Pathologies obstétricales : Travail Préterme Flashcards
Quels sont les 3 critères qui permettent de diagnostiquer un TP ?
- CU régulières
- avec dilatation et/ou effacement progressif du col
- entre 20 et 37 SA
Vrai ou faux : le Dx de TP est facile sur la seule base clinique, il n’y a pas beaucoup de faux positifs
Faux ! c’est l’inverse
Vrai ou faux : le TP est la principale cause de mortalité et morbidité néonatales au Canada.
Vrai
Citez 5 morbidités associées au TP
▪ Syndrome de détresse respiratoires ▪ Hémorragies cérébrales ▪ Entérocolite nécrosante ▪ Complications neurologiques (infirmité motrice cérébrale (IMC)) ▪ cécité et surdité…
Citez 5 caractéristiques prises en compte pour évaluer les issues liées à la prématurité ?
AG (meilleur âge estimé en semaines complètes) Poids Sexe Naissance unique Corticostéroides antenatals
Quelle est l’étiologie d’un TP spontané ?
rupture prématurée des membranes
Quelle est l’étiologie iatrogénique d’un TP ?
Indication maternelle ou fœtale ( RCIU, PE,
Praevia, DPPNI, diabète compliqué, grossesses
multiples…)
Quels sont les principaux FDR d’un TP (histoire obs) ?
▪ Accouchement pré-terme (APT) antérieur ▪ Gx multiples ▪ Saignement vaginal 1er et 2e trimestre ▪ Facteur génétique (>si la mère est elle-même née préterme ou Hx fam 1er degré) ▪ Reproduction assistée
Quels sont les principaux FDR d’un TP (caractéristiques démographiques) ?
▪ Jeune âge < 17, âge avancé >35 ▪ Statut socio-économique bas ▪ Absence de partenaire de grossesse ▪ Grossesse rapprochée (< 6 mois) ▪ Race noire
Quelles infections sont des FDR pour le TP ?
- Chorioamnionite
▪ Bactériurie asymptomatique - pyélonéphrite
▪ Périodontite (Traiter n’aide pas)
▪ Malaria
▪ Vaginose bactérienne
▪ Trichomonase
▪ Chlamydia, gono, Ureaplasma Urealyticum, Strep B
Traiter les vaginoses bactériennes chez les femmes ayant un ATCD de TP réduit les risques de récurrence de TP : Vrai ou faux ?
Possiblement
Quels sont les FDR cervicaux pour un TP ?
▪ Col court (<2.5 cm entre 18-24 sem)
▪ Traitement de lésions cervicales par conisation /LEEP
▪ Anomalies utérines Unicorne, bicorne
▪ Fibromes surtout si larges (> 5 à 6 cm)
Quelles maladies chroniques surtout iatrogéniques constituent des FDR pour un TP ?
diabète type1 HTA insuffisance rénale, maladies auto-immunes anémie
Quelles HDV constituent des FDR pour un TP ?
▪ IMC pré-gravide très bas ou très élevé
▪ Prise de poids importante ou très basse
▪ Tabagisme (dose dépendant)
▪ Alcool, drogue (Cocaïne jusqu’à 4 fois plus à risque)
▪ Stress
▪ Malnutrition
▪ Travail et exercice (Rôle n’est pas clair études discordantes)
Quels sont les FDR foetaux pour un TP ?
▪RCIU
▪Anomalies congénitales surtout si associées à
un polyhydramnios.
▪ Fœtus de sexe masculin
Quels symptômes précoces de TP faut-il enseigner aux femmes ?
▪ Douleurs type menstruelles
▪ Contractions légères, irrégulières ou régulières
▪ Pertes de liquide
▪ Saignement léger
▪ Pression pelvienne, lombalgie, pertes vaginales augmenté
Quelles sont les 3 recommandations pour établir un Dx de TP et limiter les faux positifs ?
