Pathologies du nez et des sinus Flashcards
Nommer 5 examens utilisés pour l’évaluation naso-sinusale
- Rhinoscopie antérieure
- Endoscopie nasale
- Cytologie nasale
- Rhinomanométrie
- Imagerie naso sinusale
En quoi consiste une rhinoscopie antérieure?
L’examen est fait à l’aide d’un simple spéculum nasal.
Idéalement, les patients sont examinés avant et après application d’un décongestionnant topique (exemple : Otrivin).
Elle permet l’évaluation du septum et des cornets inférieurs et moyens
En quoi consiste une endoscopie nasale?
De petits endoscopes rigides sont utilisés et permettent d’augmenter sensiblement la portée de notre vision dans la fosse nasale.
La sinusoscopie permet l’évaluation de la fosse nasale plus postérieure ou plus supérieure, du toit nasal, des méats, du septum plus postérieur et même du naso-pharynx.
En quoi consiste une cytologie nasale?
Un curetage léger du cornet inférieur ramènera des cellules qui sont étudiées en cytologie.
La présence de neutrophiles et de bactéries ou de champignons suggèreront une infection. Par contre, une augmentation d’éosinophiles et des basophiles pourront suggérer une allergie ou une rhinite non-allergique avec éosinophilie.
L’étude de la motilité ciliaire par microscope électronique peut être faite.
En quoi consiste une rhinomanométrie?
Plusieurs appareils existent et plusieurs techniques sont utilisées pour tenter de quantifier l’éventuelle obstruction nasale chez un patient.
En pratique, la rhinomanométrie clinique n’est pas encore d’utilisation courante sauf à des fins de recherche ex : l’utilité d’une chirurgie pour réduire l’obstruction nasale.
Nommer 3 types d’imagerie naso-sinusale
- Radiographie simple des sinus
- Tomodensitométrie
- Résonnance magnétique
En quoi consiste la radiographie simple des sinus?
Elle est bonne pour l’identification d’une opacification d’un sinus, d’un niveau liquide, d’une masse importante ou destructive ou de fracture.
Elle est beaucoup moins spécifique et moins précise pour des changements plus subtils ou pour la maladie ethmoïdale chronique, donc pas très utile en clinique
En quoi consiste la tomodensitométrie naso-sinusale?
La tomodensitométrie est l’examen radiologique de choix pour l’imagerie des sinus.
Elle détaille efficacement l’anatomie osseuse et la maladie muqueuse. De choix pour le diagnostics des maladies sinusales chronique.
Elle est effectuée dans les trois plans: coronale, axiale et sagittale afin de détailler l’anatomie
En quoi consiste la résonnance magnétique naso-sinusale?
Cet examen procure une excellente définition des tissus mous, mais ne démontre pas l’anatomie osseuse.
Elle est surtout utile lors d’une masse néoplasique afin de détailler l’étendue de la maladie aux méninges, à l’orbite, aux nerfs et de différencier la tumeur de rétention inflammatoire.
Elle a aussi un signal spécifique qui aide au diagnostic de pathologies mycosiques.
Nommer 1 anomalie congénitale naso-sinusale
Atrésie chonale
Donner 4 caractéristiques épidémiologiques de l’atrésie chonale
- 1/8000 naissances.
- 50 à 60% de ces patients présentent d’autres anomalies congénitales.
- 2F :1H
- 2/3 sont unilatérales
Quelle est la physiopathologie de atrésie chonale?
- Probablement due à la persistance de la membrane oro-nasale après six semaines de gestation.
- La plaque d’atrésie est composée d’une membrane muqueuse seulement dans 10% des cas. Elle a une composante osseuse ou cartilagineuse dans 90%.
Quels sont les symptômes de l’atrésie chonale
- Parce que la respiration nasale est obligée pendant les quatre à six premières semaines de vie, le jeune patient souffrant d’ atrésie choanale bilatérale présente à la naissance des cycles alternants d’apnée-cyanose et pleurs. L’enfant ne peut respirer que lorsqu’il ouvre la bouche pour pleurer. Un tube oral est nécessaire initialement. Des gavages peuvent être requis.
