Patologi Flashcards
Hvordan vil du systematisk vurdere en lymfeknutebiopsi?
- Normal lymfeknutearkitektur?
- Granulomatøs betennelse? Metastase? Hvis nei, neste
- Lymfom sannsynlig
- Non-Hodgkin lymfom; 5. nodulært vekstmønster: nær alltid småcellet lymfom. 5. diffust vekstmønster; små celler: småcellet lymfom, store celler: storcellet lymfom.
- Hodgkin lymfom. Rett til 6.
- ALLE: immunhistokjemi nødvendig for endelig diagnose. Det viktigste er å avgjøre linjetilhørighet: B- eller T-celler.
Hvilke antistoffer (som brukes i immunfenotyping) er mest brukt for B-celler og T-celler? Hva er en umodenhetsmarkør (uttrykt i akutte leukemier)?
- CD20: B-celler
- CD3: T-celler (linjespesifikke)
- Umodenhetsmarkører: TdT
Du mistenker en infeksjon, og skal ta biopsi av et sår (hud eller annet sted). Hvor mange vevsbiter vil du ta og hvor sender du de?
- Minst to vevsbiter
- Legger 1 i formalin og sender til patologi
- Sender 1 uten formalin til mikrobiologi
Hvilke 4 patologiske metoder har vi for å diagnostisere infeksjon i vev? Hvilken av metodene vil du bruke for å diagnostisere f.eks. Helicobacter pylori ved ulcus-sykdom og påvisning av mykobakterier?
1) Morfologi
2) Enzymhistokjemi (farging; gram-farging, Ziehl-Neelsen-farging, Giemsa-farging)
3) Immunhistokjemi (brukes til å påvise mikrober eller celler infisert av disse. Brukes spesielt ved infeksjoner med spiroketer, H.pylori, virus, sopp og andre. Ved mistanke om HSV og CMV gjøres alltid immunhistokjemi)
4) In situ hybridisering (påviser DNA- eller RNA-fragmenter, og brukes spesielt til påvisning av virus)
- Helicobacter pylori: enzymhistokjemi (farger med Giemsa-farging) og immunhistokjemi (kjemisk stoff som er koblet til antistoff vil gi brunfarge når det er bundet til annet protein; her protein på overflaten til en celle infisert med H.pylori)
- Mykobakterier (f.eks. tuberkulose): morfologi (granulomatøs betennelse med eller uten kaseøs nekrose), enzymhistokjemi (Ziehl-Neelsen-farging som påviser syrefaste bakterier)
Hvilke type infeksiøs agens vil typisk forårsake disse vevsskadene:
1) Induserer vevsresponser som skader vevet (i unødig grad)?
2) Frigir toksiner og/eller enzymer som dreper cellen og/eller skader omrkingliggende vev?
3) Skader kar og forårsaker nekrose?
- Ofte virale infeksjoner, f.eks. hepatitt B og Covid19 hos noen
- Oftest bakterier
- Enkelte soppinfeksjoner og virus
På bilde ser du en lobær pneumoni hos en immunfrisk pasient. Hva kan du forvente å finne for vevsreaksjon ved en bakteriell infeksjon hos en immunfrisk? Hva slags type reaksjon kalles dette?
- Akutt vevsskade
- Ødem, nøytrofile granulocytter (kjemotakse)
- Nekrose, “pyogen”/puss, evt. abscessdannelse
- På bilde: granulocytter, stuvning, eksudat
- Kalles suppurativ reaksjon
Hva slags type infeksjon er denne cellen infisert med? Hva slags celler vil infiseres og hva fører infeksjonen til?
- Cytomegalovirus: cellen har en stor cellekjerne som er helt lys perifert og med en rund oppfylning sentralt. Etter hvert lager viruset også proteiner som sees som røde klumper i cytoplasma.
- Cellene som infiseres er oftest makrofager, endotel og noen epitelceller.
- Resultatet av dette kan være vaskulitt, karskade og ulcerasjoner
Hva slags type infeksiøs agens vil du mistenke dersom du ser mye lymfocytter?
Lymfocytter tyder generelt på viral infeksjon
Hva kjennetegner en mononukleær/granulomatøs betennelse?
- Lymfocytter og/eller plasmaceller i vevet.
- Sees typisk ved langvarige infeksjoner som immunsystemet ikke klarer å eliminere, som f.eks. syfilis eller borreliose.
- Sårdannelse og plasmaceller i vevet skal vekke mistanke om syfilis.
