Pathologies pleurales Flashcards
Espace pleurale contient quoi?
20 um de liquide pleural
Ce qui recouvre les 2 surfaces pleurales
cell mésothéliales
fonctions cell mésothéliales
- assurer glissement
- participer à des mécanismes de régulation/défense
origine du liquide pleural
+ sa concentration en proétine
vaisseaux systémiques et membranes pleurales
faible teneur en prot
absorption du liquide pleurale à lieu où?
lymphatiques de la plèvre pariétale
régulation du liquide pleural dépend de quoi principalement?
efficacité du drainage lymphatique
épanchement pleural est le résultat de quoi?
déséquilibre entre formation et réabsorption du liquide
4 façons que la formation de liquide augmente
- augmentation perméabilité
- augmentation pression veineuse/microvasculaire
- diminution pression pleurale
- diminution pression plasmatique oncotique
2 façons qu’il y aille diminution de la réabsorption
+ sous-catégories
1) diminution contractilité lymphatique
cancer, radiothérapie, inflammation, anomalies endocriniennes, anomalies anatomiques
2) diminution fct lymphatique
limitation mvt respi, compression extrinsèque, blocage lymphatique, diminution pression intrapleurale
Symptômes épanchement pleural (4)
- douleur thoracique pleurétique ou constante
- dyspnée proportionnelle à épanchement
- toux qui augmente aux changements de position
- signes d’atteinte de l’état général
Anomalies de l’exam physique (4)
- abolition vibrations vocales
- matité
- diminution/abolition MV
- diminution amplitude thoracique
Examen initial à faire chez tous patients suspectés d’épanchement pleural
radio
qd la radio sera-t-elle anormale?
en présence d’un minimum de 250 mL de liquide
TDM
but + ce qu’on peut voir
mieux visualiser plèvre et poumon
épaississement pleuraux
nodularités
loculations
Échographie pleurale
but + ce qu’on peut voir
visualier les loculations
effectuer ponction pleural sous guidage
Premier GESTE à accomplir quand on a un épanchement pleural
Ponction pleural
Étape initiale de l’évaluation du liquide de l’épanchement
voir si c’est un transsudat ou un exsudat avec les critères de Light
Critères de Light
SI UN DES 3 = EXSUDAT
1) prot liquide pleural/prot sérum: + grand ou = 0,5
2) LDH liquide pleural/LDH sérum: + grand ou = 0,6
3) LDH liquide pleural + grand que 2/3 de la limite sup
SI AUCUN CRITÈRE = TRANSSUDAT
étiologie exsudat grande catégories (10)
infection +++ inflammation +++ néoplasie anomalies lympathiques maladies du collagène augmentation pression intrapleurale patho cavité abdo hypothyroidie médicamenteux idiopathique
infection
pneumonie, pleurésie tuberculeuse, virale, parasitaire
inflammatoire
pleurésie amiantosique embolie sarcoidose syndrome dreessler radiothérapie
anomalies lympathiques
chylothorax
lymphoedeme
lymphangiomyomatose
maladies collagène
lupus
arthrite rhumatoide
connectivite mixte
augmentation pression intrapleurale
atélectasie
poumon trappé
patho cavité abdominale
pancréatite
abcès sous diaphragme
Paramètres à prendre en compte pour caractériser l’exsudat (4)
décompte cellulaire
glob blancs, rouges (+ de 100 000),éosinophiles (+ de 10%)
pH
- de 7,3
Glucose
- de 3,3 mmol/L
Amylase
amylase pleural + grande que limite sup
glob blancs anormaux
empyème (+de 50000)
processus aigu (+ de 10000)
pleurésie tuberculeuse, néoplasie (lymphocyte ++)
éosinophiles anormaux
patho bénigne associée à présence de sang ou air
rarement cancer
glob rouges anormaux
traumatisme
néoplasie
pH anormal
infection liquide pleiral
pleurésie uberculeuse
pleurésie rhumatoide
cancer
glucose anormal
pleurésie rhumatoide épanchement parapneumonique empyeme néoplasie pleurésie tuberculeuse
amylase anormale
pb abdominal
transsudats sont secondaires à ….