- enseignement maternel S/Sx précoces à surveiller
- faire un Dx précoce
- Aide para-clinique afin de diminuer les faux diagnostics et diminuer les interventions inutiles
Quelle est la longueur du col avant 22 semaines ?
40mm
Quelle est la longueur du col entre 22 et 32 semaines ?
35mm
Quelle est la longueur du col après 32 semaines ?
30mm
Quand parle t on d’un col court (percentile/mm) ?
On parle d’un col court si < 10e percentile donc
<25mm entre 18-24 semaines
Qu’est ce que la fibronectine ?
une protéine extracellulaire
Quel rôle joue la fibronectine ?
le rôle « d’adhésif » entre la déciduale et les membranes fœtales .
La fibronectine est souvent présente dans les sécrétions cervicales dans la première moitié de la grossesse mais rarement après : vrai ou faux ?
vrai
Présente en début de grossesse dans les sécrétions vaginales la fibronectine réapparait quand ?
Quand l’acc de rapproche
La présence de fibronectine foetale dans le mucus cervical entre 22 et 34 semaines indique ?
une atteinte de l’interface fœtomaternelle
Quand et dans quelles conditions est-il recommandé de se servir de la fibronectine foetale pour Dx de TP ?
Intéressant pour prédire le risque de TPT chez une
femme symptomatique
▪ Pas d’examen du col avant ni écho transvaginale (24H)
▪ Pas de relations sexuelles (24H)
▪ Membranes intactes et col moins de 3 cm
▪ Entre 22 et 34 0/7 semaines
vari ou faux : la fibronectine foetale a une excellente valeur prédictive négative ?
Vrai
Quand faut-il associer fibronectine foetale et écho trans-vaginale pour Dx de TP ?
A moins de 34 SA
Faire la fibronectine puis faire l’écho trans-vaginale
Quelles sont les 2 cas de figure où le test de fibronectine foetale n’est pas indiqué à moins de 34 SA ?
Ne pas faire l’analyse du test si :
▪ Col est > 30 mm (pas de risque)
▪ Col est <20mm (risque très élevé)
A moins de 34 SA à quel degré d’effacement cervical l’analyse de la fibronectine foetale doit-elle être privilégiée pour Dx TP ?
Utiliser l’analyse de la fibronectine si le col est entre
20 et 30 mm pour aider à la décision.
Comment prendre en charge le TP ?
▪ Histoire obstétricale et médicale antérieure et évaluation des facteurs de risque
▪ Évaluation des signes et symptômes
▪ Signes vitaux maternels, monitoring cœur fœtal
▪ Évaluation des contractions
Examen au spéculum (évaluer les saignements et
état des membranes)
▪ Effectuer le prélèvement de fibronectine fœtale
▪ Prélèvement sécrétions vaginales, dépistage SGB et
ITSS au besoin
▪ Analyse et culture d’urine, FSC
▪ Examen du col après avoir éliminé RPPM et vérifié la
localisation du placenta (TV dilatation effacement)
▪ Échographie transvaginale et obstétricale
Comment diagnostiquer un TP en utilisant les examens paracliniques ?
Contractions utérines (>4 en 20 minutes) et:
▪ Dilatation cervicale ≥ 3 cm ou
▪ Longueur cervicale < 20 mm à l’écho transvaginale
ou
▪ Longueur cervicale 20 à <30 mm avec fibronectine
positive
La maturation pulmonaire est encouragée s’il y a un risque d’accouchement dans les 7 jours et si la grossesse est à combien de semaines?
▪ De 24 0/7 à 34 6/7 sem.
▪ 35-37 controversé = pas recommandé d’emblée
▪ <24 dans certains cas particuliers
Que faut-il administrer à la mère pour faire maturer les poumons en cas de risque de TP ?
Betaméthasone 12 mg IM q 24 h x 2 doses.
Citez un des effets secondaires de l’administration de Betaméthasone ?
Hausse transitoire de la glycémie et de la numération des globules blancs. (différer les tests de dépistage diabète de 7 jours)
Quand envisager une neuroprotection foetale MgSO4 ?
