Obstetrícia Flashcards
3 causas principais de hemorragia do 1ºT?
- Aborto
- Mola hidatiforme
- Gravidez ectópica
Definição de aborto? Precoce vs tardio?
Muito frequente -> 15%!
Perda de gravidez <22 semanas (limiar da viabilidade fetal).
Importa diferenciar precoce de tardio porque a etiologia é muito diferente:
Precoce: <12S (80%)
Tardio: 12-22 semanas
Etiologia do aborto precoce vs tardio?
Precoce: cromossómico
Tardio:
- trombofilia
- insuficiência cervical
Etiologia do aborto?
- Alterações cromossómicas - 70%
- Doenças maternas - DM, IR, infeções
- Exposição a agentes físicos e químicos: tabaco, radiações, drogas
- Trombofilias: sind anticorpo antifosfolipídico, mutação fator V de Leiden
- Anomalias uterinas: septo, leimioma submucoso, adesões intrauterinas
- Insuficiência endócrina: insuficiência do corpo amarelo
Quais as diferentes apresentações de aborto?
- Ameaça de aborto
- Aborto retido/gravidez não viável
- Aborto
- Aborto incompleto
- Aborto completo
Ameaça de aborto e abordagem?
Hemorragia vaginal com o colo do útero fechado e sem critérios ecográficos de gravidez não viável.
Abordagem:
- expectante
- repouso relativo (não provado)
- abstinência de atividade sexual
- reavaliar em 1-2 semanas
Não existe tx ou forma de prevenir que evolua para aborto.
Gravidez não viável/aborto retido/missed abortion e sua abordagem?
Gravidez sem dilatação do colo uterino, possivelmente com mas normalmente sem hemorragia, mas com critérios ecográficos de gravidez não evolutiva:
- saco gestacional >25mm sem embrião
- comprimento crânio-caudal >7mm sem movimentos cardíacos
- ausência de crescimento no espaço de 1 semana
Abordagem:
- expectante: 80% sucesso às 4 semanas.
- médica - misoprostol intravaginal -> 92% sucesso em 4 dias
- cirúrgica com evacuação uterina: APENAS se hemorragia abundante ou tx médica ineficaz
Aborto em evolução?
Grávida com hemorragia vaginal (tende a ser abundante) + dor pélvica tipo cólica + colo do útero dilatado.
Abordagem:
- expectante
- internar sempre (nem q seja por umas h): tolerância à hemorragia + analgesia IV + hidratação
- cirurgia: APENAS se hemorragia abundante
Aborto incompleto e abordagem?
Persistência de produtos gestacionais após a ocorrência de um aborto. Já saiu saco gestacional e embrião, mas persiste algum conteúdo ecogénico na cavidade uterina.
Abordagem:
- expectante
- repetição eco transvaginal após menstruação espontânea
- cirurgia: APENAS se hemorragia abundante
Aborto completo?
Expulsão completa do saco gestacional.
- Quando já não perde sangue ou perde muito pouco.
- O colo do útero ainda pode estar aberto mas irá fechar rapidamente.
- Sem restos dentro da cavidade uterina, já não tem mais conteúdo que se vá exteriorizar.
Recomendações gerais em relação ao aborto?
- retomar imediatamente contracepção
- protelar gravidez mínimo de 3 meses
- se >6S e Rh negativas - imunoglobulina anti-D
Localização de gravidezes ectópicas por probabilidade?
- trompa: 98%
- abdómen: 1,4%
- cervix: 0,15%
- ovário: 0,15%
Manifestações clínicas de gravidez ectópica?
- dor pélvica: 90%
- tonturas/lipotímia
- hemorragia vaginal: 80-90%
- teste de gravidez +
Pode ser assintomática.
Choque hipovolémico é raro, mas pode acontecer como forma de apresentação.
EO:
- palpação dolorosa em área anexial
- massa anexial
- dor à mobilização do colo uterino - pode sugerir hemoperitoneu
Sinais ecográficos sugestivos de gravidez ectópica?