- Etter hvert kan makrofager aktiveres og det dannes da granulomer, som ved tuberkulose. Dersom det påvises et granulom, hører det alltid med å undersøke videre for syrefaste staver
På bilde ser du typiske karakteristika ved HSV-infeksjon. Hva heter denne type betennelse og hva sees?
- Cytopatisk/proliferativ betennelse.
- Sees typisk ved virusinfeksjoner, og kjennetegnes ved kjerneinklusjoner, sammensmelting av flere celler, celleproliferasjon og lite inflammasjon fordi viruset gjemmer seg inni celler.
Hvordan ser du forskjell i histologisnitt på små og store lymfoide celler?
- Små lymfoide celler: mørke kjerner, ofte klumpet kromatin
- Store lymfoide celler: >2 x størrelsen på en liten lymfocyttkjerne, lyse kjerner, nukleoler
Hva er forskjellen på cytogenetikk og molekylærgenetikk?
- Cytogenetikk: studiet av kromosomer ved mikroskopiske teknikker (numeriske og strukturell variasjoner i kromosomene). Viktig metode: FISH
- Molekylærgenetikk: studiet av genene i kromosomene på DNA- eller RNA-nivå. Viktig metoder: PCR, sekvensering
Du har en 65 år gammel mann, vekttap 20 kg, nattesvette, forstørrede glandler i lysken. Han får fjernet en lymfeknute fra høyre lyske. Snittet er fra lymfeknute. Hva ser du?
- Lymfeknutens normale arkitektur er erstattet av en knutet/nodulær proliferasjon av overveiende små lymfoide celler.
- I sentrum finner man lymfoide celler med uregelmessige, ofte krokete kjerner (kimsenterceller av type sentrocytter).
- Kimsentrene er delvis omgitt av en smal brem av mer tettliggende lymfoide celler med noe mørkere kjerner (mantelsoneceller).
- Spredt blant sentrocyttene ses enkelte større celler (sentroblaster).
- Det morfologiske bildet er sterkt suspekt på et follikulært lymfom, men diagnosen med den immunhistologiske påvisning av ekspresjon av CD10 (markør for kimsenterceller) og BCL2 (ekvivalent til t (14;18)) som er patognomoniske for et follikulært lymfom.
Sykehistorie: 84 år gammel kvinne som fikk tilfeldig påvist forstørrede lymfeknuter i høyre lyske. LD 255 U/L. En lymfeknute fra høyre lyske ble fjernet, og sendt til avdeling for patologi med spørsmål om lymfom. Studer snittet og beskriv hva som skiller det aktuelle histologiske bildet fra en normal lymfeknute. Domineres infiltrasjonen av store eller små lymfoide celler? Hvilken lymfomtype er dette?
- Lymfeknutens normale arkitektur er erstattet av en diffus proliferasjon av overveiende store lymfoide celler med middels rikelig eosinofilt cytoplasma og pleomorfe kjerner med lyst kromatinmønster og én eller flere eosinofile nukleoler.
- Spredte tumorceller er flerkjernete.
- Det sees tallrike, til dels atypiske mitoser og spredte apoptotiske kjernerester.
- Det morfologiske bildet er suspekt for et aggresivt lymfom, et diffust storcellet B-celle lymfom.
- Lymfomcellenes tilhørighet til B-cellelinjen må bevises med immunfarging for et B-celleantigen, f.eks. CD20, fordi storcellete B- eller T-cellelymfomer ikke kan skilles bare pga. grunnlag av histologi.
- Diffust storcellete B-cellelymfomer inndeles videre i en kimsentercelletype (ekspresjon av CD10) eller en aktivert B-celleimmunfenotype. Her foreligger et diffust storcellet B-cellelymfom av aktivert B-celleimmunfenotype.
En 4 år gammel gutt under utredning for lymfom på grunn av store lymfeknuter på halsen. Biopsi av lymfeknute på halsen sendes til avdeling for patologi med spørsmål om lymfom. Studer snittet og beskriv hva som skiller det aktuelle histologiske bildet fra en normal lymfeknute. Hvordan er histologien forskjellig fra småcellet lymfom og storcellet lymfom?
- Lymfeknutens normale arkitektur er erstattet av en sammensatt proliferasjon av histiocyttære celler, små lymfocytter og både nøytrofile og eosinofile granulocytter.
