pathologies hépatiques Flashcards
Qu’est ce qu’une hépatite aiguë?
inflammation aiguë du foie. La plupart du temps, elle est diagnostiquée chez des patients exempts de maladie hépatique chronique. La guérison se fait souvent sans séquelles, mais des présentations sévères avec insuffisance hépatique sont aussi parfois rencontrées. Le foie est un organe qui possède une excellente capacité de régénération. Une agression aiguë stimulera les hépatocytes à entrer dans le cycle cellulaire et à se régénérer.
Comment est-ce que le site où prédomine l’inflammation influence la perturbation du bilan hépatique?
- Lobule hépatique/hépatocytes ® cytolyse ® augmentation des AST et ALT
- Canalicules biliaires (cholangiocytes) ® cholestase ® augmentation de la
phosphatase alcaline (PAL)
Vrai ou faux: le degré d’élévation des enzymes hépatiques corrèle avec la présence d’insuffisance hépatique.
faux
Quelle est la présentation clinique d’une hépatite aiguë?
variable: peut être asymptomatique ou entrainer une insuffisance hépatique fulminante
Quels sont les symptômes possibles d’une hépatite aiguë?
- Ictère
- Urines foncées
- Selles pâles
- Atteinte de l’état général
- Anorexie
- Malaise à l’hypocondre droit
- Hépatites virales : syndrome viral avec entre autres altération de l’état général
- Possibilité d’insuffisance hépatique aiguë : atteinte des fonctions hépatiques avec
encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale, hypoglycémie, coagulopathie, etc.
Comment s’explique l’insuffisance hépatique de l’hépatite aiguë?
- Métabolisme et excrétion de la bilirubine: atteinte de la synthèse et excrétion de la bilirubine = ictère
- Détoxification, métabolisme de certains médicaments: diminution détoxification/capacité de dégradation de l’ammoniac = encéphalopathie hépatique
- Synthèse protéique (facteurs de coagulation, albumine, etc.):
• Coagulopathie = hausse de l’INR, risque de saignement
• Diminution de la synthèse de l’albumine = œdèmes - Néoglucogenèse : altération de la néoglucogenèse = hypoglycémie
Qu’est ce que l’hépatite fulminante?
hépatite aiguë très sévère (atteinte majeure des fonctions hépatiques) et qui entraîne entre autres l’apparition d’une encéphalopathie hépatique.
Il y a 3 définitions de la présentation de l’hépatite fulminante selon l’intervalle entre l’apparition de l’ictère et de l’encéphalopathie hépatique :
- Hyperaiguë : intervalle de moins de 7 jours
- Aiguë : intervalle de 7 jours à 8 semaines
- Subaiguë : intervalle de 8 à 24 semaines
Quelles sont les différentes étiologies des hépatites aiguës?
- Virales : A, B, C, D/B, E, EBV, CMV, VZV, HSV, PVB19, etc.
• Virus hépatotropiques (spécifiques au foie) : A, B, C, D, E
• Virus « systémiques » : EBV, CMV, VZV, HSV, adénovirus, PVB19, VIH,
entérovirus, etc. - Toxiques : ACTM (acétaminophène), ATB, produits naturels, drogues, etc.
• Tous les Rx ont le potentiel d’entraîner une hépatite. - Auto-immunes
- Métaboliques
- Vasculaires
- Associées à la grossesse
Qu’est ce que l’hépatite A?
- Virus ARN, réplication hépatique, excrétion biliaire
- Jamais chronique
- Zones endémiques
- Transmission : fécale-orale
- Incubation : 4 semaines
Quels sont les symptômes de l’hépatite A?
- Peut être asymptomatique
- Syndrome viral
- Sévérité augmente avec l’âge (enfants souvent asymptomatiques)
- Hépatite fulminante très rare mais possible
Comment se fait le diagnostic de l’hépatite A?
IgM anti-VHA
Quel est le traitement pour l’hépatite A?
- Support
- Vaccination des proches
Comment évolue les tests hépatiques dans l’hépatite A?
- VHA élevé dans les selles
(excrétion biliaire) - Élévation sérique des anticorps anti-
VHA de type IgM au début de maladie pour ensuite laisser place à des anti-VHA de type IgG (immunité)
Qu’est ce que l’hépatite B?
- Virus ADN, s’intègre au génome
- Chronicité possible
- Transmission :
• Verticale : 90% de passage à la chronicité pour l’enfant
• Sexuelle ou parentérale : 5% de passage à la chronicité - Incubation : 2 mois
- Plus sévère chez les immunosupprimés et les patients cirrhotiques
Quelle est la physiopathologie de l’hépatite B?
- Hépatite aiguë : dommage causé par la réaction immunitaire de l’hôte
• Large spectre de sévérité allant d’une hépatite asymptomatique à une insuffisance hépatique aiguë - Hépatite chronique : risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC)
Comment se fait le diagnostic de l’hépatite B?
IgM anti-HBc, AgHBs (antigène de surface)
Quel est le traitement pour l’hépatite B?