Suspeita:
- útero vazio - sem saco gestacional
- massa tubária
- fluído no fundo de saco pélvico
Sinais indiretos: + comuns
- Sinal de Blob: hematocelo numa área anexial
- sinal de Bagel - trompa com líquido no interior que parece aquele pão (bagel)
Confirmação:
- ver saco gestacional fora do útero
- ver batimentos cardíacos dentro da placa embrionária - sem batimentos é na mesma mt sugestivo, mas não permite ter 100% de certeza, podia ser quisto
Como interpretar beta-HCG?
Zona discriminatória:
- nível a partir do qual tem obrigatoriamente de existir saco gestacional dentro da cavidade uterina para termos uma gravidez a evoluir normalmente
- 2000 mlU/ml (disseram 1500 na aula de eco)
Subida normal: 2x a cada 48h
Se beta-HCG >1500 e na ecografia eu não visualizar o saco gestacional → devo colocar como hx dx uma gravidez de localização indeterminada e não gravidez ectópica, pq não sabemos realmente se é ou não.
Como suspeitar de gravidez ectópica pelos níveis de beta-HCG?
beta-HCG >2000 + ausência de gravidez intrauterina visualizável por eco endovaginal
Tx da gravidez ectópica e como se escolhe qual?
Médica ou cirúrgica.
Expectante apenas numa % residual.
Médica - METOTREXATO 1 dose única IM
Critérios para fazer tx médica:
- estabilidade hemodinâmica
- sem CI
- betaHCG <=5000
- sem deteção de atividade cardíaca na eco via vaginal
- massa ectópica <3,5cm
- capacidade de acesso fácil a SU e follow-up
Cirúrgica:
Não rota, tubárica -> laparoscopia:
- salpingectomia: tira toda a trompa
- salpingostomia: incisionar a trompa, exteriorizar conteúdo gestacional, deixar trompa suturada/eletrocoagulada ou não conforme necessidade
Rotura tubárica ou hemodinamicamente instável -> laparotomia (pq exige rapidez de procedimento)
Expectante: SÓ EM CASOS MT SELECIONADOS
- beta-HCG ≤1000 (nem atinge zona discriminatória) + a descer → formalmente nem se pode dizer que tem gravidez ectópica, tem é gravidez de localização indeterminada. Tem teste de gravidez positivo, mas não consigo ver onde se localiza a gravidez!
- motivada e capaz de seguir seguimento e ir a um SU caso seja necessário
Prescrever imunoglobulina anti-D se Rh negativa e >6S.
Gravidez heterotópica e tx?
- coexistência de gravidez intrauterina e extrauterina
- Muito raro, resulta da fecundação de 2 oócitos diferentes por 2 espermatozóides diferentes -> 2 zigotos formados.
- 1:10000
Tx cirúrgico (laparoscopia preferencialmente) → salpingectomia da ectópica (se for tubárica) e deixamos a outra evoluir.
Daí ser obrigatório nestes casos ser cirúrgico, as outras alternativas não permitem a evolução de 1 delas, acabm com as 2 gravidezes.
Mola hidatiforme - definição?
Faz parte das doenças trofoblásticas gestacionais (mola hidatiforme completa, mola hidatiforme parcial, neoplasia trofoblástica gestacional).
Quando existe crescimento e hiperplasia exagerada do trofoblasto - células da placenta.
Incidência 0,2%
Mola hidatiforme completa vs parcial?
Completa:
- cariótipo 46XX 90% ou 46XY
- tecido embrionário/fetal AUSENTE
- vilosidades hidrópticas difusas
- hiperplasia trofoblástica difusa
- quistos luteínicos 25-35%
- complicações médicas frequentes
- evolução para neoplasia trofoblástica gestacional 8-20%
Parcial:
- triploidia 90%
- tecido embrionário/fetal PRESENTE
- vilosidade hidrópticas focais
- hiperplasia trofoblástica focal
- quistos luteínicos raros
- complicações médicas raras
- evolução para neoplasia trofoblástica gestacional 2-6%
FR mola hidatiforme?
- > 40 anos ou adolescente
- já ter tido uma prévia
Clínica de mola hidatiforme?
