Geriatri

Question 1

Du jobber som sykehjemslege, og skal ha en legemiddelgjennomgang med en skrøpelig pasient. Hvilke spørsmål er det viktig å spørre seg angående medisinlisten? Hva er et viktig tiltak for å unngå polyfarmasi i sykehjem?

Answer 1

Spørsmål:
- Hvorfor får pasienten dette legemidlet?
- Symptomatisk eller forebyggende?
- Hvis symptomatisk: grunn til å tro at det fortsatt hjelper? grunn til å tro at symptomet fortsatt er til stede?
- Hvis forebyggende; fortsatt relevant? Husk at sekundærprofylaktisk er mer indisert enn primærforebyggende.

• Viktig tiltak: prøveseponere!

Question 2

Du er sykehjemslege og skal ha en forhåndssamtale med pårørende og pasient (hvis ikke helt dement). Hva er viktige behandlingsavklaringer som kan være greit å gjennomgå?

Answer 2

• Hjerte-lunge redning
• Innleggelse på sykehus
• Bruk av antibiotika ved en livstruende infeksjon
• Parenteral væske og ernæring i livets sluttfase
• Tanker om pleietiltak og legemidler i livets sluttfase

Question 3

Hva definerer akutt funksjonssvikt? Hvordan presenterer den seg? Hva er den hyppigste årsaken? Noen andre årsaker? Hva er særlig viktig hos disse pasientene for å innhente informasjon? Bør de innlegges i sykehus?

Answer 3

• <1 uke
• Presenterer seg ofte med et kognitivt element (delirium), ustabile, akutt inkontinens/inkontinens forverring. Symptomene kommer ofte fra det organet som har lavest reservekapasitet.
• Årsaker: 1. infeksjon (UVI og pneumoni), obstipasjon, urinretensjon, slag, dehydrering/nyresvikt, forverring av tidligere sykdom/debut av ny sykdom, alkohol, legemiddeloverdose
• Komparentopplysninger er veldig viktig! Spør om de har endret seg mentalt og hva de klarer å gjøre, og hvor rask endringen har vært.
• Bør som regel alltid innlegges i sykehus, da det ofte er diagnostisk uavklarhet

Question 4

Hva er definisjonen på subakutt funksjonssvikt? Hva er noen årsaker? Bør de innlegges på sykehus?

Answer 4

• 1 uke - 3 mnd
• Årsaker: forverring av grunnsykdommer, hyper/hypoglykemi, depresjon, dehydrering, legemiddelbivirkninger anemi, hyponatremi, nyresvikt, kreft, alkohol
• Ikke alltid behov for å legge inn på sykehus; kan utredes og behandles først hos fastlege.

Question 5

Balduccis spørsmål kan være nyttige når en geriatrisk pasients kreftsykdom skal vurderes opp mot komorbiditet og totalsituasjonen, og behandling skal vurderes. Hvilke 4 spørsmål er dette?

Answer 5

• Hva er dødeligheten av kreftsykdommen i forhold til pasientens komorbiditet?
• Vil pasienten leve lenge nok til å oppleve komplikasjoner fra sykdommen?
• Vil pasienten tolerere behandling?
• Vil behandlingen endre pasientens autonomi slik at det blir behov for økt hjelp og evt. sykehjem?

Question 6

Mann 88 år
- Sosialt: hjemmeboende med ektefelle

• Aktuelt: innlagt med funksjonssvikt. Påvist blødningsanemi, opplysninger om vekttap 10 kg ett år. Gastro/koloskopert: adenocarcinom (flat, ikke obstruerende tumor) i venstre fleksur og i colon descendens, ingen metastaser.
• Komorbiditet: kjent koronarsykdom, pacemaker, atrieflimmer, KOLS grad 3, osteoporose med brudd i ryggen, ca. prostata, skjelettmetastaser, medikamentell kastrasjonsbehandling - lav PSA, gjennomgått herpes zoster for et halvt år siden
• Legemidler: oxycontin, furix, laktulose, seretide, spiriva, selo-zok, lipitor, calcigran forte, fragmin, næringsdrikker.

Bør pasienten opereres?
Hva vil du legge vekt på?
Hvilken ytterligere informasjon trenger du?

Answer 6

1. Er det indikasjon for kirurgi? -> Ja
2. Men er det kontraindikasjoner for kirurgi?
   - Risiko: omfattende? farlig? komplikasjoner?
   - Komorbiditet: AF, koronarsykdom, pacemaker, KOLS grad 3, osteoporose, metastatisk ca prostata, herpes zoster (sier noe om immunsystemet) -> NYHA? ASA?
3. Funksjonsnivå?
4. Kognitiv funksjon?
5. Ernæringstatus? Står på næringsmidler, har vekttap -> se på legger og lår. Mest sannsynlig vekttap ifbm økende skrøpelighet, ikke kreften.

