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PHA-2075 médicaments du sang 2 amélioré > PEC maladie thromboembolique > Flashcards

PEC maladie thromboembolique Flashcards

1
Q

cause stase veineuse

A

mauvais fonctionnement valve
immobilisation muscle extrémité

ex : grossesse, obésité, alitement prolongé

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2
Q

cause bris intérieur veine ou artère

A

chirurgie récente
trauma membre
chimiothérapie

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3
Q

cause hypercoagulabilité

A

hormonothérapie
tabagisme
cancer

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4
Q

objectifs de tx

A

prévenir extension thrombus
prévenir EP (complication court terme si TVP)
prévenir syndrome post-thrombotique (complication moyen/long terme)
réduire morbidité associée complications
favoriser thrombolyse naruelle

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5
Q

risque hémorragique

A

plus élevé durant 3 premiers mois
se stabilise après 1 an

pas outil validé

2 facteurs ou + = au moins modéré

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6
Q

facteur risque hémorragie

A

> 70 ans
cancer évolutif
anémie
tx antiplaquettaire
néphropathie chronique
hépatopathie chronique
ATCD hémorragie
thrombocytopénie

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7
Q

facteurs de risque récidive chronique/permanent

A

cancer actif
immobilité chronique
trouble auto-immun
anomalie hémostase
infx chronique

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8
Q

stratification

A

homme > femme
D-dimères effectué 1 mois après arrêt anticoagulant
score HERFOO2 ou DASH

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9
Q

facteurs de risque transitoires
majeures

A

chx sous anesthésie générale pendant 30 mins et plus

hospitalisation avec alitement pendant au moins 3 jours en raison maladie aigue

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10
Q

facteurs de risque transitoires
mineures

A

chx sous anesthésie générale pendant moins de 30 mins
hospitalisation pendant < 3 jrs en raison mx aigue
alitement en dehors hopital
hormonotx
grossesse ou puerpéralité
blessure jambe associée mobilité réduite pendant au moins 3 jrs

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11
Q

quand privilégier 6 mois
TEV provoquée

A

TVP ou EP très importante ou symptomatique
sx initiaux persistent
pt pas confiant
pas risque hémorragique élevé

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12
Q

avantages AOD

A

pas monitoring
posologie fixe
effet anticoagulant rapide et courte demi-vie
moins saignement intracrânien

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13
Q

désavantages AOD

A

aucune mesure efficacité standardisée
perte efficacité rapide si oubli
coût
précaution en IR
antidote plus ou moins dispo

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14
Q

lequel n’a pas indication pour arthroplastie hanche et genou

A

edoxaban

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15
Q

posologie
apixaban

A

10 mg BID durant 7 jours
suivi 5 mg BID

réduire 50% après 6 mois

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16
Q

posologie
edoxaban

A

60 mg die
à débuter après au moins 5 jours par parentéral

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17
Q

quand réduire dose edoxaban

A

30 mg die :

  • clcr 30-50
  • poids < 60 kg
  • tx inhibiteur pgp
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18
Q

posologie rivaroxaban

A

15 mg bid durant 21 jours
suivi de 20 mg die

réduction 50% après 6 mois

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19
Q

posologie dabigatran

A

150 mg bid
à débuter après tx 5-10 jours par parentéral

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20
Q

quand réduire dose dabigatran

A

100 mg bid :

  • > 80 ans
  • risque élevé saignement
  • clcr 30-50
  • poids < 50 kg
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21
Q

rivaroxaban et apixaban en IR

A

pas ajustement clcr > 15

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22
Q

particularités ajustement apixaban et rivaro

A

dose inchangé en TEV/EP
de 30-49
mais diminuer en FA

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23
Q

mécanisme warfarine

A

inhibe vitamine KO-reductase

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24
Q

effet en début warfarine

A

hypercoagulable
par inhibition protéine C et S

couverture HFPM minimum 5 jours
ad 2 jrs consécutifs avec INR > 2

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25
Q

début action warfarine

A

dépend effet sur facteur 2

environ 5-7 jours

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26
Q

PK warfarine

A

absorption rapide
fortement lié
élimination hépatique
demi-vie 35-40h
durée 2-5 jours

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27
Q

voie S

A

majeure 2C9
mineure 3A4

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28
Q

voie R

A

majeure 1A2
mineure 3A4, 2C19

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29
Q

mécanisme intx le + important

A

modification métabolisme

30
Q

intx significative

A

TMP-SMX
métronidazole
amiodarone
rifampicine

31
Q

AINS + sécuritaire

A

ibuprofène
naproxene

32
Q

rx action sur métabolisme facteur de coagulation
catabolisme augmenté

A

androgène
hormone thyroïdienne

33
Q

rx action sur métabolisme facteur de coagulation
synthèse augmentée

A

oestrogène
vit K

34
Q

délai apparition intx dépend

A

demi-vie warfarine
temps pour influencer réserve vit K
temps pour atteindre concentration thérapeutique du rx impliqué
mécanisme intx impliquée