- Hemorragia vaginal - 90%
- Útero grande para idade gestacional - 28%
- Quistos teca-luteínicos - 25-35%
- Pré-eclâmpsia - 20% -> EXCEPÇÃO DE QUANDO PODE SURGIR <20S
- Hiperemese gravídica - 8%
- Hipertiroidismo clínico - 7%
Dx de mola hidatiforme?
O dx definitivo é HISTOLÓGICO.
Mas é mt sugestivo se:
- O que nos faz suspeitar inicialmente de uma gravidez molar é o doseamento de beta-HCG > 100000 em 50% dos casos - valor muito exagerado (é produzida pelas células do trofoblasto).
- Ecografia pélvica obrigatória:
- padrão de queijo suíço
- padrão bola de neve
Tx da mola hidatiforme + follow-up?
Evacuação uterina cirúrgica - aspiração ou curetagem.
Histerectomia.
Imunoglobulina anti-D se >6S e Rh negativa.
Follow-up: betaHCG seriada
- semanalmente até ser negativa
- quando negativar, semanalmente por mais 3 semanas
- até aos 6 meses, 1x/mês
- evitar gravidez no follow-up: HCG vai subir e não vamos saber do quê ou de conseguir dx neoplasia
Após 6 MESES negativa consideramos que está oficialmente tratada.
→ Se os níveis de beta-HCG sofrerem um plateau ou subida → dx automático, sem mais nenhum exame necessário, de neoplasia trofoblástica gestacional.
Como detetar hipóxia fetal aguda?
CTG com desaceleração prolongada da frequência cardíaca fetal: >3min.
Probabilidade de lesão conforme timings de hipóxia fetal aguda?
Probabilidade elevada:
- Lesões sérias - 12-15min
- Morte - 15-20min
Isto é - temos ~12 min para:
- resolver a situação que levou à hipóxia OU
- retirar o feto do meio intrauterino
Causas reversíveis de hipóxia fetal aguda?
A >.
Lista:
- Atividade uterina excessiva (+ comum) - frequência ou intensidade das contrações
- posição supina materna: compressão aorto-cava pelo útero
- hipotensão materna súbita (após epidural ou anestesia espinhal)
Abordagem da atividade uterina excessiva?
- diminuir oxitocina
- remover prostaglandinas
- tocólise aguda: salbutamol, atosibano
- parar com esforço expulsivo voluntário no 2º período do trabalho de parto ou apenas o realizar em contrações alternadas
Como abordar hipotensão materna súbita?
- cristalóides IV - lactato de Ringer, saline
- bolús IV efedrina
Causas irreversíveis de hipóxia fetal aguda?
Minoria. Resolvidas por cesariana (>) ou parto instrumentado (raro).
- prolapso do cordão umbilical
- descolamento major da placenta
- rotura uterina
Causas maternas de hipoxémia?
- asma severa
- paragem CR
- TEP
Abordagem depende da reversibilidade e a sua velocidade de resolução possível.
Abordagem da hipóxia fetal aguda - passos principais?
1º - assegurar que estamos a monitorizar feto e não a mãe
2º - equipa de emergência (obstetra sénior, 2 enfermeiros especialistas, anestesista, neontologista)
3º - parar oxitocina, remover prostaglandinas, avaliar contratilidade uterina por CTG + mão no fundo uterino
4º - exame vaginal: ver se prolapso do cordão, hemorragia e condições para parto instrumentado
- Hemorragia abundante - sugere rotura ou descolamento major da placenta.
5º - avaliar sinais vitais: consciência, respiração, FC, PA (possíveis causas maternas para a hipóxia fetal)
6º - decúbito lat esq - se condições para parto instrumentado fazer, se não ajuda na oxigenação
Timings da abordagem da hipóxia fetal aguda?
- Dx de desaceleração prolongada 3min -> em fetos oxigenados bem temos 12 min para resolver!
Pensamento inicial: suspeitamos de causa irreversível ou reversível?
- 5min: prep bloco -> temos de tomar DECISÃO
- 7min: parto instrumentado ou cesariana em 5min
Sinal de tartaruga?
Na distócia de ombros. Quando a mandíbula deprime o períneo, a cabeça não se exteriorizou completamente.
