (H)

  • restrição de crescimento na eco
  • CTG com padrão de hipóxia crónica
196
Q

Lidar com pré-eclâmpsia no SU?

A

Estabelecer gravidade + rapidez de progressão.
INTERNAR

A. Se estável: avaliação clínica + lab -> parto às 37S

B. Instável/a piorar:
- lab + clínica
- ciclo corticoterapia
- parto

C. Eclâmpsia: parto

HT severa: prevenir AVC = reduzir PA
- labetalol IV
- hidralazina
- nifedipina

Profilaxia da eclâmpsia:
- sulfato de mangésio

197
Q

Parto nos casos de PA elevada na gravidez?

A

Induzir parto 37-39S:

  • 37S: HTA gestacional, pré-eclâmpsia ligeira
  • 39S: HTA crónica, sem complicações
198
Q

Apresentação pélvica - parto?

A
  • versão cefálica externa às 36S
  • cesariana programada 39S
  • parto pélvico vaginal
199
Q

Parto pré-termo? Tipos? Patogénese?

A

<37S

  • <28S: extremamente prematuros 5%
  • 28S-31S+6d: muito prematuros 10%
  • 32S-36+6d: moderado a tardio 85%

<35S não têm reflexo de sucção bem estabelecido, precisam de apoio alimentar.

Incidência tem-se mantido estável 10%

Patogénese:
- ativação prematura eixo HHsuprarrenal
- resposta inflamatória exagerada ou infeção
- descolamento da placenta (hemorragia decidual)
- distensão uterina
Mais comum se gemelar.

200
Q

Etiologia do parto pré-termo?

A

70% espontâneo.
30% iatrogénico.

  • rotura prematuras de membranas
  • corioamnionite
  • infeção
  • placentação anómala
  • malformação uterina
  • malformação fetal
  • distensão uterina (gemelar, polihidrâmnios)
  • idiopática 20-30%
201
Q

FR parto pré-termo?

A
  • pré-termo prévio (4-7x)
  • genética
  • pessoas negras
  • idade materna avançada
  • cirurgia ao colo do útero
  • malformações uterinas
  • doenças crónicas
  • gravidez múltipla
  • colo do útero curto
202
Q

Apresentação clínica do parto pré-termo? Dx?

A
  • contrações freq e regulares
  • dor lombar
  • sensação pressão vagina ou pélvis
  • corrimento mucoso: claro, rosado ou ligeiramente hemático
  • spotting e hemorragia ligeira

Dx de vdd parto pré-termo: contrações + alterações do colo uterino (dilatação e/ou apagamento)

Ameaça de parto pré-termo: contrações mas SEM alterações do colo do útero. Ver 4h depois se continua = para fazer este dx.

203
Q

Abordagem parto pré-termo?

A
  • Tocólise aguda: dar tempo para permitir atuação dos corticóides:
    .atosibano
    .nifedipina
    .indometacina
  • Corticoterapia - betametasona, dexametasona. 48h 2 ciclos para maturação do pulmão.
  • Se <32S: sulfato de mangésio (neuroproteção)
  • Profilaxia de infeção por strepB (risco e muitas x nesta altura ainda não fez rastreio!!): ampicilina.
204
Q

CI tocólise?

A
  • Morte fetal intrauterina
  • Anomalia fetal letal
  • Estado fetal não reconfortante
  • Pré-eclâmpsia severa
  • Eclâmpsia
  • Hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica
  • Infeção intra-amniótica
  • CI médica
205
Q

Prevenção parto pré-termo?

A

Rastreio por eco do colo curto: imagem em dedo de luva.

Se colo curto ou pré-termo prévio: progesterona suplemento até 36S!

Insuficiência do colo ou pré-termo prévio + colo curto:
- cerclage: passagem de 4 pontos através do colo do útero usando a técnica de McDonald e de um nó o que vai fechar o colo do útero até às 37S, tentando que o colo fique competente.

206
Q

Rotura prematura de membranas?

A

Rotura bolsa água ANTES do início do trabalho de parto.

<37S: rotura prematura pré-termo!
1/3 dos pré-termo.
3% incidência

Fisiopat:
- fraqueza membrana
- forças shearing cridas pelas contrações

207
Q

FR rotura prematura de membranas?

A
  • hx prévia rotura prematura de membranas
  • infeção
  • colo curto
  • hemorragia vaginal 2ºT e 3ºT
  • fumar
  • IMC baixo
208
Q

Apresentação clínica de rotura prematura de membranas? Dx?

A
  • perda de líquido por via vaginal
  • habitualmente abundante - até pode ficar encharcada

Dx:
Exame objetivo e ao exame com espéculo.
Perante rotura:
- saída de liq amniótico pelo orifício cervical externo ou
- acumulação de líq amniótico nos fundos de saco vaginais

Pode ser necessário pedir para realizar manobra Valsalva (pedir tossir) ou mobilizar o útero para visualizar esta perda - por vezes cabeça alta, interrompe o caminho do líquido.

Excluir prolapso do cordão umbilical e prolapso fetal - mais frequentes se apresentação pélvica.

EVITAR TOQUE VAGINAL/EXAME CERVICOVAGINASL DIGITAL se não existirem sintomas de parto. SÓ SE FAZ SE CONTRATILIDADE, pelo risco de infeção!!!

Testes rápidos:
- pesquisa microglobulina a1 (PAMG-1): > concentração no líquido amniótico. Falsos + se sangue a nível vaginal.
- “ferning test” - pôr um pouco do líquido em lâmina e observar ao microscópio - padrão arborescente
- pH vaginal - neutro ou básico

Ecografia muito importante!

209
Q

Abordagem de rotura prematura de membranas?