- L’atrésie choanale unilatérale peut se présenter plus tard dans l’enfance par une rhinorrhée unilatérale, une obstruction nasale ou une anosmie. L’atrésie est démontrée par l’incapacité de passer un cathéter 6-French transnasal jusqu’à l’oropharynx, par une tomodensitométrie.
Quand traite-t-on l’atrésie chonale
L’atrésie unilatérale peut être traitée de façon élective pendant l’enfance. L’atrésie bilatérale est habituellement traitée tôt après la naissance.
Quels sont les 2 types de condition inflammatoires infectieuse naso-sinusales?
- Rhinite
- Rhinosinusite
Quels sont les 8 types de rhinite?
- Rhinite virale (IVRS)
- Rhinite bactérienne
- Rhinite allergique
- Rhinite vasomotrice
- Rhinite eosinophilique non allergique
- Rhinite atrophique
- Rhinite médicamenteuse
- Rhinite de la grossesse
Par quels pathogènes est causée la rhinite virale?
Elle est causée surtout par les rhinovirus aussi par les para-influenza, influenza, adénovirus, etc.
Quelle est la symptomatologie de la rhinite virale?
- Éternuements
- Rhinnorhée
- Pharyngite
- Toux
- Malaises
Quelle est la durée de la rhinite virale?
5 à 10 jours
Un adulte en fait trois par année. Un enfant, quatre à six
Quel est le traitement de la rhinite virale?
Le traitement est symptomatique
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- décongestionnants topiques ou systémiques
- irrigation eau saline intra-nasal.
Par quels pathogènes est causée la rhinite bactérienne?
Les organismes bactériens infectieux sont le plus souvent le streptocoque pneumoniae, l’haemophilus influenzae ou le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A
* Ces infections peuvent être spontanées ou être une séquelle d’une rhinite virale *
Quel est le traitement de la rhinite bactérienne?
Identique à la rhinite virale, sauf pour l’ajout d’antibiotiques et une irrigation éventuellement plus agressive.
Quelle est la physiopathologie de la réaction d’une rhinite allergique ?
Première étape
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La Sensibilisation.
L’allergène est inhalé puis piégé dans le mucus nasal. Il y a formation d’IgE spécifique à l’allergène inhalé. Ces IgE se lient aux mastocytes et aux basophiles.
Deuxième exposition
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L’allergène est de nouveau inhalé et piégé dans le mucus nasal. Dans le mucus il y a toujours les mêmes cellules, mais cette fois-ci les mastocytes et les basophiles sont « équipés » d’IgE spécifiques. L’allergène se fixe à deux IgE adjacents à la surface d’un mastocyte ou d’un basophile. Il y a dégranulation et libération des médiateurs inflammatoires (en particulierl’histamine).
Quels sont les signes cliniques d’une rhinite allergique?
- Éternuements
- Rhinorrhée
- Prurit nasa
- Prurit palatin
- Prurit oculaire
- Obstruction nasale.
- Salut allergique : Le patient se frotte le bout du nez vers le haut avec la paume de sa main. Il peut créer un pli au-dessus du bout de son nez.
* 60% de ces patients ont une histoire familiale d’allergie et d’atopie (asthme, eczéma ou urticaire) *
Quels sont les 2 types de rhinite allergique
- Rhinite saisonnière
- Rhinite perannuelle
Par quoi est causée la rhinite saisonnière?
Elle survient dans les périodes d’exposition à des aéro-allergènes spécifiques
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- Arbres : de mars à mai
- Graminée de mai à août
- Herbe à poux d’août à septembre
- Moisissure de juillet à novembre
Par quoi est causée la rhinite perannuelle?
Elle est due à des allergènes toujours présents dans l’environnement. Les allergies à la poussière de maison, aux acariens ou aux poils d’animaux en sont de bons exemples. La poussière de maison est pire lorsque la maison est close en hiver.
Quelles sont les caractéristiques de la rhinite allergique à l’examen physique?
La muqueuse nasale est pâle et bleutée alors qu’elle est le plus souvent érythémateuse dans les rhinites non-allergiques.