Mecanismos da distócia de ombros?
+ comum: retenção do ombro anterior atrás da sínfise púbica
Posterior - pode ficar retido no promontório do sacro, mas mais raro.
Complicações da distócia de ombros?
- Plexo braquial (4-16%) - temporária vs irreversível. 1/3 é permanente - paralisia de Erb
- Morte neonatal ou paralisia cerebral - por compressão dos vasos do pescoço. 8-10min
- Fratura da clavícula e úmero
- Lacerações perineais 4%
- Hemorragia pós-parto: 11%
Abordagem da distócia de ombros?
Permitir no máx 5-6min antes da sua resolução, pelo risco de complicações.
1º: antecipar: FR, sinais premonitórios - subida marcada da cabeça fetal entre contrações, sinal da tartaruga
2º: fazer tração axial de intensidade limitada, contínua. Nunca brusca ou vigorosa.
3º: chamar equipa de emergência, cessar esforços expulsivos e pressão no fundo uterino
4º: manobra de McRoberts (3 pessoas) - hiperflexão das coxas.
5º: manobras internas:
- rotação dos ombros (Rubin II);
- libertação do ombro posterior (manobra de Wood)
6º: extração do braço posterior
7º:
Manobra de McRoberts?
Também chamada de manobra externa.
Hiperflexão das coxas da mãe sobre o abdómen materno.
Implica 3 pessoas:
- 1 a segurar uma perna e forçar flexão + pressão suprapúbica
- 1 a segurar outra perna e forçar flexão
- 1 a fazer tração axial da cabeça do feto
Manobra Rubin II?
Em conjunto com McRoberts + pressão suprapúbica, quando estas falharam na extração na distócia de ombros.
Interna.
Rotação do ombro anterior:
- 2 dedos dentro do útero
- rodar ombro anterior em direção ao tórax do feto
Manobra de Wood?
Distócia de ombros, quando Rubin II falhou.
Interna.
Em conjunto com McRoberts + pressão suprapúbica.
Rotação do ombro posterior:
- toda a mão dentro da vagina
- tentar rodar ombro posterior em direção ao tórax do bebé.
Como fazer extração do braço posterior?
Quando manobra de Wood na distócia de ombros falhou.
- Introduzimos a mão toda dentro do útero.
- Fletimos o cotovelo do bebé com o nosso dedo → apanhamos o punho ou a mão.
- Exteriorizamos primeiro a mão e depois todo o braço para fora da cavidade vaginal.
- O resto da extração não costuma ter dificuldades.
Eclâmpsia - definição?
Convulsão tónico-clónica generalizada numa grávida com pré-eclâmpsia -> 0,2-0,3%
Mais freq em países com < recursos, pq é evitável com medicação e cumprimento regular da tx.
Clínica da eclâmpsia?
Dura 1min e meio, geralmente, todo o processo:
1º - tremor dos músculos faciais
2º - convulsão tónica generalizada 15-20s
2º - convulsão tónico-clónicas generalizada ~1min
3º - resolução espontânea <90s
Final da crise:
- inspiração profunda
- estado comatoso superficial com recuperação lenta
- possível agitação subsequente
- amnésia para o evento
- cegueira cortical
- défices motores transitórios
Abordagem tx da eclâmpsia?
1º: antecipar:
- pródromos: cefaleias frontais, dor epigástrica, sintomas visuais (escotomas, luzes)
- pré-eclâmpsia grave
Se conseguirmos prever:
- monitorizar sinais vitais + CTG
- sulfato de magnésio IV
- parto
2º: se sem prevenção - chamar equipa de emergência:
- situação autolimitada, pelo que evitamos danos durante a crise e preparamos ação para o pós-crise
- posição lat de segurança
- inspeção rápida da via aérea e aspiraçãod e secreções se necess
- tubo de Mayo se língua obstruir a via aérea
- máscara O2 a 8L/min
- monitorizar sinais vitais, SpO2 e CTG se ainda grávida (pode durar ainda 2-3d pós parto)
- sulfato magnésio em dose bólus 4-6g IV em 20min - previne novas crises em 70%
- seguir sulfato de magnésio em perfusão contínua até 24h-48h pós-parto
Abordagem da paragem CR da grávida?