- På denne reaktive bakgrunn sees spredte store atypiske lymfoide celler med lyst eosinofilt cytoplasma, store, ofte lappedelte kjerner med lyst kromatinmønster og fremtredende eosinofile nukleoler. Disse cellene er de neoplastiske cellene og deres utseende er karakteristisk for klassisk Hodgkin lymfom som representerer én av de 2 undertyper av Hodgkin lymfom.
- Noen av Hodgkin cellene er to-kjernete og kalles Reed-Sternbergceller.
- Både de reaktive og de neoplastiske lymfoide cellene danner knuter omgitt av vekslende brede drag av fibrøst bindevev som kan stå i forbindelse med lymfeknutens firbøst fortykkete kapsel. Dette vekstmønster har gitt navnet “nodulær sklerose” til denne varianten av klassisk Hodgkin lymfom.
- Lymfomcellene skal ved alle varianter av klassisk Hodgkin lymfom etter definisjonen ko-ekspremiere CD30 og CD14.
- Cellene ved klassisk Hodgkin lymfom er forøvrig “forkrøblete” B-celler og uttrykker den B-celle-assosierte transkripsjonsfaktor PAX5.
86 år gammel kvinne som har fått påvist lymfocytose i blodutstryk. Blodprøver viste forhøyet andel lymfocytter med 6,0 x 10^9/L. LD-konsentrasjonen var normal, samt normal Hb, total leukocytter og trombocytter. Det ble tatt en benmargsbiopsi fra crista iliaca. Studer snittet og beskriv hva som skiller det aktuelle histologiske bildet fra en normal benmarg. Hva er den dominerende celletypen? Ligner disse cellene på lymfomcellene i follikulært lymfom eller er de morfologisk forskjellige?
- Benmargen er nesten maksimalt cellerik (95% dekning mot forventet 10-15% i aktuell alder. Dekning defineres som den arealmessige fortrengning av benmargens fettceller gjennom hematopoietiske og andre celler).
- Erytropoiesen og myelopoiesen er hypoplastiske. Megakaryopoiesen er upåfallende.
- Bildet domineres av små lymfoide celler som viser en rundoval eller litt kantet mørk kjerne med klumpet kromatin.
- De vokser i store konfluerende intraparencymatøse flak.
- Immunhistologisk dreier det seg om B-celler. De uttrykker den B-celle-assosierte transkripsjonsfaktor PAX5.
- Med fargingen for T-celleantigenet CD3 ser man en del reaktive T-celler i tillegg til de neoplastiske PAX5-positive B-cellene.
- Når man sammenligner fargingen for CD3 med fargingen for T-celleantigenet CD5 ser man at det er langt flere CD5-positive enn CD3-positive celler i benmargen fordi CD5 ikke bare uttrykkes av de CD3-positive T-cellene, men også av de PAX-5-positive neoplastiske B-cellene.
- Ekspresjon av T-celleantigenet CD5 på små lymfoide B-celler er karakteristisk for kronisk lymfatisk leukemi.
54 år gammel mann som har blitt følgt pga. lett trombocytopeni i mange år. Tidvis plaget av urinsyregikt i 12 år. Ellers frisk. Nå ble det tilfeldig påvist leukocytose 64,1 x 10^9/L. Pasienten føler seg ikke helt frisk. Det ble tatt en benmargsbiopsi fra crista iliaca. Studer snittet og beskriv hva som skiller det fra normal benmarg. Hva er den dominerende celletypen? Ligner disse cellene på lymfomcellene i benmargen ved kronisk lymfatisk leukemi eller er de morfologisk forskjellige?
- Benmargen er maksimal cellerik (100% dekning mot forventet 40-50% i aktuell alder.)
- Erytropoiesen er hypoplastisk.
- Bildet domineres av myelo- og megakaryopoiese.
- Myelopoiesen inkluderer umodne forstadier langs benbjelkenes overflate og svært mange polymorftkjernete granulocytter sentralt i benmargsommene.
- Det er tallrike megakaryocytter og mange viser en litt liten og hypolobulert kjerne.
- Immunhistokjemisk farging for myeloperoksidase (MPO) demonstrerer dominans av myeloide celler.
- En blastandel på >20% estimert på Giemsa-fargete benmargsutstryk definerer om det foreligger en akutt leukemi.
- Videre evaluering av immunhistokjemiske og morfologiske funn er karakteristiske for en myeloproliferativ neoplasi (MPN) av type kronisk myelogen leukemi.
