PEC maladie thromboembolique Flashcards
cause stase veineuse
mauvais fonctionnement valve
immobilisation muscle extrémité
ex : grossesse, obésité, alitement prolongé
cause bris intérieur veine ou artère
chirurgie récente
trauma membre
chimiothérapie
cause hypercoagulabilité
hormonothérapie
tabagisme
cancer
objectifs de tx
prévenir extension thrombus
prévenir EP (complication court terme si TVP)
prévenir syndrome post-thrombotique (complication moyen/long terme)
réduire morbidité associée complications
favoriser thrombolyse naruelle
risque hémorragique
plus élevé durant 3 premiers mois
se stabilise après 1 an
pas outil validé
2 facteurs ou + = au moins modéré
facteur risque hémorragie
> 70 ans
cancer évolutif
anémie
tx antiplaquettaire
néphropathie chronique
hépatopathie chronique
ATCD hémorragie
thrombocytopénie
facteurs de risque récidive chronique/permanent
cancer actif
immobilité chronique
trouble auto-immun
anomalie hémostase
infx chronique
stratification
homme > femme
D-dimères effectué 1 mois après arrêt anticoagulant
score HERFOO2 ou DASH
facteurs de risque transitoires
majeures
chx sous anesthésie générale pendant 30 mins et plus
hospitalisation avec alitement pendant au moins 3 jours en raison maladie aigue
facteurs de risque transitoires
mineures
chx sous anesthésie générale pendant moins de 30 mins
hospitalisation pendant < 3 jrs en raison mx aigue
alitement en dehors hopital
hormonotx
grossesse ou puerpéralité
blessure jambe associée mobilité réduite pendant au moins 3 jrs
quand privilégier 6 mois
TEV provoquée
TVP ou EP très importante ou symptomatique
sx initiaux persistent
pt pas confiant
pas risque hémorragique élevé
avantages AOD
pas monitoring
posologie fixe
effet anticoagulant rapide et courte demi-vie
moins saignement intracrânien
désavantages AOD
aucune mesure efficacité standardisée
perte efficacité rapide si oubli
coût
précaution en IR
antidote plus ou moins dispo
lequel n’a pas indication pour arthroplastie hanche et genou
edoxaban
posologie
apixaban
10 mg BID durant 7 jours
suivi 5 mg BID
réduire 50% après 6 mois
posologie
edoxaban
60 mg die
à débuter après au moins 5 jours par parentéral
quand réduire dose edoxaban
30 mg die :
- clcr 30-50
- poids < 60 kg
- tx inhibiteur pgp
posologie rivaroxaban
15 mg bid durant 21 jours
suivi de 20 mg die
réduction 50% après 6 mois
posologie dabigatran
150 mg bid
à débuter après tx 5-10 jours par parentéral
quand réduire dose dabigatran
100 mg bid :
- > 80 ans
- risque élevé saignement
- clcr 30-50
- poids < 50 kg
rivaroxaban et apixaban en IR
pas ajustement clcr > 15
particularités ajustement apixaban et rivaro
dose inchangé en TEV/EP
de 30-49
mais diminuer en FA
mécanisme warfarine
inhibe vitamine KO-reductase
effet en début warfarine
hypercoagulable
par inhibition protéine C et S
couverture HFPM minimum 5 jours
ad 2 jrs consécutifs avec INR > 2
début action warfarine
dépend effet sur facteur 2
environ 5-7 jours
PK warfarine
absorption rapide
fortement lié
élimination hépatique
demi-vie 35-40h
durée 2-5 jours
voie S
majeure 2C9
mineure 3A4
voie R
majeure 1A2
mineure 3A4, 2C19
mécanisme intx le + important
modification métabolisme
intx significative
TMP-SMX
métronidazole
amiodarone
rifampicine
AINS + sécuritaire
ibuprofène
naproxene
rx action sur métabolisme facteur de coagulation
catabolisme augmenté
androgène
hormone thyroïdienne
rx action sur métabolisme facteur de coagulation
synthèse augmentée
oestrogène
vit K
délai apparition intx dépend
demi-vie warfarine
temps pour influencer réserve vit K
