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système digestif exam 2 > hémorragie digestive > Flashcards

hémorragie digestive Flashcards

1
Q

Qu’est ce que l’hémorragie digestive haute (HDH)?

A

Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz, soit en amont du jéjunum

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2
Q

Quelle est la présentation clinique de l’hémorragie digestive haute?

A
  • Méléna (selles noires le plus souvent molles constituées de sang digéré, odeur fétide caractéristique). 150 mL de sang sont nécessaires pour colorer les selles en noir.
  • Hématémèse (vomissement de sang)
  • Rectorragie (aussi appelée hématochézie) : si hémorragie digestive haute sévère
    (grandes quantités de sang).
  • Symptômes d’hypovolémie: hypotension, tachycardie, étourdissements, choc
    hypovolémique, extrémités froides, altération de l’état de conscience, etc.
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3
Q

Quels sont les symptômes de l’hémorragie digestive haute en fonction du volume de perte sanguine?

A
  • Perte de 20 % du volume sanguin (1 L) : Orthostatisme (hypotension orthostatique)
  • Perte 20-40 % du volume sanguin (1,5 L) : Tachycardie ± hypotension
  • Perte > 40 % du volume sanguin (2 L) : Choc hypovolémique (hypotension,
    tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.)
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4
Q

Qu’est ce qu’il faut observer dans les laboratoires lors d’une hémorragie digestive haute?

A
  • hémoglobine (Hb)
  • urée
  • créatinine
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5
Q

À quoi ressemble l’hémoglobine dans l’hémorragie digestive haute (HDH)?

A

la réponse physiologique consiste en un appel d’eau de l’espace extravasculaire à l’espace intravasculaire pour maintenir le volume circulatoire. Ce mécanisme entraine une chute de l’hémoglobine par dilution. Initialement l’hémoglobine peut être normale due à l’hémoconcentration. Il ne faut donc pas se laisser prendre et donc poursuivre la surveillance de l’hémoglobine.

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6
Q

À quoi ressemble l’urée dans l’hémorragie digestive haute?

A

élevée due à la digestion des protéines du sang présent dans le tube digestif

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7
Q

À quoi ressemble la créatinine dans l’hémorragie digestive haute?

A

peut s’élever si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une insuffisance pré-rénale

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8
Q

Quelles sont les complications d’une hémorragie digestive haute?

A
  • choc hypovolémique (entraine une dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie)
  • atteinte multiorganique (SNC: altération de l’état de conscience, ischémie cardiaque, IR, “foie de choc” ou hépatite ischémique)
  • mortalité 5-10%
  • à redouter chez patient ayant comorbidités médicales
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9
Q

Quelles sont les différentes étiologies d’une hémorragie digestive haute?

A
  • varicielles (varices oesophagiennes, gastriques ou ectopiques)
  • non-varicielles: 85-90% (ulcère peptique, érosions muqueuses, malformations vasculaires, Mallory-Weiss, tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale, Dieulafoy, oesophagite, GAVE, GPHTP
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10
Q

Quelles sont les étapes de la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A
  1. stabilisation
  2. évaluation
  3. thérapie médicamenteuse
  4. endoscopie
  5. en cas d’échec
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11
Q

Quelle est l’étape de stabilisation de la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A
  • surveiller signes vitaux
  • donner oxygène
  • installer voie d’accès veineux et canule artérielle si nécessaire
  • intubation au besoin
  • réanimation volémique
  • transfusions sanguines au besoin
  • correction d’anomalies de la coagulation
  • installation d’un tube nasogastrique
  • installation d’une sonde urinaire
  • transférer à salle de réanimation? stabiliser le patient, appeler l’intensiviste ou l’équipe de réanimation et transférer aux soins intensifs
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12
Q

Comment est-ce qu’on fait une réanimation volémique?

A

solutés cristalloïdes isotoniques en bolus pour corriger l’hypotension : Normal Salin ou Lactate Ringer

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13
Q

Comment est-ce qu’on corrige les anomalies de la coagulation?

A

Correction d’anomalies de la coagulation (ex. patient anticoagulé en hémorragie) au besoin et selon la coagulopathie : vitamine K, plasma frais congelé, bériplex, concentrés plaquettaires, cryoprécipités, etc.

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14
Q

Quelle est l’utilité d’installer un tube nasogastrique dans une hémorragie digestive haute?

A

Installation d’un tube nasogastrique (TNG) pour drainer et confirmer la présence d’une HDH. Toutefois, il est possible que le TNG n’aspire pas de sang même en présence d’une HDH (ex. saignement dans duodénum alors que TNG dans l’estomac). Ainsi, un TNG qui ne draine pas de sang n’exclue pas une HDH.

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15
Q

Qu’est ce que l’évaluation dans la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A
  • questionnaire avec le patient
  • rechercher les facteurs de risque d’ulcère peptique
  • rechercher les facteurs de risque de maladie hépatique chronique
  • évaluation des comorbidités (neurologiques, cardiaques, pulmonaires, prise d’anticoagulants)
  • bilan sanguins
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16
Q

Quels sont les facteurs de risque d’ulcère peptique?