52 år gammel mann som søker lege pga. redusert allmenntilstand og plagsom nattesvette. Pasienten har hatt et ufrivillig vekttap på 26 kg siste år. Blodprøver viser leukocyttkonsentrasjon 25,2 x 10^9/L, trombocytter 140 x 10^9/L og Hb 8,4 g/100 mL. I blodutstryk ble det påvist enkelte blaster og dysplastiske celleformer som ga mistanke om leukemi. Det ble derfor tatt en benmargsbiopsi fra crista iliaca. Studer snittet og beskriv hva som skiller det fra normal benmarg. Hva er den dominerende celletypen? Ligner disse cellene på cellene i benmargen ved kronisk myelogen leukemi eller er de morfologisk forskjellige?
- Benmargen er meget cellerik (80-90% dekning mot forventet 40-50% i aktuel alder).
- Erytropoiesen er tydelig hypoplastisk og sees som frasprengte enkeltliggende erytroblaster.
- Bildet domineres av en hyperplastisk myelopoiese som er sterkt venstreforskjøvet i form av “gråblå” flak av umodne forstadier med runde eller noe uregelmessige kjerner og relativt lyst kromatinmønster.
- Det sees kun få modne granulocytter.
- Det er ganske mange megakaryocytter med tildels dysplastiske små monolobære eller frasprengte kjerner.
- Immunhistokjemisk ekspresjon av både myeloperoksidase og lysozym viser at de umodne cellene differensierer i både myeloid og monocyttretning.
- Andel av CD34-positive umodne forstadier (ekvivalent for blaster) er ca. 28% og disse cellene ligger enkeltvis og i grupper.
- Både de morfologiske og immunhistokjemiske funn er karakteristiske for en akutt myeloid leukemi av type akutt myelomonocyttleukemi.
Hvordan vil du systematisk vurdere en benmargsbiopsi?
1) Cellularitet: avtar med alderen, fettmengden øker. Tommelfingerregel: Normal cellularitet er 100% - egen alder; dvs en 40 åring har ca. 60% cellularitet
2) Er alle tre cellerekker tilstede? Erytroblaster: danner typisk reder; runde, mørke/svarte kjerner. Granulopoiesen: ses modning frem til nøytrofile granulocytter? Megakaryocytter
3) Dominans av en cellepopulasjon? Lymfoide celler (små eller store); må ha immunhistokjemi for videre diagnostikk. Umodent utseende celler som ved akutt leukemi (blaster); må ha immunhistokjemi for nærmere avklaring. PS: Normale hematopoiese er oftest fortrengt
4) Metastaser eller granulomer?
En kvinne på 30 år med nyoppdaget HIV-infeksjon med godt immunforsvar og lav viremi. Imidlertid vekttap, nattesvette og palpable glandler. Kommer fra Somalia, flere slektninger har TB. Finnålsaspirasjon (FNA) tas fra forstørret lymfeknute i høyre aksille. Bildet viser CYTOLOGIEN.
1. Hva slags cytologiske funn ser du?
2. Hva er sannsynlig diagnose/konklusjon?
- Lymfoide celler, ingen metastatiske celler, heterogene celler (store; sentroblaster og små; lymfocytter), makrofager
- Lymfeknutepunktat med reaktiv lymfoid hyperplasi. Reaktiv = ikke-malign.
Mann, 55 år, hatt sarkoidose i ca. 10 år. Forstørret glandel collum høyre side. Har også muskelsmerter, nattesvette, mulig vekttap. Spørsmål om tuberkulose, lymfom, granulom? Finnålscytologi tas fra lymfeknute høyre side hals, og bildet viser dette.
1. Hva slags cytologiske funn ser du?
2. Hva er sannsynlig diagnose/konklusjon?
- Relativ monoton populasjon av lymfoide celler, granulomer (aggregater av epiteloidmakrofager)
- Lymfeknutepunktat med granulomatøs betennelse uten nekrose = sarkoidose.
Mann, 31 år. Fått en stor kul oppad sternocleidomastoideus, suspekt for lymfom. Tas en finnålsaspirasjon (cytologi) fra kulen.
1. Hva slags cytologiske funn ser du?
2. Hva er sannsynlig diagnose/konklusjon?
- Overveiende små lymfoide celler og eosinofile granulocytter (inflammatorisk bakgrunn). Sees også store atypiske, til dels flerkjernete celler (“Reed-Sternberg celler”
- Lymfeknutepunktat med atypisk lymfoid hyperplasi, suspekt på Hodgkin lymfom. Histologisk biopsi anbefales (for å gjøre immunhistokjemi).