On peut retrouver une inflammation de la conjonctive (conjonctivite), des yeux bouffis et classiquement cernés en sous-orbitaires.
Quelles sont les caractéristiques de la rhinite allergique lors des tests de laboratoire?
Les tests d’allergie sont importants, ils peuvent démontrer le diagnostic et surtout préciser les allergènes (essentiel au traitement). Les tests cutanés sont spécifiques. Vingt à trente extraits sont habituellement suffisants pour une bonne évaluation.
Quel est le traitement de la rhinite allergique?
1- Contrôle de l’environnement
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Le contrôle de l’environnement est l’élément du traitement le plus important.
2- Antihistaminiques
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Améliore les éternuements, le prurit et la rhinorrhée, mais n’est pas efficace pour la congestion.
3- Corticostéroïdes topiques
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Les plus efficaces pour la congestion/obstruction nasale et la rhinorrhée.
4- Dymista®
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Combinaison de corticostéroïdes (fluticasone) et d’antihistaminique (azélastine) en vaporisateur nasal topique.
5- Décongestionnants (pseudo-éphédrine)
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Améliore la congestion nasale et sinusale, mais peut causer de l’insomnie, de l’irritabilité, une rétention urinaire ou aggraver une hypertension artérielle.
6- Stabilisateur de la membrane des mastocytes (cromolyn)
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Sont moins efficaces pour le nez que pour les yeux et posologie est QID donc moins de compliance thérapeutique.
6-Immunothérapie
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Maintenant disponible en comprimés sub-lingual pour graminées, herbe à poux et acariens. Souvent lorsqu’il y a échec au traitement médical de base ou contreindications à le prendre. Exige trois à cinq ans de traitements. N’est pas une solution permanente.
Quelle est la physiopathologie de la rhinite vasomotrice?
IL s’agit d’une hyperactivité du parasympathique (dysfonctionnement neuro-végétatif).
Une réponse exagérée à des stimuli divers : parfum, fumée, produits chimiques, changements de température
Quelle est la présentation clinique de la rhinite vasomotrice?
- Obstruction nasale et/ou rhinorrhée profuse aqueuse.
- La muqueuse est « boggy » et érythémateuse.
- Les tests d’allergie sont négatifs.
Quels sont les 2 traitements de la rhinite vasomotrice?
Traitement médical
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1Anticholinergiques topiques intranasaux (Atrovent). Les autres traitements tentés sont très peu efficaces.
Traitement Chirurgical
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L’Interruption de l’innervation parasympathique en allant sectionner le nerf vidien. Cette chirurgie se fait maintenant par voie endoscopique nasale.
Quelle est la physiologie de la rhinite eosinophilique non allergique ?
L’existence d’une rhinite perannuelle, en l’absence d’allergie, associée à une éosinophilie nasale importante oriente le diagnostic vers un NARES
Quelle est le traitement de la rhinite eosinophilique non allergique?
Corticothérapie locale.
Quelle est la physiologie de la rhinite atrophique?
Ozène ou la « vraie rhinite atrophique » est une maladie rare à l’étiologie incertaine retrouvée surtout dans les climats subtropicaux. Une des hypothèses étiologiques serait qu’une bactérie, le Klebsiella ozaenae, en soit responsable.
Ici, on parle de rhinite atrophique lorsque le nez est trop ouvert, qu’il ne peut plus bien remplir sa tâche d’humidification, de réchauffement ou même de filtration. Elle peut être une séquelle d’une chirurgie turbinale agressive, consommation ancienne ou active de cocaïne, ou encore être idiopathique.
La diminution de la muqueuse nasale efficace (humidifier, réchauffer) et les anomalies au niveau du flot aérien entraînent une obstruction nasale, des croûtes, une anosmie et des épistaxis.
Quels sont les traitements de la rhinite atrophique?
Traitement médical
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- Douche nasale au sérum physiologique
- Mélange de sinus rince et d’onguent tel le bactroban (mupirocin) : efficace contre les croûtes due au staphylocoque doré.
- Lubrifiant nasal : ex: rhinaris gel
- Corticostéroïdes : pas recommandé, pourrait empirer la situation.