- Support en phase aiguë
- Antiviraux en chronique selon critères de traitement
• Ne pas prescrire d’antiviraux pour VHB sauf si vous êtes à l’aise avec la prise en charge - Contact d’une personne à risque avec une personne infectée : effectuer vaccin + HBIG (immunoglobulines)
Comment évalue les test hépatiques dans l’hépatite B?
- Au début : ALT s’élève, AgHBe,
HBV-DNA et AgHBs sont élevés - IgM anti-HBc deviennent positifs rapidement et permet de
diagnostiquer l’hépatite B aiguë - Apparition des IgG anti-HBc et IgG anti-HBs quand l’infection est résolue
Qu’est ce que l’hépatite D (delta)?
- Virus à ARN
- Le virus de l’hépatite D a absolument besoin de l’appareil réplicatif de l’hépatite B
(ARN et antigène recouvert de l’AgHBs). Donc, le patient doit être infecté par l’hépatite B pour avoir l’hépatite D.
• Co-infection (B et D attrapées en même temps): risque d’hépatite fulminante
• Super-infection (D se rajoute à B déjà présente)
Comment se fait le diagnostic de l’hépatite D?
IgM anti-HDV, HDV-RNA
Qu’est ce que l’hépatite C?
- Virus ARN
- Chronicité : 75%
- Transmission : parentérale, sexuelle (rarissime)
- Retrouvée chez les utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV), personnes ayant
reçu des transfusions avant 1982, ou suite à une piqûre accidentelle avec du matériel contaminé, tatouage (non-stérile), etc.
Quelle est la physiopathologie de l’hépatite C?
Le virus est directement cytopathique, contrairement à l’hépatite B, où c’est la réaction immunitaire qui cause les dommages.
Quels sont les symptômes de l’hépatite C?
- Infection aiguë le plus souvent asymptomatique
- Si présence d’ictère : peut signifier plus de chance d’éradication spontanée de l’hépatite C
Comment se fait le diagnostic de l’hépatite C?
- ARN-VHC : obligatoire pour le
diagnostic de l’hépatite C aiguë - Anti-VHC : positif ou négatif
dans la forme aiguë
Quel est le traitement pour l’hépatite C?
- Complexe, référer à un spécialiste - Antiviraux directs - Interféron n’est pratiquement plus utilisé - Traitement disponible pour tous, peu importe le degré de fibrose, depuis avril 2018
Qu’est ce que l’hépatite E?
- Virus ARN
- Zones endémiques (Mexique, Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Inde, Pakistan, région toulousaine)
- Transmission : fécale-orale, eau contaminée et réservoir animal (porc, sanglier, chevreuil)
- Infection le plus souvent auto-résolutive
- Jamais chronique sauf si immunosuppression
- Risque d’hépatite fulminante chez femme enceinte (25%)
Comment se fait le diagnostic de l’hépatite E?
IgM anti-HEV, HEV-RNA
Quel est le traitement pour l’hépatite E?
- Support en aiguë
- Si chronique : ribavirine
Qu’est ce que l’Epstein-Barr virus (EBV)?
- Symptômes mononucléosiques typiques : fièvre, fatigue, adénopathies, mal de gorge
- Cytolyse hépatique dans 90% des cas
- Ictère cholestatique chez 7% des patients
Comment se fait le diagnostic de l’Epstein-Barr virus?
- Rechercher lymphocytes atypiques à la FSC
- Monotest
- Sérologie EBV (IgM)
Qu’est ce que le cytomégalovirus (CMV)?
Plus fréquent chez les immunosupprimés, mais peut aussi toucher les gens non- immunosupprimés et donner un syndrome « mononucléose-like »
Comment se fait le diagnostic du cytomégalovirus?
CMV DNA, IgM anti-CMV
Qu’est ce que l’herpes virus (HSV)?
- Touche surtout les personnes âgées, les femmes enceintes et les immunosupprimés
- Risque d’hépatite fulminante
- Cytolyse majeure (ALT 5000-10000 UI/mL)
Comment se fait le diagnostic de l’herpes virus?
IgM anti-HSV, biopsie hépatique au besoin
Quel est le traitement pour l’herpes virus?
Acyclovir IV
Qu’est ce que l’hépatite toxique?
- Médicaments, produits naturels, drogues récréatives, champignons
- 2 types d’hépatotoxicité :
• Toxicité prévisible : réaction dose-dépendante (exemple : acétaminophène)
• Réaction idiosyncrasique : réaction imprévisible (exemple : amoxicilline-clavulanate)
Quelles sont les manifestations cliniques et biochimiques de l’hépatite toxique?
- Très variables
- Plusieurs degrés de sévérité : asymptomatique, anomalies des tests hépatiques, hépatite clinique anictérique, hépatite clinique ictérique, hépatite fulminante
- Ictère
- Selles pâles, urines foncées, prurit
- Atteinte de l’état général, anorexie
- Symptômes d’hypersensibilité : rash, fièvre, hyperéosinophilie
À quoi ressemble le bilan hépatique dans l’hépatite toxique?