A
  • Antiplaquettaire (aspirine, clopidogrel)
  • AINS
  • Antécédent d’ulcère peptique
  • Helicobacter pylori
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17
Q

Quels sont les facteurs de risque de maladie hépatique chronique?

A
  • Prise d’alcool excessive
  • Cirrhose connue. On peut aussi rechercher à l’examen physique les stigmates associés à la cirrhose hépatique (ascite, ictère, hépatosplénomégalie, angiomes stellaires, caput medusae, etc.).
  • Hépatites virales chroniques (VHB et VHC)
  • Syndrome métabolique et obésité, etc.
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18
Q

En quoi consiste le bilan sanguin pour la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A 
• Formule sanguine complète (FSC)
• INR (International Normalized Ratio) et TCA (Temps de céphaline
activée)
• Urée et créatinine
• Ions
• Bilan hépatique
• Glycémie
• ECG
• CK-troponines (enzymes cardiaques)
• Radiographie pulmonaire au besoin
• Gaz capillaire ou veineux
• Lactates au besoin (si choc hypovolémique).
19
Q

Quelle est la thérapie médicamenteuse pour une hémorragie digestive haute?

A

-inhibiteur de la pompe à proton (IPP) IV: pantoprazole IV
-somatostatine IV: ocréotide IV
On commence ces 2 Rx empiriquement lorsque la cause de l’hémorragie est incertaine. Ils sont réévalués suite à l’endoscopie. Ex, si on trouve un ulcère gastrique à l’endoscopie, on gardera uniquement le pantoprazole IV et on cessera l’ocréotide IV. Si au contraire on retrouve un saignement variciel, mais aucun ulcère, on ne gardera que l’ocréotide et on cessera le pantoprazole.

20
Q

Pourquoi est-ce qu’on donne un IPP (pantoprazole IV) pour une hémorragie digestive haute?

A

• En bolus et perfusion
• Pour les pathologies ulcéreuses peptiques, mais aussi d’emblée lors
d’une HDH dont on ne connait pas encore l’étiologie (avec ajustement du traitement en post-endoscopie).
• Diminution du pH gastrique qui favorise la formation d’un clou plaquettaire, diminue ensuite les risques de reprise du saignement post- traitement endoscopique.

21
Q

Pourquoi est-ce qu’on donne de la somatostatine (ocréotide IV) pour une hémorragie digestive haute?

A
  • En bolus et perfusion
  • Pour un saignement variciel ou à la moindre suspicion de saignement variciel (ex. patient se présentant avec HDH et qui a histoire d’alcoolisme). On ajuste ensuite le traitement médicamenteux en post- endoscopie selon les trouvailles.
  • Réduction de la pression splanchnique donc aussi de la pression dans les varices. Ceci diminue ou arrête le saignement et réduit les risques de reprise du saignement en post-traitement endoscopique.
22
Q

Quel est l’utilité de l’endoscopie dans la prise en charge d’une hémorragie digestive haute?

A
  • Permet de rechercher la lésion expliquant l’hémorragie (trouvée dans 90 % cas)
  • Permet la réalisation d’un traitement endoscopique s’il y a lieu
23
Q

Quel est le traitement endoscopique pour un ulcère?

A

injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin

24
Q

Quel est le traitement endoscopique pour les varices oesophagiennes?

A

ligature élastique (“banding”)

25
Q

Quel est le traitement endoscopique pour les varices gastriques?

A

injection de cyanoacrylate (“colle”) au besoin. Si saignement massif, envisager TIPS (shunt porto-systémique avec stent couvert réalisé en radiologie d’intervention et qui permet la réduction
immédiate de l’hypertension portale).

26
Q

En cas d’échec, quel est le traitement pour un saignement variciel?

A
  • Varices œsophagiennes : tube de Blakemore (ballonnet gastrique et ballonnet œsophagien). permet la mise en place d’une pression par ballon sur les varices qui interrompt le saignement. (temporaire)
  • Varices gastriques : tube de Linton (ballonnet gastrique). même principe que le tube de Blakemore et aussi temporaire.
  • TIPS
27
Q

En cas d’échec, quel est le traitement pour un saignement non-variciel?

A
  • Angio-TDM puis embolisation du vaisseau hémorragique. L’angio-TDM permet, grâce à l’injection d’un produit de contraste, de visualiser, en phase artérielle, la présence et la source d’un saignement. Ensuite, le radiologiste, sous guidage fluoroscopique, pourra intervenir sur le vaisseau fautif et procéder à une embolisation afin d’interrompre le saignement.
  • Chirurgie si hémorragie massive incontrôlable
28
Q

Qu’est ce que l’hémorragie digestive basse?

A
  • Passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue.
  • À distinguer de la rectorragie d’allure anorectale où l’écoulement de sang accompagne les selles (sang “sur” les selles, “goutte à goutte” dans la cuvette, sang sur le papier de toilette, etc.)
  • Mortalité : environ 5 %
  • Peut cesser spontanément
29
Q

Quels sont les facteurs de risque de mauvaise évolution de l’hémorragie digestive basse?