Traitement chirurgical
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Obstruer une narine pendant un an, diminuer le volume de la cavité nasale par des implants sous-muqueux ( très peu pratiqué).
Quelle est la physiopathologie de la rhinite médicamenteuse?
Des décongestionnants nasaux topiques (Dristan, Otrivin, etc.) utilisés plus de trois à cinq jours peuvent entraîner une vasodilatation secondaire due à la fatigue des vasoconstricteurs, à l’hypoxie et à l’accumulation des métabolites vasodilatateurs (radicaux libres : effet rebond).
Il y a établissement d’un cercle vicieux. Le médicament doit être utilisé de plus en plus fréquemment à doses de plus en plus importantes.
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la rhinite médicamenteuse?
- Obstruction nasale.
- OEdème marqué +++.
- Érythème muqueux.
- Dysfonction ciliaire
Quel est le traitement de la rhinite médicamenteuse?
Cesser la médication topique : sevrage !!
Décongestionnants oraux et débuter des corticostéroïdes topiques en même temps. Un cours traitement à la prednisone per os peut aussi aider au sevrage.
Quelle est la physiopathologie de la rhinite de grossesse?
- Progestérone qui produite une vasodilatation de par son action sur les muscles lisses (relaxation)
- Oestrogènes : bloque l’effet de l’acétylcholinestérase, augmente donc l’acétylcholine dans la fente synaptique
* Présente chez 18% des femmes enceintes. *
Quel est le traitement de la rhinite de grossesse?
Le traitement est médical et prudent (pour le foetus), mais les corticostéroïdes topiques sont utilisés dans le 2ième et 3 ième trimestre de grossesse.
Qu’est-ce qu’une rhinosinusite?
La rhinosinusite est un état inflammatoire des sinus paranasaux et du nez en continuité. Elle s’accompagne de congestion nasale, de douleur ou de pression faciale et d’écoulement nasal purulent et parfois d’hypo ou anosmie.
Quelle est la physiopathologie de la rhinosinusite?
- La rhinosinusite est le résultat d’une série d’événements causant une obstruction de la ventilation et du drainage du sinus.
- Cette obstruction est due à l’inflammation de la muqueuse respiratoire bordant l’ostium du sinus.
- L’étiologie de l’inflammation nasale peut être variée, mais l’infection virale et l’allergie sont le plus souvent incriminées. Il est important de déterminer l’événement précipitant, mais une fois le processus déclenché le traitement d’une sinusite d’origine virale ou allergique est très semblable.
- L’implication première par l’inflammation du complexe ostio-méatal et des sinus ethmoïdaux conduirait à la rhinosinusite maxillaire et frontale. Notons que la sinusite peut aussi être et maxillaire peut être secondaire à une infection dentaire.
Nommer 7 facteurs étiologiques contributoires à l’obstruction d’un ostium sinusal
- Infection virale
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L’infection virale impliquant le nez et les sinus peut être causée par un grand nombre d’agents viraux. Elle peut créer un environnement adéquat pour le développement secondaire d’une infection bactérienne sinusale secondaire.
- Allergie
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L’allergie cause une réponse inflammatoire en initiant une cascade d’événements libérant des médiateurs chimiques et activant des cellules inflammatoires. La cascade allergique peut représenter l’événement primaire créant un environnement pour l’infection bactérienne secondaire, environnement semblable à celui induit par une infection virale. - Barotrauma
- Particularité anatomique (ex :déviation septale)
- Polypes nasaux
- Tumeur
- Iatrogénique : Méchage nasal, Tube naso-gastrique ou naso-trachéal, corps étranger
Quels sont les 3 types de rhinosinusite?
Aigue
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Durée des symptômes de moins de 4 semaines
Chronique
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Durée des symptômes de plus de 4 semaines
Par quoi est causée la rhinosinusite aiguë (RSA)?
La majorité des RSA sont d’origine virale (92%) et un faible pourcentage se compliquerait d’une infection bactérienne.
Elle se résorbe donc d’elle même à l’intérieur de 10 à 14 jours
Nommer les 5 principaux pathogènes de la RSA