- Sinais premonitórios: dispneia, taquipneia, cianose central.
- Posição lat de segurança
- Monitorização materna e fetal
- Cateterização venosa + cristalóides
- Equipa emergência - composição habitual + equipa de reanimação intra-hospitalar
- Trolley de emergência
- SBV enquanto equipa de reanimação não chega:
ABCDE: - oxigénio com Ambu a 15L/min
- não esquecer de tábua dura a fazer tilt da grávida 30º para a ESQUERDA se >20S
- 30:2
SAV:
- entubação e ventilação precoce a 10vpm
- massagem cardíaca 100cpm por ciclos de 2min, parada brevemente para pulso e ECG
- adrenalina bólus 1mg IV ou ciclos alternados
- suspender apenas com ECG e pulso normal ou morte
Ritmos disfibrilháveis?
- fibrilhação ventricular
- taquicardia ventricular sem pulso
Desfibrilhar com 200J de pulso bifásico ou 360J monofásico.
Cesariana “in-situ”:
- >20S de gestação
- aos 4min de paragem
- desinfetar abdómen, luvas, bisturi
- manter massagem cardíaca e ventilação
- sem necessidade de anestesia (inconsciente)
Profilaxia da hemorragia pós-parto?
Oxitocina IV/IM depois do parto fetal.
Se não fizermos nada, 5% das mulheres tem.
Reduz em 50% estas hemorragias!
Hemorragia pós-parto imediato vs tardio?
Incidência geral de 2%. Hemorragia vaginal que se mantém ou se torna profusa.
Imediato:
- corresponde às primeiras 24h (80%)
- 5-8% dos pós-partos
- atonia uterina, lesões trato genital inferior, retenção tecido placentário, anomalia da coagulação
Quantidade - estimativa visual, comparada com gráficos.
Major se >1000mL perdidos.
Tardio:
- 1-2 semanas após o parto
- involução do leito placentário
- retenção de fragmentos placentários
Causas de hemorragia pós-parto?
- atonia uterina: 70-80%
- lesões do trato genital inferior: 15-20%
- retenção da placenta total ou parcial
- placenta acreta: 2-9% -> tem vindo a tornar-se + freq devido a fazerem-se muitas cesarianas
Abordagem imediata da hemorragia pós-parto?
1º: antecipar:
FR ou hemorragia minor?
- monitorizar mãe
- cateterização venosa
- reavaliação freq e estudo da contratilidade uterina
2º: chamar equipa de emergência (sem neonatalogista, logicamente)
3º: ABCDE
- oxigénio máscara a 30% 15L/min
- posição de Trendelenburg ou elevação dos MI
- cateterização venosa 14G ou 16G - permitem dar cristalóides a ritmo elevado por serem >
- cristalóides 3L por L de sangue
- algaliação e estudo da diurese - >30mL/h
- manter tx corporal
- análises
Se hemorragia muito abundante (>1,5L ou hipotensão persistente) - colóides:
- albumina
- dextrano
- gelatina
- hidroxietilamida
Tem risco mt baixo de anafilaxia.
- ácido tranexâmico 1g IV, podendo ser repetido 30min dps: atua ao nível da coagulação, dado logo se hemorragia major!
Derivados de sangue:
- se perda ~2L
- instabilidade hemodinâmica prolongada
- Hb baixa
Como?
- 2-4 CE
- pelo menos 1U plasma fresco congelado por cada 4U de CE
- ligar hematologista - se ponderamos plaquetas, crioprecipitado, VII recombinante ativado
Falta abordagem etiológica - dx rápido da causa:
- avaliar contratilidade uterina
- exame ao espéculo - lacerações do canal de parto?
- avaliar placenta - retenção?
Abordagem atonia uterina?
Inicial:
- Massagem uterina externa - faz-se no hipogastro.