un déséquilibre entre la pression oncotique et hydrostatique
augmentation ou diminution
cause fréquente de transsudat
insuffisance cardique
symptômes de transsudat secondaire à une insuffisance cardiaque (4)
cardiomégalie
DPN
bruit de galop ventriculaire
distension veines jugulaires
Étiologies faisant augmenter le pression hydro (transsudat) (2)
IC
péricardite constrictive
Étiologies faisant diminuer la pression onco (transsudat) (4)
cirrhose
syndrome néphrotique
hypoalbuminémie
dialyse péritonéale
3 aspects macro possibles d’un épanchement et ce qu’ils prédisent
- purulent = empyème
- laiteux = (pseudo) chylothorax
- hémorragique = hémothorax, néoplasie, amiante
Cytologie sert bcp au dx de quoi?
cancer
svt pulmonaire primitif ou sein, ovaire, estomac
Qd fait-on la cytologie?
si abscence de dx après la première ponction
2 techniques de cytologie + la plus efficace
- Biopsie pleurale fermée à l,aveugle
(peu efficace, peu utilisé) - Biopsie guidée par TDM
(méthode à privilégier)
pourquoi biopsie guidée par TDM à privilégier?
car possible de voir les épaississements pleuraux nodulaires donc mieux guider
Méthode de choix pour dx de la pleurésie tuberculeuse
biopsie pleurale percutanée
coloration et culture ont pas une bonne sensibilité
Quoi faire si l’étiologie n’est pas découverte?
(20% des cas)
Cela sert à quoi?
évaluation par thoracoscopie
pour exclure les pathos où un traitement est possible
Thoracoscopie dx quoi très svt?
pleurésie tuberculeuse (70-90%)
épanchements néoplasiques (+ de 85%)
Avantage thoracoscopie
pouvoir faire un talcage pleural en même temps ce qui diminue les récidives d’épanchements néoplasiques
% de pneumonie qui se complique en
- épanchement pleuraux
- empyème
40%
5-10%
qd fait-on une ponction pleurale si du liquide est remarquée dans une radio de qqun qui a une pneumonie?
si + de 1 cm de liquide en décubitus latéral
3 phases d’évolution des épanchements parapneumoniques
- exsudatif (non compliqué)
- fibropurulent (compliquée - empyème)
- organisé
épanchement parapneumonique non compliqué
- hausse pression liquidienne interstitielle pulmonaire
- liquide stérile
- prédominance neutrophilique
épanchement parapneumonique compliqué/empyème
- invasion bactérienne dans espace pleural
- rx inflammatoire favorisant déposition de fibrine
- loculations
épanchement parapneumonique organisé
épaissement des 2 plèvres:
- formation coque fibreuse
- diminution expansion pulmonaire
bactéries se retrouvant dans les infections parapneumoniques
les mêmes que les penumonies
plusieurs en même temps: polymicrobien
épanchement parapneumonique: TDM
voir loculation et épaississement plèvre pariétal
épanchement parapneumonique: bronchoscopie
si suspicion obstruction bronchique
épanchement parapneumonique: symptômes
+ indices qui font suspecter une complication de la pneumonie
- début aigu de douleur pleurétique
- toux d’expectos
- hyperthermie
- leucocytose
persistance de la fièvre
dlr thoracique
caractéristique des épanchements infectés par bactéries anaérobes
symptomes progressifs
épanchement parapneumonique: résultat d’une analyse de liquide
invasion bactérienne = acidose
pH - de 7,20
glucose - de 2,2
augmentation LDH (+ de 1000)
épanchement parapneumonique: 3 objectifs du traitement
- évacuation complète du pus
- traitement infection
- favoriser réexpansion pulmonaire
épanchement parapneumonique non compliqué se traite comment?
antibiotique de la pneumonie
épanchement parapneumonique compliqué se traite comment? (2)
mise en place d’un drain thoracique
+ enlever les loculations avec thoracoscopie
agents fibrinolytiques pleuraux
- façon d’enlever les loculations
- pour patients avec comorbidités et qui ont la chirurgie en CI
Quoi faire en cas d’échec au traitement ou présence d’une coque fibreuse?