A
  • Comorbidités médicales
  • Persistance du saignement pendant plus de 24 h ou nécessité de transfusions
  • Instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension)
30
Q

Quel est la prise en charge pour une hémorragie digestive basse?

A
  1. stabilisation (même que HDH)
  2. évaluation
  3. colonoscopie +/- gastroscopie
  4. angio-TDM +/- angio-embolisation au besoin
  5. scintigraphie aux globules rouges (plus rarement utilisée)
  6. chirurgie si urgence (hémorragie massive)
31
Q

Quelles sont les étapes de l’évaluation de l’hémorragie digestive haute?

A
  1. questionner et rechercher l’étiologie
  2. HDH vs HDB
  3. investigation
32
Q

Qu’est ce qu’il faut rechercher au questionnaire de l’hémorragie digestive basse?

A
  • Facteurs de risques ou symptômes de cancer colorectal ou polypes coliques
  • Présence de diverticulose
  • Antécédent d’angiodysplasie
  • Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémique
33
Q

Comment est-ce qu’on différencie l’HDH vs HDB?

A

• 10-15 % des patients qui se présentent avec des rectorragies importantes
souffrent en fait d’une HDH. un saignement très important dans la partie supérieure du tube digestif peut entrainer une rectorragie sans méléna (en raison de la perte sanguine très importante).
• Signes d’hypovolémie
• Utilité du TNG (si positif : HDH; toutefois un TNG
négatif n’exclut pas la possibilité d’une HDH)
• Utilité de l’évaluation endoscopique haute (œsophago-gastro-
duodénoscopie) si suspicion d’HDH

34
Q

Quelle est l’investigation pour une HDB?

A
  • Colonoscopie
  • Angio-TDM : lorsque saignement trop important pour localiser la lésion par endoscopie, permet de voir l’origine du saignement et permet d’orienter ensuite le traitement par angio-embolisation.
  • Angio-embolisation
  • Scintigraphie aux globules rouges marqués (peu utilisée pour HDB)
35
Q

Quelles sont les différentes étiologies de l’HDB?

A
  • saignement diverticulaire (20-55%)
  • colite ischémique (5-20%)
  • angiodysplasies (3-30%)
  • autres causes
36
Q

Qu’est ce que l’HDB causée par un saignement diverticulaire?

A
  • Érosion d’un vasa recta au bord d’un diverticule
  • Indolore
  • Saignement souvent important, mais le plus souvent autorésolutif
  • Incidence augmente avec l’âge
37
Q

Qu’est ce que l’HDB causée par une colite ischémique?

A
  • Ischémie transitoire et réversible
  • Typiquement : douleurs abdominales puis diarrhées sanglantes
  • Saignement moins important et généralement autorésolutif en 48-72h
  • Facteurs de risque cardiovasculaires à rechercher au questionnaire
38
Q

Qu’est ce que l’HDB causée par angiodysplasies?

A
  • Dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules
  • Saignement indolore, souvent localisé au côlon droit
  • Facteurs de risques : personnes âgées, insuffisance rénale, maladie cardiaque
    valvulaire
39
Q

Quelles sont les autres causes de l’HDB?

A
  • Colites infectieuses, inflammatoires ou radiques, néoplasie colorectale, polype
    colique
  • Rectorragie anorectale : lésions anorectales (hémorroïdes, fissures, etc.)
40
Q

Qu’est ce que le saignement du grêle?

A
  • 2-15 % des hémorragies digestives
  • Non visible à la gastroscopie et à la coloscopie : on ne voit souvent que du sang
    rouge dans tout le cadre colique, sans lésion du côlon pour expliquer l’hémorragie.
41
Q

Quelle est l’investigation pour un saignement du grêle?

A
  • Angio-TDM : localiser le saignement actif lors d’hémorragie.
  • Entéro-TDM: évaluer lésion du grêle qui pourrait expliquer le saignement.
  • Capsule endoscopique.
  • Entéroscopie.
  • Scan Meckel si suspicion de saignement sur diverticule de Meckel.
42
Q

Quelles sont les possibles causes du saignement du grêle?

A
  • Angiodysplasies du grêle
  • Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, ulcère de Crohn)
  • Dieulafoy
  • Varice ectopique chez le patient avec hypertension portale.
  • Toujours penser au diverticule de Meckel chez l’adolescent ou jeune adulte.
43
Q

Qu’est ce que le diverticule de Meckel?

A
  • Vestige du canal vitellin
  • Vrai diverticule
  • Règle des 2 :
    • Environ à 2 pieds (80 cm) de la valvule iléo-caecale, mesure 1-12 cm
    • 2 % population, 3H : 1F
  • Muqueuse gastrique hétérotopique le plus souvent
  • Saignement indolore, contrairement à la diverticulite de Meckel

système digestif exam 2 (12 decks)

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