35
Q

ajout/retrait inhibiteur
concentration < 24h

A

début 1-2 jours
équilibre 5-6 jours
INR 4-5 jours

36
Q

si rx longue demi-vie

A

équilibre plusieurs semaines
INR ad 4 semaines

37
Q

si ajout rx inducteur

A

processus lent, induction progressive
équilibre 10-15 jours ad 3 sem
INR chaque semaine ad stabilisation

38
Q

recommandation intx

A

surveiller INR ajout ou retrait
tenir compte délai apparition ou disparition
choisir rx moins susceptible interagir
pas ligne conduite

39
Q

SMP
métronidazole

A

diminution 25-30% warfarine

40
Q

amiodarone

A

diminution 30-50% warfarine

10% par sem x 3-4

41
Q

effet IC congestion hépatique

A

augmentation INR

42
Q

trouble GI

A

augmentation INR

43
Q

IH

A

augmentation INR

44
Q

fièvre
hyperthyroïdie
arrêt tabac
diminution vit K

A

augmentation INR

45
Q

hypothyroïdie
reprise tabac
augmentation apport vit K
activité physique

A

diminution INR

46
Q

CI warfarine

A

service labo inadéquat
pt non supervisé
hypersensibilité
grossesse (1er trimestre, près accouchement)
risque saignement

47
Q

AOD faible poids

A

peu donnée < 40kg

48
Q

AOD faible poids
dabigatran

A

< 50 kg
ajustement

49
Q

AOD faible poids
edoxaban

A

< 60 kg
ajustement

50
Q

warfarine faible et grand poids

A

ajuster selon INR

51
Q

grand poids AOD

A

précaution > 120 kg
peu donnée
donnée encourageante, peu évidence que perte efficacité
discuter avec pt risque sous dosage

52
Q

clcr 30-50 AOD

A

ajustement dabigatran et edoxaban

pas ajustement apixaban et rivaro (sauf en FA)

53
Q

grossesse et AOD

A

peu donnée

54
Q

grossesse et warfarine

A

pas 6-12ème semaine
pas 2-4 sem avant accouchement

55
Q

HFPM et grossesse

A

ajuster dose selon poids qui augmente
ou
monitorer anti-Xa et ajuster dose (1x/trimestre)

préférer BID

56
Q

arrêt héparine avant accouchement

A

HFPM > 12H (24h idéalement)

HNF > 6H

57
Q

cancer
options de tx

A
  1. AOD si pas intx
  2. HFPM (dalté, enoxa, tinza)
  3. warfarine après 3 mois tx HFPM, si pas intx, moins efficace que HFPM
58
Q

si récidive sous PO

A

HFPM pour 1 mois minimum

59
Q

si récidive sous HFPM

A

augmenter dose 25-33%

60
Q

suivi labo avant début

A

fonction rénale
Hb et décompte plaquettaire
bilan hépatique
INR
test grossesse

61
Q

suivi labo
pendant tx

A

INR selon stabilité
Hb annuellement
plaquette si saignement et si HFPM

62
Q

principes ajustement

A

ajuster selon dose hebdo
pas modifier dose hebdo de plus de 20%
nb de cos
1 seule force
fixer les jours (alternance)
dose + constante possible
éviter 1/4

63
Q

étapes avant ajuster dose

A

prendre connaissance INR

révision dossier-patient
- indication et INR visé
- évaluer risque
- regarder tendance des INR
- profil médicamenteux (si changement)

se faire une idée dose et date avant appeler mais PAS DÉFINITIF

64
Q

questionnaire pour tous les patients

A

observance
vérification dose prise
modification médication
modif alimentation
modif habitudes
problème de santé

65
Q

fréquence INR début de tx

A

tous les 2-3 jours ad atteinte écart
q1 sem x 3
q2 sem x 2
puis q4 sem-12 sem

66
Q

quand on donne < 5 mg

A

> 60-65 ans
petit poids
INR base > 1.2
IC
mx hépatique
hypovitaminose K et prise antibio
intx
anomalie protéine C et S
autres

67
Q

quand ajouter HFPM

A

TV ou EP récente < 3 mois
TVP ou EP récidivante (> 2 épisodes) et anticoagulé de façon chronique

68
Q

risque saignement

A

intensité thérapie (facteur le + important)
durée thérapie
autres rx
caractéristiques du pt

69
Q

saignement mineur

A

épistaxis
ecchymose
sang gencive

hématurie
hémopstysie

70
Q

saignement majeur

A

intra-abdominaux (dlr abdo)
GI (sang selle, selle noire, vo bruns)
intra-cérébraux (no/vo, céphalée, confusion, diaphorèse)
évanouissement

71
Q

effet vit K

A

effet en 12h
effet max 24-48h

72
Q

pourquoi vit K PO

A

SC : erratique et retardée
IV : choc anaphylactique

PHA-2075 médicaments du sang 2 amélioré (14 decks)

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