A

Parto se:
- >=36S
- complicações (infeção, abruption, acidentes do cordão, parto, estado fetal não reassuring).

Se <36S:
- internar
- expectante
- monitorização materna e fetal
- ABT
- considerar tocólise, esteróides, sulfato de Mg

Se >=36S:
- expectante 12h máximo
- induzir parto

210
Q

Riscos de rotura prematura de membranas?

A

Mãe:
- corioamnionite
- endometrite
- sépsis

Feto:
- alt neurodesenv
- morbilidade relacionada com prematuridade
- hipoplasia pulmonar
- deformação facial e membros: sem líq

211
Q

3 tipos placentação anómala?

A

Previa, acreta e vasa previa.
Causa de hemorragia do 2ºT e 3ºT.

212
Q

Placenta previa? Apresentação. Dx.

A

Inserção placentar baixa.
Pode ser:
- Total: parede ant a post do útero, obliterando completamente o colo do útero.
- Marginal - chega até ao colo do útero mas não o ultrapassa.
- Baixamente inserida - não chega ao colo mas está a <2cm do mesmo.

Grande risco de hemorragia na altura do parto, quando inicia contrações - parte da placenta perde a sua inserção.

FR:
- cesariana prévia, curetagem, cirurgia: cicatriz uterina
- idade materna
- paridade
- multiple pregnancy
- prior previa
- fumar
- cocaína

Apresentação:
- hemorragia vaginal
- sangue vivo
- SEM DOR

EO:
- tónus uterino normal
- quantificar hemorragia ao espéculo
- CI TOQUE VAGINAL!!! - pode aumentar risco de descolamento e hemorragia cataclísmica!!!!!

Eco com sonda abdominal ou vaginal - dx.

213
Q

Abordagem da placenta prévia?

A

Depende
- idade gestacional
- estabilidade de grávida - conforme hemorragia grave ou não
- estabilidade fetal

-> Expectante
-> Terminar gravidez por CESARIANA: placenta previa se insere sobre o orifício do colo, ou seja, com o avançar do trabalho de parto há um aumento da hemorragia, porque a placenta perde a sua base de inserção no útero.

Se <36S e hemorragia vaginal por placenta previa:
- Corticóides para promover indução maturação fetal

214
Q

Placenta acreta - definição? Classificação? FR? Dx?

A

Conjunto de alterações de aderência da placenta ao útero (miométrio sem decidua) devido a uma invasão vilositária anómala

Pode associar-se a placenta previa.

Consoante este grau de invasão podemos classificar as placentas acretas.

Acreta: vilosidades coriónicas ancoradas à superfície do miométrio 78%

Increta: vilosidades coriónicas invadem o miométrio 17%

Percreta: vilosidades coriónicas atingem serosa uterina 5% - podem invadir estruturas adjacentes

FR:
- cesariana anterior
- curetagem
- miomectomia anterior
- cirurgias uterinas de outros tipos

Dx:
- eco
- RM para estudar grau de invasão!!! nomeadamente quando existe placenta percreta

215
Q

Abordagem placenta acreta?

A

Cesariana + histerectomia
Elevado risco cirúrgico:
- risco hemorrágico
- risco de lesão de estruturas importantes (ureteres)
- risco de ser necessário fazer uma recessão da bexiga

Abordagem conservadora:
- placenta deixa in situ
- resseção focal
- risco de hemorragia posterior

216
Q

Vasa previa? FR? Dx?

A

Mais rara.

Vasos FETAIS que passam sobre as membranas na proximidade do orifício cervical interno, não protegidos pela placenta.

Situação de elevado risco de mortalidade perinatal - se estes vasos romperem ocorre
uma hemorragia e exsanguinação fetal (hipovolémia por perda total de sangue).

FR:
- Placenta sucenturiada ou bilobulada - várias partes da placenta ligadas por vasos que passam de forma não protegida pelo colo, e que no trabalho de parto podem romper.
- Inserção vilamentosa do cordão
- Placenta previa
- Gravidez múltipla

Dx: eco transvaginal ou transabdominal - conseguimos ver que sobre o colo do útero passam vasos que têm fluxo
- É importante distinguir de vasos de uma ansa do cordão, sendo que a ansa com a alteração da grávida muda de sítio, enquanto os vasos prévios não o fazem!!!

217
Q

Abordagem vasa previa?

A

Terminar gravidez às 35 SEMANAS!

Antes do termo para evitar que exista rotura prematura de membranas ou início do trabalho de parto. Algum risco de imaturidade e de necessidade de apoio respiratório, mas o risco de começar trabalho de parto é superior.

218
Q

Descolamento da placenta? FR? Clínica? EO? Dx?

A

Separação parcial ou completa de uma placenta normalmente inserida antes do parto.

0,4-1% das gravidezes.

Morbilidade e mortalidade perinatal significativa!
Mortalidade e morbilidade materna significativa.

FR:
- hx prévia de descolamento da placenta
- HTA
- idade avançada
- multiparidade
- trauma abdominal
- tabaco
- cocaína
- rotura prematura de membranas
- gravidez múltipla

Clínica:
- hemorragia vaginal - AUSENTE SE COLECTADA
- dor abdominal MUITO INTENSA

EO:
- AUMENTO TÓNUS UTERINO
- útero doloroso e rígido à palpação
- dor na região lombar
- sinais de hipóxia fetal

Dx:
- CLÍNICO
- eco: em fase aguda pode ser normal!!!

219
Q

Abordagem de descolamento da placenta?

A

Depende do compromisso fetal/materno e da idade gestacional.

Feto morto + mãe ok: parto vaginal

Feto vivo + de termo + compromisso fetal: cesariana

Feto vivo + termo + feto e mãe ok: parto vaginal

Feto pré-termo: expectante + corticóides + monitorizar