décortication
mésothéliome malin est ….
une tumeur agressive de l’adulte
facteur de risque du mésothéliome malin
exposition professionnelle aux fibres d’amiantes
mésothéliome malin:
lien risque et durée d’expositon à amiante
temps de latence
risque augmente avec durée d’exposition
temps de latence d’environ 40 ans
type de fibre d’amiante ayant le + grand pouvoir cancérigène
crocidolite
mésothéliome malin:
tabac
prédisposition familiale
tabac = PAS facteur de risque
existence d’une prédispositon familiale
mésothéliome malin: patient typique
homme avec expostions professionnelles
mésothéliome malin: symptômes (7) + progression
- dyspnée
- dlr thoracique difficle à soulager
- atteinte état général
- masses palpables à hémithorax
- perte de poids
- asthénie
- fièvre
progression lente
mésothéliome malin: évolution du poumon visible à la radio
perte de volume dû à la compression par la plèvre
mésothéliome malin: TDM sert à quoi?
mettre en évidence
- épaississement pleural circonférentiel
- nodules pleuraux
mésothéliome malin: on trouve quoi à la ponction pleural?
exsudat lymphcoytaire sérosanguinolant
mésothéliome malin: résultat cytologie
svt négatif
mésothéliome malin: meilleure méthode pour obtenir un dx histo définitif
thoracoscopie
+ permet de faire du talc pour éviter les récidives
mésothéliome malin: 3 types histo
- épithélial (meilleur prono)
- sarcomatoide (le plus bad)
- mixte
mésothéliome malin: pronostic + facteurs mauvais pronostic
survie médiane 12 mois (donc pas très bon)
âge avancé, type sarcomatoide, maladie étendue
mésothéliome malin: traitement
chimiothérapie PALLIATIVE
- première ligne
- améliore survie
- améliore qualité de vie
mésothéliome malin: chirurgie radicale
pas utilisé
bcp de mortalité
mésothéliome malin: Qu’est-ce qui doit être fait de façon SYSTÉMATIQUE à la suite des ponctions?
irradiation prophylactique sur les trajets de ponction
sert à prévenir l’essaimage
mésothéliome malin:
traitement première et deuxième ligne dyspnée
traitement dlr thoracique persistante
1: talcage 2: cathéter pleural
médication antalgique
pneumothorax
= accumulation d’air dans l’espace pleural
poumon se décolle de la paroi et se rétracte vers la région hilaire
4 types de pneumothorax
primaire
secondaire
traumatique
latrogénique
pneumothorax primaire
- pas évènement précipitant
- absence maladie pulmonaire sous-jacente
- facteurs de risques: tabac, sexe masculin, ATCD familiaux pneumothorax primaire
- dans la vingtaine
pneumothorax secondaire
- pas évènement précipitant
- présence maladie pulmonaire sous-jacente
(MPOC, fibrose kystique, infection & cancer)
pneumothorax latrogénique
qui survient suite à des procédures dx, à de la ventilation mécanique, ou la mise en place d’un cathéter veineux central
pneumothorax: signes et symptomes
- dlr thoracique pleurétique
- dyspnée
- symptome d’apparition subite
- empysème sous-cutané
- diminution MV
- diminution amplitude thoracique
pneumothorax: emphysème sous-cutané est un signe ….
pathognomonique du pneumothorax
signes d’un pneumothorax sévère et sous tension
tachycardie
hypotension
hypoxémie
pneumothorax: examen de choix + ce qu’on va y trouver
radio
- hyperclarté entre paroi et parenchyme rétracté au hile
- élargissement espaces intercostaux
pneumothorax: objectifs de la prise en charge
- retirer air de l’espace pleural
- prévenir la récidive (dépend du type)
l’évolution du pneumothorax est ….
favorable
pneumothorax: traitements dispo (5)
observation oxygène aspiration à aiguille drain thoracique thoracoscopie avec pleurodèse
pneumothorax: prévention de récidive
- chez qui
- comment
primaire: si un deuxième pneumothorax est fait
secondaire: offert des premier épisode
thoracoscopie avec pleurodèse mécanique