temps pour atteindre concentration thérapeutique du rx impliqué
mécanisme intx impliquée
ajout/retrait inhibiteur
concentration < 24h
début 1-2 jours
équilibre 5-6 jours
INR 4-5 jours
si rx longue demi-vie
équilibre plusieurs semaines
INR ad 4 semaines
si ajout rx inducteur
processus lent, induction progressive
équilibre 10-15 jours ad 3 sem
INR chaque semaine ad stabilisation
recommandation intx
surveiller INR ajout ou retrait
tenir compte délai apparition ou disparition
choisir rx moins susceptible interagir
pas ligne conduite
SMP
métronidazole
diminution 25-30% warfarine
amiodarone
diminution 30-50% warfarine
10% par sem x 3-4
effet IC congestion hépatique
augmentation INR
trouble GI
augmentation INR
IH
augmentation INR
fièvre
hyperthyroïdie
arrêt tabac
diminution vit K
augmentation INR
hypothyroïdie
reprise tabac
augmentation apport vit K
activité physique
diminution INR
CI warfarine
service labo inadéquat
pt non supervisé
hypersensibilité
grossesse (1er trimestre, près accouchement)
risque saignement
AOD faible poids
peu donnée < 40kg
AOD faible poids
dabigatran
< 50 kg
ajustement
AOD faible poids
edoxaban
< 60 kg
ajustement
warfarine faible et grand poids
ajuster selon INR
grand poids AOD
précaution > 120 kg
peu donnée
donnée encourageante, peu évidence que perte efficacité
discuter avec pt risque sous dosage
clcr 30-50 AOD
ajustement dabigatran et edoxaban
pas ajustement apixaban et rivaro (sauf en FA)
grossesse et AOD
peu donnée
grossesse et warfarine
pas 6-12ème semaine
pas 2-4 sem avant accouchement
HFPM et grossesse
ajuster dose selon poids qui augmente
ou
monitorer anti-Xa et ajuster dose (1x/trimestre)
préférer BID
arrêt héparine avant accouchement
HFPM > 12H (24h idéalement)
HNF > 6H
cancer
options de tx
- AOD si pas intx
- HFPM (dalté, enoxa, tinza)
- warfarine après 3 mois tx HFPM, si pas intx, moins efficace que HFPM
si récidive sous PO
HFPM pour 1 mois minimum
si récidive sous HFPM
augmenter dose 25-33%
suivi labo avant début
fonction rénale
Hb et décompte plaquettaire
bilan hépatique
INR
test grossesse
suivi labo
pendant tx
INR selon stabilité
Hb annuellement
plaquette si saignement et si HFPM
principes ajustement
ajuster selon dose hebdo
pas modifier dose hebdo de plus de 20%
nb de cos
1 seule force
fixer les jours (alternance)
dose + constante possible
éviter 1/4
étapes avant ajuster dose
prendre connaissance INR
révision dossier-patient
- indication et INR visé
- évaluer risque
- regarder tendance des INR
- profil médicamenteux (si changement)
se faire une idée dose et date avant appeler mais PAS DÉFINITIF
questionnaire pour tous les patients
observance
vérification dose prise
modification médication
modif alimentation
modif habitudes
problème de santé
fréquence INR début de tx
tous les 2-3 jours ad atteinte écart
q1 sem x 3
q2 sem x 2
puis q4 sem-12 sem
quand on donne < 5 mg
> 60-65 ans
petit poids
INR base > 1.2
IC
mx hépatique
hypovitaminose K et prise antibio
intx
anomalie protéine C et S
autres
quand ajouter HFPM
TV ou EP récente < 3 mois
TVP ou EP récidivante (> 2 épisodes) et anticoagulé de façon chronique
risque saignement
intensité thérapie (facteur le + important)
durée thérapie
autres rx
caractéristiques du pt
saignement mineur
épistaxis
ecchymose
sang gencive
hématurie
hémopstysie
saignement majeur
intra-abdominaux (dlr abdo)
GI (sang selle, selle noire, vo bruns)
intra-cérébraux (no/vo, céphalée, confusion, diaphorèse)
évanouissement
effet vit K
effet en 12h
effet max 24-48h
pourquoi vit K PO
SC : erratique et retardée
IV : choc anaphylactique