• Slår ut på alle punktene under geriatrisk vurdering
• Er skrøpelig 6-7
• Skal han opereres? -> Nei, mest sannsynlig vil han dø av noe annet før han får plager av kreftsykdommen.

Question 7

Hva inngår i en geriatrisk vurdering?

Answer 7

• Pasientens preferanser
• Funksjonsnivå —> trenger de noe hjelp i hverdagen?
• Mobilitet —> ganghastighet, gripestyrke
• Komorbiditet
• Medikamenter
• Kognitiv funksjon
• Ernæringsstatus
• Depresjons/angst

Question 8

Hvorfor har kognitiv funksjon mye å si for behandling av eldre? (f.eks. kreftbehandling etc)

Answer 8

• Kognitiv svikt er i seg selv en ne-
  gativ prognostisk faktor, og kan dessuten øke faren for delir.
• Dessuten vil en kognitiv svikt medføre at samtykkekompetanse før behandling må vurderes.
• Compliance er også svært viktig ved mye kreftbehandling. For eksempel er det viktig at pasienter som står på cytostatika umiddelbart kommer på sykehus ved feber, som kan være vanskelig ved kognitiv svikt.

Question 9

Du har en 92 år gammel kvinne med mild skrøpelighet. Hun får påvist analkreft, er uten særlig plager. Handlingsprogrammet sier at behandling er strålebehandling + kjemoterapi (stråling hver dag i 5,5 uke + cellegift). Bør pasienten få full behandling eller tilpasset behandling? Drøft dette.

Answer 9

• Skrøplige bør få tilpasset behandling
• Strålebehandling
  
  • Hele strålefeltet eller bare kjent tumor?
  • Full dose eller lavere palliativ dose?
• Kjemoterapi
  
  • Redusert dose eller kun ett av medikamentene?
  • Ingen kjemoterapi?
• Annen tilpassing/støtte?
  
  • Innleggelse, hjemmesykepleie, ernæring

Question 10

Hva screener 4AT-testen for? Hva går den ut på?

Answer 10

• Screener for delirium og kognitiv svikt
• 1. Årvåkenhet (forholder seg normalt til omgivelsene): søvnig, våken?
• 2. Forkortet mental vurdering: alder, fødselsdato, sykehus, årstall
• 3. Oppmerksomhet: baklengs måneder, 7 stk
• 4. Akutt endring eller fluktasjon i tilstand (siste 2 uker og tilstede siste 24 timer)

Question 11

Hva har eldre risiko for å få dersom de har falt og blir liggende i samme stilling over lengre tid? Særlig i kombinasjon med lite væskeinntak og BT-medisiner.

Answer 11

• Rabdomyolyse; sjekk CK

Question 12

Hvilke tester vil du utføre som fastlege for å sjekke kognitiv funksjon, f.eks. ifbm vurdering av førerkort?

Answer 12

• MMSE
• Klokketest
• Trailmaking A og B

Question 13

1. Hva er demens?
2. Hva er de vanligste demenssykdommene?

Answer 13

1. Demens er et klinisk syndrom kjennetegnet ved redusert kognitiv funksjon sammeliknet med andre eller med seg selv.
   - Tidlig i forløpet affiseres nærhukommelse, og etter hvert også orientering for tid og sted, språk, konsentrasjon og oppmerksomhet.
   - Redusert funksjon i dagliglivet
   - Ikke bedre forklart av annen tilstand (f.eks. depresjon, delirium, rus og alkohol)
   - Vanligvis foreligger det endring av atferdsmessige og psykologiske symptomer.
2. De vanligste demenssykdommene er:
3. Alzheimers sykdom
4. Vaskulær demens
5. Lewylegemedemens
6. Frontotemporal demens

Question 14

Se bilde for case.
1. Hva vil du gjøre på første legetime ved mistanke/utredning for demens?
2. Hva vil du gjøre på andre legetime?