- Algaliação: facilita massagem e contrações
Tx médico - uterotónicos:
. oxitocina 20Ul em 500ml saline a 250ml/h
. prostaglandinas:
- misoprostol PO ou retal: 800-1000ug -> CI se DII ou alergia
- sulprostona IV: 1mg em 500ml saline 125ml/h, aumento até 500ml/h. -> CI se asma, doença cardíaca, HT, diabetes
Se tx médico é insuficiente:
- Compressão uterina bimanual - transitório, ninguém a consegue fazer muito tempo, mas isso pode chegar para parar a hemorragia.
- Balão intrauterino - vai insuflando com soro fisiológico. Alta taxa de sucesso - 85-90%.
Se ainda assim não chegar: radiologia de intervenção
- embolização da artéria uterina
- anestesia local
- microesferas sintéticas - absorção 10d
- 5% de complicações - febre, TVP, infeção, necrose uterina, perfuração vascular, oclusão femoral
Sucesso 90-95%
Se mesmo assim não der - cirurgia: suturas compressivas: 90% sucesso
- B Lynch
- Hayman
- Pereira
Se suturas não chegarem:
- desvacularização uterina progressiva - sucesso 85%
- laqueando progressivamente artérias uterinas e ováricas
Último recurso: histerectomia periparto
- elevado risco de complicações: 30-50%!
- útil nos casos de acretismo placentar
Sinais e sintomas que precedem o trabalho de parto?
- contrações de Braxton-Hicks - irregulares
- descida fetal
- aumento do corrimento vaginal
- aumento da freq urinária
- exteriorização do rolhão mucoso
Não específicos do trabalho de parto, podem surgir d-semanas antes!
Definição de trabalho de parto?
Define-se pelo aparecimento de contrações uterinas (com origem no fundo uterino) rítmicas, <10min, geralmente dolorosas, nos quadrantes inferiores do abdómen e região lombrar -> que condicionam alterações das condições do colo do útero: dilatação e apagamento do colo do útero.
Segmento inferior + colo do útero → papel de dilatação passiva no trabalho de parto.
Avaliação do apagamento do colo uterino?
Exame vaginal, medindo a distância entre os orifícios cervicais interno e externo.
Calcular % de comprimento cervical que já perdemos:
- 3-4cm - sem apagamento, é o normal
- 1,5cm - 50% apagamento
- fino como folha de papel - 100% de apagamento
3 estadios do trabalho de parto?
I - desde o início do trabalho de parto até à dilatação total (ao exame vaginal não existe qualquer colo do útero a rodear a cabeça fetal)
II - desde a dilatação total até ao nascimento
III - desde o nascimento até à extração placentária
Rotura de membranas?
Costuma ocorrer espontaneamente até aos 5cm de dilatação.
Artificial = amniotomia - pelos profissionais de saúde
Prematura - antes do trabalho de parto.
Situação fetal?
Relação entre o > eixo da mãe e do feto.
Longitudinal - 2 parelos
Transversa - 90º entre eixos
Oblíqua - 45º entre eixos
Apresentação fetal?
Parte do feto que desce primeiro para a pélvis materna.
- Cefálica - 96% - pode ser de vértice (+ comum, cabeça fletida) ou de face (pescoço em extensão, rara).
- Pélvica 4%
- Espádua - rara
Identificar ponto de referência, a estrutura anatómica identificável através de exame vaginal:
- cefálica de vértice: osso occipital
- cefálica de face: mento
- pélvica: crista sagrada
Posição fetal?
Relação do ponto de referência (osso occipital) com o lado da mãe:
- esquerda
- direita
- anterior
- posterior
- transversa
Avaliar descida fetal?
As espinhas isquiáticas são identificáveis através do exame vaginal - fazer linha imaginária entre elas - valor 0.
-1, -2, -3 para cima
+1,+2,+3 para baixo
Encravamento?
Passagem do maior diâmetro (geralmente a cabeça do feto) através do estreito superior da bacia.
Como avaliar progressão do trabalho de parto?
- apagamento do colo
- dilatação
- descida fetal
- alterações na posição
Fase inicial: avaliar 4h/4h -> 2h/2h -> a cada h no período expulsivo
Registar no partograma.
Inclui sinais vitais da mãe e FC fetal.
Paralisia fetal?
1-4 anos.