- Très variable
- Plusieurs tableaux :
• Hépatocellulaire (ALT augmentée): ACTM, AINS, INH, MTX, rifampicine, tétracycline
• Cholestatique (PAL et bilirubine conjuguée augmentées) : amoxicilline- clavulanate, CO, terbinafine, phénothiazine
• Mixte (ALT et PAL augmentées): azathioprine, nitrofurantoïne, phénytoïne, TMP-SMX
Plusieurs anomalies histologiques peuvent être retrouvées.
Comment évolue une hépatite toxique?
- Majorité sont auto-résolutives à l’arrêt du médicament
- Atteinte hépatocellulaire avec ictère : 10% mortalité
- Peut dans certains cas évoluer jusqu’à la greffe
- 25 % des cas d’hépatite fulminante sont des hépatites médicamenteuses
Qu’est ce que l’hépatite à l’acétaminophène?
- Cause fréquente
- 1ere cause d’hépatite fulminante
- Pas toujours volontaire
- Deux situations rencontrées :
• Ingestion volontaire/geste suicidaire
• Mésaventure thérapeutique : par exemple, dose un peu trop élevée sur plusieurs jours et/ou avec d’autres facteurs de risque comme l’alcoolisme ou la malnutrition
Comment est métabolisé l’acétaminophène?
L’acétaminophène est métabolisé au foie par le CYPP450 2E1 en NAPQI, qui est un composé hépatotoxique. La conjugaison du NAPQI avec le glutathion le rend inoffensif. Le glutathion a cependant une capacité de conjugaison limitée à 4 g/24 h. Les dommages surviennent lorsque l’on dépasse la capacité de conjugaison du glutathion.
Qu’est ce qui peut augmenter la toxicité de l’acétaminophène?
- Induction du CYP450 = production accrue de NAPQI
• Prise chronique d’alcool
• INH
• Obésité, diabète - Déplétion du glutathion = diminution de la capacité de conjugaison
• Jeûne, malnutrition
Quel est le traitement pour l’hépatite à l’acétaminophène?
• NAC N-Acétyl-Cystéine (Mucomyst)
- Joue le rôle du glutathion
- Améliorerait la microcirculation hépatique
- Administré idéalement dans les 8 heures suivant l’ingestion, mais doit être donné à tout moment si la contribution de l’acétaminophène est suspectée
Qu’est ce qu’une hépatite auto-immune?
- Primaire ou induite par un médicament (tétracycline, antibiotique, IFN, etc.)
- Auto-anticorps (ANA, anti-LKM, anti-muscle lisse, IgG ou GG)
- Background auto-immun, antécédents familiaux
- L’hépatite auto-immune est une maladie chronique qui peut évoluer par poussées-
rémissions. L’un de ses modes de présentation est l’hépatite aiguë.
Quel est le traitement pour l’hépatite auto-immune?
stéroïdes, azathioprine ou autre immunosuppresseur si échec à l’azathioprine
Qu’est ce que les hépatites métaboliques?
- Wilson, déficit en A1AT
- Dosage de la céruloplasmine (maladie de Wilson)
- Collecte urinaire des 24 heures avec dosage du cuivre
- Dosage de l’alpha-1-anti-trypsine
- Biopsie hépatique au besoin
Qu’est ce que le syndrome de Budd-Chiari?
- maladie vasculaire du foie
- Obstruction des veines sus-hépatiques qui entraîne une congestion hépatique
- La présentation peut être aiguë, subaiguë ou chronique
- Association avec syndrome myéloprolifératif dans 50% des cas
- Rechercher un syndrome myéloprolifératif ou une autre thrombophilie
Comment se fait le diagnostic du syndrome de Budd-Chiari?
angio-CT, angio-IRM, doppler hépatique
Quel est le traitement pour le syndrome de Budd-Chiari?
par palier = anticoagulation systémique, TIPS (shunt
systémique), transplantation hépatique
Qu’est ce qu’une hépatite ischémique (“foie de choc”)?
- Pas une vraie inflammation
- Nécrose hépatocytaire suite à une instabilité hémodynamique, une hypoxémie
majeure ou une arythmie - Cytolyse majeure (3000-10000 UI/mL), LDH très augmentées
- Bilirubine et PAL généralement moins de 2 fois la limite de la normale
- Rentre dans l’ordre si le patient survit à la condition médicale qui l’a mené à
l’instabilité hémodynamique
Qu’est ce que les hépatites associées à la grossesse?
- Cholestase intra-hépatique de la grossesse
- Hépatites virales (VHE, HSV)
- Maladies vasculaires du foie
- PES-HELLP syndrome
- Stéatose aiguë gravidique
Quel est le bilan de base pour une hépatite aiguë?
- IgM anti-VHA
- AgHBs, IgM anti-HBc
- Anti-VHC, VHC-RNA
- Monotest, sérologie EBV (IgM)
- IgM anti-CMV , CMV ADN
- Sérologies de l’hépatite E (IgM, HEV-RNA)
- Sérologie du VZV, HSV et PVB19 (IgM)
- Dosage de l’ACTM (acétaminophène)
- ANA, EPS, IgG-A-M, Ac anti-muscle lisse, Ac anti-LKM
- Céruloplasmine
- Imagerie hépatique (angioTDM-IRM, doppler) (si suspicion de Budd-Chiari)
- B-HCG chez la femme