Answer 14

1. Første legetime:
   - Somatisk u.s: BT, puls, cor/pulm, nevrologisk us. Infeksjon? Annen akutt sykdom? Syn/hørsel, vekt/ernæring
   - Blodprøver: Hb, HbA1c, CRP, vit B12, folat, Na, K, kreatinin, eGFR, albumin, Ca, ALAT, ferritin, TSH, ASAT, glukose, homocystein, kolesterol, HDL, LDL, triglyserider, trombocytter, SR
   - Henvise demens team: kan dra hjem til pasienten, stiller ingen endelig diagnose, men til hjelp for fastlegen
   - Delir?: raskt innsettende (dager-uker), særlig uttalt kveld, utløst av f.eks. infeksjon, dehydrering, medikamenter
   - MR demens protokoll: se etter atrofi/substanssvinn, utelukke tumor/andre romoppfyllende prosesser, hjerneinfarkter
   - Legemidler som påvirker? Går pas på legemidler som kan påvirke kognitiv funksjon; antiparkinson, antiepileptika, psykofarmaka, glukokortikoider, betablokkere, antihistaminer
2. Andre legetime:
   - Pårørende samtale: evt med bruk av spørreskjema
   - Kognitive tester
   - Våpen
   - Samtykkekompetanse
   - Førerkort
   - Økonomi

Question 15

Hva er ofte første tegn på nedsatt kognitiv funksjon/begynnende demens?

Answer 15

• Folk får problemer med å bruke funksjoner på tekniske hjelpemidler som de tidligere behersket
• Sosial tilbaketrekking

Question 16

Sekundær demens er demens som er utløst av en ytre påvirkning eller annen sykdom. Gi noen eksempler på dette.

Answer 16

• Toksiner (spesielt alkohol, evt andre rusmidler)
• B12-mangel eller andre mangelsykdommer
• Traumer, hypoksi
• Tumores
• Infeksjoner som encefalitt, tertiær syfilis eller HIV
• Normaltrykkshydrocephalus, kronisk subduralt hematom
• Hypotyreose
• Legemidler

Question 17

Hva er noen medikamentelle legemidler som kan være aktuelle å bruke ved Alzheimer sykdom?

Answer 17

• Kolinesterasehemmere (donepezil/aricept og rivastigmin/exelon): effekten er størst tidlig i forløpet
• NMDA-antagonist (memantin/ebixa): kan kombineres med kolinesterasehemmere.

Question 18

Hva er typisk klinikk ved de ulike demenessykdommene?

Answer 18

1. Alzheimer
   - Kardinalsymptomet er manglende evne til å huske ny informasjon. Denne funksjonen forverres gradvis, og etter hvert affiseres også andre kognitive funksjoner.
   - Et vanlig tidlig symptomer er problemer med å finne ord, og senere utvikles apraksi, tap av orientering for tid og sted, og afasi.
   - Ellers er personlighet, adferd og innlærte ferdigheter ofte godt bevart til langt ut i forløpet.
   - Kan imidlertid forekomme mentale endringer som deprsjon eller aggressivitet.
2. Vaskulær demens
   - Svært varierende, avhengig av etiologi og hvilke områder av hjernen som er rammet.
   - Ofte sees treghet, sviktende eksekutiv funksjon og hukommelsestap.
   - Imidlertid er språk og atferd ofte godt bevart.
   - Blandingstilstander mellom Alzheimer og vaskulær demens er svær vanlig.
3. Lewylegemedemens
   - Symptomer har et fluktuerende forløp, og i tillegg til demens er ofte visuelle hallusinasjoner uttalte, som ofte er grunnen til at pasienten søker legehjelp.
   - Hallusinasjoner er gjerne “snille”, der pasienten kan se dyr eller mennesker som ikke virker truende.
   - Uttalte rom-retningsvansker og eksekutive vansker er også vanlig.
   - Livlige drømmer
   - Disse symptomene er ofte mer uttalt enn hukommelsesproblemer.
   - Parkinsonistiske symptomer som spastisitet og rigiditet forekommer.
4. Frontotemporal demens
   - Debuterer ofte tidligere enn andre demenssykdommer.
   - Debutsymptomer kan være personlighetsforandringer eller språkforstyrrelser, avhengig av om frontallappen eller temporallappen svinner.
   - Ofte sees uttalte endringer i kontroll, atferd og dømmekraft, såkalt disinhibisjon.
   - Pasienten kan imidlertid ta seg sammen i møte med lege, og komparentopplysninger kan være svært viktig.
   - Hukommelsen er forholdsvis lite affisert tidlig i forløpet, og MMS kan være helt normal.
   - Ofte er pasienten ikke selv klar over sine kognitive vansker, og det er bare pasientens omgivelser som merker dette.

Question 19

Hva bør du tenke på dersom du har en pasient med demenssymptomer, inkontinens og ataksi (bevegelses- og gangforstyrrelser)?

Answer 19

Normaltrykkshydrocefalus
- Skyldes moderat trykkstigning i ventriklene grunnet nedsatt evne til absorpsjon av CSF
- Kan komme etter subaraknoidalblødning, hodetraumer eller meningitt.