Envisager lorsque l’accouchement préterme s’avère imminent ≤33+6 semaines.
Si :
- Travail actif en présence de dilatation cervicale ≥ 4 cm avec ou sans rupture des membranes
- Accouchement préterme planifié en raison de complications maternelles ou fœtales
Quand commencer et quand cesser la neuroprotection foetale ?
▪ Idéalement dans les 4 heures avant l’accouchement, continuer jusqu’à l’accouchement.
▪ Cesser si l’accouchement n’est plus imminent ou durée
maximale 24 h
Pourquoi administrer des agents de la tocolyse en cas de menace de TP ?
Pour prolonger la grossesse de 48 heures afin de permettre la maturation pulmonaire et le transfert au besoin.
Citez deux agents efficaces de la tocolyse
antagoniste des canaux calciques (nifédipine)
Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (indomethacine)
Peut-on donner l’indomethacine après 32 SA ?
Non
Quelles sont les CI aux agents de la tocolyse ?
Les CI à la poursuite de la grossesse
Comment prévenir le TP ?
▪ Arrêt tabagisme, drogue (cocaïne)
▪ Éviter grossesse multiple (Fertilisation in vitro)
▪ Optimisation prénatale du traitement des maladies chroniques( HTA, Diabète…)
▪ Cerclage du col, avec histoire compatible et évaluation échographique de la longueur du
col.
▪ Diminuer la fatigue occupationnelle
▪ Bonne alimentation
▪ Diagnostic et traitement des bactériuries asymptomatiques
▪ Intervalle entre les grossesses de plus de 6 mois
▪ Traiter la Malaria
Citez 2 conditions pour lesquelles la progestérone diminue le risque de TP ?
▪ chez les femmes ayant une histoire d’APT antérieur
▪ chez les femmes avec un col court ou avec une
menace de travail prématuré
A quel stade de la grossesse administrer la progestérone en prévention du TP ?
Débuter entre 16 et 24 semaines en fonction du moment de la détection du facteur de risque.
Posologie de la progestérone pour les grossesses singletones ?
200mg
Posologie de la progestérone pour les grossesses multiples ?
400mg
Pour quelles femmes à risque de TP la progestérone iest-elle recommandée ?
▪ Les femmes avec histoire antérieure d’APT
▪ Dans les cas de grossesses monofoetales avec col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 semaines)
▪ Dans les cas de grossesses gémellaires et multiples avec col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 semaines)
Vrai ou faux : la progestérone par voie vaginale est considérée sécuritaire et efficace.
vrai
Quand faut-il cesser l’administration de la progestérone ?
Entre 34-36 SA selon les FDR individuels
2 conditions favorables au cerclage du col ?
▪ Si une incompétence du col est soupçonnée
(selon l’histoire obstétricale antérieure)
▪ Peut être envisagé si col court (≤ 25 mm par écho transvaginale entre 16 et 24 semaines), mais la progestérone est probablement un
meilleure alternative
Quelles sont les interventions prophylactiques du TP efficaces mais non prouvées ?
▪ Dépistage d’infection génitales : - Gonorrhée, chlamydia, syphilis, Strep B - Vaginose bactérienne - Trichomonas sauf si VIH + ▪ Monitoring serré du poids ▪ Traitement périodontiques ▪ Auto-mesure de l’activité utérine ▪ Repos et hospitalisation ▪ Abstinence (repos pelvien !!!) ▪ Tocolyse prophylactique ▪ Antibiothérapie ▪ Suivi plus rapproché ▪ Support social
Si le test de fibronectine fœtale est négatif, qu’est-ce que cela signifie a/n de sa valeur prédictive et du risque de TP?
excellente VPN : si négatif = risque 1-5% d’APT ds les 14 jrs
Si le test de fibronectine fœtale est positif, qu’est-ce que cela signifie a/n de sa valeur prédictive et du risque de TP?
VP moins bonne : si positif = risque 17 à 41% d’APT dans les 14 jrs