Se com complicações neurológicas - + provável associada com hipóxia intraparto prolongada.
No entanto, 80-90% não tem essa causa hipóxica - infeção, doença congénita, doença coagulação, doença metabólica, trauma no parto, hipóxia pré-parto ou pós-parto.
Quando é que se faz monitorização interna com elétrodo na cabeça do feto da FC fetal? Quais as suas CI?
Obrigatório ter:
- já ocorreu rotura de membranas
- dilatação >3cm
- identificação clara da apresentação fetal
CI:
- herpes genital ativo
- hepatite seropositiva
- HIV
- <32 semanas de gestação
Episiotomia?
Cortar o local do períneo em que prevemos que vai existir laceração de forma iminente.
- Médio-lateral: deslocar a laceração para longe do esfíncter anal
Avaliar deslocação da placenta pós-parto?
Fazer tração do útero para cima com a nossa mão:
- se cordão sobe também, voltando a entrar na cavidade vaginal - não está liberta → aguardar 2-3min e voltar a testar
- se cordão não se mover - podemos fazer tração do cordão e exteriorizar a placenta
Trabalho de parto estacionário?
5%.
Quando chega a uma certa dimensão de dilatação cervical sem que haja uma posterior progressão dessa dilatação durante várias h.
- Se não se interferir, prolonga-se 2-3d, com morte fetal.
- Constante pressão da cabeça do feto contra a sínfise púbica, leva a necrose asséptica por compressão da base da bexiga → pode levar mais tarde à chamada fístula vesicovaginal ou fístula obstétrica.
Esta é uma situação que raramente vemos nos países industrializados, mas que ainda acontece com alguma frequência nalguns países africanos e do sul da Ásia.
Definição de morte materna?
- Durante a gravidez.
- 46 dias = 6 semanas que se seguem à gravidez.
Definição de mortalidade perinatal?
- morte in útero >20-28 semanas de gestação = morte do feto na 2ª metade da gravidez
-<7º dia de vida
Como datar gravidez?
Semanas + dias.
Por amenorreia:
- desde o 1º dia do último período menstrual
- regra de Naegele: +7d +9 meses + 1 ano se necessário (os meses para lá dos 12 passam para o ano seguinte)
Por ecografia:
- margem de erro de 3-4 dias
Datar por eco quando:
- diferença por amenorreia e eco >1 semana
- ciclos menstruais irregulares
- contracepção hormonal até à última menstruação
- reprodução medicamente assistida: risco de gravidez ectópica >
- AP de doença inflamatória pélvica ou pelviperitonites: risco de gravidez ectópica >
- AP de gravidez ectópica
Período embrionário e seus marcos principais?
- até às 10 semanas
- desenvolvem-se os principais órgãos e sistemas
- efeitos externos têm efeito > no desenvolvimento do feto (ex comum são os medicamentos teratogénicos)
- 4S - saco gestacional visível na eco vaginal, sem embrião
- 5S de amenorreia - teste de gravidez + por doseamento de beta-HCG urinário
- 6S-7S - nova ecografia transvaginal permite ver embrião. Batimentos cardíacos fetais - situação em que podemos ter a certeza que existe uma gravidez viável.
Movimentos fetais - 20~
Termo da gravidez?
37-42S
Especificamente: >=37S até 41S + 6d
Onde seguir gravidez?
Baixo-risco? MGF e enfermeiras especialistas no CS até 37 semanas - hospital dps.
Alto risco - hospital
Timing das consultas pré-natais?
Baixo risco:
- 1x/mês até às 32S = ~a cada 5 semanas
- A cada 3 semanas até às 37S (32-37)
- No termo - a cada 15 dias
Adaptar a fatores de risco e evolução.
Ecografias obstétricas e o que se analisa em cada uma?
3 na gravidez de baixo risco.
1ª: 10-14S. Via transvaginal ou transabdominal → para:
- datação se ainda não tiver sido feita
- marcadores ecográficos de algumas aneuploidias
- dx de malformações major
- rastreio da pré-eclâmpsia
2ª - 20-23S → sempre via transabdominal: eco morfológica
- identificar malformações fetais
3ª - 30-32S: eco do bem estar e crescimento fetal
- crescimento do feto
- alterações sugestivas de insuficiência placentária:
- líq amniótico alterado
- alterações da fluxometria dos vasos vistas por Doppler
Estimativa do peso fetal?
Com base no perímetro cefálico, perímetro abdominal e comprimento do fémur!
Análises sanguíneas e urinárias de rotina na gravidez:?
3 momentos:
- 1ª - 1ª consulta
- 2ª - 24-26S
- 3ª - 30-34S
Grupo sanguíneo - principal para poder prevenir complicações se mãe for Rh negativa.
Culturas urinárias fazem-se em todos os trimestres - rastreio de bacteriúria assintomática → maior risco para o feto.
Glicose - 1ª visita
GTT = prova de tolerância oral à glicose → 2T
Faz-se avaliações serológicas de infeções congénitas nos 3 trimestres - rubéola, toxoplasmose, sífilis.
Alimentação a limitar na gravidez? E a evitar?
Limit - pode comer mas em quantidades limitadas:
- Vitamina A- associada a teratogénese.
- Atum, peixe-espada - concentração elevada de mercúrio, teratogénico.
- Não mais que 3 cafés/d - restrição de crescimento e aborto.
Evitar:
- álcool
- leite e queijo não pasteurizado, paté - listeriose
Como abordar toxoplasmose seronegativa na grávida?
- lavar bem mãos antes de comer
- lavar bem frutas e vegetais, tirar pele, só comer em casa
- só comer carne bem cozinhada
- evitar contacto com gatos e especialmente areia
- luvas na gardinagem
Recomendações de aumento de peso na gravidez?
Varia conforme o IMC pré-gravidez:
- <18,5 (baixo peso) - 12,7-18,1 kg
- 18,5-24,9 (normal) - 11,3 - 15,9 kg
- 25,0-29,9 (excesso de peso) - 6,8 - 11,3kg
- >=30 (obesidade) - 5 - 9,1kg
Vitaminas na gravidez?
- Ác fólico 400mcg/d - começar 2-3 meses pré-concepção, até 12S. Diminui risco de defeitos do tubo neural.
- Ferro 30-60mg/d >20S em todas em PT - avaliar Hb regularmente, dieta correta
- Evitar >700mcg/d vitamina D - teratogénico!
Condições laborais na grávida?
Pausa a cada 2h.
Evitar vibração, barulho, extremos de temperatura, radiação, fumo, agentes infecciosos, pesticidas, chumbo, mercúrio.
Ex físico na gravidez?
30min, aeróbico, 5x/semana!
Chegar à FC alvo, mas ainda consegue falar.
Evitar decúbito dorsal.
Vacinação na gravidez?
Tétano - segura no 2º e 3ºT.
Tosse convulsa - dar no 3ºT, alta mortalidade antes dos 3 meses de vida, transfere anticorpos para o bebé!
Influenza - qq trimestre
SARS-CoV - >21S, de preferência
CI todas as vacinas vivas atenuadas - planear para dps da gravidez.
Produção de HCG?
- começa na 5a semana
- pico: 12 S
- plateau 24-25 S
Como varia a PA na gravidez?
Normal encontrar descida acentuada da PA sistólica e diastólica ao longo do 1º e 2ºT -> mais acentuada no 2ºT, por vezes sintomática.
3ºT - regresso aos valores normais.
Mudanças endócrinas na gravidez?
Aumento da produção de insulina.
1ª metade da gravidez: hipoglicémia em jejum
2ª metade: resistência periférica à insulina, aumento da glicémia pós-prandial, mantendo mais energia disponível para o feto
Alterações na gravidez que afetam a farmacocinética?
- Aumento da quantidade total de gordura e de água - maior absorção, menor concentração em circulação
- Menor concentração de proteínas plasmáticas, especialmente albumina
- Aumento do volume sangue, DC e fluxo sanguíneo para os rins e unidade uteroplacentária
- Esvaziamento gástrico retardado
- Alteração da atividade das enzimas plasmáticas
Aumento do metabolismo e excreção dos fármacos - necessidade de aumento de dose.
